ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΠΑΡΟΧΗ

Transcript

1 ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΠΑΡΟΧΗ MEDICAL SAFETY ΕΙ ΙΚΕΣ ΙΑΤΑΞΕΙΣ Άρθρο 1 ΟΡΙΣΜΟΙ ΑΤΥΧΗΜΑ Κάθε τυχαίο γεγονός που οφείλεται σε αιφνίδια και βίαιη εξωτερική αιτία, ανεξάρτητη από τη θέληση του Ασφαλισµένου και προκαλεί σε αυτόν προσωρινή ή µόνιµη, µερική ή ολική ανικανότητα, ή θάνατο ή ανάγκη νοσοκοµειακής ή εξωνοσοκοµειακής περίθαλψης. ΑΣΘΕΝΕΙΑ Κάθε βλάβη της υγείας που δεν οφείλεται σε ατύχηµα αλλά σε παθολογικά αίτια και προέρχεται από αιτίες που δεν υπήρχαν, ή υπήρχαν αλλά ο Ασφαλισµένος αγνοούσε την ύπαρξή τους κατά την έναρξη ισχύος της Ασφάλισης ή της επαναφοράς της σε ισχύ. ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Θεωρούνται οι παθήσεις που είναι ανατοµικές και δοµικές ανωµαλίες που υπάρχουν από τη γέννηση. Μπορεί να είναι µακροσκοπικές ή µικροσκοπικές στην επιφάνεια ή µέσα στο σώµα. ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΑ ΜΕΛΗ Θεωρούνται ο / η σύζυγος και τα άγαµα τέκνα του Ασφαλισµένου ηλικίας τριάντα (30) ηµερών έως δεκαοκτώ (18) ετών ή είκοσι πέντε (25) ετών εφόσον αυτά σπουδάζουν και µετά από αίτηµα του Συµβαλλόµενου τα τέκνα του Ασφαλισµένου και µετά το 25ο έτος και έως την συµπλήρωση του 30ου έτους µε την ρητή προυπόθεση ότι παραµένουν άγαµα. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Κάθε νοσηλευτικό ίδρυµα ή κλινική που λειτουργεί νόµιµα για την περίθαλψη και θεραπεία ασθενών και τραυµατιών, παρέχει περίθαλψη κατά τη διάρκεια όλου του εικοσιτετραώρου και διαθέτει πλήρη νοσοκοµειακό εξοπλισµό και µόνιµο ιατρικό και βοηθητικό προσωπικό. εν θεωρούνται «Νοσοκοµεία» τα Κέντρα Αποκατάστασης, επανένταξης για αλκοολοικούς ή τοξικοµανείς, τα αναπαυτήρια, τα φυσιοθεραπευτήρια, οι οίκοι ευγηρίας, οι νευρολογικές και ψυχιατρικές κλινικές, καθώς και κάθε νοσηλευτικό ίδρυµα ή χώρος στον οποίο ασκείται µη επιστηµονικά αναγνωρισµένη ιατρική π.χ. βελονισµός, γιόγκα, οµοιοπαθητική κ.λ.π. ΚΕΝΤΡΟ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Μονάδα που λειτουργεί νόµιµα για την παροχή υπηρεσιών αποθεραπείας και αποκατάστασης µετά από ασθένεια ή ατύχηµα. ΝΟΣΗΛΕΙΑ Εισαγωγή και παραµονή του Ασφαλισµένου για τουλάχιστον µία (1) διανυκτέρευση για λόγους θεραπείας, η οποία είναι ιατρικώς απαραίτητο να παρέχεται σε Νοσοκοµείο. Η παραµονή σε Νοσοκοµείο για προληπτικές διαγνωστικές εξετάσεις δεν θεωρείται Νοσηλεία. Σελίδα 1

2 ΙΑ ΟΧΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ Παραπάνω από µία Νοσηλεία σε Νοσοκοµείο / Νοσοκοµεία µε αιτία το ίδιο περιστατικό ή επιπλοκή του (διαδοχική Νοσηλεία) θεωρείται ενιαία Νοσηλεία, εφόσον η επόµενη εισαγωγή στο Νοσοκοµείο / Νοσοκοµεία γίνει µέσα σε διάστηµα ενενήντα (90) ηµερών από την ηµεροµηνία πρώτης εξόδου από το Νοσοκοµείο. ΓΙΑΤΡΟΣ Γιατρός που ασκεί νόµιµα ειδικότητα αναγνωρισµένη από Ιατρικό Σύλλογο. ΩΜΑΤΙΟ KAI ΤΡΟΦΗ Η δαπάνη του Ασφαλισµένου για δωµάτιο και τροφή στο Νοσοκοµείο. ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Κάθε µεµονωµένη πράξη, που πραγµατοποιείται από γιατρό, είναι επιστηµονικά αναγνωρισµένη και επιβάλλεται ιατρικά για τη διάγνωση, ίαση ή αποκατάσταση της υγείας του Ασφαλισµένου. ΙΑΤΡΟΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΕΞΟ Α Τα αναγκαία έξοδα για την περίθαλψη ή / και θεραπεία του Ασφαλισµένου λόγω ασθένειας ή ατυχήµατος. ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ Είναι το ποσοστό ή το ποσό που βαρύνει τον Ασφαλισµένο, σύµφωνα µε τον Πίνακα Παροχών στα έξοδα που αναγνωρίζει η Εταιρία σε περίπτωση αποζηµίωσης. ΙΑΤΡΙΚΟ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΟ ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΥΓΕΙΑΣ GENERALI CALL CENTER Το Ιατρικό Τηλεφωνικό Συντονιστικό Κέντρο Υγείας που απαρτίζεται από εξειδικευµένο προσωπικό, λειτουργεί συντονιστικά και συµβουλευτικά προς τον Ασφαλισµένο σε 24ωρη βάση, 365 ηµέρες το έτος µε υποστήριξη γιατρών και νοσοκόµων σε 14 γλώσσες. ΣΥΝΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Το Νοσοκοµείο που παρέχει τις υπηρεσίες του, µε απευθείας συνεργασία µε την Εταιρία ή µε τη διαµεσολάβηση εταιρίας παροχής υπηρεσιών υγείας, µε την οποία έχει συνάψει σύµβαση συνεργασίας η Εταιρία. ΣΥΝΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ Το Ιατρικό ιαγνωστικό Κέντρο που παρέχει τις υπηρεσίες του µε απευθείας συνεργασία µε την Εταιρία ή µε τη διαµεσολάβηση εταιρίας παροχής υπηρεσιών υγείας, µε την οποία έχει συνάψει σύµβαση συνεργασίας η Εταιρία. ΣΥΝΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΣ ΓΙΑΤΡΟΣ Ο γιατρός που παρέχει τις υπηρεσίες του µε απευθείας συνεργασία µε την Εταιρία η µε τη διαµεσολάβηση εταιρίας παροχής υπηρεσιών υγείας, µε την οποία έχει συνάψει σύµβαση συνεργασίας η Εταιρία. ΕΠΕΙΓΟΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ Η αιφνίδια διαταραχή της υγείας Ασφαλισµένου που συνοδεύεται από σοβαρά συµπτώµατα και για την αντιµετώπιση της οποίας απαιτείται άµεση ιατρική βοήθεια δηλ. ιατρική επίσκεψη, διαγνωστικές εξετάσεις, φαρµακευτική αγωγή ή / και ιατρικές πράξεις στα εξωτερικά ιατρεία Νοσοκοµείου για την καταστολή των συµπτωµάτων και την αποφυγή σοβαρής οργανικής βλάβης. ΚΑΡΤΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ Η ειδική κάρτα που χορηγεί η Εταιρία στους Ασφαλισµένους και στην οποία αναγράφεται το ονοµατεπώνυµο, ο αριθµός ασφαλιστηρίου, τηλέφωνα επικοινωνίας και ο κωδικός πελάτη του Ασφαλισµένου. Ο Ασφαλισµένος µε την επίδειξη της κάρτας και της αστυνοµικής του ταυτότητας δικαιούται να κάνει χρήση των ιατρικών υπηρεσιών της Παροχής αυτής στα Συνεργαζόµενα Νοσοκοµεία. ΘΕΣΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ Είναι η κατηγορία δωµατίου και υπηρεσιών που έχει επιλέξει ο Ασφαλισµένος από τις παρακάτω αναφερόµενες και αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Σελίδα 2

3 Α Θέση, δωµάτιο µε ένα κρεβάτι ή άλλο δωµάτιο µε αποκλειστική χρήση από ένα άτοµο. Β Θέση, δωµάτιο µε δύο κρεβάτια ή άλλο δωµάτιο µε αποκλειστική χρήση από δύο άτοµα. Γ Θέση, δωµάτιο µε τρία κρεβάτια ή άλλο δωµάτιο µε αποκλειστική χρήση από τρία άτοµα. ΜΟΝΑ Α ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Η µονάδα του Νοσοκοµείου που προορίζεται για ασθενείς των οποίων η κατάσταση της υγείας απαιτεί συνεχή ιατρική παρακολούθηση. Τα δωµάτια ανάρρωσης, τα δωµάτια απλής νοσηλείας και οι µονάδες παρακολούθησης και αυξηµένης φροντίδας δεν θεωρούνται Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. ΜΟΝΑ Α ΑΥΞΗΜΕΝΗΣ ΦΡΟΝΤΙ ΑΣ Η µονάδα του Νοσοκοµείου µε κλίνες για ασθενείς που έχουν ανάγκη αυξηµένης φροντίδας. Άρθρο 2 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ MEDICAL SAFETY Η Εταιρία, κατά τη διάρκεια ισχύος της Παροχής παρέχει στον Ασφαλισµένο σύµφωνα µε όσα αναλυτικά ορίζονται στο άρθρο 3 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΑΡΟΧΗΣ: Νοσοκοµειακή περίθαλψη. Κάλυψη εξόδων για δεύτερη γνώµη Προ και Μετά - Νοσοκοµειακές απάνες. Κάλυψη εξόδων για Νοσηλεία κατ οίκον Κάλυψη εξόδων αποκατάστασης και αποθεραπείας Κάλυψη εξόδων Αποκατάστασης µαστού µετά από µαστεκτοµή Κάλυψη έκτακτων / Επειγόντων περιστατικών Εξοδα για νοσηλεία χωρίς διανυκτέρευση σε Νοσοκοµείο(One Day Clinic) Μητρότητα Επίδοµα καλής χρήσης Πρόληψη Υγείας (Check- up). Κάλυψη εξόδων ψυχολογικής υποστήριξης Επείγουσα Υγειονοµική Μεταφορά. Νοµική στήριξη Ασφαλισµένου Κάλυψη εξόδων Νοσηλείας στο Εξωτερικό Κάλυψη Χηµειοθεραπειών, Ακτινοβολιών, Ραδιοθεραπειών Επιδόµατα Νοσηλείας και Χειρουργικής Επέµβασης. Συγγενείς Παθήσεις Αµοιβή Plus Global (εφ όσον έχει επιλεγεί από τον Ασφαλισµένο). First Expenses Kit (εφ όσον έχει επιλεγεί από τον Ασφαλισµένο) Generali Call Center. Κάρτα Νοσηλείας. Η Εταιρία αποζηµιώνει τον Ασφαλισµένο µετά την αφαίρεση τυχόν συµµετοχής που αυτός έχει επιλέξει και αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών και µε την επιφύλαξη τυχόν διαδοχικής Νοσηλείας. Σελίδα 3

