Κεφάλαιο 4 Αιμοδυναμικό Monitoring

Transcript

1 Κεφάλαιο 4 Αιμοδυναμικό Monitoring Σύνοψη Δεν υπάρχει κάποια γενικά αποδεκτή ένδειξη ότι ο δεξιός καρδιακός καθετηριασμός και ο καθετηριασμός της πνευμονικής αρτηρίας (PA) βελτιώνουν την έκβαση των ασθενών. Οι σχετικές ενδείξεις είναι διαγνωστικές και θεραπευτικές εφαρμογές. Διαγνωστικές: διαφορική διάγνωση μεταξύ των διαφόρων αιτιών καταπληξίας και του καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος, εκτίμηση της πνευμονικής υπέρτασης, διαφορική διάγνωση ανάμεσα στην καρδιομυοπάθεια περιοριστικού τύπου και στην περιοριστική περικαρδίτιδα ως αιτίες καρδιακού επιπωματισμού, διάγνωση αριστερής προς δεξιά αρτηριοφλεβώδους ενδοκαρδιακής επικοινωνίας (shunt). Θεραπευτικές εφαρμογές: οδηγός για τη ρύθμιση των χορηγούμενων υγρών και της αιμοδυναμικής παρακολούθησης ασθενών μετά από χειρουργείο ή επιπλεγμένο έμφραγμα του μυοκαρδίου, ασθενών σε καταπληξία και ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια. Δεν υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις για τον καθετηριασμό της πνευμονικής αρτηρίας χρειάζεται, όμως, ιδιαίτερη προσοχή στους ασθενείς με σοβαρή πνευμονική υπέρταση και στους ηλικιωμένους. Abstract Hemodynamic monitoring of critically ill patients in the ICU is the cornerstone for accurate and prompt evaluation of patient s hemodynamic status and thus an appropriate management of these patients. Hemodynamic monitoring is essential for evaluation of a cause of shock and the response of circulatory system and lungs to interventions such as fluid challenge, administration of inotropes or vasoconstrictive drugs or changes in mechanical ventilation parameters. Hemodynamic monitoring is invasive or non-invasive and includes monitoring of arterial pressure, oxygen saturation of arterial and central venous, blood, and the estimation of cardiac output, systemic and pulmonary resistance, intravascular volume and total body water. It must be pointed out that lack of experience, use of unreliable methods or technical errors in the presence of inadequate understanding of the underlying pathophysiological conditions in critically patients may lead to misestimations and crucial errors during management of such patients. Προαπαιτούμενη γνώση Φυσιολογία και παθοφυσιολογία του κυκλοφορικού Δεξιός καρδιακός καθετηριασμός [1-3] Παράμετροι άμεσα μετρήσιμοι με τον δεξιό καθετηριασμό: Κεντρική φλεβική πίεση (central venous pressure, CVP) Πίεση δεξιού κόλπου και κοιλίας [right-sided intracardiac pressures (right atrium, right ventricle)] Πνευμονική αρτηριακή πίεση (pulmonary arterial pressure, PAP) Πνευμονική πίεση ενσφήνωσης [pulmonary artery occlusion pressure (PAOP), pulmonary capillary wedge pressure (PCWP)] Καρδιακή παροχή (cardiac output, CO) Κορεσμός μικτού φλεβικού (mixed venous oxyhemoglobin saturation, SvO 2) Παράμετροι έμμεσα υπολογιζόμενοι με τον δεξιό καθετηριασμό: Συστημικές αγγειακές αντιστάσεις {systemic vascular resistance [SVR = 80 x (mean artery pressure CVP)/CO]} Πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις {pulmonary vascular resistance [PVR = 80 x (mean PAP PCWP)/CO]} Καρδιακός δείκτης [cardiac index (CI = CO/body surface area)] Δείκτης όγκου παλμού [stroke volume index (SVI = CI/heart rate)] Δείκτης όγκου παλμού αριστερής κοιλίας {left ventricular stroke work index [LVSWI = (mean systemic artery pressure, PCWP) x SVI x 0,136]}

2 Δείκτης όγκου παλμού δεξιάς κοιλίας {right ventricular stroke work index [RVSWI = (mean PAP CVP) x SVI x 0,136]} Μεταφορά οξυγόνου [oxygen delivery (DO 2 = CI x 13,4 x hemoglobin concentration x arterial oxygen saturation)] Κατανάλωση οξυγόνου {oxygen uptake [VO 2 = CI x 13,4 x hemoglobin concentration x (arterial oxygen saturation venous oxygen saturation)]} Ενδείξεις Δεν υπάρχει κάποια γενικά αποδεκτή ένδειξη, καθώς δεν έχει αποδειχθεί ότι ο δεξιός καρδιακός καθετηριασμός (ΔΚΚ) ή ο καθετηριασμός πνευμονικής αρτηρίας (PA) βελτιώνει την έκβαση των ασθενών [1-3]. Παρ όλα αυτά, έχει τις παρακάτω διαγνωστικές και θεραπευτικές εφαρμογές: Διαγνωστικές: διαφορική διάγνωση μεταξύ των διαφόρων αιτιών καταπληξίας και του καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος, εκτίμηση της πνευμονικής υπέρτασης, διαφορική διάγνωση ανάμεσα στην καρδιομυοπάθεια περιοριστικού τύπου και στην περιοριστική περικαρδίτιδα ως αιτίες καρδιακού επιπωματισμού, διάγνωση αριστερής προς δεξιά αρτηριοφλεβώδους ενδοκαρδιακής επικοινωνίας (shunt). Θεραπευτικές εφαρμογές: οδηγός για τη ρύθμιση των χορηγούμενων υγρών και της αιμοδυναμικής παρακολούθησης ασθενών μετά από χειρουργείο ή επιπλεγμένο έμφραγμα του μυοκαρδίου, ασθενών σε καταπληξία, ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια κ.λπ Αντενδείξεις Δεν υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις για τον καθετηριασμό της πνευμονικής αρτηρίας χρειάζεται, όμως, ιδιαίτερη προσοχή στους ασθενείς με σοβαρή πνευμονική υπέρταση και στους ηλικιωμένους. Σε ασθενείς με αποκλεισμό αριστερού σκέλους προτείνεται ο καθετηριασμός με τη βοήθεια ακτινοσκόπησης, προκειμένου να περιοριστεί ο κίνδυνος πρόκλησης πλήρους αποκλεισμού ως συνέπειας βλάβης του δεξιού δεματίου κατά τον καθετηριασμό Υλικά και εξοπλισμός Αντισηπτικό διάλυμα χλωρεξιδίνης 2 %, αποστειρωμένα γάντια, ποδιά, σκούφος και μάσκα μιας χρήσης, αποστειρωμένο πεδίο, διάλυμα λιδοκαΐνης 2 % για τοπική αναισθησία, βελόνα φλεβοκέντησης, κάλυμμα καθετήρα, αποστειρωμένο κάλυμμα και γέλη (gel) για την κεφαλή του υπερήχου, βελόνα παρακέντησης, νυστέρι, πνευμονικός αρτηριακός καθετήρας (Swan Ganz), υγρό για έγχυση και συσκευές, μορφομετατροπέας (transducer) και μόνιτορ Τεχνική Προετοιμάζοντας τον καθετήρα: κάτω από άσηπτες συνθήκες αφαιρείται ο καθετήρας της πνευμονικής αρτηρίας από τη συσκευασία του. Εγχέεται αποστειρωμένος ορός στους αυλούς του καθετήρα και δημιουργείται ένα σύστημα χωρίς αέρα, με κλειστές τις βαλβίδες ασφαλείας στις άκρες (3-ways). Με την ειδική σύριγγα του μπαλονιού εισάγεται 1,5 cc αέρας στο μπαλόνι του καθετήρα μέσα σε ορό για να διαπιστωθεί τυχόν υπάρχουσα διαρροή. Προετοιμάζεται ο μορφομετατροπέας της πίεσης και αφαιρείται ο αέρας από το σύστημα Εισάγοντας τον καθετήρα Ο πνευμονικός καθετήρας μπορεί να εισαχθεί είτε με τη βοήθεια ακτινοσκόπησης (fluoroscopy) είτε καθοδηγούμενος από τις κυματομορφές της πίεσης. Όσον αφορά την πρώτη μέθοδο τοποθέτησης, συνιστάται σε περιπτώσεις όπου υπάρχει σημαντική διάταση της δεξιάς κοιλίας ή του δεξιού κόλπου, σε σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς ή σε ασθενείς με αποκλεισμό αριστερού σκέλους. Ένας καθετήρας με φουσκωμένο μπαλόνι είναι σχεδιασμένος να ακολουθήσει την ροή του αίματος: δεξιός κόλπος, δεξιά κοιλία, πνευμονική αρτηρία. Ο καθετήρας πρέπει να προωθείται ως τη συμβολή της άνω κοίλης φλέβας με τον δεξιό κόλπο. Μόλις η άκρη του καθετήρα φτάσει στη συμβολή της κάτω κοίλης φλέβας και του δεξιού κόλπου, το μπαλονάκι φουσκώνεται με 1,5 cc αέρα και ο καθετήρας προωθείται σύμφωνα με τις κυματομορφές της πίεσης.

