Οξείες υπεργλυκαιμικές καταστάσεις. Ζωγράφου Ιωάννα Διαβητολογικό Κέντρο B Πρ. Παθολογική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

Transcript

1 Οξείες υπεργλυκαιμικές καταστάσεις Ζωγράφου Ιωάννα Διαβητολογικό Κέντρο B Πρ. Παθολογική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

2 Οξείες υπεργλυκαιμικές καταστάσεις Η Διαβητική Κετοξέωση (ΔΚΟ) και η Υπεργλυκαιμική Υπερωσμωτική Κατάσταση (ΥΥΚ) είναι οξείες μεταβολικές και δυνητικά θανατηφόρες επιπλοκές του Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ)

3

4 - Ινσουλίνη - Γλουκαγόνο - GH - Κορτιζόλη - Κατεχολαμίνες

5 Δράσεις ινσουλίνης Αυξάνει την πρόσληψη γλυκόζης από τους περιφερικούς ιστούς Αυξάνει τη λιποσύνθεση στο λιπώδη ιστό Αυξάνει την πρωτεϊνοσύνθεση Αναστέλλει τη λιπόλυση Αναστέλλει τη γλυκονεογένεση Αναστέλλει την κετογένεση Μετακινεί το κάλιο και το μαγνήσιο μέσα στα κύτταρα

6 Μεταβολικές διαταραχές στον Σακχαρώδη Διαβήτη

7 Οξείες υπεργλυκαιμικές καταστάσεις Η ΔΚΟ χαρακτηρίζεται από: Υπεργλυκαιμία Οξέωση Αυξημένη συγκέντρωση κετονών Η ΥΥΚ χαρακτηρίζεται από: Υπεργλυκαιμία Αφυδάτωση Υπερωσμωτικότητα Διαταραχές επιπέδου συνείδησης Απουσία σημαντικής κέτωσης

8 Πλήρης αποδιοργάνωση του μεταβολισμού των υδατανθράκων Διαβητική Κετοξέωση ΔΚΟ Υπερωσμωτική Υπεργλυκαιμική Κατάσταση ΥΥΚ ΔΚ+ΥΥΚ Emerg Med Clin N Am 23 (2005)

9 ο βαθμός έλλειψης ινσουλίνης η δυνατότητα πρόσληψης υγρών η νεφρική λειτουργία

10 Επιδημιολογία Ετήσια επίπτωση της ΔΚΟ στις ΗΠΑ 5-8/1000 ασθενείς με ΣΔ1 Επίπτωση της ΥΥΚ ~1% των εισαγωγών στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ Πρωτοεμφανιζόμενος ΣΔ1 ~20% Mayo Clin Proc 1980; 55(2):83-88 Diabetes Care 2009; 32:1335

11 Επιδημιολογία

12 Επιδημιολογία

13 Επιδημιολογία Θνητότητα ΔΚΟ σε ενήλικες <1% Θνητότητα ΥΥΚ 5-20% Η πρόγνωση επιβαρύνεται από Τις ακραίες ηλικίες Παρουσία κώματος Παρουσία υπότασης Συννοσηρότητες Diabetes Rev 1994; 2: Med Clin North Am 2004;

14 Παθογένεια

15 Παθογένεια - Ινσουλίνη - Γλουκαγόνο - GH - Κορτιζόλη - Κατεχολαμίνες

16 Ένδεια: - Ινσουλίνης Παθογένεια Αύξηση: - Γλουκαγόνου - GH - Κορτιζόλης - Κατεχολαμινών

17 Τριγλυκερίδια Ορμονοευαίσθητη Λιπάση ΕΛΟ + Γλυκερόλη ΛΙΠΟΚΥΤΤΑΡΟ Μείωση Ινσουλίνης Αύξηση ανταγωνιστικών ορμονών, κυρίως κατεχολαμινών ΕΛΟ ΕΛΟ Σύστημα μεταφοράς καρνιτίνης Ακύλ-CoA CPT1 Μαλονύλ-CoA Ακετύλ-CoA καρβοξυλάση Μιτοχόνδριο Ακύλ-CoA β-οξείδωση Ακετύλ-CoA Οξαλοξικό Κύκλος KREBS Ακετύλ-CoA Ακετοακετύλ-CoA HMG-CoA συνθάση HMG-CoA Απόλυτη έλλειψη Ινσουλίνης Αύξηση Γλουκαγόνου 3β-υδροξυβουτυρικό οξύ Ακετοξικό οξύ Ακετόνη ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΟ

18 Κετογένεση Αποτελεί φυσιολογικό προσαρμοστικό μηχανισμό του οργανισμού στην νηστεία Εξασφάλιση εναλλακτικών ενεργειακών υποστρωμάτων εν τη απουσία υδατανθράκων

19

20 Η κετογένεση αναστέλλεται με το 1/10 των επιπέδων ινσουλίνης που απαιτείται για τη χρησιμοποίηση της γλυκόζης και την αναστολή της γλυκονεογένεσης και της γλυκογονόλυσης British Medical Jouirnal, 1979, 2,

