Ανάδειξη εναλλακτικής διάγνωσης Τυχαία ευρήματα

Transcript

1 Ανάδειξη εναλλακτικής διάγνωσης Τυχαία ευρήματα CTPA: 33% εναλλακτικές διαγνώσεις (πιο συχνά πνευμονικά διηθήματα και υπεζωκοτική συλλογή). Υπερδιπλάσια πιθανότητα τυχαίου ευρήματος που χρήζει περαιτέρω διερεύνησης (24%) απ ότι Πνευμονική εμβολή (9%) Hall WB, Truitt SG, Scheunemann LP, et al. The prevalence of clinically relevant incidental findings on chest computed tomographic angiograms ordered to diagnose pulmonary embolism. Arch Intern Med 2009;169(21):1961 5

2 Marco J.L. van Strijen et al. Ann Intern Med 2003;138: Ανάδειξη εναλλακτικής διάγνωσης Τυχαία ευρήματα

3 Ευρήματα από CTV

4 CTV: Διαγνωστικά κριτήρια θρομβώσεως φλεβών Έλλειμμα σκιαγραφήσεως Μη σκιαγραφημένο τμήμα φλέβας Διάταση φλέβας, θολερότητα του λίπους γύρω από τη φλέβα (οίδημα), σκιαγράφηση παράπλευρων φλεβών

5 CTV: Διαγνωστικά κριτήρια θρομβώσεως φλεβών

6 CTV: Διαγνωστικά κριτήρια θρομβώσεως φλεβών

7 CTV: Διαγνωστικά κριτήρια θρομβώσεως φλεβών Ασυνήθεις εντοπίσεις

8 CTV: Διαγνωστικά κριτήρια θρομβώσεως φλεβών Διαγνωστικές παγίδες (pitfalls) Λεμφαδένας Θρόμβωση Αρτηρίας

9 CTV: Διαγνωστικά κριτήρια θρομβώσεως φλεβών Διαγνωστικές παγίδες (pitfalls) Αιμάτωμα Απόστημα

10 CTV: Διαγνωστικά κριτήρια θρομβώσεως φλεβών Διαγνωστικές παγίδες (pitfalls) Beam Hardening streak artifacts

11 Σημασία μεμονωμένων υποτμηματικών εμβόλων ΠΕ ως τυχαίο εύρημα σε εξετάσεις θώρακα Περιοχές αβεβαιότητας Ρόλος του CUS Ενδείξεις υπερδιάγνωσης Triple rule-out CTA

12 Σημασία μεμονωμένων υποτμηματικών εμβόλων Sub Segmental Pulmonary Embolism SSPE Προάγγελος νέου εμβολικού επεισοδίου Περιορισμένη καρδιοαναπνευστική εφεδρεία Εξέλιξη σε χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση

13 Σημασία μεμονωμένων υποτμηματικών εμβόλων Carrier M, Righini M, Wells PS, et al. Subsegmental pulmonary embolism diagnosed by computed tomography: incidence and clinical implications. A systematic review and meta-analysis of the management outcome studies. J Thromb Haemost 2010;8:

14 Σημασία μεμονωμένων υποτμηματικών εμβόλων Θεωρείται απολύτως απαραίτητο πριν αποσυρθεί η αντιπηκτική αγωγή, να υπάρχει αρνητικός έλεγχος των φλεβών των κάτω άκρων. A Statement from the Fleischner Society Radiology 2007;245:315

15 Σημασία μεμονωμένων υποτμηματικών εμβόλων Pooled data from 105 patients with predominantly isolated subsegmental PE with no evidence of DVT on serial imaging who did not receive anticoagulation found no patients with recurrent PE after 3 months It appears safe, therefore, to withhold treatment of subsegmental PE providing 1. pulmonary respiratory reserve is good; Pulmonary respiratory reserve was defined as adequate if none of the following were present: pulmonary edema, right ventricular failure, hypotension (systolic pressure <90 mm Hg), syncope, acute tachyarrhythmias, or respiratory failure shown by severely abnormal spirometry (forced expiratory volume in 1 second <1.0 L or vital capacity <1.5 L), or blood gas measurements (PO2 <50 mm Hg or PCO2 >45 mm Hg in room air) 2. no evidence of deep venous thrombosis (DVT) on serial testing; 3. major risk factor for PE was transient and no longer present; 4. no history of central venous catheterization or atrial fibrillation; and willingness to return for serial venous ultrasound. After fully informing patients, some may choose to be treated and some may choose not to be treated. The authors therefore suggested that the risk of haemorrhage may outweigh the benefit of anticoagulation in isolated PE, assuming negative serial compression ultrasound of lower limb veins Stein PD, Goodman LR, Hull RD, et al. Diagnosis and management of isolated subsegmental pulmonary embolism: review and assessment of the options. Clin Appl Thromb Hemost 2012;18:20 6

