Αορτική Βαλβιδοπλαστική

Transcript

1 Αορτική Βαλβιδοπλαστική ως μέθοδος διάσωσης σε νοσοκομείο που στερείται Kαρδιοχειρουργικής Kλινικής ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ Γ.Ν.Θ. «ΑΓΙΟΣ ΠΑΥΛΟΣ» Α. Μοσχοβίτης, Χ. Παπαδήμος, Δ. Παπακωνσταντίνου Ф. Λαζαρίδου, Α. Ρίζος, Γ. Μπομπότης, Ι. Τσούνος

2 Ιατρικό αναμνηστικό Γυναίκα, 94 ετών Ιστορικό: - Σοβαρής στένωσης της αορτικής βαλβίδας για την οποία και αποκλείστηκε επεμβατική αντιμετώπιση - πκμ - ΧΑΠ - Υποθυρεοειδισμός - Υποτροπιάζοντα πνευμονικά οιδήματα το τελευταίο διάστημα πρόσφατη νοσηλεία (προ 3 μήνου) Η ασθενής αυτοεξυπηρετείται και με πολύ καλό επίπεδο επαφής

3 Φαρμακευτική αγωγή Απιξαμπάνη 2,5mg 1 x 2 Μπισοπρολόλη 5mg ½ x1 Φουροσεμίδη 40mg 1 x 2 Αμιωδαρόνη 200mg 1 x 1 Λεβοθυροξίνη 75mg 1x1 Oξυγονοθεραπεία κατ οίκον

4 Παρούσα νόσος Διακομιδή από την Παθολογική κλινική του νοσοκομείου μας όπου νοσηλεύεται για 4 ημέρες με: ΑΠ: 110/60mmHg, SPO2: 80% (υπό Venturi 50% στα15 lt) Σφ=85/min ΑΨ: παράταση εκπνοής και οιδήματα κάτω άκρων Κοιλιά: Μ-Ε- διατεταμένη Εμφάνιση επιδείνωσης της λειτουργικής της κατάστασης Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια σε έδαφος λοίμωξης του κατώτερου αναπνευστικού Пαρά την ενδοφλέβια χορήγηση διουρητικών και τη χρήση μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού η αναπνευστική δυσχέρεια επιμένει

5 . Ακτινογραφία θώρακα

6 Ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα ΚΜ, LBBB

7 Υπερηχογραφικά ευρήματα Διάταση Αριστερού κόλπου LV με φυσιολογικές διαστάσεις,lvef = 40% Τρίπτυχη αορτική βαλβίδα, σημαντική ασβέστωση με σοβαρή στένωσης αυτής AVmax = 5,5 m/sec Μέση κλίση πίεσης =55mmHg Επιφάνεια αορτικού στομίου AVA = 0,3 cm 2

8 Ικανοποιητική συσταλτικότητα αριστερής κοιλιάς

9 Διάμετρος αορτικού δακτυλίου 2,3cm

10 Μέση κλίση πίεσης= 52mmHg. AVmax:5.33m/s

11 Στη Στεφανιαία Μονάδα Μη ανατασσόμενο πνευμονικό οίδημα (επί άλλες 4 ημέρες) Αδυναμία απογαλακτισμού από το Βipap παρά τα έντονα αρνητικά ισοζύγια (σχέση ουρίας/κρεατινίνης έως 104/1,25) Χρήση ινοτρόπων (δοβουταμίνης) στα 20 ml/h Αμιωδαρόνη λόγω κολπικής μαρμαρυγής με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση για ρύθμιση της καρδιακής συχνότητας Αποκατάσταση φλεβοκομβικού ρυθμού Εξακολουθεί η ασθενής να έχει εξαιρετικό επίπεδο επαφής Αδυναμία σίτισης λόγω μη ανοχής αφαίρεσης της Bipap

12 Η διακομιδή σε νοσοκομείο με Καρδιοχειρουργική Κλινική ήταν αδύνατη Πλήρης αναπνευστική εξάρτηση από τον μη επεμβατικό μηχανικό αερισμό η διενέργεια διασωλήνωσης, που θα οδηγούσε την ασθενή σε μονάδα εντατικής θεραπείας αποκλείσθηκε

13 Η διακομιδή σε νοσοκομείο με Καρδιοχειρουργική Κλινική ήταν άσκοπη Διότι προαποφασίστηκε μη κλιμάκωση της θεραπείας το χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης της υπερηλίκου ασθενούς καθιστούσε την διενέργεια για TAVI απαγορευτική.

