ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΕΣ ΣΥΛΛΟΓΕΣ

Transcript

1 ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΕΣ ΣΥΛΛΟΓΕΣ Γιάννης Καλομενίδης Αναπληρωτής Καθηγητής Πνευμονολογίας Α Κλινική Εντατικής Θεραπείας Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ Νοσοκομείο «Ο Ευαγγελισμός»

2 Διαγνωστική προσέγγιση ασθενή με υπεζωκοτική συλλογή

3 Συμπτώματα Πλευριτικού τύπου πόνος/πυρετός παραπέμπουν σε φλεγμονώδη πάθηση ή σε πνευμονική εμβολή Δύσπνοια που είναι απρόσφαρα σοβαρή για το μέγεθος της ΥΣ και τις παρεγχυματικές βλάβες θέτει υποψία ΠΕ Αμβλύ θωρακικό άλγος/προοδευτικά επιδεινούμενη δύσπνοια παραπέμπει σε υποξεία/χρόνια κατάσταση, συχνά σε κακοήθεια Μπορεί να υπάρχει ξηρός βήχας Άλλα πνευμονικά (πχ αιμόπτυση) ή εξω-θωρακικά συμπτώματα μπορεί να βοηθούν

4 Α/α Θώρακα Παρατηρώ πνευμονικές ή μεσοθωρακικές αλλοιώσεις Άμφω + μεγαλοκαρδία: καρδιακή ανεπάρκεια Άμφω και κφ μέγεθος καρδιάς: κακοήθεια 50% Μέγεθος >75%: πιθανή κακοήθεια Ταχεία υποτροπή θέτει υποψία εξωθωρακικής προέλευσης (ασκίτης, παγκρεατική ψευδοκύστη, χυλοθώρακας, ουρινοθώρακας, εξωαγγειακή θέση κεντρικής φλεβικής γραμμής) Υδρο-πνευμοθώρακας: τραυματισμός πνεύμονα κατά την παρακέντηση, βρογχο-υπεζωκοτικό συρίγγιο, ανοιχτό τραύμα θωρακικού τοιχώματος, συρίγγιο με κοίλα όργανα του πεπτικού

5 Μαζική ΥΣ

6 Μαζική που δεν απωθεί το μεσοθωράκιο: συνύπαρξη βρογχικής απόφραξης

7

8

9

10

11 Υπερηχογράφημα

12 Υπερηχογράφημα Αναγνώριση και παρακέντηση μικρών (πιο αξιόπιστα από decubitus) ή εγκυστωμένων ΥΣ Αύξηση της επιτυχίας και μείωση των επιπλοκών της παρακέντησησης Αναγνώριση πάχυνσης υπεζωκότα Αναγνώριση εγκυστώσεων πιο αξιόπιστα από CT Αποκλεισμός πνευμοθώρακα Καθοδήγηση εισαγωγής σωλήνων και σημείου εισόδου για θωρακοσκόπηση Λήψη βιοψιών

13 Κακοήθεια στην επεικόνιση CT: διάχυτη, σημαντική (>1 cm) ή ανώμαλη υπεζωκοτική πάχυνση, πάχυνση μεσοθωρακικού υπεζωκότα και ύπεζωκοτικοί όζοι είναι ισχυρά ενδεικτικά κακοήθειας ΕΥ 58-68% και ΕΙΔ 78-80% - Πληροφορίες για παρέγχυμα και μεσοθωράκιο - 31% των κακοηθειών με θετική βιοψία είχε CT χωρίς τέτοιες βλάβες Leung AN et al. AJR 1990;154: Hallifax RJ et al. Thorax 2015;70:192-3 Tsim S et al. Lung Cancer 2017; 103:38-43 U/S: ίδια αξία με CT στην αποκάλυψη των υπεζωκοτικών βλαβών (έμπειροι χειριστές) δεν βλέπει όμως παρέγχυμα και μεσοθωράκιο Qureshi NR et al. Thorax 2009; 64:

14 Άγνωστος ο ρόλος της PET/CT Ευαισθησία 81% - ειδικότητα 74%, για πρόβλεψη κακοήθειας σε ασθενείς με ΥΣ ή υπεζωκοτική πάχυνση Porcel JM et al. Chest 2015;147: Ψευδώς (+) σε καλοήθεις καταστάσεις (λοιμώξεις, ουραιμική, ταλκ-πλευρόδεση, ρευματοειδής πλευρίτιδα, IgG4 πλευρίτιδα) Ψευδώς (-) σε βραδέως αναπτυσσόμενους όγκους Δεν συνιστάται η χρήση της για διαγνωστικούς λόγους