4 Άρθρο 3 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΑΡΟΧΗΣ Α. Νοσοκοµειακή Περίθαλψη Σε περίπτωση που Ασφαλισµένος λόγω Ασθένειας ή Ατυχήµατος έχει ανάγκη νοσηλείας σε Νοσοκοµείο, η Εταιρία καταβάλλει τα αναγνωρισµένα έξοδα που αφορούν στη συγκεκριµένη Νοσηλεία, µετά την αφαίρεση του ποσού συµµετοχής του Ασφαλισµένου που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Το ανώτατο όριο ευθύνης της Εταιρίας για την Νοσοκοµειακή Περίθαλψη ισχύει ανά ασφαλιστικό έτος και αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Εάν o Ασφαλισµένος επιλέξει για την νοσηλεία του ιδιωτικό Νοσοκοµείο, συνεργαζόµενο ή µη, η Εταιρία καταβάλλει ποσοστό 100% των αναγνωρισµένων εξόδων που αφορούν στην συγκεκριµένη νοσηλεία µετά την αφαίρεση του ποσού συµµετοχής του Ασφαλισµένου και µέχρι το ανώτατο όριο που αναγράφoνται στον Πίνακα Παροχών. Εάν ο Ασφαλισµένος επιλέξει για την νοσηλεία του, δηµόσιο νοσοκοµείο, η Εταιρία καταβάλλει ποσοστό 100% των αναγνωρισµένων εξόδων που αφορούν στην συγκεκριµένη νοσηλεία, µετά την αφαίρεση ποσοστού 50% του ποσού συµµετοχής του Ασφαλισµένου και µέχρι το ανώτατο όριο που αναγράφονται στον Πίνακα Παροχών. Η Εταιρία κατά τη Νοσηλεία Ασφαλισµένου καλύπτει: ωµάτιο και τροφή. Το ανώτατο όριο ευθύνης της Εταιρίας για δωµάτιο και τροφή δεν µπορεί να υπερβεί την θέση νοσηλείας που έχει επιλέξει ο Ασφαλισµένος και αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Εάν Ασφαλισµένος νοσηλευθεί σε ανώτερη θέση νοσηλείας από αυτήν που έχει επιλέξει, συµµετέχει µε ποσοστό στις δαπάνες Νοσηλείας σύµφωνα µε τον παρακάτω πίνακα: Από Γ Θέση σε Β Θέση 15% Από Γ Θέση σε Α Θέση 30% Από Β Θέση σε Α Θέση 15% Εξοδα Μονάδας Εντατικής Θεραπείας (Μ.Ε.Θ.) και Μονάδας Αυξηµένης Φροντίδας (Μ.Α.Φ.) Το κόστος της Μ.Ε.Θ. και της Μ.Α.Φ. θεωρείται νοσοκοµειακό έξοδο και δεν υπόκειται σε περιορισµούς. Αµοιβές γιατρών, αµοιβές χειρουργού και αναισθησιολόγου έως τα ανώτατα όρια που αναγράφονται στον αναφερόµενο στην Παροχή Πίνακα Αµοιβών Χειρουργών και Αναισθησιολόγων και ανάλογα µε τη βαρύτητα της επέµβασης, όπως αυτή καθορίζεται στον επισυναπτόµενο Πίνακα Βαρύτητας Χειρουργικών Επεµβάσεων. Σε περίπτωση νοσηλείας του Ασφαλισµένου σε συνεργαζόµενο νοσοκοµείο, η Εταιρία κατά παρέκκλιση των αναφερόµενων στον Πίνακα Αµοιβών Χειρουργών και Αναισθησιολόγων και µε την προυπόθεση ότι οι αµοιβές χειρουργού και αναισθησιολόγου υποβάλλονται στην Εταιρία µέσω του συνεργαζόµενου νοσοκοµείου, η Εταιρία θα καλύψει τις αµοιβές χειρουργού και αναισθησιολόγου σε ποσοστό 100% µετά την αφαίρεση τυχόν ποσού συµµετοχής του Ασφαλισµένου σύµφωνα µε τον Πίνακα Παροχών. Σε περίπτωση µη υποβολής των αµοιβών χειρουργού και αναισθησιολόγου στην Εταιρία µέσω του συνεργαζόµενου νοσοκοµείου, η Εταιρία θα αποζηµιώσει τις αµοιβές αυτές σύµφωνα µε τον Πίνακα Αµοιβών Χειρουργών και Αναισθησιολόγων. Εξοδα χειρουργικών επεµβάσεων. Εξοδα συνοδού, όταν πρόκειται για Νοσηλεία ανήλικου κυρίως Ασφαλισµένου ή εξαρτώµενου τέκνου. Φάρµακα, µικροβιολογικές αναλύσεις, ακτινολογικές εξετάσεις, αξονικές και µαγνητικές τοµογραφίες. Μεταφορά µε νοσοκοµειακό αυτοκίνητο προς και από το Νοσοκοµείο. Σελίδα 4

5 Μεταγγίσεις αίµατος και πλάσµατος, απλούς ή γύψινους επιδέσµους, νάρθηκες. Εξοδα χηµειοθεραπείας και φυσικοθεραπείας. Εξοδα αγοράς και τοποθέτησης τεχνητού προσθετικού χεριού, ποδιού και απλού τεχνητού µατιού, µοσχεύµατος κερατοειδούς, µοσχεύµατος ενδοφακού, µοσχεύµατος αρτηριών, βαλβίδας καρδιάς, βηµατοδότη, απινειδωτή, υλικών οστεοσύνθεσης και ειδικών υλικών όταν είναι ιατρικά βεβαιωµένο ότι η τοποθέτηση αυτών είναι απαραίτητη λόγω ατυχήµατος ή ασθένειας που συνέβη µετά την έναρξη ισχύος του Ασφαλιστηρίου ή την επαναφορά του σε ισχύ. Ιδιωτική αποκλειστική νοσοκόµα (πλήρους απασχόλησης) µε ανώτατο όριο τριάντα (30) ηµέρες για κάθε νοσηλεία και µετά από αιτιολογηµένη εισήγηση του θεράποντα γιατρού λόγω της φύσης της νοσηλείας. Β. Κάλυψη εξόδων για δεύτερη γνώµη Σε περίπτωση που ο Ασφαλισµένος προσβληθεί από µία ή περισσότερες ασθένειες ή υποβληθεί σε µία ή περισσότερες µεταµοσχεύσεις οργάνων όπως παρακάτω: Καρδιακή προσβολή, χειρουργική επέµβαση by pass, εγκεφαλικό επεισόδιο, καρκίνο, νεφρική ανεπάρκεια, µεταµόσχευση κύριων οργάνων (νεφρού, καρδιάς, ήπατος, πνεύµονα και παγκρέατος), παραπληγία, τετραπληγία, κώφωση, τύφλωση, κύρωση ήπατος, νόσος Πάρκινσον και σκλήρυνση κατά πλάκας και η νοσηλεία καλύπτεται από την Παροχή, η Εταιρία παρέχει την δυνατότητα στον Ασφαλισµένο λήψης και δεύτερης ιατρικής γνώµης από εξειδικευµένο γιατρό του εσωτερικού ή του εξωτερικού αποκλειστικά µε τη χρήση τεχνικών µέσων και µεθόδων επικοινωνίας που δεν απαιτούν την κλινική εξέταση του ασθενή και καλύπτει την σχετική δαπάνη. Η Εταιρία για την ενεργοποίηση της κάλυψης, µετά από σχετικό αίτηµα του Ασφαλισµένου και εφόσον η Εταιρία το εγκρίνει, αναλαµβάνει τον συντονισµό για την εύρεση εξειδικευµένων γιατρών από τους οποίους ο Ασφαλισµένος έχει δυνατότητα επιλογής ενός. Ο Ασφαλισµένος έχει την δυνατότητα ενεργοποίησης της παρούσας κάλυψης µία φορά ανά ασθένεια ή µεταµόσχευση, όπως παραπάνω αυτές αναφέρονται και για όλη την διάρκεια ισχύος της Παροχής, ανεξάρτητα από τον αριθµό των ετήσιων ανανεώσεων του Ασφαλιστηρίου. Γ. Προ και Μετά - Νοσοκοµειακές απάνες Η Εταιρία καλύπτει αναγνωρισµένες δαπάνες που πραγµατοποιήθηκαν πριν και µετά τη Νοσηλεία του Ασφαλισµένου σε Νοσοκοµείο, εφόσον αυτός υποβλήθηκε σε χειρουργική επέµβαση και ειδικότερα: ιαγνωστικές δαπάνες που έγιναν τριάντα (30) ηµέρες πριν από την ηµεροµηνία εισαγωγής του Ασφαλισµένου στο Νοσοκοµείο. απάνες για εργαστηριακές εξετάσεις, φάρµακα που παρασχέθηκαν µε συνταγή γιατρού και φυσικοθεραπείες που έγιναν σε διάστηµα εξήντα (60) ηµερών από την ηµεροµηνία εξόδου του Ασφαλισµένου από το Νοσοκοµείο.. Κάλυψη εξόδων για Νοσηλεία κατ οίκον Σε περίπτωση που ο Ασφαλισµένος µετά από νοσηλεία σε Νοσοκοµείο για ασθένεια ή ατύχηµα που καλύπτονται από την Παροχή, έχει ανάγκη κατ οίκον νοσηλείας ιατρικά επιβεβληµένης και βεβαιούµενης µε γραπτή ιατρική γνωµάτευση του θεράποντος γιατρού, η Εταιρία καλύπτει τα έξοδα της κατ οίκον νοσηλείας έως το ανώτατο χρονικό όριο και ανώτατο ποσό ανά περιστατικό (ασθένεια ή ατύχηµα) που αναγράφονται στον Πίνακα Παροχών και έως τρεις (3) φορές για όλη την διάρκεια ισχύος της Παροχής, ανεξάρτητα από τον αριθµό των ετήσιων ανανεώσεων του Ασφαλιστηρίου. Απαραίτητη προϋπόθεση για την ενεργοποίηση της κάλυψης είναι το Ασφαλιστήριο να έχει ανανεωθεί για δύο (2) συνεχή ασφαλιστικά έτη από την πρώτη ηµεροµηνία έκδοσής του ή την επαναφορά του σε ισχύ ή την τροποποίησή του. Σελίδα 5