14 Θεραπευτικό αδιέξοδο Ενημέρωση συγγενών Απόφαση για διενέργεια αορτικής βαλβιδοπλαστικής με μπαλόνι

15 Διενέργεια BAV

16

17

18

19

20

21 Αποτελέσματα BAV Το αποτέλεσμα της βαλβιδοπλαστικής ελέγχθηκε αρκούντως ικανοποιητικό με χρήση υπερήχων καθώς Η μέγιστη ταχύτητα στην αορτική βαλβίδα από 5,5m/sec μειώθηκε σε 3,9 m/sec H διαορτική μέση κλίση πίεσης μειώθηκε από 55 σε 34mmHg

22 Υπερηχογραφικά Αποτελέσματα μετά από ΒΑV Επιτεύχθηκε δραστική αύξηση του αορτικού στομίου από AVA :0,3 cm 2 σε AVA: 0,5cm 2

23 Συμπερασματικά Η βαλβιδοπλαστική επέτρεψε την λύση του πνευμονικού οιδήματος και τον απογαλακτισμό της αρρώστου από τον μηχανικό αερισμό και τα ινότροπα φάρμακα Η χρήση της αορτικής βαλβιδοπλαστικής, σε επιλεγμένους ασθενείς νοσηλευόμενους σε ιδρύματα χωρίς καρδιοχειρουργική κλινική ίσως αποτελεί χρήσιμη θεραπευτική επιλογή

24 Βαλβιδοπλαστική αορτικής βαλβίδας Εφαρμόστηκε για πρώτη φορά το 1986 (Cribier et alia Το 2002 η ίδια ομάδα εισήγαγε την TAVI)

25 Αυξητική τάση βαλβιδοπλαστικής και διακαθετηριακής αντικατάστασης αορτικής βαλβίδας από το 2007

26 Ενδείξεις για διενέργεια BAV στους ενήλικες Θεραπεία διάσωσης σε καρδιογενές shock Ως γέφυρα για την χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας ή τη διενέργεια TAVI Ασθενείς υποψήφιοι για χειρουργική αντικατάσταση και υψηλό κίνδυνο λόγω ηλικίας (>90 ετών) Ανακουφιστική θεραπεία, σε ασθενείς που παραπέμπονται για ΤAVI αλλά είναι ακατάλληλοι (π.χ. μικρό προσδόκιμο επιβίωσης, πολλαπλές συννοσηρότητες) Ανάγκη για επείγουσα διενέργεια άλλου χειρουργείου (όχι Καρδιοχειρουργικού) Ως διαγνωστική εξέταση σε καταστάσεις με χαμηλή κλίση πίεσης / χαμηλή καρδιακή παροχή

27 Ενδείξεις για διενέργεια BAV στους ενήλικες

28 ESC Guidelines

29 Αντενδείξεις βαλβιδοπλαστικής Μεταλλική ή βιοπροσθετική αορτική βαλβίδα (αυξημένος κίνδυνος θρυμματισμού του προσθετικού υλικού) Ενδοκαρδίτιδα Προϋπάρχουσα σοβαρή αορτική ανεπάρκεια Παρουσία θρόμβου στην αριστερή κοιλία Σημαντική στένωση στελέχους Ασθενείς με σημαντική αδυναμία και συνοσηρότητες στους οποίους η BAV δεν θα επέφερε σημαντικές μεταβολές στην ποιότητα ή το προσδόκιμο της ζωής Ενεργός αιμορραγία ή πολύ αυξημένος αιμορραγικός κίνδυνος που θα εμπόδιζε τον συστηματικό ηπαρινισμό για την προώθηση καθετήρων και διαστολές των μπαλονιών

30 Πιθανές επιπλοκές Αγγειακή βλάβη που απαιτεί αντιμετώπιση ή και χειρουργική επέμβαση (π.χ. αιμάτωμα, αιμορραγία, ψευδοανεύρυσμα, ανατομή και αγγειακή ισχαιμία) Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής Έμφράγμα του μυοκαρδίου Διάτρηση καρδιακής κοιλότητας Καρδιακός επιποματισμός Πρόκληση ταχυαρρυθμιών Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