16 Σημασία μεμονωμένων υποτμηματικών εμβόλων den Exter PL, van Es J, Klok FA, et al. Risk profile and clinical outcome of symptomatic subsegmental acute pulmonary embolism. Blood 2013;122: Condliffe R, et al. Thorax 2014;69: The definition of sub-segmental PE has yet to be standardized and a single sub-segmental defect probably does not have the same clinical relevance as multiple, sub-segmental thrombi. In a patient with isolated sub-segmental PE and no proximal DVT, the decision on whether to treat should be made on an individual basis, taking into account the clinical probability and the bleeding risk Stavros V. Konstantinides, Adam Torbicki,Giancarlo Agnelli et al ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35,

17 ΠΕ ως τυχαίο εύρημα

18 ΠΕ ως τυχαίο εύρημα Πνευμονική Εμβολή ως τυχαίο- μη αναμενόμενο εύρημα σε ΥΤ Θώρακος Περίπου 1-4 %, ιδιαίτερα σε εσωτερικούς ασθενείς με ιστορικό νεοπλάσματος ( έχει αναφερθεί συχνότητα 17% σε ασθενείς > 80 ετών και 24% σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με τραύμα) Δυστυχώς, γνωματεύονται σε ποσοστό % κυρίως λόγω εντόπισης σε μικρούς κλάδους Farrell C, Jones M, Girvin F, Ritchie G, Murchison JT. Unsuspected pulmonary embolism identified using multidetector computed tomography in hospital outpatients. Clin Radiol 2010;65(1):1 5. Jia CF, Li YX, Yang ZQ, Zhang ZH, Sun XX,Wang ZQ. Prospective evaluation of unsuspected pulmonary embolism on coronary computed tomographic angiography. J Comput Assist Tomogr 2012;36(2): Palla A, Rossi G, Falaschi F, Marconi L, Pistolesi M, Prandoni P. Is incidentally detected pulmonary embolism in cancer patients less severe? A case-control study. Cancer Invest 2012;30(2): Sahut D Izarn M, Caumont Prim A, Planquette B, Revel MP, Avillach P, Chatellier G, Sanchez O, Meyer G. Risk factors and clinical outcome of unsuspected pulmonary embolism in cancer patients: a case-control study. J Thromb Haemost 2012;10(10): Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, Nelson ME,Wells PS, Gould MK, Dentali F, Crowther M, Kahn SR. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e419S e494s. Η μεγάλη πλειοψηφία των ειδικών συμφωνεί ότι ασθενείς με καρκίνο ή αυτοί που έχουν θρόμβους σε λοβαίους ή κεντρικότερους κλάδους, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με αντιπηκτικά

19 Ρόλος του US Righini M, Le Gal G, Aujesky D, et al. Diagnosis of pulmonary embolism by multidetector CT alone or combined with venous ultrasonography of the leg: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2008; 371: Stavros V. Konstantinides, Adam Torbicki,Giancarlo Agnelli et al ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35,

20 Ρόλος του US US μετά από αρνητική CTPA 1. Υψηλή κλινική πιθανότητα, συμπτώματα από τα κάτω άκρα 2. SD CTPA 3. Ασθενής στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο Philip S. Wells. Pulmonary Embolism: A Clinician s Perspective Sem Nucl Medicine 2008: 38;

21 Ενδείξεις υπερδιάγνωσης; (overdiagnosis) Overdiagnosis, defined as the detection of an abnormality that will never cause symptoms or death. Overdiagnosis matters because it can lead to iatrogenic harm Αύξηση της συχνότητας, σχετικά σταθερή θνητότητα, επιπλοκών αντιπηκτικής θεραπείας Stavros V. Konstantinides, Adam Torbicki,Giancarlo Agnelli et al ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, Wiener RS, Schwartz LM,Woloshin S. Time trends in pulmonary embolism in the United States: evidence of overdiagnosis. Arch Intern Med 2011;171(9):

22 Triple rule-out CTA Οξύ θωρακικό άλγος: Συνδυασμένη μελέτη πνευμονικής, αορτής και στεφανιαίων ECG gating Αύξηση του χρόνου σάρωσης Αύξηση της δόσης