15 Υπεζωκοτική συλλογή Διαγνωστική παρακέντηση

16 Πότε δεν θέλω να παρακεντήσω τις A.μονόπλευρες ΥΣ Ασυμπτωματικές, μικρές συλλογές τις πρώτες μέρες μετά από χειρουργείο κοιλιάς Όταν ο κίνδυνος επιπλοκών υπερισχύει του προσδοκόμενου οφέλους από την γνώση των χαρακτήρων του υγρού B.αμφοτερόπλευρες ΥΣ - Γνωστή ή εμφανής καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση, νεφρική ανεπάρκεια, ή νεφρωσικό σύνδρομο...που δεν έχουν άλλο σύμπτωμα εκτός από δύσπνοια - Αν θέλω να παρακεντήσω δεν έχει νόημα η άμφω παρακέντηση Kalomenidis Ι et al. Chest. 2003;124:167

17 παρακεντώ όμως σε αμφοτερόπλευρη αν... Α. σημαντική διαφορά στο μέγεθος των δύο συλλογών Β. πυρετός Γ. θωρακικός πόνος Δ. επιμονή παρά την αγωγή

18 Όψη του υγρού Διαυγές κίτρινο Αιμοβαφές 10% των διιδρωμάτων Αιματηρό κακοήθεια, τραύμα, ΠΕ και άλλα μόνο 11% των κακοηθών είναι αιματηρά Villena V et al. Chest 2004; 125: Hct > 50 % του αίματος = αιμοθώρακας Γαλακτώδες: αν δεν είναι εμπύημα, σκέψου χυλοθώρακα και ψευδοχυλοθώρακα

19 Εξίδρωμα = τυπικά νόσος του πνεύμονα ή του υπεζωκότα που προκαλεί αύξηση της διαπερατότητας των ενδοθηλιακών μεμβρανών (φλεγμονή, νεοπλασία) Σημαντικά τοπικά φαινόμενα μελέτησε τους χαρακτήρες του υγρού Διίδρωμα = τυπικά εξωπνευμονική/εξωϋπεζωκοτική νόσος νόσος που προκαλεί αυξημένη παραγωγή υγρού μέσω ανισορροπίας πιέσεων εκατέρωθεν φυσιολογικών ενδοθηλιακών μεμβρανών (καρδιακή ανεπάρκεια, γενικευμένες οιδηματικές καταστάσεις) Ασήμαντα τοπικά φαινόμενα συνήθως δεν περιμένεις σημαντική πληροφορία από την μελέτη των χαρακτηριστικών του υγρού

20 Διιδρώματα Καρδιακή Ανεπάρκεια Κίρρωση Νεφρική Ανεπάρκεια Νεφρωσικό σύνδρομο Περιτοναϊκή κάθαρση Ουροθώρακας Μυξοίδημα Διαφυγή ΕΝΥ Παρεκτόπιση iv καθετήρων Γλυκινοθώραξ Υπολευκωματιναιμία Παγιδευμένος πνεύμονας

21 Εξιδρώματα Νεοπλάσματα Μετά από χειρουργικές επεμβάσεις Μεταστατικό καρκίνωμα Χειρουργείο κοιλιάς Κακόηθες μεσοθηλίωμα Μετά από bypass Λέμφωμα Μετά από μεταμόσχευση πνεύμονα Λοιμώδη νοσήματα Μετά από σκληροθεραπεία κιρσών οισοφάγου Βακτηριακές λοιμώξεις Ιογενής πλευρίτιδα Πνευμονική εμβολή Φυματιώδης πλευρίτιδα Σύνδρομο Dressler Μυκητιασική πλευρίτιδα Έκθεση σε αμίαντο Παρασιτική πλευρίτιδα Σαρκοείδωση Νοσήματα ΓΕΣ Αμυλοείδωση Ρήξη οισοφάγου Ουραιμική πλευρίτιδα Οξεία και χρόνια παγκρεατίτιδα Σύνδρομο Meigs Ενδοκοιλιακό απόστημα Σύνδρομο κίτρινων νυχιών Νοσήματα κολλαγόνου Φαρμακευτική πλευρίτιδα Ρευματοειδής αρθρίτιδα Παγιδευμένος πνεύμονας ΣΕΛ Μεταακτινική πλευρίτιδα Σύνδρομο Churg-Strauss Ηλεκτρικά εγκαύματα Μικτή νόσος συνδετικού ιστού Σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών Ανοσοβλαστική λεμφαδενοπάθεια Χυλοθώρακας Σύνδρομο Sjogren Αιμοθώρακας Κοκκιωμάτωση Wegener Ουρινοθώρακας