3 Με την είσοδο στον δεξιό κόλπο ανιχνεύεται η αντίστοιχη κυματομορφή, φλεβογράφημα. Στην συνέχεια, η κυματομορφή της δεξιάς κοιλίας. Από τη μετάβαση από τη δεξιά κοιλία στην πνευμονική αρτηρία παρατηρείται αύξηση στη διαστολική πίεση, ενώ η συστολική παραμένει ίδια. Η κυματομορφή της πίεσης ενσφήνωσης της πνευμονικής αρτηρίας (PCWP) είναι παρόμοια με την κυματομορφή του δεξιού κόλπου, με τη διαφορά ότι τα επάρματα εδώ είναι ελαφρώς υψηλότερα. Εικόνα 4.1 Κυματομορφές πίεσης κατά τον δεξιό καθετηριασμό. Οι φυσιολογικές και μέσες τιμές πιέσεων δεξιού καθετηριασμού φαίνονται στον Πινάκα 4.1. Θέση Φυσιολογικές τιμές (mm Hg) Μέση πίεση (mm Hg) Δεξιός κόλπος Δεξιά κοιλία συστολική / διαστολική Πνευμονική αρτηρία συστολική / διαστολική PCWP συστολική 9-23 / διαστολική Πίνακας 4.1 Φυσιολογικές και μέσες τιμές πιέσεων δεξιού καθετηριασμού. Στην παρακάτω εικόνα (4.2) φαίνονται τα επάρματα του φλεβογραφήματος σε σχέση με τη φάση λειτουργίας της καρδιάς.

4 Εικόνα 4.2 Η κυματομορφή της κεντρικής φλεβικής πίεσης συγχρονισμένη με το ηλεκτροκαρδιογράφημα. Το κύμα a αντιστοιχεί στην κολπική συστολή και έπεται του ηλεκτροκαρδιογραφικού P, το κύμα c αντιστοιχεί στην κοιλιακή συστολή και το v στην κολπική πλήρωση. Το αρνητικό κύμα x αντιστοιχεί στην κολπική χάλαση, ενώ το y στο τέλος της συστολής και στη διάνοιξη της τριγλώχινας. Από τις μεταβολές των επαρμάτων του φλεβογραφήματος μπορεί να διαπιστωθούν λειτουργικές και ηλεκτροφυσιολογικές διαταραχές. Οι μεταβολές και η ερμηνεία των επαρμάτων του φλεβογραφήματος φαίνονται στον Πίνακα 4.2. Μορφή κύματος Διαταραχή Μηχανισμός Κύμα a δίκην κανονιού (cannon) AV διαχωρισμός Πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός, κοιλιακή ταχυκαρδία, AVNRT Υψηλό κύμα a Αυξημένη πίεση στον κόλπο Στένωση μιτροειδούς ή στένωση τριγλώχινας Απουσία κυμάτων a Απώλεια κολπικής συστολής Κολπική μαρμαρυγή Υψηλά κύματα v Αυξημένος όγκος κατά την κοιλιακή συστολή Ανεπάρκεια μιτροειδούς ή τριγλώχινας, VSD Απώλεια καθόδου του κύματος y Εξισορρόπηση των διαστολικών Καρδιακός επιπωματισμός πιέσεων Υπερβολική κάθοδος του κύματος y Ταχεία διαστολική πλήρωση Περιοριστική περικαρδίτιδα Πίνακας 4.2 Παθολογικά επάρματα φλεβογραφήματος. Μόλις γίνει αντιληπτό ένα σήμα συμβατό με πίεση ενσφήνωσης, ξεφουσκώνεται το μπαλονάκι και ο καθετήρας πρέπει να τραβηχτεί 1-2 cm πίσω. Με το μπαλονάκι ξεφούσκωτο, η κυματομορφή πρέπει να είναι η κυματομορφή της πνευμονικής αρτηρίας. Αν ακόμη εμφανίζεται η κυματομορφή της PCWP, σημαίνει ότι ο καθετήρας έχει προχωρήσει μακρύτερα και χρειάζεται να αποσυρθεί, μέχρις ότου παρατηρηθεί στο μόνιτορ η κυματομορφή της πνευμονικής αρτηρίας (Εικόνα 4.1). Η ιδανική θέση για τοποθέτηση του καθετήρα είναι η ζώνη III του πνεύμονα (κατώτερη ζώνη, zone 3 κατά West) (Εικόνα 4.3). Για περαιτέρω μετρήσεις ενσφήνωσης, το μπαλονάκι πρέπει να φουσκώνεται με τον ελάχιστο αέρα που είναι απαραίτητος για τη παραγωγή του σήματος. Ο καθετήρας πρέπει να αφαιρείται με ξεφούσκωτο το μπαλόνι για να αποφευχθεί βλάβη στις βαλβίδες.

5 Εικόνα 4.3 Η ιδανική θέση για τοποθέτηση του καθετήρα: κατώτερη ζώνη, ζώνη 3 κατά West (Ζώνη 1: P A > Pa > Pv, Ζώνη 2: Pa > P A > Pv, Ζώνη 3: Pa > Pv > P Α) Προφυλάξεις O καθετήρας προωθείται πάντα με το μπαλονάκι φουσκωμένο και κατευθύνεται διά της πορείας της ροής έτσι, ελαττώνεται η πιθανότητα διέγερσης των κοιλιών και η εμφάνιση έκτοπων συστολών. Ο καθετήρας δεν πρέπει να αφήνεται στην πνευμονική αρτηρία για περισσότερο από το απαραίτητο διάστημα, προς αποφυγή πνευμονικού εμφράκτου ή ρήξης πνευμονικής αρτηρίας. Το μπαλονάκι δεν πρέπει να φουσκώνεται υπερβολικά. Σε περίπτωση που λαμβάνουμε σήμα πίεσης ενσφήνωσης, έχοντας φουσκώσει το μπαλονάκι με < 1 ml αέρα, μετακινούμε λίγο προς τα πίσω τον καθετήρα μας και επιδιώκουμε τη λήψη σήματος πίεσης ενσφήνωσης, όταν το μπαλονάκι είναι φουσκωμένο με αέρα 1-1,5 ml. Ο καθετήρας δεν πρέπει να αφαιρείται με το μπαλονάκι φουσκωμένο, προς αποφυγή βλάβης των βαλβίδων. Το μπαλονάκι του καθετήρα πρέπει να φουσκώνεται αποκλειστικά με αέρα. Μετά από πολλές αποτυχημένες απόπειρες καθετηριασμού της πνευμονικής αρτηρίας, για επιτυχή καθετηριασμό πρέπει να χρησιμοποιείται ακτινοσκόπηση. Η άκρη του καθετήρα πρέπει να διατηρείται πάντα σε κύριο κλάδο της πνευμονικής αρτηρίας. Αν γίνει καθετηριασμός μέσω υποκλειδίου ή έσω σφαγίτιδας φλέβας, συνιστάται η λήψη ακτινογραφίας θώρακα μετά την τοποθέτηση, προκειμένου να αποκλειστεί ο πνευμοθώρακας και να διαπιστωθεί η θέση του καθετήρα Μετρήσεις πιέσεων Οι πιέσεις μετριούνται πάντα στο τέλος της εκπνοής. Σε φυσιολογική αναπνοή, οι πιέσεις θα είναι χαμηλότερες στην εισπνοή λόγω των χαμηλών ενδοθωρακικών πιέσεων. Κατά τη διάρκεια της μηχανικής αναπνοής ισχύει το αντίθετο. Προτού γίνουν οποιεσδήποτε μετρήσεις, πρέπει να γίνει μηδενισμός και βαθμονόμηση του συστήματος. Μηδενισμός γίνεται, αν ανοιχτεί το σύστημα στον αέρα και εξομοιωθεί η πίεση με τον ατμοσφαιρικό αέρα (μηδέν). Ο μορφομετατροπέας τοποθετείται στο επίπεδο του 4ου μεσοπλεύριου, ανάμεσα στο πρόσθιο και στο οπίσθιο θωρακικό τοίχωμα. Αν ο μορφομετατροπέας είναι υψηλοτέρα, τότε η μέτρηση θα είναι μικρότερη της πραγματικής. Όταν ο μορφομετατροπέας είναι χαμηλότερα, τότε η μέτρηση θα είναι μεγαλύτερη της πραγματικής Fast flush test / square waving test Η δυναμική απάντηση του συστήματος καθορίζεται από τη μέτρηση της συχνότητας αντήχησης και του συντελεστή απόσβεσης (damping) του συστήματος με τη χρήση της μεθόδου της ταχείας έκπλυσης / του τετραγωνικού παλμού (fast flush test / square wave test), κάτι το οποίο γίνεται με γρήγορη έκπλυση (flushing). Αυτή η

6 κίνηση παράγει μια κυματομορφή σχήματος τετραγώνου, με μία απότομη άνοδο του σήματος, μία φάση plateau και μία απότομη κάθοδο που ακολουθείται από ταλαντώσεις. Το πρότυπο της κυματομορφής καθορίζει το επίπεδο της απόσβεσης (Εικόνα 4.4 α-γ). Εικόνα 4.4 Η συχνότητα αντήχησης και ο συντελεστής απόσβεσης του συστήματος (transducer) με τη χρήση του fast flush test / square wave test: α) Ιδανική απόσβεση: optimal damping: 1,5-2 ταλαντώσεις πριν από την επαναφορά στη βασική γραμμή. β) Υπεραπόσβεση: overdamping < 1,5 ταλάντωση. Ενδεικτικό παρουσίας φυσαλίδας αέρα. Υποεκτίμηση της συστολικής πίεσης. Η διαστολική μπορεί να παραμένει ανεπηρέαστη. γ) Υποαπόσβεση: underdamping > 2 ταλαντώσεις. Υ- περβολικό μήκος του κυκλώματος, πολλαπλές συνδέσεις. Υπερεκτίμηση της συστολικής πίεσης και υποεκτίμηση της διαστολικής.