23 Triple rule-out CTA Οξύ θωρακικό άλγος: Συνδυασμένη μελέτη πνευμονικής, αορτής και στεφανιαίων However, the benefits vs. risks (including increased radiation and contrast exposure) of such a diagnostic approach need thorough evaluation, given the low (<1%) prevalence of PE and aortic dissection in the studies published thus far Stavros V. Konstantinides, Adam Torbicki,Giancarlo Agnelli et al ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35,

24 PIOPED II Prospective Investigation Οf Pulmonary Embolism Diagnosis Stein PD, Fowler SE,Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD, Leeper KV Jr., Popovich J Jr., Quinn DA, SosTA, SostmanHD,Tapson VF,WakefieldTW,Weg JG, Woodard PK. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006;354(22):

25 Οξεία Πνευμονική εμβολή- CTPA PIOPED II Prospective Investigation on Pulmonary Embolism Diagnosis study II. 825 ασθενείς, 51 (6%) μη διαγνωστικές εξετάσεις. Ευαισθησία 83% 90% + CTV. Ειδικότητα 96%. Θετική προγνωστική αξία 86%. Αρνητική προγνωστική αξία 95% 97% + CTV 105 ασθενείς με θρομβοφλεβίτιδα, μόνο 3 με προσβολή της κάτω κοίλης ή των πυελικών φλεβών χωρίς συμμετοχή των φλεβών των κάτω άκρων. Θετική προγνωστική αξία και αρνητική προγνωστική αξία 96% σε υψηλή και χαμηλή κλινική υποψία αντίστοιχα. 1. Υψηλή PPV και NPV όταν υπάρχει συμφωνία με την κλινική υποψία της νόσου. 17% ψευδώς αρνητικά, περαιτέρω έλεγχος όταν υπάρχει υψηλή κλινική υποψία. 2. Απαιτείται προσθήκη της ΥΤ Φλεβογραφίας.

26 Οξεία Πνευμονική εμβολή- CTPA PIOPED II Κυρίως σε συστήματα 4 τομών, χωρίς bolus tracking. Όχι σταθερά λήψη d-dimer Όχι στοιχεία για εναλλακτικές διαγνώσεις με βάση την ΥΤ Θέματα αντιπαράθεσης Σημασία μιας αρνητικής, καλής τεχνικά, CTPA Η ανάγκη για CTV σε όλους τους εξεταζόμενους

27 Συνδυασμός ΥΤ- Αγγειογραφίας πνευμονικών με ΥΤ- Φλεβογραφία πυέλου και κάτω άκρων CTPA + CTV

28 Συνδυασμός ΥΤ-Αγγειογραφίας πνευμονικών με ΥΤ- Φλεβογραφία πυέλου και κάτω άκρων (CTPA + CTV) Σε όλους τους ασθενείς ; PIOPED II Fleischner Society Περιοχή σάρωσης, τεχνική; Από το ύψος της κοτύλης μέχρι την αρχή της γαστροκνημίας. Μη συνεχείς τομές Στην PIOPED II τεκμηριώνεται ότι κανένας ασθενής με ΠΕ ή εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση δεν θα είχε διαφύγει εάν στη CTV δεν συμπεριλαμβανόταν η σάρωση των φλεβών της πυέλου. CTV CUS διαγνωστικά ισοδύναμες εξετάσεις

29 Συνδυασμός ΥΤ-Αγγειογραφίας πνευμονικών με ΥΤ- Φλεβογραφία πυέλου και κάτω άκρων (CTPA + CTV) July 2008 The American Journal of Medicine (2008) 121,

30 Οξεία Πνευμονική εμβολή ΥΤ-αγγειογραφία (CTPA) Μη επεμβατική μέθοδος, ευρέως διαθέσιμη. Μη διαγνωστικές εξετάσεις κάτω από 10%. Πολύ καλύτερη συμφωνία μεταξύ ανεξάρτητων παρατηρητών (interobserver agreement) από το σπινθηρογράφημα και την αγγειογραφία. Δυνατότητα ανάδειξης εναλλακτικής διάγνωσης. Υψηλή διαγνωστική ακρίβεια (ευαισθησία 83-94%, ειδικότητα %), πολύ υψηλή αρνητική προγνωστική αξία 95-99%. Σημασία ανάδειξης μεμονωμένων υποτμηματικών εμβόλων ( ~4-9%) Ακτινοβολία, σκιαγραφικό ε/φ.