21 Αύξηση της νεφρικής ουδού αποβολής γλυκόζης με τη μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης Diabetologia (1984) 26:

22

23 Διαβητικοί με πλήρη έλλειψη ινσουλίνης και δυνατότητα πρόσληψης νερού και ικανοποιητική σπειραματική διήθηση ΔΚ Διαβητικοί με σχετική έλλειψη ινσουλίνης και αδυναμία πρόσληψης νερού και μειωμένη σπειραματική διήθηση ΥΥΚ Διαβητικοί με πλήρη έλλειψη ινσουλίνης και αδυναμία πρόσληψης νερού και μειωμένη σπειραματική διήθηση ΔΚ +ΥΥΚ

24 Διαγνωστικά κριτήρια ΔΚ και ΥΥΚ Kitabchi AE et al, Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care Jul;32(7):

25 Total osmolality= 2xNa+Γλυκόζη/18+ουρία/2,8mOsm/L (φ.τ mosm/l) Effective osmolality= 2xNa+Γλυκόζη/18mOsm/L (φ.τ.= mosm/l)

26 Διαγνωστικά κριτήρια ΔΚ UK vs US Curr Diab Rep (2017) 17: 33, DOI /s

27 Διαγνωστικά κριτήρια YYK UK vs US Curr Diab Rep (2017) 17: 33, DOI /s

28 Ευγλυκαιμική Διαβητική Κετοξέωση Διαβητική κετοξέωση με τιμές γλυκόζης < 250 mg/dl Ασιτία Εγκυμοσύνη Αναστολείς συμμεταφορέων νατρίου-γλυκόζης 2

29 Κετοξέωση της κύησης (ευγλυκαιμική)

30 Χαρακτηριστική τριάδα της διαβητικής κετοξέωσης ΥΠΕΡΓΛΥ ΚΑΙΜΙΑ ΔΚΟ ΟΞΕΩΣΗ ΚΕΤΩΣΗ

31 Υπεργλυκαιμία Διαφορική διάγνωση Μειωμένη ανοχή γλυκόζης Υπεργλυκαιμία stress Οξέωση Γαλακτική οξέωση Υπερχλωραιμική οξέωση Δηλητηρίαση από σαλικυλικά Ουραιμική οξέωση Κετοξέωση Κατάχρηση αλκοόλ Ασιτία

32 Εκλυτικοί και προδιαθεσικοί παράγοντες της ΔΚΟ και της ΥΥΚ Λοιμώξεις Κατώτερου αναπνευστικού Ουροποιητικού Ανεπαρκής θεραπεία με ινσουλίνη Παράλειψη δόσης Φόβος υπογλυκαιμίας Φόβος αύξησης σωματικού βάρους Ψυχικό stress Ακούσια παράλειψη δόσης Τεχνικά προβλήματα αντλίας Απόφραξη καθετήρα τροφοδοσίας Σωματικό stress Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ΑΑΕ Παγκρεατίτιδα Τραύματα Εγκαύματα Εγχειρήσεις Φάρμακα Κορτικοστεροειδή Θειαζιδικά διουρητικά Συμπαθητικομιμητικές αμίνες Αντιψυχωσικά Ενδοκρινολογικές νόσοι Ακρομεγαλία Θυρεοτοξίκωση Σύνδρομο Cushing

33 Κλινική εικόνα διαβητικής κετοξέωσης Κακουχία, εύκολη κόπωση Αφυδάτωση Πολυουρία-Πολυδιψία Υπόταση Κέτωση Υπέρπνοια - αναπνοή τύπου Κussmaul Απόπνοια οξόνης (σάπιο μήλο) Διαταραχές επιπέδου συνείδησης έκπτωση του επιπέδου συνείδησης (70%) βαθύ κώμα (10%) σχετική πνευματική διαύγεια (20%) ΓΕΣ Έμετοι Κοιλιακά άλγη Διαταραχές όρασης Κράμπες στις γαστροκνημίες Υποθερμία

34 Κλινική εικόνα ΥΥΚ Λανθάνουσα έναρξη- καθυστερημένη προσέλευση Πολυουρία, πολυδιψία, απώλεια βάρους Αφυδάτωση Υπόταση, ταχυκαρδία, ελαττωμένη σπαργή δέρματος Υπερωσμωτικότητα Νευρολογική σημειολογία Διαταραχή συνείδησης Επιληπτοειδείς σπασμοί Ημιπάρεση- Τετραπληγία Αφασία Παραλήρημα Χορεία-Ημιχορεία Ημιανοψία Οπτικές ψευδαισθήσεις

35 Τονικότητα και επίπεδο συνείδησης Εάν η τονικότητα του ορού είναι < 320 mosm/kgr πρέπει να αναζητηθεί άλλη αιτία για τα συμπτώματα από το ΚΝΣ Kitabchi AE, Thirty years of personal experience in hyperglycemic crises: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state., J Clin Endocrinol Metab May;93(5):