7 Η πίεση ενσφήνωσης (PAWP) αντικατοπτρίζει την πίεση στον αριστερό κόλπο και, επομένως, την τελοδιαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας, εφόσον η καρδιακή ενδοτικότητα είναι φυσιολογική ή δεν μεταβάλλεται. Για του λόγου το ασφαλές, η PAWP αντιπροσωπεύει την πίεση στην ένωση δύο μεγάλων κλάδων πνευμονικών φλεβών, σημείο Β. Εικόνα 4.5 Ορισμός της πίεσης ενσφήνωσης (Pw). H Pw μετριέται στο σημείο Α και είναι σχεδόν ίση με την πίεση στο σημείο ένωσης της στατικής και της δυναμικής ροής του αίματος (*). Η πίεση Pw δεν επηρεάζεται από μερικές αποφράξεις που εντοπίζονται στο αγγειακό τμήμα με τη στατική ροή, ενώ αντίθετα αποφράξεις στο σημείο Γ περιφερικότερα της ένωσης των δύο ροών προκαλούν σημαντική αύξηση της Pw, η οποία είναι σημαντικά αυξημένη σε σύγκριση με τη μέση πίεση του αριστερού κόλπου. Αν και, συνήθως, το σημείο ένωσης της στατικής και της δυναμικής ροής εντοπίζεται σε μεγάλες φλέβες, σε ορισμένες παθολογικές καταστάσεις μπορεί να εντοπίζεται σε πολύ μικρές φλέβες Καρδιακή παροχή Έμμεσες μέθοδοι για τον προσδιορισμό της καρδιακής παροχής: 1. Τεχνική με έγχυση χρωστικής (δεν είναι σε ευρεία χρήση). 2. Τεχνική του Fick: Καρδιακή παροχή = (Κατανάλωση οξυγόνου ml/min) x (A V), όπου A V: διαφορά Ο 2 (αρτηριοφλεβώδης διαφορά Ο 2). Η κατανάλωση του οξυγόνου μετριέται με τη χρήση ενός ειδικού μόνιτορ. Η φυσιολογική κατανάλωση Ο 2 είναι 250 ml/min. Διαφορά Ο 2 μεταξύ φλεβικού και αρτηριακού αίματος: (A V oxygen difference) = 1,34 x Hb(SaO2 SvΟ2). 3. Τεχνική θερμοαραίωσης. Γνωστό ποσό κρύου διαλύματος εγχέεται στον εγγύς αυλό και αναμιγνύεται, ψύχοντας το αίμα. Παράλληλα, ένας θερμοανιχνευτής που βρίσκεται στον άπω αυλό καταγράφει τις μεταβολές της θερμοκρασίας. Η καρδιακή παροχή (CO) είναι αντιστρόφως ανάλογη της περιοχής κάτω από την καμπύλη (Εικόνα 4.6).

8 Εικόνα 4.6 Μεταβολές της καμπύλης θερμοαραίωσης: Α. καμπύλη υψηλής παροχής, Β. καμπύλη χαμηλής παροχής, Γ. καμπύλη φυσιολογικής παροχής, Δ. μη επιτυχημένη έγχυση. Η μέθοδος δεν είναι αξιόπιστη σε ασθενής με σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας ή πνευμονικής βαλβίδας: χαμηλότερη κορυφή, παρατεταμένη φάση έκπλυσης λόγω επανακυκλοφορίας, που οδηγεί στην υποεκτίμηση της CO. Δεν είναι αποτελεσματικό σε ενδοκαρδιακά shunt, καθώς υπερεκτιμά τη CO. Η φυσιολογική CO είναι 4-8 L/min Επαγόμενες παράμετροι από τη μέτρηση της καρδιακής παροχής Παράμετρος Τύπος Φυσιολογικές τιμές Συστηματική αγγειακή αντίσταση Systemic Vascular Resistance (MAP RAP) x 80 CO 700 to dynes/sec/cm 2 (9-20 Wood Units) Πνευμονική αγγειακή αντίσταση Pulmonary Vascular Resistance (MPAP PCWP) x 80 CO 20 to 120 dynes/sec/cm 2 (0,25-1,5 Wood Units) Stroke Work Index (MAP LVEDP) x SVI x 0, to 75 gm-m/m 2 /Beat (LV) 5 to 10 gm-m/m 2 /Beat (RV) Shunt Fraction (SaO 2 MvO 2) (PvO 2 PaO 2) 1 Πίνακας 4.3 Επαγόμενες παράμετροι, όπου CO = καρδιακή παροχή, DFP = περίοδος διαστολικής πλήρωσης, HR = καρδιακή συχνότητα, LVEDP = τελοδιαστολική πίεση αριστερής κοιλίας, MAP = μέση αρτηριακή πίεση, MPAP = μέση πνευμονική αρτηριακή πίεση, MvO 2 = κορεσμός οξυγόνου στο μικτό φλεβικό αίμα, PaO 2 = κορεσμός οξυγόνου στην πνευμονική αρτηρία, PCWP = πίεση ενσφήνωσης πνευμονικών τριχοειδών, PvO 2 = κορεσμός οξυγόνου στις πνευμονικές αρτηρίες, RAP = πίεση δεξιού κόλπου, SaO 2 = αρτηριακός κορεσμός Ο 2, SEP = συστολική περίοδος εξώθησης, SVI = Stroke Volume Index. Ο φυσιολογικός καρδιακός δείκτης (cardiac index) [CO/επιφάνεια σώματος (body surface area)] είναι 2,5-4 L/min/m 2.

9 Διαπνευμονική πίεση (transpulmonary pressure gradient, TPG) Η διαπνευμονική πίεση ορίζεται ως εξής: TPG = μέση (mean) PAP PAWP. Οι φυσιολογικές τιμές της διαπνευμονικής πίεσης είναι Αντί της μέσης πνευμονικής (PAP), μπορεί να χρησιμοποιηθεί η διαστολική PAP, οπότε η εξίσωση είναι: TPG = διαστολική PAP PAWP. Στην περίπτωση αυτή η φυσιολογική τιμή της διαπνευμονικής πίεσης είναι 5. Μεγαλύτερες τιμές από τις φυσιολογικές συνηγορούν υπέρ της αυξημένης προ-τριχοειδικής πίεσης Διαφορική διάγνωση μεταξύ συμπιεστικής περικαρδίτιδας και περιοριστικής καρδιομυοπάθειας Ο δεξιός καθετηριασμός διευκολύνει τη διαφορική διάγνωση μεταξύ συμπιεστικής περικαρδίτιδας και περιοριστικής καρδιομυοπάθειας. Στον πίνακα 4.4 περιγράφονται τα ευρήματα που συνηγορούν υπέρ της διάγνωσης της συμπιεστικής περικαρδίτιδας ή της περιοριστικής καρδιομυοπάθειας. Παράμετρος Συμπιεστική περικαρδίτιδα Περιοριστική καρδιομυοπάθεια LVEDP-RVEDP, mm Hg 5 > 5 RV Systolic, mm Hg 50 > 50 RVEDP/RVSP, mm Hg 0,33 < 0,3 RV/LV interdependence Ασυνέργεια Συνέργεια Pressures RV/LV pressure waveform Αυξημένες με εξίσωση των διαστολικών πιέσεων Βύθιση και πλατό (Square root sign) Αυξημένες με εξίσωση των διαστολικών πιέσεων Βύθιση και πλατό (Square root sign) RA pressure waveform Έντονη κάθοδος του κύματος y Έντονη κάθοδος του κύματος y PCWP/LV respiratory gradient 5 < 5 Πίνακας 4.4 Διαφορική διάγνωση μεταξύ περιοριστικής περικαρδίτιδας και συμπιεστικής καρδιομυοπάθειας, όπου LVEDP = τελοδιαστολική πίεση αριστερής κοιλίας, PCWP = πίεση ενσφήνωσης πνευμονικών τριχοειδών, RA = δεξιός κόλπος, RVEDP = τελοδιαστολική πίεση δεξιάς κοιλίας, RVSP = συστολική πίεση δεξιάς κοιλίας Πλεονεκτήματα του καθετηριασμού της πνευμονικής αρτηρίας Επίδραση στις αποφάσεις θεραπείας: Οι πληροφορίες που λαμβάνονται από τις μετρήσεις μπορούν να αλλάξουν προς το καλύτερο τις θεραπευτικές επιλογές. Προεγχειρητικός καθετηριασμός: Πληροφορίες που συλλέγονται προεγχειρητικά ενδέχεται να οδηγήσουν σε ακύρωση ή τροποποίηση της χειρουργικής παρέμβασης με βελτίωση της νοσηρότητας και της θνητότητας. Περιεγχειρητική παρακολούθηση: Παρέχει επεμβατική αιμοδυναμική παρακολούθηση κατά τη διάρκεια του χειρουργείου.

10 Επιπλοκές από τον καθετηριασμό Κατά την πρόσβαση μιας κεντρικής φλέβας: καθετηριασμός γειτονικής αρτηρίας, πνευμοθώρακας, εμβολή από αέρα, αιμορραγία, νευροπάθεια. Κατά τον καθετηριασμό της πνευμονικής αρτηρίας: πρώιμες κολπικές ή κοιλιακές συστολές, κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή, RBBB, σε ασθενείς με προϋπάρχον LBBB μπορεί να οδηγήσει σε πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό, μικρή αύξηση της ανεπάρκειας τριγλώχινας. Εγκατάσταση καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας: θρομβοεμβολισμός, μηχανικοί κόμβοι καθετήρα, πνευμονικό έμφρακτο, λοίμωξη ενδοκαρδίτιδας, ενδοκαρδιακή βλάβη, βαλβιδική βλάβη, ρήξη πνευμονικής αρτηρίας, 0,03-0,2 % επίπτωση, % θνητότητα. American Society of Anesthesiologists (ASA): κατευθυντήριες οδηγίες για τον καθετηριασμό της πνευμονικής αρτηρίας (2003) [4]. Οι προϋποθέσεις καταλληλότητας του καθετηριασμού της πνευμονικής αρτηρίας περιλαμβάνουν: Α) Ασθενής: Προϋπάρχουν ιατρικές καταστάσεις που μπορεί να αυξάνουν τον κίνδυνο αιμοδυναμικής αστάθειας. Β) Χειρουργείο: Η επέμβαση συσχετίζεται με κίνδυνο αιμοδυναμικών αλλαγών που μπορούν να προκαλέσουν βλάβη οργάνων. Γ) Πρακτική: Μπορεί οι επιπλοκές από την αιμοδυναμική διαταραχή να χειροτερεύσουν, αν οι ικανότητες του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού είναι περιορισμένες. Σύμφωνα με την επιτροπή για τον καθετηριασμό πνευμονικής αρτηρίας, ο καθετηριασμός κρίνεται κατάλληλος ή αναγκαίος στις παρακάτω περιπτώσεις: Α) σε χειρουργικούς ασθενείς που υπόκεινται σε επεμβάσεις με μεγάλο κίνδυνο επιπλοκών από αιμοδυναμικές διακυμάνσεις, και Β) σε χειρουργικούς ασθενείς με προχωρημένη καρδιοαναπνευστική νόσο και αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών, για περιεγχειρητική παρακολούθηση. Σημειώνεται ότι μια τυχαιοποιημένη μελέτη για τη χρήση των πνευμονικών αρτηριακών καθετήρων σε υψηλού κινδύνου περιπτώσεις συνέκρινε την αντιμετώπιση του ασθενή βάσει ευρημάτων από τις μετρήσεις του καθετηριασμού με την αντιμετώπιση του ασθενή με τη κλασική θεραπεία χωρίς καθετηριασμό. Η μελέτη αυτή κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχει πλεονέκτημα στη στοχευμένη θεραπεία με τη βοήθεια πνευμονικού