31 Διαγνωστικοί Αλγόριθμοι

32 Πνευμονική εμβολή- Διαγνωστικοί αλγόριθμοι Συχνή, υψηλή θνητότητα ( 3 η αιτία καρδιαγγειακού θανάτου μετά το έμφραγμα και τα ΑΕΕ) Μη ειδικά συμπτώματα και σημεία Όμως, μια τέτοια νοσολογική οντότητα δεν πρέπει να διαφύγει αδιάγνωστη, αλλά ούτε και να δοθεί αγωγή σε ασθενείς που δεν είναι βέβαιο ότι πάσχουν Απαραίτητη η χρήση διαγνωστικών αλγόριθμων που συνδυάζουν την κλινική εκτίμηση με εργαστηριακές ή/και απεικονιστικές μεθόδους

33 Πνευμονική εμβολή- Διαγνωστικοί αλγόριθμοι Στόχος, να διαχωρίσουμε με ακρίβεια από τους ασθενείς που τίθεται υποψία πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) το 20-25% που έχουν ΠΕ και χρήζουν αντιπηκτικής αγωγής και να αποσύρουμε με ασφάλεια την αγωγή στους υπόλοιπους Κύριο κριτήριο επιτυχίας των διαγνωστικών αλγόριθμων ο αριθμός των ΠΕ μεταξύ των ασθενών που η διάγνωση της ΠΕ έχει αποκλειστεί (αριθμός ψευδώς αρνητικών), μετά από τουλάχιστον τρίμηνη παρακολούθηση. Επιθυμητό επίπεδο όχι πάνω από 1-2%

34 Πνευμονική εμβολή- Διαγνωστικοί αλγόριθμοι Stavros V. Konstantinides, Adam Torbicki,Giancarlo Agnelli et al ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35,

35 Πνευμονική εμβολή- Διαγνωστικοί αλγόριθμοι Stavros V. Konstantinides, Adam Torbicki,Giancarlo Agnelli et al ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35,

36

37 Πνευμονική εμβολή- Διαγνωστικοί αλγόριθμοι Suspected PE without shock or hypotension Πρώτο βήμα: Κλινική αξιολόγηση της πιθανότητας για ΠΕ (pre-test probability), πριν ζητηθεί οποιαδήποτε εργαστηριακή ή απεικονιστική εξέταση. Η κλινική αξιολόγηση είναι προτιμότερο να γίνεται με αντικειμενικά κριτήρια

38 Πνευμονική εμβολή- Διαγνωστικοί αλγόριθμοι Suspected PE without shock or hypotension Clinical prediction rules for PE WELLS RULE

39 Πνευμονική εμβολή- Διαγνωστικοί αλγόριθμοι Suspected PE without shock or hypotension Clinical prediction rules for PE REVISED GENEVA SCORE

40 Κλινική πιθανότητα Ποσοστό ασθενών Πιθανότητα πνευμονικής εμβολής Χαμηλή 40-55% ~10% Μέση 40-50% ~30% Υψηλή 5-10% 60-70% Κλινική πιθανότητα Ποσοστό ασθενών Πιθανότητα πνευμονικής εμβολής Μη πιθανή 65-75% 10-15% Πιθανή 25-35% 35-40%

41 Πνευμονική εμβολή- Διαγνωστικοί αλγόριθμοι Suspected PE without shock or hypotension Δεύτερο βήμα: D- dimers στους ασθενείς χαμηλής και μέτριας πιθανότητας (ή μη πιθανή ΠΕ). Αρνητική εξέταση αποκλείει με ασφάλεια ΠΕ, δεν χρειάζεται περαιτέρω απεικονιστική διερεύνηση. D dimers Προϊόν καταβολής του ινώδους Υψηλή ευαισθησία, χαμηλή ειδικότητα Υψηλή αρνητική προγνωστική αξία Συνδυασμός κλινικής αξιολόγησης (pre-test probability) και d- dimer: Μ αυτό τον τρόπο, αποφεύγονται περιττές απεικονιστικές εξετάσεις (~ 30% στους ασθενείς των ΤΕΠ). Βελτιστοποίηση των απεικονιστικών μεθόδων και αποφυγή άσκοπης έκθεσης σε ακτινοβολία

42 Πνευμονική εμβολή- Διαγνωστικοί αλγόριθμοι Suspected PE without shock or hypotension Δεύτερο βήμα: Οι ασθενείς υψηλής κλινικής πιθανότητας ( ή πιθανή ΠΕ), καθώς και αυτοί με θετική εξέταση d-dimers παραπέμπονται για απεικονιστικό έλεγχο. Α/α θώρακος Σπινθηρογράφημα (V/Q scan) ΥΤ-Αγγειογραφία (CTA) Συνδυασμός CTPA + CTV Μαγνητικός Συντονισμός (MRA) Πνευμονική Αγγειογραφία Υπερηχογράφημα φλεβών Ηχωκαρδιογραφία