6 Ε. Κάλυψη εξόδων αποκατάστασης και αποθεραπείας Σε περίπτωση που ο Ασφαλισµένος µετά από νοσηλεία σε Νοσοκοµείο για ασθένεια ή ατύχηµα που καλύπτονται από την Παροχή είτε µε υποβολή εξόδων και καταβολή αποζηµίωσης είτε επιδοµατικά, έχει ανάγκη παροχής υπηρεσιών αποθεραπείας και αποκατάστασης, ιατρικά επιβεβληµένης και βεβαιούµενης µε γραπτή ιατρική γνωµάτευση του θεράποντος γιατρού, η Εταιρία καλύπτει έξοδα αποθεραπείας και αποκατάστασης έως το ανώτατο χρονικό όριο και ανώτατο ποσό ανά περιστατικό (ασθένεια ή ατύχηµα) που αναγράφονται στον Πίνακα Παροχών και έως τρεις (3) φορές για όλη την διάρκεια ισχύος της Παροχής, ανεξάρτητα από τον αριθµό των ετήσιων ανανεώσεων του Ασφαλιστηρίου. Απαραίτητη προϋπόθεση για την ενεργοποίηση της κάλυψης είναι το Ασφαλιστήριο να έχει ανανεωθεί για δύο (2) συνεχή ασφαλιστικά έτη από την πρώτη ηµεροµηνία έκδοσής του ή την επαναφορά του σε ισχύ ή την τροποποίησή του. Οι υπηρεσίες αποθεραπείας και αποκατάστασης παρέχονται σε συνεργαζόµενα Κέντρα Αποκατάστασης και Αποθεραπείας. ΣΤ. Κάλυψη εξόδων Αποκατάστασης µαστού µετά από µαστεκτοµή Σε περίπτωση που η Ασφαλισµένη υποβληθεί λόγω νεοπλασίας σε µαστεκτοµή, ολική ή µερική, η Εταιρία καλύπτει τα έξοδα για την χειρουργική αποκατάσταση µαστών, ολική ή µερική, έως το ανώτατο όριο που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών και αποκλειστικά µία φορά για όλη την διάρκεια ισχύος της Παροχής, ανεξάρτητα από τον αριθµό των ετήσιων ανανεώσεων του Ασφαλιστηρίου. Η κάλυψη αυτή και έως το ανώτατο όριο που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών καλύπτει και έξοδα χειρουργικής προληπτικής µαστεκτοµής, µε την προυπόθεση ότι η Ασφαλισµένη θα υποβάλει στην Εταιρία τα γραπτά αποτελέσµατα της ειδικής εξέτασης πιστοποίησης παρουσίας του γονιδίου που αυξάνει τις πιθανότητες εµφάνισης καρκίνου των µαστών, πριν από την διενέργεια της χειρουργικής επέµβασης µαστεκτοµής και η Εταιρία θα εγκρίνει της επικείµενη προληπτική µαστεκτοµή. Το ανώτατο όριο ευθύνης της Εταιρίας ισχύει για χειρουργική αποκατάσταση ή / και προληπτική µαστεκτοµή είτε ενός είτε και των δύο µαστών, ανεξάρτητα από την χρονική στιγµή που πραγµατοποιούνται και αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Ζ. Κάλυψη έκτακτων / επειγόντων περιστατικών Κάλυψη έκτακτων/επειγόντων περιστατικών σε όλα τα Νοσοκοµεία Σε περίπτωση που ο Ασφαλισµένος λόγω Ασθένειας ή Ατυχήµατος έχει ανάγκη παροχής πρώτων βοηθειών στα Εξωτερικά Ιατρεία Νοσοκοµείου λόγω έκτακτου / επείγοντος περιστατικού, ενηµερώνει την Εταιρία µέσω του GENERALI CALL CENTER και η Εταιρία καταβάλλει απολογιστικά στον Ασφαλισµένο τα αναγνωριζόµενα έξοδα που αφορούν στη συγκεκριµένη περίπτωση, µετά την αφαίρεση του ποσού τυχόν συµµετοχής του Ασφαλισµένου και µέχρι το ανώτατο όριο της Παροχής που αναγράφονται στον Πίνακα Παροχών και ισχύουν ανά ασφαλιστικό έτος. Κάλυψη έκτακτων/επειγόντων περιστατικών στα ειδικά για έκτακτα/επείγοντα περιστατικά Συνεργαζόµενα Νοσοκοµεία Σε περίπτωση που ο Ασφαλισµένος λόγω Ασθένειας ή Ατυχήµατος για την αντιµετώπιση έκτακτου / επείγοντος περιστατικού επιλέξει ένα από τα ειδικά συνεργαζόµενα νοσοκοµεία, ενηµερώνει την Εταιρία µέσω του GENERALI CALL CENTER, η Εταιρία καλύπτει απευθείας ποσοστό 100% των αναγνωριζόµενων εξόδων του έκτακτου/επείγοντος περιστατικού και µέχρι το ανώτατο όριο που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Σε περίπτωση που το σύνολο των εξόδων του έκτακτου/επείγοντος περιστατικού υπερβαίνει το ανώτατο όριο που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών, η Εταιρία για το υπερβάλλον καταβάλει απολογιστικά τα αναγνωριζόµενα από τα υποβληθέντα έξοδα µετά την αφαίρεση του ποσού τυχόν συµµετοχής του Ασφαλισµένου που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Η. Εξοδα Νοσηλείας χωρίς διανυκτέρευση σε Νοσοκοµείο (One Day Clinic) Η Εταιρία καλύπτει ποσοστό 100% των αναγνωρισµένων δαπανών που πραγµατοποιήθηκαν στην Ελλάδα και στο Εξωτερικό, εκτός ΗΠΑ και Καναδά όπου το ποσοστό κάλυψης είναι 90%, Σελίδα 6

7 και αφορούν σε δαπάνες για χειρουργικές επεµβάσεις που γίνονται σε Νοσοκοµείο χωρίς διανυκτέρευση, µετά την υποβολή των απαραίτητων δικαιολογητικών, την αφαίρεση τυχόν συµµετοχής που έχει επιλέξει ο Ασφαλισµένος και αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών και µε την προυπόθεση ότι ο Ασφαλισµένος θα ενηµερώσει το Generali Call Center πριν από την διενέργεια της χειρουργικής επέµβασης. Εάν ο Ασφαλισµένος για την διενέργεια χειρουργικής επέµβασης χωρίς νοσηλεία επιλέξει ένα από τα ειδικά για One Day Clinic συνεργαζόµενα νοσοκοµεία, η Εταιρία καλύπτει απευθείας ποσοστό 100% των αναγνωρισµένων δαπανών του περιστατικού χωρίς αφαίρεση τυχόν συµµετοχής που έχει επιλέξει ο Ασφαλισµένος και αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Εάν ο Ασφαλισµένος δεν ενηµερώσει το Generali Call Center, η Εταιρία καλύπτει ποσοστό 80% των δαπανών για χειρουργικές επεµβάσεις στην Ελλάδα και στο Εξωτερικό, εκτός ΗΠΑ και Καναδά όπου το ποσοστό κάλυψης είναι 50%. Οι ιατρικές αµοιβές για χειρουργικές επεµβάσεις καθορίζονται σύµφωνα µε τα ανώτατα όρια που αναγράφονται στον Πίνακα αµοιβών Χειρουργού και Αναισθησιολόγου. Θ. Μητρότητα Σε περίπτωση νοσηλείας της Ασφαλισµένης, που δεν είναι εξαρτώµενο τέκνο στο Ασφαλιστήριο, λόγω φυσιολογικού τοκετού ή καισαρικής τοµής, η Εταιρία καταβάλλει επίδοµα τοκετού, µε την προϋπόθεση ότι η Παροχή έχει παραµείνει σε συνεχή ισχύ και έχει ανανεωθεί για τρία (3) συνεχόµενα ασφαλιστικά έτη από την έναρξη ισχύος της ή την επαναφορά της σε ισχύ ή την τροποποίησή της. Το ύψος του επιδόµατος τοκετού διαµορφώνεται ανάλογα µε τα ασφαλιστικά έτη ισχύος του Ασφαλιστηρίου µετά την πάροδο των δύο (2) πρώτων ασφαλιστικών ετών, αναγράφεται δε στον Πίνακα Παροχών. Μετά την συµπλήρωση των δύο (2) πρώτων ασφαλιστικών ετών η Εταιρία καλύπτει την αναγνωρισµένη δαπάνη νοσηλείας της Ασφαλισµένης λόγω επιπλοκής εγκυµοσύνης σύµφωνα µε τα όρια της Παροχής όπως αναγράφονται στον Πίνακα Παροχών. Η Εταιρία καλύπτει το νεογέννητο τέκνο της Ασφαλισµένης ένα (1) µήνα µετά τον τοκετό και για χρονικό διάστηµα ενός (1) έτους από την ηµεροµηνία ένταξής του στην ασφαλιστική κάλυψη, µε την προυπόθεση ότι το Ασφαλιστήριο παραµένει σε ισχύ. Η ασφαλιστική κάλυψη παρέχεται µε τα ίδια όρια και καλύψεις που έχει η Ασφαλισµένη σύµφωνα µε τον Πίνακα Παροχών. Απαραίτητη προυπόθεση για την παροχής της κάλυψης του νεογέννητου είναι η εκτίµηση της κατάστασης της υγείας του από την Εταιρία πριν από την ένταξή του στην ασφαλιστική του κάλυψη. Μετά την πάροδο του ενός (1) έτους της παρεχόµενης ασφάλισης, η Ασφαλισµένη δηλώνει στην Εταιρία εάν επιθυµεί την ένταξη του νεογέννητου στην ασφαλιστική κάλυψη της Παροχής ως εξαρτώµενου µέλους. Το νεογέννητο εντάσσεται στην ασφαλιστική κάλυψη της Παροχής µετά την καταβολή του αναλογούντος ασφαλίστρου από την Ασφαλισµένη και έως την λήξη του τρέχοντος ασφαλιστικού έτους του Ασφαλιστηρίου Ι. Επίδοµα καλής χρήσης Σε περίπτωση που ο Ασφαλισµένος αποζηµιωθεί πρώτα από άλλο ασφαλιστικό φορέα, δηµόσιο ή ιδιωτικό, η Εταιρία, εφόσον η Νοσηλεία καλύπτεται από την Παροχή, θα υπολογίσει ως επίδοµα καλής χρήσης ποσοστό 50% επί της καταβληθείσας από τον άλλο ασφαλιστικό φορέα αποζηµίωσης µετά την αφαίρεση της συµµετοχής του Ασφαλισµένου και µέχρι τα ανώτατα όρια, ποσού συµµετοχής και επιδόµατος, που αναγράφονται στον Πίνακα Παροχών. ΙΑ. Πρόληψη Υγείας (Check- up) Ετήσιος προληπτικός έλεγχος Η Εταιρία παρέχει στον Ασφαλισµένο τη δυνατότητα διενέργειας ενός ετήσιου προληπτικού ελέγχου µετά την πάροδο έξι (6) µηνών από την έναρξη ισχύος της Παροχής ή την επαναφορά της σε ισχύ. Ο ετήσιος προληπτικός έλεγχος (check-up) για ενήλικες γυναίκες Ασφαλισµένες περιλαµβάνει αποκλειστικά τις εξής εξετάσεις: Γενική Αίµατος Τ.Κ.Ε. ΗDL LDL Σελίδα 7

8 Γενική Ούρων Σάκχαρο Κρεατινίνη Ορού Ουρία Ουρικό Οξύ Ολικά Λευκώµατα Αλκαλική Φωσφατάση Χοληστερίνη Τριγλυκερίδια SGOT SGPT γ GT ΗΚΓ Υπέρηχος Μαστών (για ασφαλισµένες έως 40 ετών) Μαστογραφία (για ασφαλισµένες ανω των 40 ετών) Test PAP Ακτινογραφία Θώρακος Kαρδιολογική Eξέταση Η ασφαλισµένη έχει το δικαίωµα και τη δυνατότητα να αιτηθεί να µην πραγµατοποιηθούν οι εξετάσεις: Μαστογραφία, Test PAP και Ακτινογραφία θώρακος Ο ετήσιος προληπτικός έλεγχος (check-up) για ενήλικες άνδρες Ασφαλισµένους περιλαµβάνει αποκλειστικά τις εξής εξετάσεις: Γενική Αίµατος Τ.Κ.Ε. Γενική Ούρων Σάκχαρο Κρεατινίνη Ορού Ουρία Ουρικό Οξύ Ολικά Λευκώµατα Αλκαλική Φωσφατάση Χοληστερίνη Τριγλυκερίδια ΗDL LDL SGOT SGPT γ GT ΗΚΓ Υπέρηχος Προστάτη Ακτινογραφία Θώρακος Kαρδιολογική Eξέταση Ο ασφαλισµένος έχει το δικαίωµα και τη δυνατότητα να αιτηθεί να µην πραγµατοποιηθούν οι εξετάσεις: Υπέρηχος Προστάτη και Ακτινογραφία θώρακος. Ο ετήσιος προληπτικός έλεγχος(check-up) για ανήλικο Ασφαλισµένο περιλαµβάνει αποκλειστικά τις παρακάτω εξετάσεις: Γενική Αίµατος Γενική Ούρων Χοληστερίνη αίµατος Σίδηρος αίµατος Σάκχαρο Κρεατινίνη Ορού Ουρία SGOT SGPT γ GT Παιδιατρική εξέταση Για να πραγµατοποιήσει τους παραπάνω ετήσιους προληπτικούς ελέγχους ο Ασφαλισµένος υποχρεούται να επικοινωνήσει µε το Generali Call Center, που συντονίζει τη διενέργειά τους σε συνεργαζόµενα ιατρικά διαγνωστικά κέντρα ή νοσοκοµεία. Ειδικοί προληπτικοί έλεγχοι Η Εταιρία παρέχει στον ενήλικα Ασφαλισµένο την δυνατότητα διενέργειας δύο επιπλέον ειδικών προληπτικών ελέγχων, µετά την πάροδο (12) µηνών από την έναρξη ισχύος της Παροχής ή την επαναφορά της σε ισχύ. Οι ειδικοί έλεγχοι αυτοί περιλαµβάνουν αποκλειστικά τις εξής εξετάσεις: ΕΙ ΙΚΟ CHECK UP 1 Γαστροσκόπηση ΕΙ ΙΚΟ CHECK UP 2 Κολονοσκόπηση Ο Ασφαλισµένος για να πραγµατοποιήσει τα δύο παραπάνω ειδικά check up, υποχρεούται να επικοινωνήσει µε το Generali Call Center, που συντονίζει τη διενέργεια των προληπτικών Σελίδα 8