36 Φυσική εξέταση Σημεία αφυδάτωσης Ξηρό δέρμα Μειωμένη σπαργή δέρματος Ορθοστατική υπόταση Σφυγμός Ταχύς Ασθενής Ταχύπνοια Αναπνοή Kussmaul Απόπνοια οξόνης Θερμοκρασία Φυσιολογική Μειωμένη Επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης

37 Αρχικός εργαστηριακός έλεγχος Γλυκόζη αίματος Ηλεκτρολύτες, ουρία, κρεατινίνη Γενική αίματος Κετόνες πλάσματος Αέρια αίματος Ηλεκτροκαρδιογράφημα Καλλιέργειες αίματος και ούρων, ακτινογραφία θώρακος,

38 Μέτρηση κετονών Ημιποσοτικός προσδιορισμός κετονών στα ούρα και στο αίμα με test αντίδρασης νιτροπρωσσικού Ανιχνεύει μόνο ακετοξικό και όχι β-υδροξυβουτυρικό που αποτελεί και το κύριο κετοξύ. Κετονοσώματα στα ούρα μπορεί να ανιχνεύονται στα ούρα αρκετό διάστημα μέτα την πτώση τους στο αίμα Ακατάλληλα για την παρακολούθηση της πορείας της ΔΚ.

39 Επίπεδα κετονικών σωμάτων του αίματος Ο άμεσος προσδιορισμός β-υδροξυβουτυρικού οξέως στον ορό τείνει να αντικαταστήσει τις ταινίες ανίχνευσης κετονικών σωμάτων με τη μέθοδο του νιτροπρωσικού.

40 Αντιμετώπιση Αποκατάσταση του όγκου των υγρών Διόρθωση της υπεργλυκαιμίας και της μεταβολικής οξέωσης Αποκατάσταση των απωλειών των ηλεκτρολυτών Θεραπεία της εκλυτικής αιτίας Μετάπτωση σε σχήμα ρύθμισης του διαβήτη σε φάση συντήρησης (πρόληψη της υποτροπής)

41 Παρακολούθηση ασθενών Κλινικά Ζωτικά σημεία Κλίμακα γλασκώβης Εργαστηριακά Γλυκόζη Κ,Να, ph (φλεβικό) HCO3, PCO2, ωσμωτικότητα Ουρία Κετόνες (ούρα) Κετόνες (αίμα) Μεσοδιαστήματα λεπτά min Ανά μία ώρα Ανά 2-4 ώρες Ανά 2-4 ώρες Ανά 2-4 ώρες

42 1 η ώρα ABCD General Resuscitation: A, B, C, D Airway Ensure that the airway is patent and if the patient is comatose, insert an airway Breathing Give 100% oxygen by face-mask Circulation Insert IV cannula and take blood samples Disability GSC

43 Παρακολούθηση

44 υγρά ινσουλίνη ΔΚΟ ηλεκτρολύτες

45 υγρά ΥΥΚ ινσουλίνη ηλεκτρολύτες

46 Απώλειες Η₂0 και ηλεκτρολυτών στη ΔΚ και την ΥΥΚ Emerg Med Clin N Am 23 (2005)

47 Αντιμετώπιση- Ενυδάτωση Η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών Αυξάνει τον εξωκυττάριο όγκο Βελτιώνει την νεφρική λειτουργία Αυξάνει την γλυκοζουρία Αυξάνει την ανταπόκριση στην ινσουλίνη Μειώνει την ωσμωτικότητα του πλάσματος Βελτιώνει την αιμάτωση Μειώνει τα επίπεδα των ανταγωνιστικών ορμονών της ινσουλίνης Η ενυδάτωση μπορεί να μειώσει τα επίπεδα της γλυκόζης κατά 23%

48 Εργαστηριακά ευρήματα Νάτριο Αυξημένο Αφυδάτωσης Υπεραλδοστερονισμός Χαμηλό Οσμωτική μετακίνηση ύδατος στον εξωκυττάριο χώρο Αύξηση της γλυκόζης κατά 100 mg/dl προκαλεί μείωση της συγκέντρωσης του Να+ κατά 1,6 meq/l Διορθωμένο Νάτριο= Μετρούμενο Νάτριο +(1,6 x Glu-100)/100

49 Αντιμετώπιση- Ενυδάτωση

50 How much? How fast?

51 Αντιμετώπιση- Ενυδάτωση Υποογκαιμικό Shock ΝαCl 0.9% (1 l/h) και/ή Πλάσμα

52 Αντιμετώπιση- Ενυδάτωση Υποογκαιμικό Shock Καρδιογενές Shock ΝαCl 0.9% (1 l/h) και/ή Πλάσμα Αιμοδυναμική παρακολούθηση