43 Πνευμονική εμβολή- Διαγνωστικοί αλγόριθμοι Suspected PE without shock or hypotension Stavros V. Konstantinides, Adam Torbicki,Giancarlo Agnelli et al ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, CT angiogram is considered to be diagnostic of PE if it shows PE at the segmental or more proximal level. In case of a negative CT Angiogram in patients with high clinical probability, further investigation may be considered before withholding PE specific treatment

44 Πνευμονική εμβολή- Διαγνωστικοί αλγόριθμοι Ενδείξεις V/Q scan Σε εξωτερικούς ασθενείς με χαμηλή πιθανότητα και φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος Σε νέους ασθενείς, ιδιαίτερα γυναίκες Στην περίπτωση εγκυμοσύνης Σε ασθενείς με ιστορικό αλλεργίας στα σκιαγραφικά ή έντονης αλλεργικής προδιαθέσεως Σε ασθενείς με κακή νεφρική λειτουργία Σε ασθενείς με παραπρωτεϊναιμία και μυέλωμα Reid JH, Coche EE, Inoue T, Kim EE, Dondi M,Watanabe N, Mariani G. Is the lung scan alive and well? Facts and controversies in defining the role of lung scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolism in the era of MDCT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;36(3):

45 Πνευμονική εμβολή- Διαγνωστικοί αλγόριθμοι Suspected PE without shock or hypotension Stavros V. Konstantinides, Adam Torbicki,Giancarlo Agnelli et al ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35,

46 Πνευμονική εμβολή- Πρόγνωση Εκτίμηση κινδύνου PESI Pulmonary Embolism Severity Index Stavros V. Konstantinides, Adam Torbicki,Giancarlo Agnelli et al ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35,

47 Πνευμονική εμβολή- Πρόγνωση Εκτίμηση κινδύνου Δείκτης βαρύτητας- εμβολικού φορτίου Βατό αγγείο: 0 Μερική απόφραξη: 1 Ολική απόφραξη: points Stavros V. Konstantinides, Adam Torbicki,Giancarlo Agnelli et al ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35,

48 Πρόγνωση Early Mortality Risk Stavros V. Konstantinides, Adam Torbicki,Giancarlo Agnelli et al ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35,

49 Πρόγνωση Early Mortality Risk Martine Remy-Jardin,, François Pontana, Jean-Baptiste Faivre et al. New Insights in Thromboembolic Disease Radiol Clin N Am : Stavros V. Konstantinides, Adam Torbicki,Giancarlo Agnelli et al ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35,

50 ΠΕ στην εγκυμοσύνη

51 Ειδικές ομάδες ασθενών Εγκυμοσύνη Αυξημένος κίνδυνος ΠΕ στη διάρκεια της εγκυμοσύνης και ακόμα περισσότερο στην άμεση περίοδο μετά τον τοκετό ( post partum period) Πρώτη αιτία θανάτου της μητέρας Συχνότητα: 0,76-1,72 / 1000 εγκυμοσύνες Μεγάλη ανάγκη για βεβαιότητα στη διάγνωση. Εάν η διάγνωση διαφύγει, αυτό σημαίνει ότι παραμένει αδιάγνωστη μια δυνητικά θανατηφόρος πάθηση. Εάν λανθασμένα γίνει διάγνωση ΠΕ, αυτό σημαίνει αδικαιολόγητη έκθεση της μητέρας και του εμβρύου στους κινδύνους της αντιπηκτικής αγωγής και επίπτωση σε μελλοντικές αποφάσεις σχετικά με τον τοκετό, μελλοντικές εγκυμοσύνες και αντισύλληψη

52 Ειδικές ομάδες ασθενών Εγκυμοσύνη Δόσεις ακτινοβολίας Stavros V. Konstantinides, Adam Torbicki,Giancarlo Agnelli et al ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, The danger threshold for injury to the foetus is considered to be 50 msv ( μgy), and all radiological tests fall well below this figure