9 ελέγχων µόνο σε ειδικά για Προληπτικό Ελεγχο (Check- up) συνεργαζόµενα νοσοκοµεία. Ο Ασφαλισµένος µπορεί να επαναλαµβάνει τα δύο ειδικά check up, µία φορά ανά πενταετία. Σε περίπτωση που η Εταιρία αποφασίσει τη διακοπή της κάλυψης Πρόληψης Υγείας, η διακοπή θα ισχύσει για το σύνολο των Ασφαλισµένων της Παροχής και η Εταιρία ενηµερώνει τον Ασφαλισµένο. ΙΒ. Κάλυψη εξόδων ψυχολογικής υποστήριξης Σε περίπτωση που ο Ασφαλισµένος νοσηλεύεται σε Νοσοκοµείο λόγω ασθένειας ή ατυχήµατος καλυπτόµενης από την Παροχή, η Εταιρία καλύπτει τα έξοδα που αυτός θα πραγµατοποιήσει για ψυχολογική υποστήριξη, κατά την διάρκεια της νοσηλείας καθώς και για διάστηµα 30 ηµερών µετά την έξοδό του από το Νοσοκοµείο. Απαραίτητες προυποθέσεις για την ενεργοποίηση της κάλυψης είναι: το Ασφαλιστήριο να έχει ανανεωθεί για δύο (2) συνεχή ασφαλιστικά έτη από την πρώτη ηµεροµηνία έκδοσής του ή την επαναφορά του σε ισχύ ή την τροποποίησή του ο Ασφαλισµένος να νοσηλευτεί για τουλάχιστον 3 διανυκτερεύσεις και η παροχή της ψυχολογικής υποστήριξης να είναι επιβεβληµένη µε γραπτή ιατρική βεβαίωση του θεράποντος γιατρού. Ο ανώτατος αριθµός των συνεδριών και το ανώτατο όριο κόστους αυτών ανά περιστατικό και ανά ασφαλιστικό έτος αναγράφονται στον Πίνακα Παροχών ΙΓ. Επείγουσα Υγειονοµική Μεταφορά Η Εταιρία, σε περίπτωση Ατυχήµατος ή Ασθένειας, καλύπτει τα έξοδα για επείγουσα υγειονοµική µεταφορά του Ασφαλισµένου για Νοσηλεία µέχρι το ανώτατο όριο που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Καλύπτονται τα ακόλουθα έξοδα: Επείγουσας µεταφοράς του Ασφαλισµένου για Νοσηλεία από ατύχηµα ή ασθένεια στην Ελλάδα και από τα κράτη µέλη της Ευρωπαϊκής Ενωσης προς την Ελλάδα. Ιατρικής βοήθειας κατά τη διάρκεια της µεταφοράς. Μεταφοράς ενός ατόµου ως συνοδού του και του θεράποντα γιατρού. Σε περίπτωση σοβαρού ατυχήµατος του Ασφαλισµένου σε κράτος µέλος της Ευρωπαϊκής Ενωσης καλύπτονται επιπλέον τα ακόλουθα έξοδα: Μεταφοράς ενός συγγενή του και ενός γιατρού του στον τόπο του περιστατικού. Ο γιατρός, για ανώτατο χρονικό διάστηµα τριών (3) ηµερών παρακολουθεί την υγεία του Ασφαλισµένου, συµµετέχει στα ιατρικά συµβούλια, ενηµερώνει τους συγγενείς του Ασφαλισµένου και επιβλέπει τη µεταφορά του στην Ελλάδα. Επαναπατρισµός των τυχόν ανηλίκων τέκνων του. Απαραίτητη προϋπόθεση για την κάλυψη των εξόδων ης επείγουσας µεταφοράς είναι η έκτακτη και σοβαρή ανάγκη για επείγουσα ιατρική βοήθεια λόγω άµεσου κινδύνου της ζωής του Ασφαλισµένου και η επικοινωνία µε το Generali Call Center. Η Εταιρία καλύπτει όλα τα αναγκαία έξοδα για τη µεταφορά του Ασφαλισµένου στο πλησιέστερο στον τόπο µεταφοράς Νοσοκοµείο, όπου µπορεί να παρασχεθεί ή κατάλληλη ιατρική περίθαλψη. Τα χρησιµοποιούµενα µέσα µεταφοράς του Ασφαλισµένου είναι ασθενοφόρα οχήµατα, αεροπλάνα και ελικόπτερα. Η επιλογή του µέσου µεταφοράς γίνεται µε γνώµονα την ταχύτερη και ασφαλέστερη µεταφορά του Ασφαλισµένου σε κατάλληλη για την περίθαλψή του νοσηλευτική µονάδα στην Ελλάδα. Σε περίπτωση που η Εταιρία αποφασίσει τη διακοπή της κάλυψης Επείγουσας Υγειονοµικής Μεταφοράς, η διακοπή αυτή θα ισχύσει για το σύνολο των Ασφαλισµένων της Παροχής και η Εταιρία ενηµερώνει τον Ασφαλισµένο. Σελίδα 9

10 Ι. Νοµική στήριξη Ασφαλισµένου Η Εταιρία καλύπτει τις δαπάνες του Ασφαλισµένου για τη διεκδίκηση αξιώσεων αποζηµίωσής του κατά γιατρών ή Νοσοκοµείου και µέχρι το ανώτατο όριο που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών, για: Παραλείψεις κατά τη διενέργεια χειρουργικής επέµβασης. Λανθασµένη ιατρική διάγνωση/ γνωµάτευση. Λανθασµένη υπόδειξη φαρµακευτικής αγωγής και λοιπές περιπτώσεις που συνεπάγονται την αστική ευθύνη του Νοσοκοµείου, των γιατρών και του νοσηλευτικού προσωπικού έναντι του Ασφαλισµένου. Απαραίτητη προϋπόθεση για την ενεργοποίηση της Νοµικής στήριξης είναι ο Ασφαλισµένος να έχει αποζηµιωθεί λόγω επέλευσης του συγκεκριµένου ασφαλισµένου κινδύνου. Οι δαπάνες Νοµικής στήριξης περιλαµβάνουν: Αµοιβές δικηγόρου που επιλέγει ο Ασφαλισµένος. ικαστικά έξοδα και τέλη για την διεξαγωγή της δίκης. Νόµιµες αποζηµιώσεις µαρτύρων και πραγµατογνωµόνων που κλητεύονται από το δικαστήριο. Εξοδα πολιτικής αγωγής. ικαστικές δαπάνες αντιδίκου, εφόσον επιδικάζονται σε βάρος του Ασφαλισµένου. Εξοδα εκτέλεσης δικαστικών αποφάσεων. ΙΕ. Κάλυψη εξόδων Νοσηλείας στο Εξωτερικό Η Εταιρία καλύπτει ποσοστό 100% των αναγνωριζόµενων εξόδων Νοσηλείας στο Εξωτερικό, εκτός ΗΠΑ και Καναδά όπου το ποσοστό κάλυψης είναι 90%, µετά την αφαίρεση τυχόν συµµετοχής που ο Ασφαλισµένος έχει επιλέξει και αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών, µε την επιφύλαξη τυχόν διαδοχικής Νοσηλείας και µετά την υποβολή από τον Ασφαλισµένο όλων των νόµιµων παραστατικών. Η Εταιρία παρέχει επίσης στον Ασφαλισµένο µέσω του Generali Call Center τη δυνατότητα οργάνωσης και υποστήριξης νοσηλείας στο Εξωτερικό και ειδικότερα: διαπραγµάτευση τιµών σε νοσοκοµεία του Εξωτερικού, οργάνωση προετοιµασίας ταξιδιού όπως µεταφορές, ξενοδοχεία, διερµηνέας κ.λ.π., ενηµέρωση για συναντήσεις µε ιατρικό προσωπικό, παρακολούθηση πορείας νοσηλείας και υποβολή εγγράφων για έγκριση παράτασης νοσηλείας, µεταφορά µε ειδικό ιατρικό µέσο, έλεγχο και συµφωνία χρεώσεων, συγκέντρωση και θεώρηση από την αρµόδια προξενική αρχή των εγγράφων ιατρικού ιστορικού. Η δαπάνη µετάφρασης εγγράφων ιατρικού ιστορικού βαρύνει τον Ασφαλισµένο. Απαραίτητη προϋπόθεση για την ενεργοποίηση της κάλυψης αυτής, είναι ο Ασφαλισµένος να επικοινωνήσει και να γνωστοποιήσει στην Εταιρία µέσω του Generali Call Center την νοσηλεία του πριν από την είσοδό του στο Νοσοκοµείο. ΙΣΤ. Χηµειοθεραπείες, Ακτινοβολίες, Ραδιοθεραπείες Μετά από Νοσηλεία µε ή χωρίς διανυκτέρευση από ασθένεια σε Νοσοκοµείο, η Εταιρία καλύπτει τις δαπάνες για χηµειοθεραπεία, θεραπεία µε ακτινοβολίες, ραδιοθεραπεία που θα πραγµατοποιήσει ο Ασφαλισµένος σε διάστηµα σαράντα οκτώ (48) µηνών από την ηµεροµηνία της πρώτης εξόδου του από το Νοσοκοµείο για το συγκεκριµένο περιστατικό ασθένειας και µε την προϋπόθεση συνεχούς ανανέωσης του Ασφαλιστηρίου. Η Εταιρία αποζηµιώνει τον Ασφαλισµένο µετά την αφαίρεση τυχόν συµµετοχής που έχει αυτός επιλέξει ή / και τυχόν ποσοστού συµµετοχής του ανάλογα µε την χώρα στην οποία νοσηλεύθηκε και µέχρι το ανώτατο όριο, όπως αυτά, συµµετοχή, ποσοστό συµµετοχής, ανώτατο όριο, αναγράφονται στον Πίνακα Παροχών. Εάν ο Ασφαλισµένος επιλέξει για την διενέργεια χηµειοθεραπείας, ακτινοβολιών, ραδιοθεραπείας, δηµόσιο νοσοκοµείο, η Εταιρία καλύπτει τις δαπάνες µετά την αφαίρεση ποσοστού 50% του ποσού τυχόν συµµετοχής που έχει επιλέξει ο Ασφαλισµένος και µέχρι το Σελίδα 10