53 Αντιμετώπιση- Ενυδάτωση Υποογκαιμικό Shock Ήπια υπόταση Καρδιογενές Shock ΝαCl 0.9% (1 l/h) και/ή Πλάσμα Να + ορού Αιμοδυναμική παρακολούθηση

54 Αντιμετώπιση- Ενυδάτωση Υποογκαιμικό Shock Ήπια υπόταση Καρδιογενές Shock ΝαCl 0.9% (1 l/h) και/ή Πλάσμα Να + ορού Αιμοδυναμική παρακολούθηση Να + ορού αυξημένο Να + ορού κ.φ. Να + ορού ελαττωμένο

55 Αντιμετώπιση- Ενυδάτωση Υποογκαιμικό Shock Ήπια υπόταση Καρδιογενές Shock ΝαCl 0.9% (1 l/h) και/ή Πλάσμα Να + ορού Αιμοδυναμική παρακολούθηση Να + ορού αυξημένο Να + ορού κ.φ. Να + ορού ελαττωμένο 0.45% NaCl ( ml/h) αναλόγως της κατάστασης ενυδάτωσης

56 Αντιμετώπιση- Ενυδάτωση Υποογκαιμικό Shock Ήπια υπόταση Καρδιογενές Shock ΝαCl 0.9% (1 l/h) και/ή Πλάσμα Να + ορού Αιμοδυναμική παρακολούθηση Να + ορού αυξημένο Να + ορού κ.φ. Να + ορού ελαττωμένο 0.45% NaCl ( ml/h) αναλόγως της κατάστασης ενυδάτωσης 0.9% NaCl ( ml/h) αναλόγως της ενυδάτωσης

57 Αντιμετώπιση- Ενυδάτωση Υποογκαιμικό Shock Ήπια υπόταση Καρδιογενές Shock ΝαCl 0.9% (1 l/h) και/ή Πλάσμα Να + ορού Αιμοδυναμική παρακολούθηση Να + ορού αυξημένο Να + ορού κ.φ. Να + ορού ελαττωμένο 0.45% NaCl ( ml/h) αναλόγως της κατάστασης ενυδάτωσης Glc ορού <200 mg/dl ή <300 mg/dl 0.9% NaCl ( ml/h) αναλόγως της ενυδάτωσης D/W 5% ml/l με u/kg/h Ins. (IV) ή 5-10 u(sc) κάθε 2 ώρες

58 Αντιμετώπιση- Ενυδάτωση Υποογκαιμικό Shock Ήπια υπόταση Καρδιογενές Shock ΝαCl 0.9% (1 l/h) και/ή Πλάσμα Να + ορού Αιμοδυναμική παρακολούθηση Να + ορού αυξημένο Να + ορού κ.φ. Να + ορού ελαττωμένο 0.45% NaCl ( ml/h) αναλόγως της κατάστασης ενυδάτωσης Glc ορού <200 mg/dl ή <300 mg/dl 0.9% NaCl ( ml/h) αναλόγως της ενυδάτωσης D/W 5% ml/l με u/kg/h Ins. (IV) ή 5-10 u(sc) κάθε 2 ώρες

59 Η χορήγηση ινσουλίνης πριν τη χορήγηση υγρών μπορεί να οδηγήσει σε κυκλοφορική κατάρριψη Εξωκυττάριος χώρος Ενδοκυττάριος χώρος H 2 O H 2 O που χάνεται με τη διούρηση

60 Η χορήγηση ινσουλίνης πριν τη χορήγηση υγρών μπορεί να οδηγήσει σε κυκλοφορική κατάρριψη ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Εξωκυττάριος χώρος Ενδοκυττάριος χώρος γλυκόζη και H 2 O H 2 O που χάνεται με τη διούρηση Ελάττωση ECF, υπόταση, shock

61 Χορήγηση ινσουλίνης στην ήπια ΔΚΟ IV οδός SC οδός 0.1 u/kg IV bolus Αρχικά 0.3 u/kg SC 0.1 u/kg/h IV έγχυση 0.2 u/kg/2h SC Αν η Glc ορού δεν πέσει κατά mg/dl τη 1η ώρα Διπλή έγχυση Ins/h μέχρι πτώση Glc κατά mg/dl

62 Χορήγηση ινσουλίνης στη ΔΚΟ-ΥΥΚ IV Κρυσταλλική ινσουλίνη 0,1U/Kg ΣΒ iv bolus? 0,1U/Kg ΣΒ/h iv συνεχή χορήγηση 0,14U/Kg ΣΒ/h iv συνεχή χορήγηση? Αν η Glu δεν μειωθεί κατά mg/dl την πρώτη ώρα, διπλασιάζουμε τη δόση ΔΚΟ Όταν Glu<200 mg/dl μειώνεται η δόση της ινσουλίνης σε 0,02-0,05 U/Kg ΣΒ/h Διατήρηση Glu : mg/dl ΥΥΚ Όταν Glu <300 mg/dl μειώνεται η δόση της ινσουλίνης σε 0,02-0,05 U/Kg ΣΒ/h Διατήρηση Glu : mg/dl