53 Ειδικές ομάδες ασθενών Εγκυμοσύνη Διαγνωστικοί αλγόριθμοι The diagnostic yield of scintigraphy is around 80%, with 70% of tests yielding normal perfusion scans and 5 10% yielding highprobability. This is at least as high as that of CT in this particular population, due to a higher proportion of inconclusive CT scans during pregnancy Stavros V. Konstantinides, Adam Torbicki,Giancarlo Agnelli et al ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, D- dimers: Ο ρόλος τους αμφιλεγόμενος Bourjeily G, Paidas M, Khalil H, Rosene-MontellaK, Rodger M. Pulmonary embolism in pregnancy. Lancet 2010;375:

54 Ειδικές ομάδες ασθενών Εγκυμοσύνη Διαγνωστικοί αλγόριθμοι CTPA Περισσότερες μη διαγνωστικές εξετάσεις στην περίπτωση εγκυμοσύνης. Ο κυριότερος λόγος μη επαρκής σκιαγράφηση πνευμονικής αρτηρίας Πρωτόκολλο CTPA στην εγκυμοσύνη Όχι σε βαθειά εισπνοή. Δίνεται οδηγία για συγκράτηση αναπνοής σε ρηχή εισπνοή ( shallow inspiration) Αυξημένος ρυθμός έγχυσης (πχ 6 ml/sec). περιεκτικότητα σε ιώδιο ( mg I/ml) Bolus tracking Revel MP, Cohen S, Sanchez O, Collignon MA, Thiam R, Redheuil A, Meyer G,Frija G. Pulmonary embolism during pregnancy: diagnosis with lung scintigraphy or CT angiography? Radiology 2011;258(2): Ridge CA, McDermott S, Freyne BJ, Brennan DJ, CollinsCD, Skehan SJ. Pulmonary embolism in pregnancy: comparison of pulmonary CT angiography and lung scintigraphy. AJR Am J Roentgenol 2009;193(5): Ridge CA, Mhuircheartaigh JN, Dodd JD, et al: Pulmonary CT angiography protocol adapted to the hemodynamic effects of pregnancy [comparative study]. AJR Am J Roentgenol 197: , 2011

55 Ειδικές ομάδες ασθενών Εγκυμοσύνη Διαγνωστικοί αλγόριθμοι Recommendation 1. In pregnant women with suspected PE, we suggest that D-dimer not be used to exclude PE (weak recommendation, very-low-quality evidence) Recommendation 2. In pregnant women with suspected PE and signs and symptoms of deep venous thrombosis (DVT), we suggest performing bilateral venous compression ultrasound (CUS) of lower extremities, followed by anticoagulation treatment if positive and by further testing if negative (weak recommendation, verylow-quality evidence) Recommendation 3. In pregnant women with suspected PE and no signs and symptoms of DVT, we suggest performing studies of the pulmonary vasculature rather than CUS of the lower extremities (weak recommendation, very-low-quality evidence) Leung AN, Bull TM, Jaeschke R, et al: An Official American Thoracic Society/society of thoracic radiology Clinical Practice guideline: Evaluation of suspected pulmonary embolism in pregnancy. Am J Respir Crit Care Med 184: , 2011 Recommendation 4. In pregnant women with suspected PE, we recommend a CXR as the first radiation-associated procedure in the imaging work-up (strong recommendation, low-quality evidence) Recommendation 5. In pregnant women with suspected PE and a normal CXR, we recommend lung scintigraphy as the next imaging test rather than CTPA (strong recommendation, low-quality evidence). Recommendation 6. In pregnant women with suspected PE and a nondiagnostic V/ Q scan, we suggest further diagnostic testing rather than clinical management alone (weak recommendation, low-quality evidence). In patients with a nondiagnostic V/Q scan in whom a decision is made to further investigate, we recommend CTPA rather than DSA (strong recommendation, very-low-quality evidence). Recommendation 7. In pregnant women with suspected PE and an abnormal CXR, we suggest CTPA as the next imaging test rather than lung scintigraphy (weak recommendation, very-low-quality evidence).

56 Ειδικές ομάδες ασθενών Εγκυμοσύνη Διαγνωστικοί αλγόριθμοι Leung AN, Bull TM, Jaeschke R, et al: An Official American Thoracic Society/society of thoracic radiology Clinical Practice guideline: Evaluation of suspected pulmonary embolism in pregnancy. Am J Respir Crit Care Med 184: , 2011

57 Χρόνια Πνευμονική εμβολή Χρόνια Θρομβοεμβολική Πνευμονική Υπέρταση ( CTEPH )

58 Early resolution of pulmonary vascular obstruction occurs by two mechanisms: mechanical fragmentation and endogenous fibrinolysis. Χρόνια Πνευμονική εμβολή