11 αγγειακού καθετηριασμού σε σύγκριση με τη κλασική θεραπεία για ηλικιωμένους υψηλού κινδύνου χειρουργικούς ασθενείς ηλικίας > 60 ετών με ASA III/IV (Πίνακας 4.5) [4]. ASA I ASA II ASA III ASA IV ASA V ASA VI Φυσιολογική υγεία Ασθενής με ήπια συστημική νόσο Ασθενής με σοβαρή συστημική νόσο Ασθενής με σοβαρή συστημική νόσο που σταθερά απειλείται η ζωή του Ασθενής σε προθανάτια που αναμένεται να ζήσει χωρίς χειρουργική επέμβαση Ασθενής με εγκεφαλικό θάνατο που είναι δότης οργάνων Πίνακας 4.5 ASA: σύστημα κατάταξης φυσικής κατάστασης Άλλες μέθοδοι αιμοδυναμικού monitoring και η σχέση τους με τον δεξιό καθετηριασμό Εισαγωγή Η αστάθεια του κυκλοφορικού ή/και του αναπνευστικού συστήματος, στις περισσότερες περιπτώσεις, προσδιορίζει την ανάγκη για εισαγωγή ασθενών στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας [5-7]. Οι ακριβείς και αξιόπιστες πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση της καρδιάς και των αγγείων είναι ουσιώδεις για τη διάγνωση των κλινικών συνδρόμων και την επιλογή και ρύθμιση θεραπευτικής αγωγής. Η αιμοδυναμική αφορά τη μελέτη των φυσικών και φυσιολογικών διεργασιών που καθορίζουν την κυκλοφορία του αίματος σε σχέση με τον καρδιακό κύκλο (συστολή-διαστολή). Οι βασικές μεταβλητές που χρησιμοποιούμε στην ανάλυση της κυκλοφορίας του αίματος είναι ο όγκος, η ροή, η πίεση και οι αντιστάσεις. Σύντμηση Μεταβλητή Μονάδες CO Καρδιακή παροχή (cardiac output) L/min CI Καρδιακός δείκτης (cardiac index) L/min/m 2 BSA Επιφάνεια σώματος (body surface area) m 2 Q Αιματική ροή ml/min P Πίεση mm Hg MAP Μέση αρτηριακή πίεση (mean arterial pressure) mm Hg PAP Πνευμονική αρτηριακή πίεση (pulmonary artery pressure) mm Hg MPA Μέση πίεση πνευμονικής αρτηρίας (mean pulmonary arterial pressure) mm Hg R Αντίσταση mm Hg min ml-1 PCWP Πίεση ενσφήνωσης πνευμονικών τριχοειδών (pulmonary capillary mm Hg wedge pressure) SVR Συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις (systemic vascular resistance) dynes/sec/cm 5 PVR Πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις (pulmonary vascular resistance) dynes/sec/cm 5 CVP Κεντρική φλεβική πίεση (central venous pressure) mm Hg LVEDV Τελοδιαστολικός όγκος αριστερής κοιλίας (left ventricular end-diastolic ml volume) RVEDV Τελοδιαστολικός όγκος δεξιάς κοιλίας (right ventricular end-diastolic volume) ml Πίνακας 4.6 Ερμηνεία και μονάδες των συντμήσεων που χρησιμοποιούνται σε αυτό το κεφάλαιο. Ως αιμοδυναμικό monitoring μπορεί να οριστεί η συνεχής παρακολούθηση, η καταγραφή και η ερμηνεία διαφόρων παραμέτρων του κυκλοφορικού (άμεσα μετρούμενων ή υπολογιζόμενων) που μας επιτρέπουν να κατανοήσουμε: α) την αιτιολογία μιας κατάστασης υποάρδευσης (shock) και β) την ανταπόκριση του καρδιοαναπνευστικού συστήματος σε παρεμβάσεις, όπως είναι η χορήγηση υγρών ή αγγειοδραστικών και ινοτρόπων φαρμάκων ή οι μεταβολές των συνθηκών της μηχανικής αναπνοής [8, 9]. Αυτό επιτυγχάνεται, κυρίως αλλά όχι μόνο, με τη διαδερμική τοποθέτηση ενδοαγγειακών και ενδοκαρδιακών καθετήρων για τη μέτρηση των διαφόρων πιέσεων και της καρδιακής παροχής. Τα εν λόγω δεδομένα παρέχουν σημαντικότατες πληροφορίες που

12 αφορούν την κατάσταση του καρδιοαγγειακού συστήματος του ασθενή. Οι στόχοι του αιμοδυναμικού monitoring είναι: α) η καταγραφή της πίεσης άρδευσης (perfusion pressure) σε διάφορα σημεία του καρδιαγγειακού συστήματος, β) η παρακολούθηση της καρδιακής λειτουργίας-παροχής ως κινητήριας δύναμης της παροχής οξυγόνου, γ) ο υπολογισμός του προφορτίου που είναι μείζων παράγοντας της καρδιακής παροχής και δ) η παρακολούθηση της ιστικής οξυγόνωσης [9]. Η αξιοποίηση, ωστόσο, των πληροφοριών αυτών εξαρτάται αφενός από την ακρίβεια και την επαναληψιμότητα των μετρήσεων και αφετέρου από την ικανότητα του χειριστή να ερμηνεύει τα συχνά πολύπλοκα δεδομένα. Η ανεπαρκής κατανόηση των υποκείμενων παθοφυσιολογικών μηχανισμών, αλλά και των περιορισμών της κάθε μεθόδου είναι δυνατόν να οδηγήσει σε σοβαρά κλινικά σφάλματα. Η υποστήριξη του κυκλοφορικού απαιτείται όχι μόνο για την υπόταση και το shock, αλλά και για την πρόληψη επιπλοκών σε ασθενείς με κίνδυνο πολυοργανικής ανεπάρκειας. Το shock είναι η οξεία ανεπάρκεια του καρδιοαγγειακού συστήματος με ανεπαρκή ή ακατάλληλα διανεμημένη καρδιακή παροχή που οδηγεί σε γενικευμένη ιστική υποξία. Στους ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση (critically ill), η ιστική υποάρδευση και υποξία οδηγούν σε πολυοργανική ανεπάρκεια και θάνατο. Ο στόχος του αιμοδυναμικού monitoring είναι η «τιτλοπoίηση» της κατάλληλης υποστηρικτικής θεραπείας, ώστε να διατηρηθεί επαρκής η αιμάτωση των ιστών Monitoring της αρτηριακής πίεσης Η αιμάτωση των οργάνων προσδιορίζεται από τον λόγο της διαφοράς μεταξύ αρτηριακής και φλεβικής πίεσης προς την αντίσταση [8]: Q = (P arterial P venous)/r. Στην καθημερινή κλινική πράξη, η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης χρησιμοποιείται ως υποκατάστατο της ροής, δηλαδή της αιμάτωσης των οργάνων, με την παραδοχή ότι η φλεβική πίεση και η αντίσταση είναι σταθερές, και η ροή γραμμική. Η μέση αρτηριακή πίεση (MAP) έχει την καλύτερη συσχέτιση με την ιστική αιμάτωση. Φυσιολογικά, σε κατακεκλιμένα άτομα όλες οι μεγάλες αρτηρίες έχουν περίπου την ίδια MAP. Σε καρδιακή συχνότητα /min, η MAP υπολογίζεται από τον τύπο: MAP P diast + 1/3(P syst P diast). Η διαστολική αρτηριακή πίεση είναι, επομένως, ο σημαντικότερος συντελεστής της MAP. Μια τιμή MAP μεγαλύτερη από 65 mm Hg είναι επαρκής για τους περισσότερους ασθενείς. Σε μερικές περιπτώσεις (π.χ., χρόνια υπέρταση ή ισχαιμία του ΚΝΣ) απαιτούνται υψηλότερες τιμές. Υπό κανονικές συνθήκες, η αιματική ροή διατηρείται στα φυσιολογικά όρια με αυτορρύθμιση. Η αυτορρύθμιση, μέσω διαστολής ή σύσπασης των προσαγωγών αγγείων, επιτρέπει σταθερή αιματική ροή παρά τις μεταβολές της αρτηριακής πίεσης. Όμως, παθολογικές καταστάσεις όπως η σήψη, το τραύμα και η χρόνια υπέρταση μπορεί να διαταράξουν σημαντικά την αυτορρύθμιση, ώστε η ροή να εξαρτάται από την πίεση αιμάτωσης. Το monitoring της αρτηριακής πίεσης γίνεται με επεμβατικό ή μη επεμβατικό τρόπο [10]. Το μη επεμβατικό monitoring γίνεται συνηθέστερα με αυτόματες συσκευές που βασίζονται στη μέθοδο της ταλαντωσιμετρίας (oscillometry). H μέθοδος μετρά τη μέση αρτηριακή πίεση, από την οποία υπολογίζονται η συστολική και η διαστολική πίεση. Συχνά αίτια σφάλματος των αναίμακτων μεθόδων αποτελούν το μέγεθος του αεροθαλάμου (cuff) (η διάμετρός του θα πρέπει να είναι κατά 20 % μεγαλύτερη της διαμέτρου του σκέλους), η κίνηση του άκρου στο οποίο εφαρμόζεται το cuff, οι αρρυθμίες και οι ακραίες τιμές της αρτηριακής πίεσης (πολύ χαμηλές ή πολύ υψηλές). Το επεμβατικό monitoring με τοποθέτηση ενδοαρτηριακού καθετήρα αποτελεί την τυπική (standard) μέθοδο μέτρησης της αρτηριακής πίεσης. Με το σύστημα καθετήρα-μορφομετατροπέαμόνιτορ τοποθετημένο και βαθμονομημένο σωστά, η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης είναι ιδιαίτερα ακριβής. Οι ενδείξεις για την τοποθέτηση ενδοαρτηριακού καθετήρα είναι, κυρίως, η αιμοδυναμική αστάθεια και το shock, η ανάγκη αυστηρού ελέγχου της αρτηριακής πίεσης (π.χ., σε διαχωρισμό της αορτής) και η ανάγκη συχνής λήψης αρτηριακού αίματος. Η προτιμώμενη θέση τοποθέτησης του ενδοαρτηριακού καθετήρα είναι η κερκιδική αρτηρία, εξαιτίας της πλούσιας παράπλευρης κυκλοφορίας με την ωλένια αρτηρία. Άλλες εναλλακτικές θέσεις στους ενηλίκους μπορεί να είναι η μηριαία, η βραχιόνιος ή η ραχιαία του ποδός αρτηρία.