22 Διίδρωμα ή Εξίδρωμα 1. Λεύκωμα ΠΥ/ορός > LDH ΠΥ/ορός > LDH ΠΥ > 2/3 της ανώτερης ΚΦ τιμής του ορού Αν ένα από τα παραπάνω ισχύει, το υγρό είναι ΕΞΙΔΡΩΜΑ

23 Διίδρωμα ή Εξίδρωμα Τα κριτήρια του Light έχουν ευαισθησία για την διαπίστωση εξιδρώματος ~ 100% αλλά χαρακτηρίζουν το 20-30% των διιδρωμάτων σαν εξίδρωμα. Αρκετά από αυτά σε «διουρημένη καρδιακή ανεπάρκεια» Τότε αν: λεύκωμα ορός-πυ > 3,1 ή λευκωματίνη ορός-πυ > 1,2. είναι συνήθως διίδρωμα Bielsa S et al. Respirology 2012; 17: Σε οριακές τιμές LDH/λευκώματος να σκεφτόμαστε επίσης συνύπαρξη εξιδρώματος και διιδρώματος

24 Πολλαπλά Αίτια Προοπτική: 126 ασθενείς με ετερόπλευρη ΥΣ Στο 30% αναγνωρίστηκε πολλαπλό αίτιο (28% δύο αίτια 2% τρία, συνήθως κακοήθεια με K/A) Bintcliffe OJ et al. Ann Am Thorac Soc. 2016; 13:150-6

25 Αναδρομικές μελέτες Ιδιες τιμές σε πλάσμα και ορό Διάγνωση χωρίς παρακέντηση NT-proBNP Αυξημένα σε καρδιακή ανεπάρκεια άλλα όχι σε άλλα καρδιολογικά νοσήματα ΕΥ και ΕΙΔ 94% για ΚΑ (10 μελέτες 1120 ασθενείς) Σωστή διάγνωση σε >85% των περιπτώσεων ΚΑ που είχαν ονομαστεί «εξιδρώματα» με τα κριτήρια του Light Πιο ακριβής από κλίση λευκώματος και αλβουμίνης για την διάγνωση της ΚΑ Δεν υπάρχει προοπτική αξιολόγηση σε πραγματικές κλινικές συνθήκες Porcel et al. Am J Med 2004; 116:417, Kolditz et al. ERJ 2006;28:144-50, Porcel JM et al. Respirology 2007; 654-9, Liao et al. Respirology 2008;13:53-57, Han CH et al.internal Medicine 2008; 47: , Long et al. Chest 2010; 137: , Porcel JM Curr Opin Pulm Med 2011; 17:215-9

26 Ρουτίνα σε εξιδρώματα pη - γλυκόζη Εμπύρηνα κύτταρα και τύπος Gram χρώση και κ/α για κοινά Κ/α για B-Koch Κυτταρολογική εξέταση

27 Κοινά ph < 7.2 και γλυκόζη < 40 mg/dl Παραπνευμονική, κακοήθεια, TB, ρευματοειδής Ασυνήθη Αιμοθώρακας, Παραγονιμίαση, Churg-Strauss, ρήξη οισοφάγου, ουροθώρακας, ΣΕΛ

28 Μεγάλα μονοπύρηνα ουδετερόφιλα λεμφοκύτταρα

29 Εμπύρηνα κύτταρα Ουδετερόφιλα οξεία νόσος Λεμφο/μονοκύτταρα υποξία/χρόνια νόσος

30 ΤΒ καρκίνος Πολλά λεμφοκύτταρα Πολλά μεγάλα μονοκύτταρα

31 πολυμορφοπυρηνικές Λεμφμο/ μονοκυτταρικές Πνευμονία Υποδιαφραγματική φλεγμονή ΤΒ Καρκίνος Post-CABG Πνευμονική εμβολή κολλαγονώσεις το ένα ή το άλλο % των κακοηθών και 10% των TB είναι πολυμορφοπυρηνικές ενώ 20% των παραπνευμονικών είναι λεμφοκυτταρικές Porcel JM. Respirology 2012; 16:44-52

32 Ηωσινοφιλική ΥΣ 10% ηωσινόφιλα 1/3 τραύμα (αίμα ή αέρας) 1/3 ιδιοπαθής 1/3 όλα τα άλλα αίτια. Πιο συχνά κακοήθεια Kalomenidis Ι, Light RW. Curr Opin Pulm Med 2003; 9:254-60