63 Χορήγηση ινσουλίνης στη ΔΚΟ-ΥΥΚ IV Κρυσταλλική ινσουλίνη 0,1U/Kg ΣΒ iv bolus? 0,1U/Kg ΣΒ/h iv συνεχή χορήγηση 0,14U/Kg ΣΒ/h iv συνεχή χορήγηση? Αν η Glu δεν μειωθεί κατά mg/dl την πρώτη ώρα, διπλασιάζουμε τη δόση ΔΚΟ Όταν Glu<200 mg/dl μειώνεται η δόση της ινσουλίνης σε 0,02-0,05 U/Kg ΣΒ/h Διατήρηση Glu : mg/dl ΥΥΚ Όταν Glu <300 mg/dl μειώνεται η δόση της ινσουλίνης σε 0,02-0,05 U/Kg ΣΒ/h Διατήρηση Glu : mg/dl

64 Η ινσουλίνη χορηγείται για την αντιμετώπιση της οξέωσης και όχι της υπεργλυκαιμίας Δεν πρέπει να διακόπτεται ποτέ εάν επιμένει η οξέωση

65 Όχι μείωση της ωσμωτικότητας > από 3 mosm/l/h Όχι μείωση γλυκόζης > από 100 mg/dl/h Emerg Med Clin N Am 23 (2005)

66 Αντιμετώπιση- Χορήγηση Ινσουλίνης Διακοπή ενδοφλέβιας ινσουλίνης όταν έχουμε: Γλυκόζη αίματος <200 mg/dl Διττανθρακικά >15 meq/l Φλεβικό pη >7,30 Στην ΥΥΚ δεν υπάρχει νευρολογική σημειολογία και η δραστική ωσμωτικότητα <315 mosm/l O ασθενής μπορεί να σιτιστεί. Για 2 ώρες μετά την πρώτη SC ένεση, θα πρέπει να συνεχίζεται και η IV χορήγηση

67 Απώλειες Η₂0 και ηλεκτρολυτών στη ΔΚ και την ΥΥΚ Emerg Med Clin N Am 23 (2005)

68 Υπάρχει έλλειμμα Καλίου ΚΑΛΙΟ Η τιμή του Καλίου ποικίλλει Κίνδυνος υποκαλιαιμίας με την χορήγηση ινσουλίνης Κ+ Κ+ Κ+ ινσουλίνη

69 Χορήγηση Καλίου <3,3mEq/L Διόρθωση με ρυθμό έως 40 meq την 1 η ώρα και μετά 10-20/ώρα μέχρι Κ + >3.3 meq/l και μετά έναρξη ινσουλίνης >3,3mEq/L <5,3mEq/L Xορήγηση meq K + σε κάθε λίτρο υγρών >5,3mEq/L Έλεγχος ανά 2 ώρες

70 Χορήγηση Διττανθρακικών Η χορήγηση ινσουλίνης διακόπτει την παραγωγή κετοξέων Όσα έχουν παραχθεί οξειδώνονται στους περιφερικούς ιστούς με αποτέλεσμα την αναγέννηση των HCO 3 H βαριά μεταβολική οξέωση προκαλεί : Ενδοκυττάρια οξέωση Δυσλειτουργία οργάνων (καρδιά, ήπαρ, εγκέφαλος) Η χορήγηση HCO 3 Επιδείνωση υποκαλιαιμίας Παράδοξη οξέωση ΚΝΣ Ιστική υποξία Αύξηση ενδαγγειακού όγκου

71 Χορήγηση Διττανθρακικών Χορήγηση διττανθρακικών pη 6,9 pη>6,9 Χορηγούμε 100 meq NaHCO 3 σε 400ml H 2 O (200 ml/h) +20 meq KCL αν Κ + <5,3 meq Δεν χορηγούμε NaHCO 3 Η χορήγηση HCO 3 δεν προσφέρει κανένα πλεονέκτημα στην θεραπεία, όταν το ph >6,9

72 ΦΩΣΦΟΡΟΣ Συνήθως φυσιολογικά ή χαμηλά επίπεδα Η θεραπεία με ινσουλίνη τείνει να μειώσει ακόμη περισσότερο τα επίπεδα (μετακίνηση μέσα στα κύτταρα) P P P Ins P

73 Χορήγηση φωσφόρου H αποκατάσταση του ελλείμματος του φωσφόρου δεν προτείνεται. Δεν έχει αποδειχθεί να έχει ευεργετική επίδραση Διάρκεια της κετοξέωσης Τη δόση της ινσουλίνης Το ρυθμό πτώσης της ινσουλίνης Θνητότητα Αν P < 1mg/dl Καρδιακή δυσλειτουργία Αιμολυτική αναιμία Αναπνευστική ανεπάρκεια Προσθήκη KPO meq (Phocytan, glycophos σε D/W 250 cc σε 12 ώρες)

