Προεγχειρητικός έλεγχος στον θωρακοχειρουργικό ασθενή

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Προεγχειρητικός έλεγχος στον θωρακοχειρουργικό ασθενή"

Κῆρες Δοξαράς
6 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Προεγχειρητικός έλεγχος στον θωρακοχειρουργικό ασθενή Απόστολος Στ. Γωγάκος Ειδικευόμενος ιατρός Χειρουργικής Θώρακος Καρδιοθωρακοχειρουργική κλινική Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου» Υποψήφιος Διδάκτωρ Α.Π.Θ.

2 Εισαγωγή Ο καρκίνος του πνεύμονα αποτελεί το 20% των καρκίνων στον άνδρα και το 11% στις γυναίκες. Κατά τη στιγμή της διάγνωσης το: 50% παρουσιάζει γενικευμένες μεταστάσεις (στάδιο ΙV) 25-30% παρουσιάζει τοπικά εκτεταμένη νόσο (στάδια IIIA-IIIB) 20-25% παρουσιάζει αρχόμενη νόσο (στάδια Ι-ΙΙ) Η χειρουργική θεραπεία όταν η νόσος βρίσκεται σε αρχικά στάδια και όταν πρόκειται για ΜΜΚΠ αποτελεί τον μοναδικό αποτελεσματικό τρόπο που πιθανόν προσφέρει μακρόχρονη επιβίωση.

3 Εισαγωγή Η θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα εξαρτάται από την έκταση της νόσου Οι τρεις κλασικοί τρόποι θεραπείας Χειρουργική Χημειοθεραπεία Ακτινοβολία Η επιλογή της θεραπευτικής στρατηγικής εξαρτάται από πολλούς παράγοντες: Ο ιστολογικός τύπος του καρκίνου του πνεύμονα Το μέγεθος και η ανατομική θέση του όγκου (σταδιοποίηση) Καρδιοαναπνευστική λειτουργία Η γενική κατάσταση της υγείας του ασθενή (βιολογική ηλικία, συνοδά νοσήματα κλπ)

4 Εισαγωγή Mayo Clin Proc. 2008

5 Εισαγωγή Η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα έχει ως κύριο στόχο Την πλήρη εξαίρεση της νόσου χωρίς μείζονα καρδιοαναπνευστική νοσηρότητα Όλα τα χειρουργικά όρια εκτομής πρέπει να είναι ελεύθερα νόσου περιλαμβανομένων: του βρογχικού κολοβώματος του υπεζωκότος των λεμφαδένων των αγγείων λεμφαγγείων και οποιουδήποτε άλλου γειτονικού ιστού Κατά τη διάρκεια της επέμβασης φροντίζουμε να μη διασπαρεί η νόσος

6 Εισαγωγή Ενδείξεις: Ασθενείς σταδίου Ι Ασθενείς σταδίου ΙΙ Ειδικές ομάδες ασθενών σταδίου ΙΙΙ Ασθενείς με μονήρεις μεταστάσεις και πλήρως εξαιρέσιμη πρωτοπαθή νόσο Έκταση εκτομής πνευμονικού ιστού Πνευμονεκτομή Λοβεκτομή Περιορισμένη εκτομή (τμηματεκτομή ή σφηνοειδής εκτομή) Sleeve (δίκην μανικίου ή περιχειρίδος) εκτομή Εκτομή πνευμονικού παρεγχύματος με συνεξαίρεση θωρακικού τοιχώματος.

7 Επιβίωση μετά χειρουργική θεραπεία Στάδιο Ι Πενταετής επιβίωση (%) Συνολική 76% Τ1Ν0Μ0 84% Τ2Ν0Μ0 68% Στάδιο ΙΙ Τ1-2Ν1Μ0 47% Τ3Ν0Μ0 Διήθηση θωρ. Τοιχώματος 56% Διήθηση μεσοθωρακίου 29% Πλησίον τρόπιδας 36% Στάδιο ΙΙΙ Ν2 νόσος: Κλινικά αρνητικό μεσαύλιο 34% Κλινικά θετικό μεσαύλιο 9% Lung Cancer Study Group

8 Εισαγωγή 30-Day Mortality Πνευμονεκτομή 7% Λοβεκτομή 2,3% Περιορισμένη εκτομή 1,4% Powell et al, Thorax 2013

9 Εισαγωγή Η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα έχει αλλάξει συγκριτικά με το παρελθόν. Οι αιτίες είναι: Σωστή προεγχειρητική σταδιοποίηση (PET-CT, EBUS/EUS, TBNA) Σωστή προεγχειρητική προετοιμασία Εφαρμογή νέων χειρουργικών τεχνικών (VATS) Αποτελεσματική εισαγωγική χημειο-ακτινοθεραπεία Συμβολή των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας Η σύγχρονη χειρουργική του καρκίνου του πνεύμονος θεωρεί ως «ιδανική» επέμβαση την ανατομική λοβεκτομή με σύγχρονο λεμφαδενικό καθαρισμό μεσοθωρακίου