33 Διάγνωση κακοήθειας Κυτταρολογική εξέταση του υγρού Βιοψία υπεζωκότα Κυτταρομετρία ροής για λέμφωμα

34 Κυτταρολογική εξέταση Ευαισθησία 62-90%...αλλά ποικίλει ανάλογα με ιστολογικό τύπο και έκταση της προσβολής Υψηλότερη ευαισθησία σε αδενοκαρκινώματα χαμηλότερη στο μεσοθηλιώμα Ιδανικά υποβάλω 2-3 δείγματα Ιδανικός όγκος 50 ml Το υγρό (cell block) είναι επαρκές δείγμα για ανίχνευση EGFR ή K-ras μεταλλάξεων και για αναδιατάξεις ALK

35 Διάγνωση TB 1. Αποκάλυψη μυκοβακτηριδίου στο υγρό (ευαισθησία κ/ας 10-50%) ή σε αναπνευστικά δείγματα 2. Βιοχημικοί δείκτες: ADA, IFN-γ, IL-27 στο υγρό 3. Βιοψία υπεζωκότα (ιστολογία+κ/α) PCR EY 33% κ/α (+) και < 5% σε κ/α (-) δείγματα δεν έχει έγκριση από FDA για εξωπνευμονική ΤΒ

36 ADA Όριο U/L. ΕΥ: % και ΕΙΔ: 81-98% ΕΙΔ > 95% αν εξεταστούν οι λεμφοκυτταρικές ΥΣ Ψευδώς (+) κυρίως σε: Παραπνευμονικές/εμπύημα, αιματολογικές κακοήθειες Η ΘΠΑ διαφέρει σημαντικά ανάλογα με την συχνότητα της ΤΒ στον πληθυσμό της μελέτης H ΑΠΑ παραμένει υψηλή (>90 %) σε κάθε πληθυσμό Skouras V, Kalomenidis I. Curr Opin Pulm Med 2016; 22:367-77

37 ADA στην κλινικά πράξη Όταν η πιθανότητα της ΤΒ πλευρίτιδας είναι < 10% η θετική ADA δεν είναι ασφαλής για να θέσει την διάγνωση Η αρνητική ADA βοηθά στον αποκλεισμό ΤΒ σε κάθε συνθήκη Skouras V, Kalomenidis I. Curr Opin Pulm Med 2016; 22: Η ADA είναι ελαφρώς κατώτερη από IL-27 και ΙFN-γ. Να χρησιμοποιούνται για επιβεβαίωση νόσου σε αυξημένη κλινική/επιδημιολογική πιθανότητα και αποκλεισμό νόσου σε κάθε περίπτωση Wang W et al. Thorax 2017

38 Αν θέλουμε την ευαισθησία του στελέχους του μυκοβακτηριδίου θα αναζαητήσουμε καλλιέργημα... για κ/α, το δείγμα από θωρακοσκόπηση είναι πιο αποτελεσματικό από αυτό από κλειστή βιοψία

39 Ανθεκτική ΤΒ πλευρίτιδα στην Ελλάδα 103 ασθενείς με (+) κ/α στην υπεζωκοτική κοιλότητα όχι στον πνεύμονα 10% τουλάχιστον από INH-ανθεκτικά μυκοβατηρίδια 3/21/17 Anastasakos V et al. Int J Tuberc Lung Dis. 2017;21:

40 Χυλοθώρακας ή Ψευδοχυλοθώρακας Μέτρα τριγλυκερίδια < 50 mg/dl = ψευδοχυλοθώρακας > 110 mg/dl = Χυλοθώρακας mg/dl μέτρα χυλομικρά (ηλεκτροφόρηση λιποπρωτεϊνών) 113 περιτοναϊκά και 154 υπεζωκοτικά υγρά Οριακή τιμή τριγλυκεριδίων που εξασφαλίζει ΕΥ και ΕΙΔ>95% Για περιτοναϊκό: 187 mg/dl Για υπεζωκοτικό: 240 mg/dl Staats BA et al. Mayo Clin Proc 1980;55:700-4 Thaler MA et al. Clin Biochem 2017; 50: ΕΠΙΣΤΡΑΤΕΥΣΕ ΚΛΙΝΙΚΟ ΚΙΤΗΡΙΟ