74 Αντιμετώπιση-Γενικά μέτρα Αντιμετώπιση εκλυτικού παράγοντα Χορήγηση Ηπαρίνης Χαμηλού Μοριακού Βάρους σε ασθενείς υψηλού κινδύνου Θρομβοεμβολικά επεισόδια Αφυδάτωση Χαμηλή καρδιακή παροχή Υπεργλοιότητα Διαταραχές πηκτικότητας

75 Αντιμετώπιση-Γενικά μέτρα Αντιμετώπιση εκλυτικού παράγοντα Χορήγηση Ηπαρίνης Χαμηλού Μοριακού Βάρους σε ασθενείς υψηλού κινδύνου Θρομβοεμβολικά επεισόδια Αφυδάτωση Χαμηλή καρδιακή παροχή Υπεργλοιότητα Διαταραχές πηκτικότητας

76 Μετάβαση σε χρόνιο σχήμα Έναρξη ινσουλίνης με 0,5-0,8 u/kg ΒΣ/ημέρα 3 ενέσεις ταχείας και μια μέσης ή μεγάλης διάρκειας δράσης και τιτλοποίηση ανάλογα με τιμές γλυκόζης Στη συνέχεια κάποιο από τα χρόνια σχήματα ινσουλινοθεραπείας Ρύθμιση με δισκία σπάνια σε: μικρή διάρκεια διαβήτη ρύθμιση με λιγότερες από 20 μονάδες ημερησίως

77 Θέματα προς συζήτηση Μέτρηση φλεβικού ph Η διαφορά αρτηριακού από φλεβικό ph είναι 0,02-0,15 Η διαφορά αρτηριακών από φλεβικών διττανθρακικών είναι 1,88 mmol/l Συνέχιση των μακράς διάρκειας αναλόγων βασικής ινσουλίνης Αποφυγή επανεμφάνισης της υπεργλυκαιμίας Παράταση νοσηλείας Μη χρησιμοποίηση bolus ινσουλίνης Η χορήγηση διττανθρακικών δεν προτείνεται ως ρουτίνα

78 Εγκεφαλικό οίδημα Συνήθως ιατρογενές Κεφαλαλγία, επιδείνωση νευρ. εικόνας δυνητικά θανατηφόρο Ραβδομυόλυση ( CPK) Pi, συμπίεση μυϊκών μαζων Υπογλυκαιμία υποκαλιαιμία Οξεία αιμόλυση Pi, υπότονα υγρα ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Μη καρδιογενές πνευμονικό οιδημα Αρτηριακές και φλεβικές θρομβώσεις αιμοσυμπύκνωση, κατάκλιση, PAI

79 Η ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΠΡΟΚΑΛΛΕΙ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΑ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ H₂O, K+, Pi H₂O, K+, Pi γλυκόζη

80 ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΩΣΜΩΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΑΠΟ ΤΟΝ ΕΓΚΕΦΑΛΟ ΓΙΑ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ παραγωγή ταυρίνης, σορβιτόλης, μυοινοσιτόλης Arieff AI, Kleeman CR Studies on mechanisms of cerebral edema in diabetic comas. Effects of hyperglycemia and rapid lowering of plasma glucose in normal rabbits, J Clin Invest Mar;52(3):571-83, Harris GD et al, Brain osmoregulation during extreme and moderate dehydration in a rat model of severe DKA, Life Sci. 1993;53(3):185-91

81 H ταχεία διόρθωση του ελλείμματος μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλικό οίδημα σε ΥΥΚ Η₂Ο Ταχεία χορήγηση υπότονων υγρών Η₂Ο Βαθμιαία χορήγηση υγρών, διατήρηση σκχ~ mg/dl μεχρι να αποκατασταθεί το επίπεδο συνείδησης Το εγκεφαλικό οίδημα στη ΔΚ έχει θνητότητα 20-40% Μείωση επιπέδου συνείδησης, σπασμοί, οίδημα οπτικής θηλής, βραδυκαρδία, αρτηριακή υπέρταση, αναπνευστική παύση Εγκεφαλική ισχαιμία με γένεση φλεγμονωδών μεσολαβητών, αυξημένη εγκεφαλική ροή, διαταραχή της λειτουργίας των ιοντικών αντλιών

82 Προγνωστικοί παράγοντες Σημαντική συσχέτιση Ηλικία, ιδρυματισμός Τονικότητα, επίπεδο συνείδησης, κώμα Υπόταση Συνοδά νοσήματα Όχι σημαντική συσχέτιση Γλυκόζη Χάσμα ανιόντων Wachtel TJ, Silliman RA, Lamberton P, Prognostic factors in the diabetic hyperosmolar state, J Am Geriatr Soc Aug;35(8):737-41

83 Θνητότητα Πρώιμη<72h Σήψη Κυκλοφορική καταπληξία Υποκείμενη νόσος Όψιμη>72h Θρομβοεμβολικά επεισόδια Επιπλοκές θεραπείας