31 Μηχανισμός βελτίωσης της επιφάνειας Αορτικού Στομίου Οι διαστολές με μπαλόνι οδηγούν σε κατακερματισμό των ασβεστωμένων οζιδίων της αορτικής βαλβίδας Σε ορισμένους ασθενείς με ρευματική νόσο και εναπόθεση ασβεστίου ενδέχεται να προκαλείται διαχωρισμός των συγκολλημένων χειλέων ο οποίος συμβάλλει στο αποτέλεσμα της διαστολής Ο πιθανότερος μηχανισμός επαναστένωσης είναι η σύμφυση των ρωγμών των ασβεστωμένων οζιδίων

32 Κλινικά αποτελέσματα Ελάττωση διαβαλβιδικής κλίσης πίεσης από 60 σχεδόν σε 30 mmhg

33 Κλινικά αποτελέσματα Αύξηση της επιφάνειας της αορτικής βαλβίδας ΑVA 0,5 σε 0,8 cm 2

34 Συμπερασματικά TAVI ή SAVR με χρήση της βαλβιδοπλαστικής ως θεραπεία γεφύρωσης επιτυγχάνουν υψηλότερο προσδόκιμο επιβίωσης για τους ασθενείς σε σύγκριση με την αποκλειστική διενέργεια BAV

35 Συμπερασματικά Στην εποχή της TAVI, η BAV έχει να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στη διαχείριση ασθενών με σοβαρή συμπτωματική AS που θεωρούνται υπερβολικά υψηλού κινδύνου για AVR (είτε λόγω συννοσηροτήτων, είτε λόγω κλινικής αστάθειας) Στις μέρες μας έχει περιορισμένη θέση εξαιτίας: -Υψηλών ποσοστών υποτροπής και επαναστένωσης - Μικρών ποσοστών στην μακροχρόνια επιβίωση των ασθενών - Υψηλών ποσοστών περιεπεμβατικών επιπλοκών

36 Ευχαριστώ!

37

38 Τεχνική Ανάδρομη προσπέλαση μέσω της μίας ή και των δύο μηριαίων αρτηριών Επιλογή θηκαριών και καθετήρων (14F-10F) Συσκευή αρτηριοτομής (Proglide perclose device) για μείωση αγγειακών επιπλοκών Ταχεία κοιλιακή βηματοδότηση ( παλμών/λεπτό) η οποία μειώνει την κινητικότητα του μπαλονιού με την προσωρινή ελαχιστοποίηση της αριστερής κοιλιακής εξώθησης. Επιλογή κατάλληλης διαμέτρου μπαλονιού Στρατηγική διατάσεων

39 Διάταση αριστερού κόλπου :4.5 cm AVA : 0.5cm 2

40 Διενέργεια βαλβιδοπλαστικής Από την αριστερή μηρίαια εισάγεται ένας καθετήρας pigtail 5F μέχρι την ανιούσα αορτή για την καταγραφή της πίεσης και τη μέτρηση κλίσης πιέσεως. Από τη δεξιά μηριαία αρτηρία εισάγεται ένα θηκάρι 8F και πραγματοποιείται αριστερός καρδιακός καθετηριασμός. Μέσα από το θηκάρι εισάγεται ένα οδηγό σύρμα με ευθεία κορυφή 0,035 ιντσών, προωθούμενο διαμέσου ενός αριστερού σκληρού καθετήρα Amplatz που διαπερνά τη στενωμένη αορτική βαλβίδα. Μετριέται η διαβαλβιδική κλίση πίεσης και υπολογίζεται η επιφάνεια του αορτικού στομίου

41 Διενέργεια βαλβιδοπλαστικής Οι ασθενείς θα πρέπει να ηπαρινισθούν πριν από οποιαδήποτε προσπάθεια εισαγωγής καθετήρων στην αορτική βαλβίδα Εισάγεται στην αριστερή κοιλία ένα σκληρό οδηγό σύρμα 0,038 ιντσών και μήκους 300cm,η κορυφή του οποίου καμπυλώνεται (με την βοήθεια ενός pigtail), ώστε να λάβει σχήμα σαλιγκαριού. Η διαμόρφωση αυτή βοηθάει στην ομαλότερη τοποθέτηση στην κορυφή της αριστερής κοιλίας (χωρίς τον κίνδυνο τρώσης και εμφάνισης κοιλιακών αρρυθμιών). Στη συνέχεια αφαιρείται ο αρχικός καθετήρας και τοποθετείται ένα θηκάρι 12 F, διαμέσου του σύρματος στην μηριαία αρτηρία.