41

42 Και όμως δεν έχω διάγνωση 1. CT θώρακα: προτιμώ CTPA για να έχω πληροφορίες για όλες τις ανατομικές δομές 2. CT άνω κοιλίας : υποδιαφραγματική παθολογία 3. Βιοψία υπεζωκότα 4. Βρογχοσκόπηση (παρεγχυματική βλάβη, αιμόπτυση, μαζική που δεν απωθεί το μεσοθωράκιο) 5. Κάποιο φάρμακο κάποιο συστηματικό νόσημα;

43 Βιοψία υπεζωκότα Τυφλή με βελόνη: για ΤΒ μέση ΕΥ περίπου 70 % (28-88%) - για καρκίνο ΕΥ 7-47% σε cyto (-) συλλογές Θωρακοσκόπηση: ΕΥ για ΤΒ 100% και για καρκίνο >90%. Πιο ευαίσθητη από τυφλή 30-40% μη ειδική διάγνωση Haridas N et al. J Clin Diagn Res 2014; 8:1-4 Κατευθυνόμενη με CT: ΕΥ> 85% για καρκίνο, συγκρίσιμη με θωρακοσκοπική, καλύτερη από τυφλή Maskell et al. Lancet 2003; 361: 1326 Metintas M et al. Chest 2010;137: Κατευθυνόμενη με U/S: ΕΥ >90% για κακοήθεια Hallifax RJ et al. Chest 2014;148:1001-6

44 Επιλογή μεθόδου βιοψίας Υποψία ΤΒ Θωρακοσκόπηση, ανεκτή επιλογή η τυφλή με βελόνη Υποψία κακοήθειας πολύ υγρό, απουσία συμφύσεων, καλή κατάσταση ασθενή Λίγο υγρό, ανώμαλη ή σοβαρή πάχυνση υπεζωκότα, βαριά κλινική κατάσταση Κατευθυνόμενη υπό CT ή US θωρακοσκόπηση

45 ΠΑΡΠΑΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ ΚΑΙ ΕΜΠΥΗΜΑ ΘΩΡΑΚΑ

46 ΟΡΙΣΜΟΙ ΠΑΡΑΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ (ΠΥΣ): Μία ΥΣ που συνοδεύει πνευμονία ή απόστημα ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΗ ΠΥΣ: Μία ΠΥΣ που απαιτεί παροχέτευση με θωρακικό σωλήνα ΕΜΠΥΗΜΑ: παρουσία πύου στην υπεζωκοτική κοιλότητα

47 Μία συνήθης, επικίνδυνη κατάσταση 10-20% των ασθενών με CAP έχουν ΥΣ Phua J et al. Thorax 2009; 64: , Viegi G et al. Resp Med 2008; 100: 46-55, Luna CM et al. Chest 2000; 118: , Falguera M et al. ERJ 2011;28: Η παρουσία ΥΣ συνδέεται με αυξημένο χρόνο νοσηλείας και αυξημένη θνητότητα (που δεν προβλέπεται επαρκώς από το CURB-65 score) σε ασθενείς με CAP Hasley PB et al. Arch Intern Med 1996; 156:2206, Falguera M et al. ERJ 2011;28: Dean ΝC et al Chest 2016;149: Σε διάφορες μελέτες η θνητότητα του εμπυήματος είναι 7-33% ενώ σε ηλικιωμένους με συνοσηρότητα >50% Grijalva CG et al Thorax 2011;66:663-8

48 Μικροβιολογία υπεζωκοτικής λοίμωξης κοινότητας Corcoran JP et al. Lancet Respir Med 2015; 3:563-77

49 Gram-positive cocci 111 (76%) Streptococcus pneumoniae 77 Staphylococcus aureus 5 Streptococcus viridans 26 Other 3 Anaerobes 25 (17%) Gram-negative bacilli 8 (5%) Haemophilus influenzae 2 Escherichia coli 2 Other 4 Atypical agents 2 (1%) Legionella pneumophila 2 Falguera M et al. ERJ 2011; 38: Mixed infections 20 (8%)

50 ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ (Ελλάδα) 91 συλλογές/112 μικρόβια 16 πολυμικροβιακές % % Gram (+) κόκκοι 66.1 Gram (-) βακτήρια 11.6 Str. pneumoniae 17 Klebsiella Pn 2.7 Str. mitis group 8.9 Pseudomonas spp. 2.7 Str. milleri group 14.3 Acinetobacter spp % Other viridians str. 8 E.coli 1 Str. pyogenes 2.7 Other gram (-) 2.7 Staph. haemolyticus 3.6 Aναερόβια 22.3 MSSA 1.8 Fusobacterium Nuc % MRSA 2.7 Peptostreptococcus 3.6 CNS 2.7 Prevotella species 6.25 Άλλα 4.46 Ηλιοπούλου Μ 2017