10 Καταλληλότητα ασθενών για θωρακοχειρουργική επέμβαση Καθορισμός της ανατομικής εξαιρεσιμότητας της νόσου Μπορεί ο ασθενείς να επιβιώσει μετά την εκτομή του πάσχοντος πνευμονικού παρεγχύματος; Απόφαση με βάση αντικειμενικά κριτήρια και σχέση κόστους/οφέλους Who should be evaluated? All patients undergoing lung resection surgery irrespective of age or extent of the lesion P. Mazzone, Cleveland Clinic Journal of Medicine May 2012

Καταλληλότητα ασθενών για θωρακοχειρουργική επέμβαση Detailed algorithms for preoperative assessment American College of Chest Physisians

11 Καταλληλότητα ασθενών για θωρακοχειρουργική επέμβαση Detailed algorithms for preoperative assessment American College of Chest Physisians British Thoracic Society European Respiratory Society/European Society of Thoracic Surgery THORASCORE Falcoz PE et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2007

12 Προεγχειρητική αξιολόγηση Γενικές εξετάσεις Γενική εξέταση αίματος Πλήρης βιοχημικός έλεγχος Έλεγχος πηκτικότητας του αίματος Λοιμώδεις Δείκτες Έλεγχος της αναπνευστικής λειτουργίας Σπιρομέτρηση (FEV1) Διαχυτική ικανότητα (DLco) Αέρια αρτηριακού αίματος Σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης πνευμόνων Δοκιμασία κόπωσης με μέτρηση μέγιστης κατανάλωσης Ο2 Καρδιολογική εκτίμηση

13 Έλεγχος της αναπνευστικής λειτουργίας FEV1 - DLco Preoperative FEV1 Airflow limitation Preoperative Dlco Alveolar-capillary membrane Calculated predicted postoperative (ppo FEV1, ppo DLco) Lung volume reduction effect COPD Immediate post-op period Ppo FEV1<40% - Mortality 4,8% ppo FEV1 40% = High risk patients Perioperative management & Surgical techniques = 30% FEV1 vs ppo FEV1 Post-op day 1 FEV1 30% lower than ppo FEV1 Brunelli A et al, Eur Respir J 2009

14 Έλεγχος της αναπνευστικής λειτουργίας FEV1 - DLco Πνευμονεκτομή FEV1<2 lt, MVV<55% και DLCO<50% του προβλεπομένου Λοβεκτομή FEV1<1 lt, MVV<40% και DLCO<40% του προβλεπομένου Σφηνοειδής εκτομή FEV1<0,6 lt και MVV<35% του προβλεπομένου For Lobectomy or segmentectomy For Pneumonectomy Datta et al, CHEST, 2003

15 Έλεγχος της αναπνευστικής λειτουργίας FEV1 - DLco ppo-fev1 should not to be used alone to select patients with lung cancer for lung resection (COPD) ppo-fev1 value of 30% = high risk threshold Level of evidence 2+ / grade of recommendation C An attempt to predict immediate post-operative pulmonary function seems to be recommendable at least on an investigational basis Level of evidence 2 DLCO should be routinely measured during pre-operative evaluation of lung resection candidates ppo-dlco value of 30% = high risk threshold Level of evidence 2++ / grade of recommendation B ERS-ESTS guidelines, 2009

16 Έλεγχος της αναπνευστικής λειτουργίας ABGs Resting Hypercapnia PCO2 >45 mmhg Relative contraindication to resection Indicates chronic respiratory failure, advanced lung disease Severe COPD and resting hypercapnia rarely tolerate pneumonectomy Resting hypoxemia PO2<60 mmhg Not an absolute contraindication because the lung to be resected may be a contributing factor Varela et al, Ann Thorac Surg, 2007

17 Έλεγχος της αναπνευστικής λειτουργίας Quantitative Ventilation-Perfusion Scan Highly accurate Inhaled 133Xe or IV 99Tc Normally: 19 Segments (10 R & 9 L) Right Lung (3/2/5): 55 % & Left Lung(3/2/4): 45% Patients with borderline function should need imaging-based calculation of residual lung function Ventilation or perfusion scintigraphy before pneumonectomy, or quantitative CT scan before lobectomy or pneumonectomy Level of evidence 2+ / grade of recommendation C Brunelli A et al, Eur Respir J 2009