59 Χρόνια Θρομβοεμβολική Πνευμονική Υπέρταση ( Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension CTEPH) Συχνότητα ~ 5 / εκατομμύριο πληθυσμού ( στοιχεία από UK) 0,1-9,1% στα πρώτα δύο χρόνια μετά από επεισόδιο οξείας ΠΕ Routine screening for CTEPH after PE is not supported by current evidence; a significant number of CTEPH cases develop in the absence of previous acute PE Κατά μέσο όρο, μεσολαβούν 14 μήνες από την έναρξη των συμπτωμάτων μέχρι τη διάγνωση της νόσου Θεραπεία εκλογής χειρουργική (πνευμονική ενδαρτηρεκτομή) Gerald Simonneau et al. Updated Clinical Classification of Pulmonary Hypertension J Am Coll Cardiol 2013;62:D34 41

60 Χρόνια Πνευμονική θρομβοεμβολή Vascular Signs

61 Χρόνια Πνευμονική θρομβοεμβολή Vascular Signs

62 Χρόνια Πνευμονική θρομβοεμβολή Vascular Signs

63 Χρόνια Πνευμονική θρομβοεμβολή Vascular Signs

64 Χρόνια Πνευμονική θρομβοεμβολή Vascular Signs Systemic collateral supply

65 Χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση RV / LV > 1 Right ventricular myocardial thickness > 4 mm Διάμετρος ΠΑ > 29 mm Διάμετρος ΠΑ > ΑΑ, ιδιαίτερα σε άτομα κάτω των 50 ετών

66 Χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση Parenchymal signs Mosaic perfusion

67 Χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση Parenchymal signs

68 Χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση Mimics of CTEPH Pulm. Artery sarcoma AJR 2007; 188:

69 Χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση ΔΔ από ιδιοπαθή ΠΥ

70 Χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση Διαγνωστικός αλγόριθμος πνευμονικής υπέρτασης Stavros V. Konstantinides, Adam Torbicki,Giancarlo Agnelli et al ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, Nick H. Kim, MD et al. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension J Am Coll Cardiol 2013;62:D92 9

71 Χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση Διαγνωστικός αλγόριθμος πνευμονικής υπέρτασης Tunariu N, Gibbs SJ, Win Z, et al. Ventilation-perfusion scintigraphy is more sensitive than multidetector CTPA in detecting chronic thromboembolic pulmonary disease as a treatable cause of pulmonary hypertension. J Nucl Med 2007;48: They reported a sensitivity rate of detecting chronic thromboembolic disease of just 51% with CTPA versus >96% with a VQ scan.

72 Χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση Διαγνωστικός αλγόριθμος πνευμονικής υπέρτασης V/Q scan PROS High sensitivity High NPV Lower dose than CTPA CONS False positive in PVOD and in various other diseases ( PA sarcoma, vasculitis, fibrosing madiastinitis etc) Small peripheral unmatched perfusion defects common in IPAH Underestimation of vascular obstruction No dd is possible between acute and chronic embolism

73 Χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση Διαγνωστικός αλγόριθμος πνευμονικής υπέρτασης With improving generations of CT scanners, the higher-resolution images provide additional details such as vascular wall thickness and surrounding structures not appreciated by conventional angiography CTPA avoids the need for direct catheter access High-quality CTPA, especially at centers experienced with chronic thromboembolic disease, may be a reasonable alternative to pulmonary angiography in the evaluation of CTEPH CT also has the advantage of revealing associated findings suggestive of chronic thromboembolic disease such as bronchial artery collaterals and a mosaic perfusion pattern, and it may also serve to screen for underlying mediastinal disease or other conditions mimicking chronic thromboembolic disease Nick H. Kim, MD et al. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension J Am Coll Cardiol 2013;62:D92 9

74 Multi Detector CT ADVANCES ECG Gated MDCT Assessment of RV functional parameters when the patient is unable to undergo MRI Increased radiation dose Iterative Reconstruction Algorithms Dose reduction up to 50% Dual Energy CTPA PULMONARY PERFUSION

75 Χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση Διαγνωστικός αλγόριθμος πνευμονικής υπέρτασης Recommendations regarding CTEPH diagnosis 1. VQ scan is the preferred and recommended screening test for CTEPH in patients with PH. CTPA for screening may lead to potential misdiagnosis of PAH and underdiagnosis of CTEPH, including patients with distal disease 2. Pulmonary Angiography ( DSA ) remains the gold standard for confirmation of CTEPH and evaluation of operability 3. High-quality multidetector CTPA may be a suitable alternative to Pulmonary Angiography in centers with experience in CTEPH Nick H. Kim, MD et al. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension J Am Coll Cardiol 2013;62:D92 9