51 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Τα οξέα συμπτώματα της πνευμονίας ή τα υποξέα/χρόνια συμπτώματα της αναεροβίου λοίμωξης (αναζήτησε: αλκοολισμό, κακή στοματική υγιεινή, απώλεια συνείδησης) Η κλινική εικόνα δεν διαφέρει από αυτήν της πνευμονίας Η κλινική εικόνα δεν διαφέρει μεταξύ αυτών που έχουν επιπλεγμένη ΠΥΣ και εμπύημα και όσων έχουν απλή συλλογή Οι διαγνώσεις τίθενται με ακτινολογικό έλεγχο και εξέταση των χαρακτηριστικών του υγρού Σε κάθε ασθενή με πνευμονία και ακτινολογική υπόνοια υπεζωκοτικού υγρού, η παρουσία της συλλογής θα πρέπει να επιβεβαιώνεται απεικονιστικά. Η συλλογή, αν είναι ικανού μεγέθους, θα πρέπει να παρακεντάται το συντομότερο δυνατό

52 Τι θα πεί «ικανό μέγεθος»; 1 cm 5 cm 2,5 cm Light RW et al. Am J Med 1980; 69: Metresky ML. Chest 2003;124:1129 Moffett BK et al. ERJ 2011;38:

53 CT για το μέγεθος της συλλογής Προβλέπει την παρουσία επιπλεγμένης συλλογής και άρα ανάγκη παρακέντησης; Αναδρομική 63 ασθενείς με παραπνευμονική ΥΣ και CT θώρακα το πρώτο 24ωρο Skouras V et al. Thorax 2010; 65:91

54 U/S Αναγνωρίζει εγκυστώσεις καλύτερα από την CT Η παρουσία εγκυστώσεων συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο αποτυχίας της θεραπείας, νοσηλείας σε ΜΕΘ και θανάτου Chen CH et al. Ultrasound Med Biol 2009;35: Καθοδηγεί παρακέντηση και τοποθέτηση παροχέτευσης

55 CT Αναγνωρίζει παθολογία του παρεγχύματος (πνευμονία, απόστημα, όγκος) και του μεσοθωρακίου (ρήξη/διάτρηση οισοφάγου ή κατιούσα μεσοθωρακίτιδα) Δίνει πληροφορίες για την ανατομία των εγκυστώσεων και μπορεί να καθοδηγήσει την τοποθέτηση σωλήνων παροχέτευσης Δεν διακρίνει την απλή από την επιπλεγμένη ΥΣ ούτε προβλέπει την ανάγκη χειρουργικής παρέμβασης Άγνωστο αν πρέπει να πραγματοποιείται από την αρχή ή μόνο αν η κατάσταση δεν εξελίσσεται ομαλά Waite RJ et al. Radiology 1990;175: Kearney SE et al. Clin Radiol 2000; 55:542-7

56 ΔΙΑΓΝΩΣΗ: ΤΟ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΟ ΥΓΡΟ Εξίδρωμα με υπεροχή ουδετεροφίλων Σπανιότατα μπορεί να υπερέχουν λεμφοκύτταρα Όσο χαμηλότερο το ph, η γλυκόζη και όσο ψηλότερη η LDH τόσο χειρότερη η πρόγνωση Gram χρώση και κ/α του υγρού αποστέλλονται πάντα και αν είναι θετικά σηματοδοτούν δυσμενή έκβαση (επιπλεγμένη ΥΣ) To Ag πνευμονιοκόκκου (ΕΥ 70-79% και ΕΙΔ 93-94%) βοηθάει Domiguez FAJ et al. Clini Microbiol Infect 2006; 12: Porcel JM et al. 2007; 131: Το υγρό να ενοθφαλμίζεται άμεσα σε φιάλες κ/ας αίματος Menzies SM et al Thorax 2011; 66:658-62

57 ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Εισαγωγή στον νοσοκομείο Παρακέντηση αν υπάρχει αρκετό υγρό Καλλιέργειες υγρού και αίματος Αντιβίωση (επαρκής 90%) Θρέψη - Θρομβοπροφύλαξη Επιπλεγμένες και εμπυήματα: παροχέτευση υγρού

58 Αντιβίωση Άμεση έναρξη εμπειρικής αγωγής και καθοδήγηση από κ/ες αν αποβούν θετικές Καλλιέργειες υγρού και αίματος: (+) περίπου σε 40-60% ασθενών με επιπλεγμένη/εμπύημα PCR (+) στο 70-95% των περιπτώσεων πιο ευαίσθητη από κ/α Foster S, Maskell N. Curr Opin Pulm Med 2007; 13:319-23