11 ανώτατο όριο που αναγράφονται στον Πίνακα Παροχών. ΙΖ. Επιδόµατα Νοσηλείας και Χειρουργικής Επέµβασης Σε περίπτωση Νοσηλείας του Ασφαλισµένου σε Νοσοκοµείο, δηµόσιο ή ιδιωτικό, εάν αυτός δεν υποβάλει: α) έξοδα νοσοκοµειακής περίθαλψης και β) προ και µετά - νοσοκοµειακές δαπάνες και µε την προϋπόθεση ότι η ασφαλιστική περίπτωση καλύπτεται σύµφωνα µε τους όρους και προϋποθέσεις της Παροχής, η Εταιρία καταβάλλει αποκλειστικά στον Ασφαλισµένο τα παρακάτω επιδόµατα, το ύψος των οποίων αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών και µε την επιφύλαξη τυχόν διαδοχικής Νοσηλείας: Ηµερήσιο επίδοµα για κάθε διανυκτέρευση του Ασφαλισµένου σε Νοσοκοµείο µε ανώτατο χρονικό όριο καταβολής τριάντα (30) ηµέρες για κάθε Νοσηλεία. Ηµερήσιο επίδοµα για κάθε διανυκτέρευση του Ασφαλισµένου στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας µε ανώτατο χρονικό όριο καταβολής τριάντα (30) ηµέρες για κάθε Νοσηλεία. Επίδοµα Χειρουργικής Επέµβασης µετά τη διενέργειά της, το οποίο καθορίζεται ανάλογα µε το χαρακτηρισµό της σε: Πολύ µικρή, Μικρή, Μεσαία, Μεγάλη, Βαριά, Εξαιρετικά Βαριά, και Ειδική επέµβαση, σύµφωνα µε τον Πίνακα Βαρύτητας Χειρουργικών Επεµβάσεων. Για την καταβολή του Επιδόµατος Χειρουργικής Επέµβασης ο Ασφαλισµένος υποβάλλει στην Εταιρία όλα τα απαιτούµενα πιστοποιητικά, ιατρικό ιστορικό, αντίγραφα παραστατικών δαπάνης νοσηλείας και δικαιολογητικά του Νοσοκοµείου για το είδος και την αιτία διενέργειας της χειρουργικής επέµβασης. Σε περίπτωση διενέργειας περισσότερων από µίας χειρουργικών επεµβάσεων κατά τη διάρκεια µίας Νοσηλείας, καταβάλλεται µόνο το επίδοµα που προβλέπεται για τη βαρύτερη από τις διενεργηθείσες χειρουργική επέµβαση σύµφωνα µε τον Πίνακα Βαρύτητας Χειρουργικών Επεµβάσεων. Ειδικά σε περίπτωση νοσηλείας του Ασφαλισµένου σε ιδιωτικό Νοσοκοµείο, το συνολικό ύψος των επιδοµάτων που θα του καταβάλει η Εταιρία δεν µπορεί να υπερβεί το κόστος της νοσηλείας του, όπως αυτό προκύπτει από τα από τον Ασφαλισµένο προσκοµιζόµενα αντίγραφα παραστατικών, σε περίπτωση δε υπέρβασης η Εταιρία θα καταβάλει αποκλειστικά επιδόµατα ισόποσα µε τη συνολική δαπάνη νοσηλείας. Απαραίτητη προϋπόθεση για την καταβολή επιδόµατος νοσηλείας ή / και χειρουργικής επέµβασης είναι ο Ασφαλισµένος να βρίσκεται στη ζωή. ΙΗ. Συγγενείς Παθήσεις Η Παροχή καλύπτει δαπάνες νοσοκοµειακής περίθαλψης για συγγενείς παθήσεις, που είναι άγνωστες στον Συµβαλλόµενο ή και Ασφαλισµένο, κατά την σύναψη της ασφάλισης, µετά την πάροδο συνεχούς ισχύος δυο (2) ασφαλιστικών ετών από την ηµεροµηνία πρώτης έναρξης ισχύος της Παροχής και µε την προϋπόθεση ότι δεν εκδηλώθηκαν κατά τη διάρκεια των δυο (2) πρώτων ετών από την ηµεροµηνία πρώτης έναρξης ισχύος της Παροχής. Σε περίπτωση ασφαλισµένων τέκνων, είτε ως κυρίως ασφαλισµένων είτε ως εξαρτωµένων µελών, καλύπτονται δαπάνες νοσοκοµειακής περίθαλψης για συγγενείς παθήσεις µετά την πάροδο συνεχούς ισχύος δυο (2) ασφαλιστικών ετών από την ηµεροµηνία πρώτης έναρξης ισχύος της Παροχής, µε την προϋπόθεση ότι δεν εκδηλώθηκαν κατά τη διάρκεια των δυο (2) πρώτων ετών από την ηµεροµηνία πρώτης έναρξης ισχύος της Παροχής και εφόσον έχει συµπληρωθεί το 5ο έτος της ηλικίας του ασφαλισµένου τέκνου. Η Παροχή καλύπτει δαπάνες νοσοκοµειακής περίθαλψης για καρδιολογικές συγγενείς παθήσεις, που είναι άγνωστες στον Συµβαλλόµενο ή και Ασφαλισµένο, κατά την σύναψη της ασφάλισης, µετά την πάροδο συνεχούς ισχύος δέκα (10) ασφαλιστικών ετών από την ηµεροµηνία πρώτης έναρξης ισχύος της Παροχής. ΙΘ. Αµοιβή Plus Global Εάν Ασφαλισµένος κατά τη σύναψη της Ασφάλισης ή µε αίτηση τροποποίησης κατά την διάρκεια ισχύος του Ασφαλιστηρίου, επιλέξει την κάλυψη αυτή, στον Πίνακα Παροχών του Ασφαλιστηρίου αναγράφεται επιπλέον Πίνακας Αµοιβών Plus Global και το αναλογούν ασφάλιστρο. Η κάλυψη αυτή εφόσον επιλεγεί από τον Ασφαλισµένο, προσαυξάνει το ανώτατο όριο για αµοιβές χειρουργού και αναισθησιολόγου, όπως αναγράφεται στον Πίνακα Αµοιβών Χειρουργών και Αναισθησιολόγων και ανάλογα µε τη βαρύτητα της επέµβασης, όπως αυτή Σελίδα 11

12 καθορίζεται στον Πίνακα Βαρύτητας Χειρουργικών Επεµβάσεων, κατά τα ποσά που αναγράφονται στον Πίνακα Αµοιβών Plus Global. ΚΑ. First Expenses Kit Ο Ασφαλισµένος κατά τη σύναψη της Ασφάλισης ή µε αίτηση τροποποίησης κατά την διάρκεια ισχύος του Ασφαλιστηρίου έχει τη δυνατότητα να επιλέξει την κάλυψη First Expenses Kit, που καλύπτει είτε τον Ασφαλισµένο ατοµικά (First Expenses Kit personal) είτε τον Ασφαλισµένο και την οικογένειά του (First Expenses Kit family). Στη περίπτωση αυτή στον Πίνακα Παροχών αναγράφεται το ασφαλισµένο κεφάλαιο της κάλυψης First Expenses Kit και το αναλογούν ασφάλιστρο. Σε περίπτωση που Ασφαλισµένος επιλέξει την κάλυψη First Expenses Kit family, το ανώτατο όριο ευθύνης για όλες τις καλύψεις της First Expenses Kit family ανά ασφαλισµένο άτοµο αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Η κάλυψη First Expenses Kit εφόσον επιλεγεί από τον Ασφαλισµένο καλύπτει: Εκτακτα και επείγοντα περιστατικά Κάλυψη της απαλλαγής Προληπτικές ιαγνωστικές Εξετάσεις Εκτακτα και επείγοντα περιστατικά Σε περίπτωση που Ασφαλισµένος λόγω Ασθένειας ή Ατυχήµατος για την αντιµετώπιση έκτακτου / επείγοντος περιστατικού, µετά από ενηµέρωση της Εταιρίας µέσω του GENERALI CALL CENTER, επιλέξει ένα από τα συνεργαζόµενα νοσοκοµεία, η Εταιρία καλύπτει απευθείας ποσοστό 100% των αναγνωριζόµενων εξόδων του έκτακτου/επείγοντος περιστατικού και µε ανώτατο όριο ευθύνης της Εταιρίας το όριο για Εκτακτα και Επείγοντα περιστατικά που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Σε περίπτωση που Ασφαλισµένος που επιλέξει την κάλυψη First Expenses Kit κάνει χρήση της Κάλυψης Ζ. Κάλυψη έκτακτων / επειγόντων περιστατικών του Ασφαλιστηρίου και το κόστος των αναγνωριζόµενων εξόδων υπερβεί το όριο ευθύνης της Ζ. Κάλυψης έκτακτων / επειγόντων περιστατικών, µπορεί να κάνει χρήση της κάλυψης First Expenses Kit και µέχρι το όριο ευθύνης που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών για Εκτακτα και επείγοντα περιστατικά. Κάλυψη µείωσης ποσού συµµετοχής Σε περίπτωση που Ασφαλισµένος λόγω Ασθένειας ή Ατυχήµατος νοσηλευτεί σε συνεργαζόµενο ή ειδικό συνεργαζόµενο Νοσοκοµείο και η Εταιρία αποδεχθεί την κάλυψη της νοσηλείας, ο Ασφαλισµένος µπορεί να επιλέξει να κάνει χρήση της παροχής αυτής ώστε να καλυφθεί µέρος ή το σύνολο του ποσού της συµµετοχής του στην συγκεκριµένη νοσηλεία, και µε ανώτατο όριο ευθύνης της Εταιρίας το όριο της κάλυψης First Expenses Kit όπως αναγράφεται στον Πινάκα Παροχών. Η µείωση του ποσού της συµµετοχής µπορεί να επιλεγεί και σε περίπτωση Εξόδων Νοσηλείας χωρίς διανυκτέρευση σε Νοσοκοµείο (One Day Clinic). Εάν ο Ασφαλισµένος ενεργοποιήσει τη κάλυψη µείωσης ποσού συµµετοχής, δεν δικαιούται Επίδοµα Καλής Χρήσης. Η κάλυψη µείωσης ποσού συµµετοχής ενεργοποιείται µία φορά ανά ασφαλιστικό έτος για ένα ατύχηµα ή µία ασθένεια. Το ανώτατο όριο µείωσης του ποσού συµµετοχής ανά ατύχηµα ή ασθένεια που δικαιούται ο Ασφαλισµένος, είναι το διπλάσιο του ποσού συµµετοχής του Κοινωνικού Φορέα (Κλειστό Ενοποιηµένο Νοσήλιο (ΚΕΝ)) για τη συγκεκριµένη ασθένεια ή ατύχηµα µε όριο ευθύνης της Εταιρίας το ποσό της συµµετοχής που έχει επιλέξει ο Ασφαλισµένος και αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών και µε την προυπόθεση ότι επαρκεί το όριο ή το τυχόν εναποµείναν υπόλοιπο του ορίου της κάλυψης First Expenses Kit σε περίπτωση που ήδη έχει κάνει χρήση ο Ασφαλισµένος της κάλυψης First Expenses Kit κατά το ίδιο ασφαλιστικό έτος. Σε περίπτωση που δεν επαρκεί το όριο ή το τυχόν εναποµείναν υπόλοιπο του ορίου της κάλυψης First Expenses Kit, η Εταιρία θα καταβάλει το εναποµείναν υπόλοιπο του ορίου κάλυψης First Expenses Kit. Σε περίπτωση που το διπλάσιο του ποσού συµµετοχής του Κοινωνικού Φορέα (Κλειστό Σελίδα 12