84 Ο ασθενής είναι έτοιμος για εξιτήριο

85 Ικανοποιητική εκπαίδευση και σαφείς οδηγίες για την αγωγή εξόδου

86 Πρόληψη Εκπαίδευση του διαβητικού, των συγγενών, και του προσωπικού των ιδρυμάτων sick day management έγκαιρη επικοινωνία με το γιατρό συχνός έλεγχος γλυκόζης ποτέ δεν διακόπτεται η ινσουλίνη δίαιτα με υγρά, υγρής μορφής υδατάνθρακες, αλάτι επί ναυτίας Έγκαιρη αντιμετώπιση πυρετού, λοιμώξεων Προσοχή στην ενυδάτωση των ηλικιωμένων

87 The diabetic who knows the most, lives the longest E. P. Joslin

88 Περιστατικό 1 Γυναίκα 22 ετών προσήλθε στα ΤΕΠ αιτιώμενη: Ναυτία, εμέτους, κοιλιακό άλγος και υπνηλία από 24ωρου Από 15ημέρου παρουσίαζε πολυδιψία, πολυουρία και εύκολη κόπωση Ατομικό Αναμνηστικό: ελεύθερο

89 Κλινική εικόνα ΑΠ: 100/60mmHg Σφ.: 118/min Θ: 36,0 o C Αναπνοές: 30/min Ελαττωμένη σπαργή δέρματος Ακρόαση πνευμόνων: κφ Κοιλιά: μαλακή, ευπίεστη, ευαισθησία στην εν τω βάθει ψηλάφηση Ληθαργικότητα ΗΚΓ: φλεβοκομβική ταχυκαρδία Υ: 1,62m Β: 60 Kg

90 Εργαστηριακός έλεγχος UREA 50 mg/di Αέρια αίματος CREA 1,2 mg/dl K+ 5,1 mmol/l Na+ 126 mmol/l SGOT 13 U/L SGPT 10 U/L LDH 120 U/L pη 7,03 P PCO 2 18 HCO 3 8 SO 2 97 CPK AMY GLU Ca P 80 U/L 102 U/L 480 mg/dl 9,3 mg/dl 1,8 mg/dl Κετόνες ούρων ++++ Κετόνες ορού ++++ WBC Ht 44% Hb 13 g/dl

91 Εργαστηριακός έλεγχος UREA 50 mg/di Αέρια αίματος CREA 1,2 mg/dl K+ 5,1 mmol/l Na+ 126 mmol/l SGOT 13 U/L SGPT 10 U/L LDH 120 U/L pη 7,03 P PCO 2 18 HCO 3 8 SO 2 97 CPK AMY GLU Ca P 80 U/L 102 U/L 480 mg/dl 9,3 mg/dl 1,8 mg/dl Κετόνες ούρων ++++ Κετόνες ορού ++++ WBC Ht 44% Hb 13 g/dl

92 Εργαστηριακός έλεγχος UREA 50 mg/di Αέρια αίματος CREA 1,2 mg/dl K+ 5,1 mmol/l Na+ 126 mmol/l SGOT 13 U/L SGPT 10 U/L LDH 120 U/L pη 7,03 P PCO 2 18 HCO 3 8 SO 2 97 CPK AMY GLU Ca P 80 U/L 102 U/L 480 mg/dl 9,3 mg/dl 1,8 mg/dl Κετόνες ούρων ++++ Κετόνες ορού ++++ WBC Ht 44% Hb 13 g/dl

93 Χρήσιμες εξισώσεις στη ΔΚ και ΥΥΚ Διόρθωση Να σύμφωνα με την υπεργλυκαιμία Na cor =Na + 1,6x(Glu-100)/100 Ανεύρεση ελλείμματος H 2 O Water def = 0,6 x ΒΣ Χ [(Nacor /140)-1] Αύξηση Καλίου κατά 0,6-0,7 για κάθε μείωση του ΡΗ κατά 0,1 Emerg Med Clin N Am 23 (2005)

94 Ασθενής 22 χρονών με ΔΚΟ Υγρά Έναρξη ενυδάτωσης: N/S O,9% 1000 ml σε 1h Διορθωμένο Na= 126 +{1,6 x( )}/100=132,08mmol/l Χορήγηση N/S O,9% με ρυθμό 250 ml/h

95 Ασθενής 22 χρονών με ΔΚΟ Ηλεκτρολύτες K=5,1mmol/l Χορήγηση 27mEq KCl σε κάθε λίτρο χορηγούμενων ορών Δεν χορηγήθηκαν διττανθρακικά

96 Ασθενής 22 χρονών με ΔΚΟ Ινσουλίνη Ινσουλίνη: 0,1U x 60=6 U/h iv Όταν Glu = 200 mg/dl προσθήκη D/W 5% και μείωση της ινσουλίνης: 0,05 x 60 = 3 U/h