59 Αντιβίωση σε ΥΣ χαμηλού κινδύνου Όταν το υγρό είναι ελάχιστο ή δεν έχει χαρακτήρες αυξημένου κινδύνου η συνήθης εμπειρική αντιβίωση της πνευμονίας (κοινότητας ή νοσοκομειακής) Να αξιολογούνται οι παράγοντες κινδύνου για παρουσία ανθεκτικού μικροβίου (ψευδομονάδα, MRSA)

60 Αντιβίωση για επιπλεγμένες και εμπύημα Αναπευστική Κινολόνη ή αμοξυκιλλίνη/κλαβουλαναικό + Κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη μία λογική εκλογή για λοίμωξη κοινότητας Μεροπενέμη/Ιμιπενέμη ή αντιψευδομοναδική πενικιλίνη + βανκομυκίνη ή λινεζολίδη για νοσοκομειακή λοίμωξη ή για λοίμωξη κοινότητας που απαιτεί νοσηλεία στην ΜΕΘ Διάρκεια: ~ 3 εβδομάδες εφόσον και το υγρό έχει παροχετευτεί

61 Εμπύημα Πότε θα βάλω σωλήνα Παρουσία μικροβίων (Gram χρώση ή κ/α του υγρού) ph <7.20 Εγκυστωμένη ΥΣ Μεγάλη συλλογή που προκαλεί δύσπνοια (;) ACCP 2000 BTS 2010

62 Τι εύρους σωλήνα θα βάλω Θεωρείται ότι οι λεπτοί σωλήνες φράζουν και προτιμάται θωρακικός σωλήνας F Περιγραφικές μελέτες καθετήρες F μπορεί να παροχετεύσουν αποτελεσματικά το % των συλλογών, ακόμη και εμπυήματα Αναδρομική: το μέγεθος του σωλήνα δεν φαίνεται να επηρεάζει την έκβαση BTS 2010 Rahman NM et al Chest 2010; 137: στις περισσότερες περιπτώσεις αρκεί καθετήρας Fr. η τοποθέτηση καθετήρα ή σωλήνα θα πρέπει ιδανικά να γίνεται υπό US καθοδήγηση Αν η παροχέτευση δεν είναι ικανοποιητική με τον καθετήρα θα πρέπει κανείς να κινηθεί γρήγορα προς σωλήνα μεγαλύτερου εύρους

63 Χειρισμός σωλήνα Άγνωστο αν πρέπει να εφαρμόζουμε συνεχή αρνητική πίεση. Ενδείκνυται σαφώς σε πάχυνση του σπλαχνικού υπεζωκότα που εμποδίζει την έκπτυξη του πνεύμονα Οι λεπτοί καθετήρες πρέπει να διατηρούνται βατοί με πλύσεις με ηπαρινισμένο Ν/S Ο σωλήνας βγαίνει όταν μειώνεται σημαντικά η συλλογή σε μέγεθος, παροχετεύονται < 50 ml καθαρό υγρό /24ωρο

64 Να λύσουμε τις συμφύσεις, να παροχετεύσουμε το υγρό

65 Να λύσουμε τις συμφύσεις, να παροχετεύσουμε το υγρό : Γιατί και πότε; Η ανάπτυξη διαφραγμάτων οδηγεί σε εγκυστώσεις και συχνά καθιστά αδύνατη την παροχέτευση με έναν σωλήνα Η αξία της παροχέτευσης όλων των εγκυστώσεων σαν γενική προσέγγιση παραμένει αδιευκρίνιστη Η παρουσία εγκυστωμένου μολυσμένου υγρού αποτελεί πρόβλημα αν η σήψη επιμένει ενώ ο ασθενής λαμβάνει επαρκή αντιβίωση

66 Να λύσουμε τις συμφύσεις, να παροχετεύσουμε το υγρό: Πώς; ΘΣ με ενδοϋπεζωκοτικά ινοδωλυτικά: στρεπτονικάση, ουροκινάση, t-pa Επιτυγχάνουν λύση συμφήσεων και καλύτερη παροχέτευση και ακτινολογική βελτίωση αλλά βοηθούν στην έκβαση; Χειρουργική: VATS ή Θωρακοτομή