13 Η μηριαία αρτηρία είναι πιθανώς προτιμότερη σε σηπτικούς ασθενείς με υπόταση, επειδή ο καθετήρας στην κερκιδική αρτηρία είναι δυνατόν να υποεκτιμά την αρτηριακή πίεση και να οδηγεί σε υπερβολική δοσολογία αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων. H ακρίβεια των μετρήσεων εξαρτάται από τη σωστή ρύθμιση (setup) του συστήματος καθετήρα-μορφομετατροπέα-μόνιτορ. Το επίπεδο αναφοράς του μορφομετατροπέα είναι το επίπεδο της καρδιάς. Μετά την τοποθέτηση γίνεται ο μηδενισμός (στατική βαθμονόμηση) με τον μορφομετατροπέα ανοιχτό στον αέρα, οπότε η καταγραφόμενη πίεση (δηλαδή, η ατμοσφαιρική) ορίζεται ως 0 mm Hg. Η δυναμική βαθμονόμηση αφορά δύο στοιχεία κάθε ταλαντούμενου συστήματος, την απόσβεση του πλάτους της ταλάντωσης (dampening) και τον συντονισμό (resonance). H απόσβεση δείχνει την τάση του συστήματος να επανέρχεται στην κατάσταση ηρεμίας. Εάν η απόσβεση είναι αυξημένη, η κυματομορφή της πίεσης εμφανίζεται επιπεδωμένη (Εικόνα 4.7). Οι παράγοντες που αυξάνουν την απόσβεση είναι οι χαλαρές συνδέσεις, οι γωνιώσεις, οι μεγάλες φυσαλλίδες αέρα, η επαφή του άκρου του καθετήρα με το τοίχωμα του αγγείου και η παρουσία θρόμβων. Οι σύγχρονοι μορφομετατροπείς χαρακτηρίζονται από ελάχιστη απόσβεση [11]. Ο συντονισμός είναι η ικανότητα του συστήματος να δονείται υπό την επίδραση συγκεκριμένης δύναμης. Το ελαστικό τοίχωμα της αρτηρίας δονείται υπό την επίδραση της αρτηριακής πίεσης και προκαλεί μια σειρά ημιτονοειδών κυμάτων αυξανόμενης συχνότητας και μειούμενου μεγέθους. Η χαμηλότερη συχνότητα των κυμάτων είναι η καρδιακή συχνότητα και οι αρμονικές συχνότητες είναι πολλαπλάσιά της. Εάν το σύστημα συντονίζεται σε μία συχνότητα κάτω από την 8η ως 10η αρμονική, η κυματομορφή θα χαρακτηρίζεται από αυξημένη συστολική πίεση και προέχων δίκροτο έπαρμα. Το υπερβολικά μεγάλο μήκος των σωλήνων, τα πολλαπλά σημεία σύνδεσης και οι φυσαλλίδες αέρα προδιαθέτουν σε μείωση της συχνότητας συντονισμού. Η συχνότητα συντονισμού του συστήματος μπορεί να εκτιμηθεί από το flush test, το οποίο εκθέτει τον μορφομετατροπέα σε αύξηση πρώτα και μετά σε απότομη μείωση της πίεσης, οπότε η συχνότητα συντονισμού μπορεί να υπολογιστεί από την καταγραφή της πίεσης. Η μορφολογία της αρτηριακής κυματομορφής μεταβάλλεται ανάλογα με τη θέση του ενδοαρτηριακού καθετήρα. Γενικά, το αρτηριακό κύμα χαρακτηρίζεται από τα εξής στοιχεία (Εικόνα 4.7): τη συστολική (μέγιστη) αρτηριακή πίεση, που αντιστοιχεί στην εξώθηση του αίματος προς το εγγύς αρτηριακό σύστημα, το δίκροτο έπαρμα, που αντιστοιχεί στη σύγκλειση της αορτικής βαλβίδας και στο τέλος της συστολής, τη διαστολική (ελάχιστη) πίεση, που αντικατοπτρίζει κυρίως τις αντιστάσεις του αρτηριακού δέντρου, και τη διαφορική πίεση (πίεση παλμού), που είναι η διαφορά μεταξύ συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης, και εξαρτάται από τον όγκο παλμού και την αρτηριακή ενδοτικότητα. Η μέση αρτηριακή πίεση είναι ο μέσος όρος της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου (συστολή- διαστολή). Εικόνα 4.7 Κυματομορφή αρτηριακής πίεσης. Καταγράφονται η συστολική πίεση (systolic pressure), η διαστολική πίεση (diastolic pressure), η διαφορική πίεση (pulse pressure), η μέση πίεση (mean pressure) και το δίκροτο έπαρμα (incisura or dicrotic notch). Στην ένθετη εικόνα φαίνονται οι μεταβολές της κυματομορφής σε στένωση (αριστερά) και σε ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας (δεξιά).

14 Η μορφολογία του κύματος της αρτηριακής πίεσης διαφέρει ανάλογα με το άτομο και τη θέση καταγραφής (Εικόνα 4.8). Η κυματομορφή που καταγράφεται στη ρίζα της αορτής φαίνεται να έχει αποστρογγυλωμένη κορυφή με το δίκροτο έπαρμα να εμφανίζεται πρώιμα στην αρχή του κατιόντος σκέλους της καμπύλης. Όσο η καταγραφή μετατοπίζεται προς τα περιφερικά αγγεία, η κυματομορφή γίνεται προοδευτικά πιο οξυκόρυφη και το δίκροτο έπαρμα μετατοπίζεται περιφερικότερα. Εικόνα 4.8 Αρτηριακή κυματομορφή καταγεγραμμένη σε διάφορα σημεία κατά μήκος του αρτηριακού δέντρου σε τρία ά- τομα ηλικίας 68 (άνω), 54 (μέσον) και 24 (κάτω) ετών. Στο νέο άτομο παρατηρείται ενίσχυση της συστολικής πίεσης κατά 60 % περίπου με την απόσταση, ενώ στο ηλικιωμένο ελαχιστότατη. Εκτός από τις τιμές της αρτηριακής πίεσης, διάφορες παθολογικές καταστάσεις επηρεάζουν τη μορφολογία της αρτηριακής κυματομορφής (Εικόνα 4.8). Για παράδειγμα, η στένωση της αορτικής βαλβίδας προκαλεί βραδύ ανιόν σκέλος με όψιμο συστολικό peak, δίκροτο έπαρμα που δεν διακρίνεται σαφώς και χαμηλή διαφορική πίεση. Η ανεπάρκεια της αορτικής, αντίθετα, προκαλεί αύξηση της διαφορικής πίεσης και ταχύ κατιόν σκέλος της κυματομορφής (αλλόμενος σφυγμός) [11]. Ως παράδοξος σφυγμός ορίζεται η εισπνευστική μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης πάνω από 10 mm Hg σε άτομο που αναπνέει αυτόματα. Ο παράδοξος σφυγμός μπορεί να οφείλεται σε περικαρδιακό επιπωματισμό, σε σοβαρή ασθματική κρίση ή, μερικές φορές, σε βαριά υποογκαιμία. Σε μηχανικά αεριζόμενους ασθενείς, εμφανίζεται το φαινόμενο του ανάστροφου παράδοξου σφυγμού (reverse pulsus paradoxus) με εισπνευστική αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης. Ο εναλλασσόμενος σφυγμός είναι περιοδική μεταβολή του ύψους της συστολικής αρτηριακής πίεσης (ενώ ο ασθενής είναι σε φλεβοκομβικό ρυθμό) και αποτελεί σημείο σοβαρής αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας. Οι διαταραχές του καρδιακού ρυθμού προκαλούν, επίσης, διακύμανση του μεγέθους των αρτηριακών επαρμάτων. Στα παιδιά και τους νέους ενηλίκους, η μείωση της πίεσης στη διαστολή διακόπτεται από το διαστολικό έπαρμα, δηλαδή από μια μικρή παροδική αύξηση της πίεσης (Εικόνα 4.10). Το διαστολικό έπαρμα προκαλείται από μερική αντανάκλαση του σφυγμικού κύματος, κυρίως, στα σημεία διακλάδωσης των αρτηριών. Τα αντανακλώμενα κύματα επιστρέφουν στις εγγύς αρτηρίες και ενισχύουν τη διαστολική πίεση (διαστολικό