13 Ενοποιηµένο Νοσήλιο (ΚΕΝ)) για τη συγκεκριµένη ασθένεια ή ατύχηµα είναι µεγαλύτερο από το ποσό συµµετοχής του Ασφαλισµένου, ο Ασφαλισµένος δικαιούται µείωση του ποσού συµµετοχής µε ανώτατο όριο το ποσό της συµµετοχής που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Σε περίπτωση που για τη συγκεκριµένη ασθένεια ή ατύχηµα δεν υφίσταται Κλειστό Ενοποιηµένο Νοσήλιο (ΚΕΝ) και δεν υφίσταται συµµετοχή του Κοινωνικού Φορέα, ο Ασφαλισµένος δικαιούται την µείωση του συνολικού ποσού συµµετοχής του και µε ανώτατο όριο ευθύνης το όριο κάλυψης First Expenses Kit που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών ή το εναποµείναν υπόλοιπο του ορίου αυτής κατά το αυτό ασφαλιστικό έτος. Η µείωση του ποσού συµµετοχής µπορεί να ενεργοποιηθεί είτε χωρίς την χρήση κοινωνικού φορέα, είτε εφόσον γίνει χρήση άλλου φορέα Προληπτικές ιαγνωστικές Εξετάσεις Ο Ασφαλισµένος έχει την δυνατότητα, διενέργειας προγραµµατισµένων προληπτικών διαγνωστικών εξετάσεων σε συνεργαζόµενο ιαγνωστικό Κέντρο ή Νοσοκοµείο. Προϋπόθεση για την ενεργοποίηση της κάλυψης είναι ο Ασφαλισµένος να: επικοινωνήσει µε το GENERALI CALL CENTER που θα συντονίσει την διενέργεια των διαγνωστικών εξετάσεων και να προσκοµίσει στην Εταιρία παραπεµπτικό προσωπικού ή συνεργαζόµενου γιατρού βασικών ειδικοτήτων που θα δικαιολογεί τις συγκεκριµένες διαγνωστικές εξετάσεις Το ποσοστό συµµετοχής του Ασφαλισµένου στο κόστος των διαγνωστικών και των προληπτικών εξετάσεων και το ανώτατο όριο ευθύνης για Προληπτικές ιαγνωστικές Εξετάσεις της κάλυψης αυτής αναγράφονται στον Πίνακα Παροχών ΚΒ. Generali Call Center Το Generali Call Center παρέχει στον Ασφαλισµένο, µε εξειδικευµένο προσωπικό, συµβουλευτικές και συντονιστικές υπηρεσίες σε 24ωρη βάση, 365 ηµέρες το έτος και µε υποστήριξη γιατρών και νοσοκόµων σε 14 γλώσσες: Αρχική Ιατρική Καθοδήγηση. Πληροφορίες για γιατρούς, νοσοκοµεία και φαρµακεία που είναι πλησιέστερα στον τόπο που βρίσκεται ο Ασφαλισµένος εντός Ελλάδας. Σε περίπτωση που η Εταιρία αποφασίσει τη διακοπή της κάλυψης Generali Call Center, η διακοπή θα ισχύσει για το σύνολο των Ασφαλισµένων της Παροχής και η Εταιρία ενηµερώνει τον Ασφαλισµένο. ΚΓ. Κάρτα Νοσηλείας Η Εταιρία αναλαµβάνει την απευθείας πληρωµή των αναγνωριζόµενων εξόδων Νοσηλείας του Ασφαλισµένου που θα πραγµατοποιηθεί σε Συνεργαζόµενο Νοσοκοµείο µε τις εξής προϋποθέσεις: Το Συνεργαζόµενο Νοσοκοµείο να έχει τη δυνατότητα Νοσηλείας τη συγκεκριµένη χρονική στιγµή για το συγκεκριµένο περιστατικό και ο Ασφαλισµένος, κατά την ηµεροµηνία εξόδου του από το Συνεργαζόµενο Νοσοκοµείο να εξοφλεί οποιοδήποτε ποσό υπερβαίνει την υποχρέωση της Εταιρίας. Άρθρο 4 ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΚΑΙ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗΣ Η καταβολή της αποζηµίωσης γίνεται µε την ακόλουθη διαδικασία: Ο Συµβαλλόµενος ή ο Ασφαλισµένος οφείλουν µέσα σε προθεσµία οκτώ (8) ηµερών από την ηµεροµηνία επέλευσης του ασφαλισµένου κινδύνου να κάνουν γραπτή αναγγελία στην Εταιρία και να προσκοµίσουν όλα τα απαραίτητα έγγραφα, στοιχεία και πληροφορίες σχετικά µε τις Σελίδα 13

14 συνθήκες και τις συνέπειες επέλευσης του ασφαλισµένου κινδύνου, που θα ζητήσει η Εταιρία. Ειδικά στις περιπτώσεις νοσηλείας του Ασφαλισµένου σε συνεργαζόµενο Νοσοκοµείο, τα επιπλέον δικαιολογητικά, που κατά περίπτωση µπορεί να ζητήσει η Εταιρία, πρέπει να υποβληθούν στην Εταιρία το αργότερο εντός τριών (3) ηµερών από την έξοδο του Ασφαλισµένου από το Νοσοκοµείο. Η Εταιρία διατηρεί το δικαίωµα να ζητήσει οποιοδήποτε ιατρικό πιστοποιητικό ή άλλο έγγραφο ή στοιχείο, που ο Συµβαλλόµενος ή ο Ασφαλισµένος έχουν στην κατοχή τους ή µπορούν να αποκτήσουν για τη συνδροµή των προϋποθέσεων του δικαιώµατος για αποζηµίωση. Ο Ασφαλισµένος υποχρεούται να υποβληθεί σε εξέταση από γιατρό της επιλογής της Εταιρίας εάν αυτή το κρίνει αναγκαίο. Σε περίπτωση που ο Ασφαλισµένος αρνηθεί να εξετασθεί από γιατρό της Εταιρίας ή να προσκοµίσει τα δικαιολογητικά που θα του ζητηθούν, η Εταιρία απαλλάσσεται από την υποχρέωση καταβολής της αποζηµίωσης. Οποιαδήποτε ενέργεια της Εταιρίας για την εξακρίβωση των προϋποθέσεων καταβολής αποζηµίωσης δεν µπορεί να θεωρηθεί ως αναγνώριση της υποχρέωσής της για καταβολή. Σε περίπτωση επέλευσης ασφαλισµένου κινδύνου ο Συµβαλλόµενος ή ο Ασφαλισµένος υποχρεούνται να υποβάλουν στην Εταιρία όλα τα απαιτούµενα δικαιολογητικά το αργότερο σε δύο (2) µήνες από την ηµεροµηνία έκδοσής τους. Η Εταιρία καταβάλλει την αποζηµίωση στον Ασφαλισµένο το αργότερο µέσα σε πέντε (5) εργάσιµες ηµέρες µετά την παραλαβή όλων των αναγκαίων πρωτότυπων δικαιολογητικών και την αναγνώριση της υποχρέωσής της για καταβολή αποζηµίωσης µε βάση τα πρωτότυπα δικαιολογητικά που θα παραµείνουν στην κατοχή της. Εάν πραγµατοποιήθηκαν έξοδα στο εξωτερικό, η αποζηµίωση καταβάλλεται στην Ελλάδα σε Ευρώ µε βάση την ισχύουσα µέση τιµή fixing του ξένου νοµίσµατος κατά την ηµεροµηνία υπολογισµού της αποζηµίωσης. Όλα τα δικαιολογητικά (αποδείξεις, γνωµατεύσεις, τιµολόγια κ.λ.π.) που αφορούν έξοδα που πραγµατοποιήθηκαν στο εξωτερικό, υποβάλλονται στην Εταιρία επικυρωµένα από την αρµόδια ελληνική προξενική αρχή του τόπου έκδοσης αυτών και σε νόµιµη µετάφραση. Εάν η επέλευση του ασφαλισµένου κινδύνου οφείλεται σε δόλο του Συµβαλλόµενου ή του Ασφαλισµένου, η Εταιρία απαλλάσσεται από την υποχρέωση καταβολής της αποζηµίωσης. Χρήση άλλου ασφαλιστικού φορέα Σε περίπτωση που ο Ασφαλισµένος για την ίδια ασφαλιστική περίπτωση κάνει χρήση και άλλου ασφαλιστικού φορέα, δηµοσίου ή ιδιωτικού, και εισπράξει µέρος της απαίτησής του, υποχρεούται να προσκοµίσει στην Εταιρία όλα τα σχετικά δικαιολογητικά και αποδείξεις µε την πρωτότυπη βεβαίωση του άλλου φορέα για τα ποσά που καταβλήθηκαν από αυτόν. Άρθρο 5 ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ Η / ΚΑΙ ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ Ο Ασφαλισµένος σε περίπτωση επέλευσης ασφαλισµένου κινδύνου υποχρεούται να υποβληθεί σε θεραπεία από γιατρό και να ακολουθήσει τις σχετικές εντολές του. Ο Συµβαλλόµενος ή και ο Ασφαλισµένος εξουσιοδοτούν στην Αίτηση Ασφάλισης οποιονδήποτε γιατρό, Νοσοκοµείο ή άλλο Οργανισµό ή Ίδρυµα ή πρόσωπο, φυσικό ή νοµικό που τους περιέθαλψε και οφείλουν να παραδώσουν στην Εταιρία οποιαδήποτε σχετική πληροφορία, στοιχείο ή έγγραφο που αυτή θα κρίνει αναγκαίο για την εκτίµηση της ασφαλιστικής περίπτωσης. Σελίδα 14

15 Άρθρο 6 ΜΕΤΑΒΟΛΗ KΙΝ ΥΝΟΥ Ο Συµβαλλόµενος ή και ο Ασφαλισµένος υποχρεούνται να δηλώσουν στην Εταιρία, µέσα σε δέκα τέσσερις (14) ηµέρες από τότε που έλαβαν γνώση, κάθε περιστατικό ή στοιχείο που µπορεί να επιφέρει µεταβολή του κινδύνου, σε βαθµό που αν η Εταιρία το γνώριζε, δεν θα είχε αποδεχθεί τη Παροχή ή θα το είχε αποδεχθεί µε διαφορετικούς όρους. Στην περίπτωση αυτή η Εταιρία δικαιούται: 1. Να καταγγείλει εγγράφως το Ασφαλιστήριο ή 2. Να αποδεχθεί τη µεταβολή και να εκδώσει σχετική πρόσθετη πράξη. Εάν ο Συµβαλλόµενος ή και ο Ασφαλισµένος κατά τη σύναψη της Ασφάλισης ή / και κατά τη διάρκεια ισχύος αυτής παραβούν τις υποχρεώσεις τους όσον αφορά στις δηλώσεις που κάνουν στην Εταιρία από δόλο ή για λόγους που δεν οφείλονται σε υπαιτιότητά τους ή της Εταιρίας και σε περίπτωση επίτασης του κινδύνου, εφαρµόζονται για την ασφάλιση ατυχήµατος οι διατάξεις των άρθρων 3, 4 Ν / Άρθρο 7 ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΕΙΣ Ο Συµβαλλόµενος µπορεί να ζητήσει τροποποίηση της Παροχής µε τις παρακάτω προϋποθέσεις: Προϋποθέσεις Τροποποίησης Υποβολή γραπτής αίτησης τροποποίησης στην Εταιρία. Υποβολή όλων των αναγκαίων δικαιολογητικών που η Εταιρία θα ζητήσει για την πιστοποίηση της κατάστασης υγείας του Ασφαλισµένου. Υποβολή οποιουδήποτε άλλου αναγκαίου δικαιολογητικού και στοιχείου που θα ζητήσει η Εταιρία για την εκτίµηση του κινδύνου. Καταβολή των ασφαλίστρων εφόσον αυτή απαιτείται σύµφωνα µε την τροποποίηση. Τα Ασφάλιστρα της Παροχής θα υπολογίζονται µε βάση τα αντίστοιχα ισχύοντα τιµολόγια και την ηλικία του Ασφαλισµένου κατά το χρόνο ισχύος της τροποποίησης. Η Εταιρία, εφόσον πληρούνται οι παραπάνω προϋποθέσεις, εκτιµά την αίτηση τροποποίησης και διατηρεί το δικαίωµα να την κάνει αποδεκτή ή όχι. Η Εταιρία εάν αποδεχθεί την τροποποίηση, εκδίδει σχετική Πρόσθετη Πράξη, η οποία αναγράφει την ηµεροµηνία έναρξης ισχύος της τροποποίησης και διέπεται από όλες τις προϋποθέσεις και όρους της Παροχής. Εάν η τροποποίηση αφορά σε προσθήκη της Παροχής, η έναρξη ισχύος της για την κάλυψη του ασφαλισµένου κινδύνου από Ασθένεια θα είναι εξήντα (60) ηµέρες µετά την έναρξη ισχύος της τροποποίησης όπως αυτή αναγράφεται στη σχετική Πρόσθετη Πράξη. Εάν η τροποποίηση αφορά σε αύξηση των Ασφαλισµένων Κεφαλαίων ή σε αλλαγή της Θέσης Νοσηλείας σε ανώτερη κατηγορία, σε περίπτωση που υποβληθεί απαίτηση αποζηµίωσης για οποιαδήποτε ασφαλιστική περίπτωση λόγω ασθένειας, η οποία θα επέλθει µέσα σε εξήντα (60) ηµέρες από την ηµεροµηνία έναρξης ισχύος της τροποποίησης και εφόσον αναγνωρισθεί από την Εταιρία, θα υπολογισθεί σύµφωνα µε τους όρους και τις προϋποθέσεις του Ασφαλιστηρίου που ίσχυαν πριν την ηµεροµηνία έναρξης ισχύος της τροποποίησης. Εάν η τροποποίηση αφορά σε: Μείωση του ποσού συµµετοχής του Ασφαλισµένου, τότε, σε περίπτωση που υποβληθεί απαίτηση αποζηµίωσης για οποιαδήποτε ασφαλιστική περίπτωση λόγω ασθένειας που θα επέλθει µέσα σε εξήντα (60) ηµέρες από την ηµεροµηνία έναρξης ισχύος της πρόσθετης Σελίδα 15