76 Χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση Επιλογή ασθενών για θρομβοενδαρτηρεκτομή Κριτήρια επιτυχούς θρομβοενδαρτηρεκτομής Έκταση προσβολής- εντόπιση. Τουλάχιστον μέχρι τους κεντρικούς τμηματικούς Διάταση βρογχικών αρτηριών Heinrich M et al. Chest 2005;127:

77 Σ υ ν ο ψ ί ζ ο ν τ α ς Συμπεράσματα Οξεία ΠΕ Κρίσιμο σημείο η κλινική υποψία της νόσου Απαραίτητη η χρήση διαγνωστικών αλγόριθμων Πριν ζητηθεί απεικονιστικός έλεγχος, κλινική εκτίμηση της πιθανότητας ΠΕ με αντικειμενικό τρόπο και ανάλογα d- dimer Pre-test probability, d-dimers, CTPA: Ασφαλής διαγνωστικός αλγόριθμος από πολλαπλές μελέτες Απεικονιστική εξέταση εκλογής ΥΤ Αγγειογραφία (CTPA). Υψηλή διαγνωστική ακρίβεια, πολύ υψηλή NPV, εύκολα διαθέσιμη, λίγες μη διαγνωστικές εξετάσεις Υπερηχ/μα, σπινθηρογράφημα: σε πιο ειδικές ενδείξεις. Χρήση V/Q scan σε ασθενείς με αρνητική ακτινογραφία θώρακος, ιδιαίτερα γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας και όταν υπάρχει αντένδειξη για CTPA MRI: Τεχνικά δύσκολη εξέταση, μεγάλος αριθμός μη διαγνωστικών εξετάσεων Θέματα υπό διερεύνηση: Μεμονωμένα υποτμηματικά έμβολα, ΠΕ ως τυχαίο εύρημα, CTV, triple rule-out CT, αρνητική CTPA σε ασθενείς με υψηλή κλινική πιθανότητα, υπερδιάγνωση Εγκυμοσύνη: Πρώτη εξέταση ανάλογα με την α/φία θώρακος

78 Σ υ ν ο ψ ί ζ ο ν τ α ς Συμπεράσματα Υποτροπιάζουσα- Χρόνια ΠΕ Θρομβοεμβολική ΠΥ Υποτροπιάζουσα, χρόνια: Προσεκτική αξιολόγηση (πιθανή συνύπαρξη ευρημάτων οξείας-χρόνιας) Σε ΠΥ: Αρχική εξέταση V/Q scan PA : Gold standard (confirmation of CTEPH and evaluation of operability) CTPA- Προεγχειρητική αξιολόγηση, παρακολούθηση Σε εξειδικευμένα κέντρα CTPA εναλλακτικά αντί για PA

79 Γυναίκα 60 ετών. Πνευμονεκτομή προ 2 ημερών. Οξεία εμφάνιση δύσπνοιας και υποξαιμίας.

80

81

82

83

84

85

86 Ποιο από τα παρακάτω αποτελεί μειονέκτημα της CTPA 1.Μεγάλος αριθμός μη διαγνωστικών εξετάσεων. 2.Χρήση νεφροτοξικών σκιαγραφικών. 3. Χαμηλή διαγνωστική ακρίβεια. 4.Επεμβατική μέθοδος. Με το συνδυασμό pre-test probability και d-dimers, τι ποσοστό των ασθενών των ΤΕΠ (Τμήμα Επειγόντων) αποφεύγει με ασφάλεια περαιτέρω διαγνωστικό-απεικονιστικό έλεγχο 1.5% 2.70% 3.30% 4.> 90%

87 Ποιο από τα παρακάτω αποτελεί μειονέκτημα της CTPA 1.Μεγάλος αριθμός μη διαγνωστικών εξετάσεων. 2.Χρήση νεφροτοξικών σκιαγραφικών. 3. Χαμηλή διαγνωστική ακρίβεια. 4.Επεμβατική μέθοδος. Με το συνδυασμό pre-test probability και d-dimers, τι ποσοστό των ασθενών των ΤΕΠ (Τμήμα Επειγόντων) αποφεύγει με ασφάλεια περαιτέρω διαγνωστικό-απεικονιστικό έλεγχο 1.5% 2.70% 3.30% 4.> 90%

88 Ευχαριστώ