42 Διενέργεια βαλβιδοπλαστικής Μέσω του θηκαριού το μπαλόνι διαστολής προωθείται δια του οδηγού σύρματος. Για να παραμένει απολύτως ξεφούσκωτο με σταθερή αρνητική πίεση, μια σύριγγα εισάγεται στο θηκάρι με περιστροφικές κινήσεις Υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση ο καθετήρας με το μπαλόνι βαλβιδοπλαστικής στη μεσότητά του, τοποθετείται στο επίπεδο της ασβεστωμένης αορτικής βαλβίδας

43 Διενέργεια βαλβιδοπλαστικής Στους ενήλικες με επαρκές μέγεθος δακτυλίου αορτικής αρχίζουμε με μπαλόνι 20 έως 22mm και μήκους 4 έως 6 cm. Στους μικρόσωμους ασθενείς προτείνεται μπαλόνι διαμέτρου 18mm. Το μπαλόνι πληρούται με αραιωμένο σκιαγραφικό μέσω σύριγγας 20ml. Προσεκτικά διατηρείται εντός του βαλβιδικού στομίου για να πετύχουμε αποτελεσματική διαστολή. Επιπλέον o καθετήρας του μπαλονιού έχει την τάση μετακίνησης proximal ή distal της αορτικής βαλβίδας υπό την επίδραση της δύναμης της κοιλιακής συστολής. Μόλις το μπαλόνι σταθεροποιηθεί στη σωστή θέση, πληρούται γρήγορα μέχρι την επίτευξη της μεγίστης διαμέτρου του. Ταυτόχρονα χρησιμοποιείται μια βραχεία ριπή ταχείας κοιλιακής βηματοδότησης ( παλμών /λεπτό ) η οποία μειώνει την κινητικότητα του μπαλονιού με την προσωρινή ελαχιστοποίηση της αριστερής κοιλιακής εξώθησης. Εάν είναι κλινικά ανεκτό το μπαλόνι μπορεί να παραμείνει σε πλήρη διαστολή επί 15 έως 20 δευτερόλεπτα. Στη συνέχεια αποσύρεται και ταυτοχρόνως αποσυμπιέζεται.

44 Εκτίμηση μεγέθους αορτικού δακτυλίου Το μέγεθος του δακτυλίου εκτιμάται με ΤΕΕ και 3D CT Συνίσταται αορτογραφία κατά την διάρκεια της βαλβιδοπλαστικής, εάν δεν μπορούμε να καθορίσουμε την διάμετρο του αορτικού δακτυλίου

45 Διενέργεια BAV Τοποθέτηση διαφλέβιου προσωρινού βηματοδότη από την δεξιά σφαγίτιδα φλέβα Διενέργεια στεφανιογραφίας -LAD με μη κριτικές αλλοιώσεις, επασβέστωση κατά το εγγύς τμήμα -LCx με μη κριτικές αλοιώσεις -RCA με υφολική απόφραξη στην μεσότητα Διενέργεια αορτογραφίας με χρήση pigtail καθετήρα για την σωστή επιλογή της διαμέτρου του μπαλονιού

46 Διενέργεια BAV Ανάδρομη προσπέλαση Καθετηριασμός της δεξιάς μηριαίας αρτηρίας με θηκάρι Sheath 12 F Εισαγωγή ενός σκληρού stiffwire Amplatz για την προσπέλαση της σοβαρής στένωσης της αορτικής βαλβίδας Μέσω του θηκαριού από την δεξιά μηριαία αρτηρία έγινε προώθηση και πλήρης έκπτυξη διαδοχικά μπαλονιών διαστολής Z-MED διαστάσεων: 2.0 x 4.5cm 2.2 x 4.5cm 2.5 x 4.5cm Προηγήθηκε ταχεία κοιλιακή βηματοδότηση 220bpm για την μείωση της κινητικότητας του μπαλονιού με την προσωρινή ελαχιστοποίηση της αριστερής κοιλιακής εξώθησης

47 . Καθετηριασμός Δεξιάς μηριαίας αρτηρίας για τον έλεγχο βατότητας του αγγείου και σωστής τοποθέτησης θηκαριού βαλβιδοπλαστικής

48 Στεφανιογραφικός έλεγχος

49 Αορτογραφία -Έλεγχος βαλβιδικών διαφυγών -Επιπλέον πληροφορίες για την σωστή επιλογή διαμέτρου του μπαλονιού.

50 Διάταση μπαλονιού βαλβιδοπλαστικής 2.0x4.5 cm και ταυτόχρονη κοιλιακή βηματοδότηση 220 bpm