16 πράξης και εφόσον αναγνωρισθεί από την Εταιρία, η αποζηµίωση θα υπολογισθεί σύµφωνα µε το ποσό συµµετοχής του Ασφαλισµένου που ίσχυε πριν από την ηµεροµηνία έναρξης ισχύος της τροποποίησης. Αύξηση του ποσού συµµετοχής του Ασφαλισµένου, τότε, σε περίπτωση που υποβληθεί απαίτηση αποζηµίωσης για οποιαδήποτε ασφαλιστική περίπτωση και εφόσον αυτή αναγνωρισθεί από την Εταιρία, η αποζηµίωση θα υπολογισθεί σύµφωνα µε τα οριζόµενα στην Πρόσθετη Πράξη που ισχύει από την ηµεροµηνία έναρξης ισχύος της. Τροποποίηση του ποσού συµµετοχής του Ασφαλισµένου µπορεί να γίνει έως τη συµπλήρωση του έτους της ηλικίας του που αναγράφεται στους Ειδικούς Κανόνες Λειτουργίας. Άρθρο 8 ΑΚΥΡΩΣΗ ΤΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ Η Παροχή ακυρώνεται σε περίπτωση που δεν καταβληθούν τα οφειλόµενα για αυτήν ασφάλιστρα. Ο Συµβαλλόµενος έχει το δικαίωµα οποτεδήποτε, να προβεί σε ακύρωση της Παροχής αυτής µε γραπτή γνωστοποίηση. Η Εταιρία µπορεί να καταγγείλει την Παροχή σε περίπτωση που ο Συµβαλλόµενος ή ο Ασφαλισµένος την παραπλανήσει ή αποπειραθεί να την παραπλανήσει σχετικά µε αξίωσή του για καταβολή αποζηµίωσης. Στην περίπτωση αυτή η Εταιρία προβαίνει σε καταγγελία µέσα σε ένα (1) µήνα από την ηµεροµηνία που έλαβε γνώση του λόγου της καταγγελίας και έχει το δικαίωµα να αρνηθεί την καταβολή οποιασδήποτε αποζηµίωσης. Ο Συµβαλλόµενος ή και ο Ασφαλισµένος υποχρεούνται σε αποκατάσταση κάθε ζηµιάς της Εταιρίας. Εάν έως την ηµεροµηνία της καταγγελίας επέλθει ασφαλισµένος κίνδυνος, η Εταιρία απαλλάσσεται από την υποχρέωση καταβολής αποζηµίωσης. Άρθρο 9 ΕΠΑΝΑΦΟΡΑ Ο Συµβαλλόµενος έχει τη δυνατότητα µετά από ακύρωση της Παροχής λόγω µη καταβολής ασφαλίστρων, να ζητήσει την επαναφορά της σε ισχύ το αργότερο µέσα σε έξι (6) µήνες από την ηµεροµηνία οφειλής του ασφαλίστρου µετά από γραπτή αίτηση επαναφοράς, αποδοχή από την Εταιρία και καταβολή των οφειλόµενων ασφαλίστρων από την ηµεροµηνία οφειλής και σύµφωνα µε τις παρακάτω προϋποθέσεις: Σε περίπτωση υποβολής αίτησης επαναφοράς µέσα σε τρεις (3) µήνες από την ηµεροµηνία οφειλής του ασφαλίστρου η Εταιρία µετά την καταβολή των οφειλόµενων ασφαλίστρων επαναφέρει το Ασφαλιστήριο σε ισχύ. Σε περίπτωση υποβολής αίτησης επαναφοράς µετά την πάροδο τριών (3) µηνών και έως έξι (6) µήνες από την ηµεροµηνία οφειλής του ασφαλίστρου η Εταιρία διατηρεί το δικαίωµα αξιολόγησης της επαναφοράς µε την επιφύλαξη των παρακάτω προϋποθέσεων. Υποβολή όλων των απαραίτητων δικαιολογητικών και στοιχείων που η Εταιρία θα ζητήσει για την πιστοποίηση της κατάστασης υγείας του Ασφαλισµένου και εκτίµηση του κινδύνου. Η Εταιρία, εκτιµά τον ασφαλισµένο κίνδυνο εκ νέου και διατηρεί το δικαίωµα να κάνει αποδεκτή ή όχι την επαναφορά της Παροχής. Απαραίτητη προϋπόθεση σε κάθε περίπτωση επαναφοράς της Παροχής είναι: Η Εταιρία να εξακολουθεί να εκδίδει Ασφαλιστήρια µε τον συγκεκριµένο τύπο Παροχής κατά την ηµεροµηνία αίτησης επαναφοράς. Η Εταιρία υπολογίζει τα Ασφάλιστρα της Παροχής µε βάση τα ισχύοντα τιµολόγια της Παροχής και την ηλικία του Ασφαλισµένου κατά την ηµεροµηνία έναρξης ισχύος της επαναφοράς. Σελίδα 16

17 Σε περίπτωση αποδοχής από την Εταιρία επαναφοράς της Παροχής σε ισχύ εκδίδεται σχετική Πρόσθετη Πράξη µε αναγραφή της ηµεροµηνίας έναρξης ισχύος της επαναφοράς. Άρθρο 10 ΑΝΑΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ ΚΑΙ ΟΡΙΩΝ ΠΑΡΟΧΗΣ Α. Η Εταιρία διατηρεί το δικαίωµα αναπροσαρµογής του Ασφαλίστρου της Παροχής, σε περίπτωση που υπάρξει µεταβολή των παρακάτω παραµέτρων κόστους και συντελεστών υπολογισµού των ασφαλίστρων: Ελληνικοί και ιεθνείς Πίνακες Ανικανότητας και Νοσηρότητας. Αύξηση κόστους Ιατροφαρµακευτικής περίθαλψης, Νοσηλείας Νοσηλευτικών Ιδρυµάτων και ιαγνωστικών εξετάσεων. Β. Οι παροχές των οποίων τα όρια µπορούν να αναπροσαρµοσθούν είναι: το ανώτατο όριο Νοσοκοµειακής Περίθαλψης, τα ανώτατα όρια Επιδοµάτων Νοσηλείας και Χειρουργικής Επέµβασης και η συµµετοχή του Ασφαλισµένου. τα όρια αµοιβών Χειρουργού και Αναισθησιολόγου. Γ. Η Εταιρία διατηρεί το δικαίωµα αναπροσαρµογής του Ασφαλίστρου σε κάθε ηλικιακή αλλαγή του Ασφαλισµένου. Οποιαδήποτε αναπροσαρµογή Ασφαλίστρου και ορίων της Παροχής θα πραγµατοποιείται στην Επέτειο του Ασφαλιστηρίου ή κατά την επαναφορά του σε ισχύ και θα αφορά στο σύνολο των Ασφαλισµένων για τον τύπο της Παροχής αυτής, θα ενηµερώνεται δε ο Συµβαλλόµενος ή και Ασφαλισµένος για τις µεταβολές αυτές. Άρθρο 11 ΕΝΑΡΞΗ ΙΣΧΥΟΣ ΤΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ Η έναρξη ισχύος της Παροχής για ατυχήµατα, είναι αυτή που αναγράφεται ως ηµεροµηνία έναρξης στο Ασφαλιστήριο, µε την προϋπόθεση να έχει καταβληθεί ολόκληρο το Ασφάλιστρο ή η πρώτη δόση του, εάν αυτό έχει συµφωνηθεί κατά την σύναψη της Ασφάλισης. Η έναρξη ισχύος της Παροχής για ασθένειες ορίζεται ως η ηµεροµηνία που ακολουθεί τις τριάντα (30) ηµέρες από την εξόφληση της πρώτης τµηµατικής καταβολής ασφαλίστρων ή του συνολικού ασφαλίστρου ή την επαναφορά σε ισχύ της Παροχής για την Ελλάδα και τις εκατόν ογδόντα (180) ηµέρες για το εξωτερικό. Προϋπόθεση για την έναρξη ισχύος της Παροχής είναι έως την παραπάνω οριζόµενη ηµεροµηνία έναρξης ισχύος να µην έχει επέλθει µεταβολή της υγείας και λοιπών παραµέτρων που η Εταιρία έλαβε υπόψη της για την εκτίµηση και ανάληψη του κινδύνου. Η Παροχή ισχύει για ατυχήµατα ή ασθένειες που υπέστη ο Ασφαλισµένος µετά την έναρξη ισχύος της Παροχής, όπως παραπάνω ορίζεται, ή της επαναφοράς της σε ισχύ ή της τροποποίησής της. Άρθρο 12 ΛΗΞΗ ΙΣΧΥΟΣ ΤΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ Η διάρκεια ισχύος της Παροχής είναι ετήσια και αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Η Παροχή λήγει: 1. Την «ηµεροµηνία λήξης» που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Σελίδα 17

18 2. Σε περίπτωση θανάτου του Ασφαλισµένου κατά την διάρκεια της ετήσιας διάρκειας του Ασφαλιστηρίου. Σε περίπτωση εξαρτώµενου τέκνου, µε τη συµπλήρωση του 18ου ή του 25ου έτους εφόσον σπουδάζει ή / και έως τη συµπλήρωση του 30ου έτους µε τη προϋπόθεση ότι παραµένει άγαµο. α. Η Εταιρία ένα (1) µήνα πριν την λήξη της ετήσιας διάρκειας της παροχής, ενηµερώνει γραπτά τον Συµβαλλόµενο για τα ασφάλιστρα που θα προσδιορίζονται για το επόµενο ασφαλιστικό έτος και την ηµεροµηνία καταβολής αυτών. Με την καταβολή από τον Συµβαλλόµενο των ασφαλίστρων αυτών έως την ορισθείσα ηµεροµηνία οφειλής των, η Παροχή ανανεώνεται αυτόµατα για ένα (1) έτος µε τους ίδιους όρους που ίσχυσε κατά το αµέσως προηγούµενο ασφαλιστικό έτος, µε την επιφύλαξη της επόµενης παραγράφου, και χωρίς έλεγχο υγείας του Ασφαλισµένου. Η Εταιρία στην ετήσια ανανέωση του Ασφαλιστηρίου διατηρεί το δικαίωµα τροποποίησης της Παροχής και όρων και των αντίστοιχων ασφαλίστρων για όλους του Ασφαλισµένους µε αυτό το είδος ασφάλισης. Στην περίπτωση αυτή η Εταιρία ενηµερώνει γραπτά τον Συµβαλλόµενο ή και Ασφαλισµένο για τις µεταβολές αυτές ένα (1) µήνα πριν την λήξη της ετήσιας διάρκειας της Παροχής. Με την καταβολή από τον Συµβαλλόµενο των ασφαλίστρων έως την ορισθείσα ηµεροµηνία οφειλής των, η Παροχή ανανεώνεται αυτόµατα για ένα (1) έτος µε τους όρους και καλύψεις όπως τροποποιήθηκαν από την Εταιρία και χωρίς έλεγχο υγείας του Ασφαλισµένου. β. Η Εταιρία διατηρεί το δικαίωµα στην ετήσια ανανέωση του Ασφαλιστηρίου να καταργήσει την Παροχή για το σύνολο των ασφαλισµένων µε αυτή. Στην περίπτωση αυτή η Εταιρία, εάν διαθέτει παρεµφερές είδος ασφάλισης, υποχρεούται να γνωστοποιήσει γραπτά στον Συµβαλλόµενο το είδος ασφάλισης, τους όρους ασφάλισης, τις καλύψεις και το ύψος ασφαλίστρων για να αποφασίσει ο Συµβαλλόµενος ή και Ασφαλισµένος εάν θα συνεχίσει την ασφάλιση µε το νέο ασφαλιστικό πρόγραµµα. Άρθρο 13 ΣΥΝΕΧΙΣH ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΩΝ ΜΕΛΩΝ Σε περίπτωση θανάτου του Ασφαλισµένου κατά τη διάρκεια ισχύος της Παροχής, οποιοδήποτε από τα τυχόν Εξαρτώµενα Μέλη του µπορεί µέσα σε τριάντα (30) ηµέρες από την ηµεροµηνία θανάτου του Ασφαλισµένου να ζητήσει την έκδοση νέου Ασφαλιστηρίου. Η Εταιρία εκδίδει νέο Ασφαλιστήριο µε τους ίδιους όρους και καλύψεις χωρίς εκτίµηση κινδύνου και θεωρώντας το νέο Ασφαλιστήριο ως συνέχεια του λήξαντος, µε την προϋπόθεση να εξακολουθεί να συνάπτει τον συγκεκριµένο ή άλλο συναφή τύπο ασφάλισης κατά την ηµεροµηνία έκδοσης του νέου Ασφαλιστηρίου. Σε περίπτωση που ο / η σύζυγος του κυρίως Ασφαλισµένου λόγω διαζυγίου δεν καλύπτεται από την Παροχή καθώς και σε περίπτωση ενηλικίωσης τέκνων εξαρτωµένων µελών, εφόσον τα πρόσωπα αυτά ήταν ήδη ασφαλισµένα µε την Παροχή για διάστηµα των τελευταίων πέντε (5) συνεχόµενων ετών ανανέωσης του Ασφαλιστηρίου, η Εταιρία τους παρέχει τη δυνατότητα συνέχισης της ασφάλισης µε την έκδοση νέου Ασφαλιστηρίου µε τους ίδιους όρους και καλύψεις χωρίς εκτίµηση κινδύνου και θεωρώντας το νέο Ασφαλιστήριο ως συνέχεια του προηγούµενου, µε την προϋπόθεση να εξακολουθεί να συνάπτει τον συγκεκριµένο ή άλλο συναφή τύπο ασφάλισης κατά την ηµεροµηνία έκδοσης του νέου Ασφαλιστηρίου. Άρθρο 14 ΕΥΘΥΝΗ ΤΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ Οι συνεργαζόµενοι γιατροί, είτε µέσω Ιατρικών ιαγνωστικών Κέντρων είτε µέσω εταιρίας παροχής υπηρεσιών υγείας πληρούν όλες τις προϋποθέσεις που απαιτούνται από το νόµο για την άσκηση της ειδικότητάς τους και είναι αναγνωρισµένοι από τους αρµόδιους τοπικούς Σελίδα 18