97 Εργαστηριακός έλεγχος Εισγωγή 12h 24h UREA 50 mg/di 38 mg/di 26 mg/di CREA 1,2 mg/dl 0,9 mg/dl 0,6 mg/dl K 5,1 mmol/l 3,6 mmol/l 3,9 mmol/l Na 126 mmol/l 132 mmol/l 137 mmol/l Glu 480 mg/dl 190 mgr/di 151mgr/dl WBC Ht 44% 39% 37% Κετόνες ούρων Κετόνες ορού Αέρια αίματος ph 7,03 7,24 7,38 pco po HCO

98 Ασθενής 22 χρονών με ΔΚΟ Σίτιση Έναρξη ΥΔ ινσουλίνης 0.5 Χ 60 = 30 U/d 15 U ανάλογο ινσουλίνης μακράς διάρκειας δράσης 15 U ανάλογο ινσουλίνης ταχείας δράσης Διαιρεμένη σε τρεις δόσεις (5U) πριν από κάθε γεύμα Εκπαίδευση ασθενούς Παρακολούθηση ασθενούς σε Διαβητολογικό ιατρείο

99 Περιστατικό 2 Ασθενής γυναίκα 82 ετών με ιστορικό ΣΔ τύπου 2 από 10ετίας, υπό μετφορμίνη και σουλφονυλουρία, ΑΥ και δυσλιπιδαιμία, παρουσίασε από 3ημέρου πολλαπλούς εμέτους με καφεοειδές περιεχόμενο, ζάλη και αδυναμία Κλινική εξέταση μερικώς προσανατολισμένη, ληθαργική θ = 36 C ΑΠ = 95 / 30 mmhg Σφ = 92 υπό b-blocker SaO2 = 97% Glu = 372 mg/dl

100 Κλινική εξέταση και εργαστηριακές εξετάσεις Αέρια αίματος PH 6,91 PO2 PCO2 HCO 3 98 mmhg 15 mmhg 2 meq/l Anion gap 38

101 Κλινική εξέταση και εργαστηριακές εξετάσεις Αέρια αίματος PH 6,91 PO2 98 mmhg PCO2 15 mmhg HCO 3 2 meq/l Anion gap 38 Εργαστηριακές εξετάσεις Γλυκόζη 372 mg/dl Ουρία 293 mg/dl Κρεατινίνη 6,5 mg/dl Κ 6 meq/ll Να 132 meq/ll

102 Κλινική εξέταση και εργαστηριακές εξετάσεις Αέρια αίματος PH 6,91 PO2 98 mmhg PCO2 15 mmhg HCO 3 2 meq/l Anion gap 38 Εργαστηριακές εξετάσεις Γλυκόζη 372 mg/dl Ουρία 293 mg/dl Κρεατινίνη 6,5 mg/dl Κ 6 meq/ll Να 132 meq/ll Κετόνες ούρων ++ Κετόνες ορού 1,3 mmol/l

103 Κλινική εξέταση και εργαστηριακές εξετάσεις Αέρια αίματος PH 6,91 PO2 98 mmhg PCO2 15 mmhg HCO 3 2 meq/l Anion gap 38 Εργαστηριακές εξετάσεις Γλυκόζη 372 mg/dl Ουρία 293 mg/dl Κρεατινίνη 6,5 mg/dl Κ 6 meq/ll Να 132 meq/ll Κετόνες ούρων ++ Κετόνες ορού 1,3 mmol/l Lactate 108 (φτ: 4-14)

104 Περιστατικό 4 Εκτίμηση από Γ/Μ κλινική για έγκυο με ταχύπνοια

105 Περιστατικό 4 Γυναίκα 38 ετών σε κύηση 36 εβδομάδων νοσηλεύεται από 2ημέρου για επιπωματικό πλακούντα-κολπική αιμορραγία. Διαβήτης κύησης υπό ινσουλίνη (4 ενέσεις ημερησίως) Ναυτία ανορεξία και 1-2 έμετοι από 24ώρου

106 Περιστατικό 4 ΑΠ 90/60 mmhg, παλμοί 118/min, αναπνοές 44/min GSC 15 Θερμοκρασία 36 o C Κορεσμός χωρίς Ο2 97% Stick γλυκόζης 97 mg/dl (4πλή σακχαρομέτρηση με τιμές mg/dl)

107 Eργαστηριακές εξετάσεις Αέρια αίματος PH 7,2 PO2 100 mmhg PCO2 18 mmhg HCO 3 5 meq/l Κετόνες ούρων ++++

108 Eργαστηριακές εξετάσεις Αέρια αίματος PH 7,2 PO2 100 mmhg PCO2 18 mmhg HCO 3 5 meq/l Κετόνες ούρων ++++ Κετόνες αίματος 7,3 mmol/l

109 Περιστατικό 4 Ευγλυκαιμική διαβητική κετοξέωση ή κετοξέωση της ασιτίας;

110 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