15 έπαρμα). Ο βαθμός της αντανάκλασης ενισχύεται από την αγγειοσύσπαση και μειώνεται από την αγγειοδιαστολή (Εικόνα 4.9). Εικόνα 4.9 Επίδραση της αντανάκλασης των σφυγμικών κυμάτων στην κυματομορφή της αρτηριακής πίεσης. Στο μέσον, φυσιολογική κυματομορφή από έναν νέο ενήλικο με ορατό πρώιμο διαστολικό έπαρμα. Αριστερά, μετά από χορήγηση αγγειοδιασταλτικού φαρμάκου το διαστολικό έπαρμα εμφανίζεται όψιμα. Δεξιά, η αγγειοσύσπαση αυξάνει την ταχύτητα μετάδοσης των αντανακλώμενων κυμάτων και ενισχύει τη συστολική αρτηριακή πίεση. Η υπόταση είναι η συχνότερη αιτία εφαρμογής του επεμβατικού αιμοδυναμικού monitoring σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Μια απλοποιημένη παθοφυσιολογική προσέγγιση στην αιτιολογία της υπότασης φαίνεται στην Εικόνα Διάφοροι από αυτούς τους μηχανισμούς μπορεί να συνυπάρχουν, ιδιαίτερα σε ασθενείς που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ για αρκετές ημέρες ή εβδομάδες. Εικόνα 4.10 Αλγόριθμος παθοφυσιολογικής προσέγγισης της υπότασης.

16 O δεξιός καρδιακός καθετηριασμός H κεντρική φλεβική πίεση (CVP) είναι η ενδοαγγειακή πίεση στα μεγάλα φλεβικά στελέχη του θώρακα, μετρούμενη σε σχέση με την ατμοσφαιρική πίεση. Η μέτρηση γίνεται στην εκβολή της άνω κοίλης φλέβας στον δεξιό κόλπο. Ο καθετήρας της πνευμονικής αρτηρίας (pulmonary artery catheter, PAC, Swan-Ganz), εκτός από την CVP, μετρά την πνευμονική αρτηριακή πίεση (PAP), την πίεση ενσφήνωσης των πνευμονικών τριχοειδών (PCWP) και την καρδιακή παροχή (CO). Στην περίπτωση της CVP και της PCWP, οι μετρούμενες πιέσεις θεωρείται ότι αποτελούν μέτρο του προφορτίου, δηλαδή του τελοδιαστολικού όγκου της σύστοιχης κοιλίας. Στην κλινική πράξη αποδεχόμαστε, επομένως, ότι: CVP RVEDV PCWP LVEDV. Όμως, εκτός από τον ενδοαγγειακό όγκο και την κατανομή του στη συστηματική και την πνευμονική κυκλοφορία, η μέτρηση των κεντρικών πιέσεων μπορεί να επηρεαστεί και από διάφορους άλλους παράγοντες (Πίνακας 4.7). Έτσι, οι δύο βασικές υποθέσεις στις οποίες στηρίζεται η εφαρμογή του PAC πιθανώς δεν ευσταθούν για έναν μεγάλο αριθμό ασθενών της ΜΕΘ [7-9]. Υπάρχουν τέσσερις μηχανισμοί που διαταράσσουν τη σχέση πιέσεων τελοδιαστολικών όγκων: Διαταραχή της ενδοτικότητας μιας καρδιακής κοιλότητας. Η ενδοτικότητα είναι η σχέση μεταξύ πίεσης και όγκου μιας καρδιακής κοιλότητας (ΔV/ΔP). Η σχέση αυτή δεν είναι γραμμική και μπορεί να τροποποιείται από διάφορες καταστάσεις (π.χ., υπερτροφία, ισχαιμία του μυοκαρδίου). Σε περιπτώσεις μειωμένης ενδοτικότητας της αριστερής κοιλίας (διαστολική δυσλειτουργία), η μετρούμενη PCWP υποεκτιμά τον τελοδιαστολικό όγκο. Αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης. H πίεση που διατείνει τα αγγεία και τις καρδιακές κοιλότητες είναι στην πραγματικότητα η διατοιχωματική πίεση (transmural pressure, Ptm). Η Ptm ορίζεται ως η πίεση στο εσωτερικό μείον την πίεση στο εξωτερικό του αγγείου / της καρδιακής κοιλότητας: Ptm = Pin Pout. H πίεση που μετράμε με τον κεντρικό καθετήρα είναι η ενδοαγγειακή, η οποία επηρεάζεται από τον όγκο αίματος μέσα στο αγγείο και από οποιαδήποτε πίεση ασκείται πάνω στο αγγειακό τοίχωμα από έξω (στην προκειμένη περίπτωση, η ενδοθωρακική πίεση). Τα αίτια αύξησης της ενδοθωρακικής πίεσης στη ΜΕΘ είναι, κυρίως, ο μηχανικός αερισμός θετικής πίεσης, η εφαρμογή θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης (positive end-expiratory pressure, PEEP) και, πιθανότατα, η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση [9]. Υπό αυτές τις συνθήκες, οι μετρούμενες ενδοαγγειακές πιέσεις είναι δυνατόν να μην αντικατοπτρίζουν τις διατοιχωματικές πιέσεις και να μην αποτελούν α- κριβείς δείκτες του ενδοαγγειακού όγκου. Η επίδραση των μεταβολών της ενδοθωρακικής πίεσης επί της CVP και της PCWP είναι ελάχιστη στο τέλος της εκπνοής και, επομένως, η μέτρηση των πιέσεων πρέπει να γίνεται στο τέλος της εκπνοής. Η ενδοκυψελιδική πίεση αυξάνεται στο τέλος της εκπνοής με την PEEP, και η αύξηση αυτή μεταδίδεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα ανάλογα με την ενδοτικότητα του πνεύμονα και, αντιστρόφως, ανάλογα με την ενδοτικότητα του θωρακικού τοιχώματος. Φυσιολογικά, περίπου το μισό της ενδοκυψελιδικής πίεσης μεταδίδεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Αν η ενδοτικότητα του πνεύμονα είναι μειωμένη (π.χ., σε πνευμονικό οίδημα), μεταδίδεται ένα μικρότερο ποσοστό της πίεσης. Αντίθετα, αν η ενδοτικότητα του πνεύμονα είναι αυξημένη (όπως στο εμφύσημα) ή αν η ενδοτικότητα του θωρακικού τοιχώματος είναι μειωμένη (όπως σε αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης), η ενδοκυψελιδική πίεση μεταδίδεται κατά μεγαλύτερο ποσοστό. Επειδή η άνω κοίλη φλέβα είναι μια «χαλαρή» δομή μέσα στην υπεζωκοτική κοιλότητα, οι μεταβολές της CVP αδρομερώς τις μεταβολές της ενδοθωρακικής πίεσης. Σε συνθήκες παθητικής αναπνοής, η μεταβλητότητα της CVP με τον αναπνευστικό κύκλο χρησιμοποιείται για να υπολογιστεί το ποσοστό μετάδοσης της ενδοκυψελιδικής πίεσης στην υπεζωκοτική κοιλότητα [9]: Ποσοστό μετάδοσης = (CVPei CVPee)/Pplat Pex, όπου CVPei και CVPee είναι η τελοεισπνευστική και τελοεκπνευστική τιμή της CVP αντίστοιχα, ενώ Pplat και Pex είναι οι αντίστοιχες στατικές πιέσεις των αεραγωγών. Αν και η PCWP θεωρητικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί με τον ίδιο τρόπο, οι μεταβολές αποτελούν λιγότερο αξιόπιστες ενδείξεις των μεταβολών της ενδοθωρακικής πίεσης.