18 Έλεγχος της αναπνευστικής λειτουργίας Exercise tests All patients with FEV1 or DLCO <80% Level of evidence 2++ / Grade of recommendation B Measure VO 2 peak, ischemic heart disease, heart failure Similar conditions to surgical stress and post-op events Shuttle walk ppo FEV1 or ppo DLco 30-60% pred Cut-off point of 400 m Lobectomy/segmentectomy VO2 max >15 ml/kg/min Stair Climbing climb three flights of stairs lobectomy five flights of stairs Pneumonectomy VO 2 peak (Maximal oxygen consumption) VO2 max >20 ml/kg/min or >75% pred Pneumonectomy <20 ml/kg/min All deaths after lung resection Brunelli A et al, Respiration 2010 Cost effective / Not available everywhere

19 Future trends Evaluation of pre-operative daily physical activity Motion detectors (pedometers) DLCO during exercise Increase in DL,CO from rest to 70% of maximal workload was the best preoperative predictor of post-operative complications Evaluation of daily physical activity could replace, or be complementary to, sophisticated pre-operative exercise tests Level of evidence 2 Manini et al, JAMA, 2013

20 ERS ESTS, 2009

21 Rehabilitation before and after lung resection Smoking cessation of sufficient duration (2 4 weeks) before surgery should be recommended, since it may change the smoking behavior perioperatively and decrease post-operative complications Level of evidence 2+ / grade of recommendation B Early pre- and post-operative rehabilitation should be recommended, since it may produce functional benefits in resectable lung cancer patients Level of evidence 2+ / grade of recommendation C Pre-operative exercise capacity is inversely related to morbidity after lung resection Level of evidence 1+ ERS ESTS guidelines, 2009

22 Scoring systems Do they have a place in patient selection? Charlson comorbidity index Kaplan Feinstein index American Society of Anesthesiologists score (ASA) Physiological and Operative Severity Score (POSSUM) EVAD system The National Veterans Affairs Surgical Quality Improvement Program (NVASQIP) Thorascore system (-) Do not include Tumor stage (+) Good for predicting 5-yr survival Birim et al, J Thorac Cardiovasc Surg, 2011

23 Do we send all thoracotomies to ICU? Two distinct patterns of clinical pathways 1) routine ICU admission of operated patients (30 100%) 2) selective ICU admission only for ventilatory support and/or on an emergency basis, due to major peri-operative complications the majority of patients are transferred to the surgical ward either after a short 2 4 h stay in the post-anaesthesia care unit (for uncomplicated cases and low-risk patients) after a h stay in a high-dependency unit (HDU; for higher risk cases) over-admission patients to the ICU inappropriate bed occupation raising hospital costs delaying patient s mobilization and increasing risk of nosocomial infections No randomized controlled trials Advantages of the HDU 2 3% mortality ICU 2% mortality Brunelli et al, Respiration, 2010

24 Do we send all thoracotomies to ICU? ERS ESTS guidelines, 2009

25 Συμπεράσματα Χειρουργός Πνευμονολόγος Αναισθησιολόγος Καρδιολόγος Ογκολόγος Ακτινοθεραπευτής Level of evidence 2+ Grade of recommendation B, C Expert opinion Η χειρουργική θεραπεία προσφέρει σε σωστά μελετημένους ασθενείς τις καλύτερες πιθανότητες επιβίωσης Η προεγχειρητική σταδιοποίηση είναι σημείο-κλειδί για την εκπόνηση σωστής στρατηγικής. Η προεγχειρητική χημειοθεραπεία σε επιλεγμένους ασθενείς ακολουθούμενη από χειρουργική εξαίρεση αυξάνει τη μέση επιβίωση. Εφαρμογή σύνθετων επεμβάσεων σε επιλεγμένους ασθενείς αυξάνει τη μέση επιβίωση. Εφαρμογή ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών μειώνει τη νοσηρότητα και θνητότητα. Η μεγάλη ηλικία από μόνη της δεν αποτελεί αντένδειξη για τη χειρουργική θεραπεία.

26 Ευχαριστώ

Σχετικά έγγραφα

Προεγχειρητική εκτίμηση της λειτουργικής ικανότητας των πνευμόνων. Ιωάννης Στανόπουλος Πνευμονολόγος Εντατικολόγος Επίκουρος Καθηγητής ΑΠΘ

Προεγχειρητική εκτίμηση της λειτουργικής ικανότητας των πνευμόνων Ιωάννης Στανόπουλος Πνευμονολόγος Εντατικολόγος Επίκουρος Καθηγητής ΑΠΘ Ιδιαιτερότητες του καρκίνου του πνεύμονος Είναι υπεύθυνος για το