19 Ιατρικούς Συλλόγους σε όλη την Ελλάδα, ενεργούν δε σύµφωνα µε τα ιατρικά κριτήρια και ευθύνονται αποκλειστικά οι ίδιοι για κάθε επιλογή, πράξη ή παράλειψή τους. Τα συνεργαζόµενα Νοσοκοµεία και ιαγνωστικά Κέντρα πληρούν όλες τις προϋποθέσεις που απαιτούνται από το νόµο για την νόµιµη άσκηση της δραστηριότητάς τους και ευθύνονται αποκλειστικά για κάθε επιλογή και πράξη αυτών και των προστηθέντων από αυτούς προσώπων. Η Εταιρία δεν ευθύνεται για οποιαδήποτε πράξη ή παράλειψή τους. Άρθρο 15 ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ Η Παροχή δεν καλύπτει κινδύνους που προέρχονται άµεσα ή έµµεσα, ολικά ή µερικά από µία ή περισσότερες από τις παρακάτω αιτίες: Ασθένειες ή σωµατικές βλάβες ή αναπηρίες, διαµαρτίες περί την διάπλαση και επιπλοκές τους, που προϋπήρχαν της ηµεροµηνίας έναρξης ισχύος της Παροχής ή της τροποποίησής της ή της επαναφοράς της σε ισχύ και ήταν γνωστές στον Ασφαλισµένο. ιάπραξη εκ µέρους του Ασφαλισµένου ποινικά τιµωρουµένης πράξης, εκτός εάν αυτή είναι πταίσµα. Συµµετοχή του Ασφαλισµένου σε τροµοκρατικές ενέργειες ή σε λαϊκές ταραχές, οχλαγωγία, απεργίες, κινήµατα. Επιδράσεις ατοµικής ή πυρηνικής ενέργειας, χηµικής µόλυνσης ή / και δηλητηριωδών αερίων. Αυτοκτονία ή απόπειρα αυτοκτονίας, αυτοτραυµατισµός και οι συνέπειές τους. Συµµετοχή του Ασφαλισµένου σε επαγγελµατικούς ή ερασιτεχνικούς αγώνες ταχύτητας µε µηχανικά µέσα και στις σχετικές προπονήσεις και δοκιµές. Συµµετοχή του Ασφαλισµένου σε προπονήσεις ή αγώνες επαγγελµατικών ή ερασιτεχνικών αθλητικών σωµατείων, σε βαρέα αθλήµατα, πυγµαχία, πάλη, πολεµικές τέχνες. Συµµετοχή του Ασφαλισµένου σε καταδύσεις µε χρήση αναπνευστικής συσκευής (επαγγελµατικές ή ερασιτεχνικές), αναρριχήσεις, πτώσεις µε σχοινιά, αιωροπτερισµό, ανεµοπτερισµό, πτήσεις µε αερόστατο, πτώση µε αλεξίπτωτο, σπηλαιολογία. Χρήση από τον Ασφαλισµένο εκρηκτικών υλών. Συµµετοχή του Ασφαλισµένου σε πτήσεις µε αεροσκάφος ή άλλα εναέρια µέσα που δεν εκτελούν τακτικές πτήσεις ή πτήσεις charter αναγνωρισµένων εναέριων συγκοινωνιών. Επίσης δεν καλύπτονται: Εγκυµοσύνη ή επιπλοκή της, αποβολή και άµβλωση. Ηθεληµένη διακοπή εγκυµοσύνης. Φυσιολογικός τοκετός ή µε καισαρική τοµή ή πρόωρος τοκετός για τους πρώτους είκοσι τέσσερις (24) µήνες από την έναρξη ισχύος της Παροχής ή την επαναφορά της σε ισχύ. Μετά την πάροδο των είκοσι τεσσάρων (24) µηνών από την έναρξη ισχύος της Παροχής ή την επαναφορά της σε ισχύ, ισχύουν οι διατάξεις για την παροχή Μητρότητας. εν καλύπτονται οποιεσδήποτε από τις παρακάτω αναφερόµενες περιπτώσεις και τα επακόλουθα αυτών: Σκολίωση ρινικού διαφράγµατος, που εκδηλώνεται πριν από την πάροδο τριών (3) συνεχόµενων ετήσιων ανανεώσεων του Ασφαλιστηρίου από την έναρξη ισχύος της Παροχής ή την επαναφορά της σε ισχύ. Παθήσεις σπονδυλικής στήλης και γυναικείων γεννητικών οργάνων, εκτός του καρκίνου, που εκδηλώνονται για πρώτη φορά µέσα στους πρώτους δώδεκα (12) µήνες από την έναρξη ισχύος της ασφάλισης ή της επαναφοράς της σε ισχύ ή την τροποποίησή της και δεν ήταν γνωστές στον Ασφαλισµένο. Σελίδα 19

20 Θεραπεία και χειρουργική αφαίρεση σπίλων και θηλωµάτων, πριν την πάροδο τριών (3) συνεχόµενων ετήσιων ανανεώσεων από την έναρξη ισχύος της Παροχής ή την επαναφορά της σε ισχύ. Ιατρικές πράξεις και εξετάσεις που δεν έχουν σχέση µε την αιτία νοσηλείας, η οποία καλύπτεται από την Παροχή. Εξετάσεις που εκτελούνται µε τεχνική Μοριακής Βιολογίας - PCR. Θεραπεία ανικανότητας για τεκνοποίηση, τεχνητή ή εξωσωµατική γονιµοποίηση και τα επακόλουθα ή τις επιπλοκές τους. Χρήση ναρκωτικών ή παραισθησιογόνων ουσιών, µέθη (όπως ορίζεται από τον Νόµο) αλκοολισµός. Ψυχιατρικές παθήσεις. Συγγενείς παθήσεις. Με επιφύλαξη του Άρθρου 3 «ΙΗ Συγγενείς Παθήσεις» Επιληψία (κρίση και σπασµοί). Θεραπείες ή χειρουργικές επεµβάσεις για την αντιµετώπιση της παχυσαρκίας ή της ακµής. Θεραπείες µε την µέθοδο του βελονισµού Σύνδροµο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (AIDS) και οι επιπλοκές του. Αγορά ιατρικών µηχανηµάτων καθώς και η αγορά γυαλιών, φακών επαφής και ακουστικών. Θεραπεία ή χειρουργική επέµβαση για την διόρθωση οφθαλµικών διαθλαστικών ανωµαλιών, στραβισµού και βαρηκοΐας. Κόστος αλλαγής τεχνητών οργάνων, διορθωτικών συσκευών του σώµατος και διορθωτικών προσθετικών µελών, µοσχεύµατος κερατοειδούς, ενδοφακού, µοσχεύµατος αγγείων και αρτηριών, βαλβίδας καρδιάς, βηµατοδότη, απινειδωτή και υλικών οστεοσύνθεσης, είτε αυτά υπήρχαν πριν από την έναρξη ισχύος της Παροχής ή την επαναφορά της σε ισχύ είτε τοποθετήθηκαν κατά τη διάρκεια ισχύος της. Επιδηµίες που προέρχονται από πόλεµο, σεισµό, πληµµύρα, έκρηξη ηφαιστείου, ή άλλες φυσικές καταστροφές µεγάλης έκτασης. Πανδηµίες. Εξαιρούνται επίσης: Γενικές ιατρικές εξετάσεις προληπτικού ελέγχου (check-up) εκτός από τα προβλεπόµενα στο ΑΡΘΡΟ 3 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΑΡΟΧΗΣ «Πρόληψη Υγείας». Οποιαδήποτε δαπάνη αφορά στον έλεγχο ικανότητας τεκνοποίησης. Οδοντιατρική ή χειρουργική θεραπεία στα δόντια, φατνία και ούλα εκτός εάν απαιτούνται για την αποκατάσταση συνεπειών ατυχήµατος. Νοσηλεία του δότη για µεταµόσχευση οργάνου προς Ασφαλισµένο. Καλύπτεται µόνον η νοσηλεία του Ασφαλισµένου λήπτη του µοσχεύµατος. Τυχόν αντίτιµο του µοσχεύµατος ή της µεταφοράς του καλύπτεται εφόσον αναγράφεται στο άρθρο 3 Α ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ. Αλλεργικά τεστ και ανοσοθεραπείες. Αδενοειδεκτοµή, εκβλαστήσεις της ρινικής κοιλότητας, αµυγδαλεκτοµή και σκωληκοειδεκτοµή, που πραγµατοποιούνται κατά την διάρκεια του πρώτου ασφαλιστικού έτους δηλ. µέσα στους πρώτους δώδεκα (12) µήνες από την έναρξη ισχύος της ασφάλισης ή την επαναφορά της σε ισχύ ή την τροποποίησή της. Ασθένειες που εκδηλώθηκαν πριν την πάροδο: α) τριάντα (30) ηµερών από την εξόφληση της πρώτης τµηµατικής καταβολής ασφαλίστρων ή την εξόφληση του συνολικού ασφαλίστρου ή την επαναφορά σε ισχύ της Παροχής για νοσηλείες στην Ελλάδα και β) εκατόν ογδόντα (180) ηµερών για νοσηλείες εκτός Ελλάδας και τα επακόλουθα ή επιπλοκές αυτών που θα εµφανιστούν και µετά την πάροδο των ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΧΡΟΝΙΚΩΝ ΠΕΡΙΟ ΩΝ. ιαγνωστικές εξετάσεις και ιατρικές πράξεις που έγιναν κατά τη διάρκεια νοσηλείας αλλά δεν Σελίδα 20