17 Βαλβιδοπάθειες. Σε σοβαρές στενώσεις των κολποκοιλιακών βαλβίδων, η πίεση στον κόλπο υπερβαίνει σημαντικά την πίεση στη σύστοιχη κοιλία, και επομένως οι μετρούμενες πιέσεις υπερεκτιμούν τον όγκο της κοιλίας (προφορτίο). Αλληλεπίδραση των κοιλιών. Όταν η δεξιά κοιλία διατείνεται εξαιτίας υπερφόρτωσης όγκου ή/και πίεσης (π.χ., πνευμονική υπέρταση και ανεπάρκεια τριγλώχινος), το μεσοκοιλιακό διάφραγμα κινείται προς τα αριστερά, προβάλλει μέσα στην αριστερή κοιλία και περιορίζει την ενδοτικότητά της. Σ αυτή την περίπτωση, μια αύξηση της PCWP αποδίδεται στην υπερφόρτωση της δεξιάς κοιλίας και υπερεκτιμά την πλήρωση της αριστερής. Παρά τους περιορισμούς που προαναφέρθηκαν, ο δεξιός καρδιακός καθετηριασμός χρησιμοποιείται ευρέως για τη διάγνωση της αιτίας και τη ρύθμιση της θεραπευτικής αντιμετώπισης του shock. H ερμηνεία των αιμοδυναμικών παραμέτρων θα πρέπει να εξατομικεύεται και να συνδυάζεται με την εφαρμογή των μη επεμβατικών μεθόδων (echo καρδιάς) Monitoring της κεντρικής φλεβικής πίεσης H κεντρική φλεβική πίεση (CVP) είναι η ενδοαγγειακή πίεση στα μεγάλα φλεβικά στελέχη του θώρακα, μετρούμενη σε σχέση με την ατμοσφαιρική πίεση. Η μέτρηση γίνεται στην εκβολή της άνω κοίλης φλέβας στον δεξιό κόλπο. Όγκος αίματος στις κεντρικές φλέβες Ενδοτικότητα του κεντρικού φλεβικού διαμερίσματος Τριγλώχινα βαλβίδα Καρδιακός ρυθμός Επίπεδο μηδενισμού του μορφομετατροπέα Ενδοθωρακική πίεση Πίνακας 4.7 Παράγοντες που επηρεάζουν τη μετρούμενη CVP. Φλεβική επιστροφή / καρδιακή παροχή Ολικός όγκος αίματος Αγγειακός τόνος Αγγειακός τόνος Ενδοτικότητα δεξιάς κοιλίας - ισχαιμία/μυοκαρδιοπάθεια - περικαρδιακή νόσος - επιπωματισμός Στένωση Ανεπάρκεια Κομβικός ρυθμός Κολπική μαρμαρυγή Κολποκοιλιακός διαχωρισμός Θέση του ασθενή Αναπνοή Μηχανικός αερισμός θετικής πίεσης Θετική τελοεκπνευστική πίεση (PEEP) Πνευμοθώρακας Αυξημένη ενδοκοιλιακή (intra-abdominal) πίεση Η CVP θεωρείται ότι αντικατοπτρίζει την πίεση του δεξιού κόλπου και τον τελοδιαστολικό όγκο της δεξιάς κοιλίας (RVEDV) [11]. H μέτρηση της CVP γίνεται με τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα στην υποκλείδιο ή στην έσω σφαγίτιδα φλέβα, ή με καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας. Το άκρο του καθετήρα πρέπει να φτάνει στην εκβολή της υποκλειδίου στον δεξιό κόλπο. Ο καθετηριασμός κεντρικής φλέβας μπορεί να έχει διάφορες επιπλοκές, όπως αρρυθμίες, πνευμοθώρακα, αιμοθώρακα, εμβολή αέρα, περικαρδιακό επιπωματισμό και τρώση της υποκλειδίου ή της έσω σφαγίτιδας αρτηρίας. Το σημείο μηδενισμού για την κεντρική φλεβική πίεση είναι το τέταρτο μεσοπλεύριο διάστημα στη μέση μασχαλιαία γραμμή, που αντιστοιχεί στο επίπεδο των κόλπων σε ύπτια κατακεκλιμένο ασθενή. Ο μορφομετατροπέας πρέπει να διατηρείται στο ίδιο επίπεδο κατά τη διάρκεια διαδοχικών μετρήσεων. Οι φυσιολογικές τιμές της CVP είναι 2-6 mm Hg. H φυσιολογική CVP έχει μια πολύπλοκη κυματομορφή όπως φαίνεται στην Εικόνα 4.2. Η κυματομορφή αυτή τροποποιείται σημαντικά σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις. Σε κολπική μαρμαρυγή, το a χάνεται και το c γίνεται προέχον, ενώ τα μαρμαρυγικά κύματα μπορεί να είναι ορατά. Σε κολποκοιλιακό διαχωρισμό, οπότε η κολπική συστολή γίνεται με κλειστή τριγλώχινα, εμφανίζονται πολύ υψηλά κύματα a (cannon

18 waves). Σε ανεπάρκεια της τριγλώχινας, η συστολική εξώθηση του αίματος από τη δεξιά κοιλία προς τον δεξιό κόλπο παράγει ένα μεγάλο c-v κύμα [6]. Η ερμηνεία της CVP μπορεί να είναι δύσκολη εξαιτίας των πολλαπλών παραγόντων που επηρεάζουν τη μέτρηση (Πίνακας 4.7). Με τον ασθενή σε κατακεκλιμένη θέση, η μέση CVP είναι ίση με τη μέση πίεση του δεξιού κόλπου. Επομένως, αν συνυπολογιστούν η ενδοτικότητα της δεξιάς κοιλίας και η ενδοθωρακική πίεση, η μέση CVP αποτελεί μέτρο του προφορτίου της δεξιάς κοιλίας. Η σύγκριση των τιμών της CVP και της PCWP βοηθά στη διάγνωση του εμφράγματος της δεξιάς κοιλίας και της πνευμονικής καρδιάς. Αιφνίδιες και δυσανάλογες ως προς την PCWP αυξήσεις της CVP πιθανόν να σημαίνουν πνευμονική εμβολή, έμφραγμα δεξιάς, πνευμοθώρακα, εισρόφηση ή βρογχόσπασμο. Σε απουσία καρδιοαναπνευστικού νοσήματος, η CVP μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης του ενδοαγγειακού όγκου (π.χ., σε γαστρορραγία) είναι, όμως, περισσότερο χρήσιμη, αν συνδυάζεται με μέτρηση της καρδιακής παροχής. Αν η μέτρηση της καρδιακής παροχής δεν είναι δυνατή, η εκτίμηση του συνδυασμού των μεταβολών CVP και MAP (έμμεσος δείκτης της καρδιακής παροχής) βελτιώνει τη διαγνωστική αξία της CVP Καθετηριασμός της πνευμονικής αρτηρίας Ο καθετηριασμός της πνευμονικής αρτηρίας επιτρέπει τη μέτρηση της CVP, της πνευμονικής αρτηριακής πίεσης, της πίεσης ενσφήνωσης των πνευμονικών τριχοειδών και της καρδιακής παροχής [7-9]. Στον Πίνακα 4.8 φαίνονται οι κύριες αιμοδυναμικές παράμετροι και οι παράμετροι της ιστικής οξυγόνωσης που είναι δυνατόν να μετρηθούν με τον καθετηριασμό. Η κύρια ένδειξη τοποθέτησης ενός καθετήρα της πνευμονικής αρτηρίας (pulmonary artery catheter, PAC) είναι η αιμοδυναμική αστάθεια, ιδίως όταν το παθοφυσιολογικό υπόβαθρο δεν είναι σαφές. Άμεσες μετρήσεις Καρδιακή παροχή Κορεσμός αιμοσφαιρίνης μικτού φλεβικού αίματος (SvO 2) Πιέσεις δεξιού κόλπου (CVP) δεξιάς κοιλίας πνευμονικής αρτηρίας (PAP) ενσφήνωσης πνευμονικών τριχοειδών Υπολογιζόμενες παράμετροι Αγγειακές αντιστάσεις συστηματικές (SVR) πνευμονικές (PVR) Έργο παλμού δεξιάς/αριστερής κοιλία (stroke work) Παροχή οξυγόνου (oxygen delivery, DO 2) Κατανάλωση οξυγόνου (VO 2) Αρτηριοφλεβική διαφορά οξυγόνου Πίνακας 4.8 Μετρήσεις και υπολογισμοί αιμοδυναμικών παραμέτρων με τον καθετήρα της πνευμονικής αρτηρίας. Η εισαγωγή του καθετήρα γίνεται από κεντρική φλέβα μετά την τοποθέτηση ειδικού καθετήρα-εισαγωγέα (sheath). Η δεξιά έσω σφαγίτιδα είναι η θέση με την ευκολότερη πρόσβαση στην άνω κοίλη φλέβα. Για τον καθετηριασμό της υποκλειδίου ή έσω σφαγίτιδας φλέβας, ο ασθενής πρέπει να είναι κατακεκλιμένος κατά προτίμηση σε ανάρροπη θέση (Trendelenburg) (για να εξασφαλίζεται έτσι η «πληρότητα» του αγγείου και να ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος εμβολής αέρα). Αν ο ασθενής έχει δύσπνοια ή ορθόπνοια, αυτό μπορεί να γίνει μόνο με διασωλήνωση και καταστολή ή, αν αυτό δεν είναι επιθυμητό, με καθετηριασμό της μηριαίας φλέβας. Σε περιπτώσεις αιμορραγικής διάθεσης, ο καθετηριαστής πάντα επιλέγει τη θέση που του δίνει τη δυνατότητα να ασκήσει άμεση πίεση στη φλέβα με σκοπό την αιμόσταση. Οι δυσκολίες στην εισαγωγή και στην προώθηση του καθετήρα αφορούν την τοποθέτηση του εισαγωγέα στην κεντρική φλέβα ή την προώθηση του άκρου του PAC στην πνευμονική αρτηρία Ο υπερηχογραφικός εντοπισμός και η απεικόνιση της φλέβας κατά τη διάρκεια της παρακέντησης βοηθά σημαντικά στη σωστή τοποθέτηση του εισαγωγέα με αποφυγή των τοπικών επιπλοκών. Εκτός από την περίπτωση ανατομικών ανωμαλιών (π.χ., προηγούμενη τρώση του αγγείου, θρόμβωση), άλλες καταστάσεις που προκαλούν δυσκολία στην προώθηση του καθετήρα είναι η χαμηλή καρδιακή παροχή και η σοβαρή πνευμονική υπέρταση με ανεπάρκεια τριγλώχινος και διάταση της δεξιάς κοιλίας. Γενικά, ο καθετηριασμός των καρδιακών κοιλοτήτων γίνεται στο αιμοδυναμικό εργαστήριο υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο της θέσης του καθετήρα. Ο PAC έχει την ικανότητα «πλεύσης» στην κυκλοφορία, επειδή

19 φέρει στο άκρο του ένα μπαλόνι που, όταν είναι φουσκωμένο, επιπλέει στην αιματική ροή και παρασύρεται προς την κατεύθυνση της ροής (Εικόνα 4.1). Το μπαλόνι φουσκώνει με 1-1,5 ml αέρα. Έτσι, η τοποθέτηση του PAC είναι δυνατή στο κρεβάτι του ασθενή χωρίς ακτινοσκόπηση. Σε μερικές περιπτώσεις, όμως, η τοποθέτηση του καθετήρα επιβάλλεται να γίνεται με ακτινοσκόπηση: εάν έχει προηγηθεί πρόσφατη (μέσα σε 6 εβδομάδες) εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη, εάν απαιτείται εκλεκτικός καθετηριασμός της πνευμονικής αρτηρίας (π.χ., μετά από πνευμονεκτομή), σε παρουσία ενδοκαρδιακών shunt και σε σοβαρή διάταση της δεξιάς κοιλίας. Εάν ο καθετήρας τοποθετείται από την έσω σφαγίτιδα φλέβα, το μπαλόνι πρέπει να φουσκώνει στα 15 cm από το σημείο εισόδου. Ο καθετήρας προωθείται πάντα με το μπαλόνι φουσκωμένο, ώστε να ακολουθεί την αιματική ροή, και αποσύρεται προς τα πίσω με το μπαλόνι ξεφούσκωτο. Η ταυτοποίηση της θέσης του άκρου του καθετήρα γίνεται με την αναγνώριση της χαρακτηριστικής για κάθε θέση κυματομορφής της πίεσης. Στα 20 cm περίπου θα πρέπει να καταγράφεται η κυματομορφή της CVP. Οπωσδήποτε, υπάρχουν ανατομικές διαφορές από ασθενή σε ασθενή ως γενικός κανόνας, όμως, ισχύει ότι το άκρο του PAC δεν θα πρέπει να προχωρά πάνω από 20 cm χωρίς να συναντά την κυματομορφή πίεσης της επόμενης καρδιακής κοιλότητας: όπως προαναφέρθηκε, στα 20 cm απαντά ο δεξιός κόλπος, μέχρι τα 40 cm η δεξιά κοιλία (όπου είναι δυνατόν να προκληθούν κοιλιακές αρρυθμίες) και μέχρι τα 60 cm (συνήθως αρκετά πριν) η πνευμονική αρτηρία (Εικόνα 4.13). Από την πνευμονική αρτηρία, ο καθετήρας προωθείται αργά με φουσκωμένο το μπαλόνι, ώσπου να εμφανιστεί η κυματομορφή της PCWP. Στη θέση αυτή, αν το μπαλόνι ξεφουσκώσει, η κυματομορφή της πνευμονικής αρτηρίας πρέπει να επανεμφανιστεί. Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή κατά τη μετάβαση από την πνευμονική αρτηρία στη θέση ενσφήνωσης: αν η μετάπτωση της κυματομορφής δεν είναι σαφής και δεν αναγνωριστεί (π.χ., σε ανεπάρκεια μιτροειδούς με μεγάλο κύμα v στην PCWP), ο καθετήρας μπορεί να προωθείται, ενώ είναι ήδη σε θέση ενσφήνωσης. Σε αυτήν την περίπτωση υπάρχει σοβαρός κίνδυνος ρήξης της πνευμονικής αρτηρίας. Άλλοι παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα ρήξης της πνευμονικής αρτηρίας, που είναι μια σπάνια αλλά θανατηφόρα επιπλοκή, είναι η σοβαρή πνευμονική υπέρταση, οι προηγηθείσες επεμβάσεις στην περιοχή με συρραφή της αρτηρίας και, πιθανώς, η αντιπηκτική αγωγή. Το σημαντικότερο μέτρο για την αποφυγή της ρήξης είναι η σωστή τεχνική: το μπαλόνι πρέπει να φουσκώνει αργά και η εμφύσηση να σταματά αμέσως μόλις παίρνουμε κυματομορφή της PCWP. Μετά τη μέτρηση το μπαλόνι δεν πρέπει να παραμένει φουσκωμένο. Η κυματομορφή της πίεσης πρέπει να ελέγχεται συχνά για να αποφεύγεται η αυτόματη μετατόπιση στη θέση ενσφήνωσης. Άλλες επιπλοκές του PAC είναι η πρόκληση αρρυθμιών κατά τη διάρκεια της τοποθέτησης, η πρόκληση δεξιού σκελικού αποκλεισμού (RBBB) και το πνευμονικό έμφρακτο. Αν προϋπάρχει αριστερός σκελικός αποκλεισμός (LBBB), ο RBBB θα προκαλέσει πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Ο καθετήρας, ιδίως κατά τη διάρκεια επανειλημμένων χειρισμών, είναι πιθανόν να σχηματίσει κόμπο, οπότε πρέπει να αφαιρεθεί μόνο με ακτινοσκοπικό έλεγχο. H μέση τιμή της PCWP στο τέλος της εκπνοής αντανακλά την πίεση του αριστερού κόλπου. Οι φυσιολογικές τιμές της PCWP κυμαίνονται από 5 έως 12 mm Hg. Η κυματομορφή της PCWP μοιάζει με αυτήν της CVP με κύματα a, c, και v. Τα a και c είναι μικρότερα της CVP. Για την ακριβή μέτρηση της PCWP, το άκρο του καθετήρα πρέπει να βρίσκεται σε περιοχή, όπου η πνευμονική φλεβική πίεση υπερβαίνει την ενδοκυψελιδική (ζώνη III κατά West) (Εικόνα 4.11). Εάν ο καθετήρας βρίσκεται εκτός ζώνης III, η κυματομορφή θα είναι ασυνήθιστα «ομαλή» (χωρίς να αναγνωρίζονται τα φυσιολογικά κύματα) και θα παρουσιάζει εκσεσημασμένη μεταβλητότητα με τον αναπνευστικό κύκλο. Εάν ο καθετήρας έχει τοποθετηθεί πολύ περιφερικά («υπερ-ενσφήνωση», overwedging), η μέτρηση της πίεσης ενσφήνωσης είναι λανθασμένη και είναι μεγαλύτερη από τη μέση πίεση της πνευμονικής αρτηρίας.

20 Εικόνα 4.11 Ζώνες αιμάτωσης του πνεύμονα και η επίδραση τους στη μετρούμενη πίεση ενσφήνωσης. Η πίεση ενσφήνωσης είναι ενδεικτική της πνευμονικής φλεβικής πίεσης, μόνο όταν μία συνεχής στήλη υγρού συνδέει το άκρο του καθετήρα με τον αριστερό κόλπο (ζώνη III). (P a: πνευμονική αρτηριακή πίεση, P A: ενδοκυψελιδική πίεση, P v: πνευμονική φλεβική πίεση.) Ως φυσιολογικές τιμές της PAP θεωρούνται μέχρι 20 mm Hg για τη συστολική και 5-12 mm Hg για τη διαστολική πίεση. Η κυματομορφή της PAP προηγείται χρονικά της συστηματικής αρτηριακής πίεσης, από την οποία διαφέρει μορφολογικά και κατά το ύψος των τιμών. Η δεξιά κοιλία παράγει τη συστολική πνευμονική αρτηριακή πίεση με εξώθηση μέσω της, χαμηλών αντιστάσεων, πνευμονικής αγγειακής κοίτης. Η PAP είναι δυνατόν να αυξηθεί ως αποτέλεσμα αύξησης της πνευμονικής φλεβικής πίεσης (π.χ., σε αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια), της καρδιακής παροχής ή των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων. Η φυσιολογική δεξιά κοιλία δεν μπορεί να αντέξει οξεία αύξηση της PAP (μέση PAP 35 > mm Hg) χωρίς να παρουσιάσει κάμψη. Φυσιολογικά, η διαστολική PAP υπερβαίνει την πίεση του αριστερού κόλπου κατά λίγα μόνο mm Hg. Εάν οι πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις αυξηθούν, η διαστολική PAP θα είναι σημαντικά υψηλότερη της πίεσης των πνευμονικών φλεβών και του αριστερού κόλπου. Οι πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις (pulmonary vascular resistasnce, PVR) υπολογίζονται από τον τύπο PVR = (MPA - PCWP)/CO, όπου CO είναι η καρδιακή παροχή, και PAP και PCWP οι μέσες τιμές της πνευμονικής αρτηριακής πίεσης και της πίεσης ενσφήνωσης, αντίστοιχα Μέτρηση της καρδιακής παροχής με τον καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας H μέτρηση της καρδιακής παροχής και του καρδιακού δείκτη (καρδιακή παροχή/επιφάνεια σώματος, cardiac index, CI) γίνεται με τη μέθοδο της θερμοαραίωσης. Οι τεχνικές αραίωσης (dilution) προϋποθέτουν τη χρήση ενός «δείκτη» (indicator), στην προκειμένη περίπτωση της θερμοκρασίας, που μετριέται σε δύο διαφορετικά σημεία της κυκλοφορίας. Ο υπολογισμός της ροής γίνεται βάσει της διαφοράς συγκέντρωσης του δείκτη ανάμεσα στα δύο αυτά σημεία. Η μέτρηση πραγματοποιείται με την έγχυση μιας συγκεκριμένης ποσότητας ψυχρού διαλύματος από το εγγύς άκρο του PAC στην είσοδο του δεξιού κόλπου. Το ψυχρό διάλυμα αναμιγνύεται με το αίμα μέσα στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες και η θερμοκρασία του μείγματος μετριέται με έναν ειδικό αισθητήρα (thermistor) κοντά στο άκρο του καθετήρα, στην αιματική ροή της πνευμονικής αρτηρίας. Ο υπολογισμός της καρδιακής παροχής γίνεται από το ολοκλήρωμα της καμπύλης θερμοκρασίας χρόνου. Οι νεότεροι καθετήρες επιτρέπουν τη σχεδόν συνεχή μέτρηση της CO: φέρουν μια μικρή ηλεκτρική αντίσταση στο επίπεδο του δεξιού κόλπου ή της δεξιάς κοιλίας που ζεσταίνει το αίμα, ενώ η τελική θερμοκρασία μετριέται περιφερικότερα. Ένας τροποποιημένος PAC με ταχείας απόκρισης αισθητήρα και ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή έχει τη δυνατότητα να προσλαμβάνει τις μεταβολές θερμοκρασίας ανά καρδιακή συστολή και, έτσι, επιτρέπει τον υπολογισμό του κλάσματος εξώθησης της δεξιάς κοιλίας (right ventricular ejection fraction, RVEF). Από τη μέτρηση του όγκου παλμού (καρδιακή παροχή/καρδιακή συχνότητα, stroke volume SV) και