67 Τι λένε οι οδηγίες; ACCP 2000? BTS 2010

68 μελέτη Νο σχεδιασμός Μείωση διάρκειας νοσηλείας Μείωση ανάγκης χειρουργείου Όφελος στην επιβίωση Davies RO et al. Thorax 1997;52: SK U vs saline OXI OXI - Chin NK et al. Chest 1997; 111: SK U vs saline OXI OXI OXI Bouros et al. AJRCCM 1999;159:37 31 UK U vs saline NAI NAI - Tuncozgur et al. Int J Clin Pract 2001;55: UK U vs saline ΝΑΙ ΝΑΙ - Diacon A et al. AJRCCM 2004;170:49 53 SK U vs saline ΟΧΙ NAI OXI Maskell et al 2005;352: SK U vs saline ΟΧΙ ΟΧΙ ΟΧΙ

69 Μεθοδολογικό ερώτημα: ποια τα κριτήρια εισόδου σε μελέτες; Οι περισσότερες μελέτες τυχαιοποιούν όλους τους ασθενείς από την πρώτη μέρα για να απαντήσουν στο ερώτημα αν η ινοδωλυτική θεραπεία θα πρέπει να χορηγείται σαν ρουτίνα σε κάθε ασθενή με επιπλεγμένη ΠΥΣ και εμπύμα θώρακα Την χρειάζονται όμως 16-30% (MIST 1 και 2) που δεν βελτιώνονται με αντιβίωση και παροχέτευση με σωλήνα Ποιος είναι ο ιδανικός σχεδιασμός; Να περιλάβουμε ασθενείς. Σε δεύτερο χρόνο: όσους δεν βελτιώνονται με αντιβίωσησωλήνα Σε πρώτο χρόνο: όσους από την αρχή έχουν ορισμένα χαρακτηριστικά (;) που υποδεικνύουν υψηλό κίνδυνο να μην ανταποκριθούν σε αντιβίωση-σωλήνα

70 Ενδουπεζωκοτικό t-pa Τυχαιοποιημένη (crossover) ΗΠΑ. Ασθενείς με παραπνευμονικές και εμπύημα που δεν υποχώρησε με σωλήνα και αντιβίωση και ήταν επιλέξιμοι για χειρουργείο (κριτήρια;) 35 ασθενείς tpa (25 mg) vs 32 ασθενείς saline για 3 μέρες Thommi G et al. Respir Medicine 2012; 106:716-23

71 Multi-Centre Intrapleural Sepsis Trial-2 Υπεζωκοτική λοίμωξη DNase tpa DNase + tpa Placebo N=210 Διάρκεια θεραπείας 3 ημέρες Endpoints: ανάγκη για χειρουργείο, επιβίωση, ακτινολογική πρόοδος

72 MIST 2 Rahman HM et al. N Engl J Med 2011;365:

73 Έκπλυση με φυσιολογικό ορό RCT 35 ασθενείς με υπεζωκοτική λοίμωξη Μέσω του θωρακικού σωλήνα, 250 ml, 3 φορές ημερησίως επί 3 μέρες Η έκπλυση διπλασίασε τον ρυθμό ακτινολογικής μείωσης του όγκου της ΥΣ και μείωσε κατά 7 φορές την ανάγκη χειρουργείου Hooper CE et al Eur Resp J 2015; 46:

74 Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Όταν όλα τα παρακάτω ισχύουν: 1. ο ασθενής παραμένει σηπτικός 2. ικανή ποσότητα υγρού 3. το υγρό δεν μπορεί να παροχετευτεί με σωλήνα 4. ο σωλήνας βρίσκεται στην σωστή θέση και είναι βατός 5. ο λαμβάνει σωστή αντιβίωση 6. δεν υπάρχουν άλλες εστίες λοίμωξης Κάνε CT πριν το χειρουργείο Κάποιες φορές θα καταλάβεις ότι απλώς χρειάζεται και 2 ος σωλήνας

75 Γιατί χειρουργούμε; Για να αντιμετωπίσουμε την σήψη Δεν χειρουργούμε «για να προλάβουμε ινοθώρακα» Στοχεύει την λύση των συμφύσεων και την παροχέτευση των εγκυστώσεων καθώς και την βέλτιστη τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης

76 Πόσο περιμένουμε πριν χειρουργήσουμε; Άγνωστος ο ιδανικός χρόνος BTS 2010: Αν η σήψη δεν αρχίσει να ελέγχεται ( failure of sepsis to resolve ) μέσα σε 7 μέρες να ζητείται χειρουργική εκτίμηση Στις ΗΠΑ περιμένουν 1-7 μέρες κάποιοι θα κάνουν VATS αν δεν μπορέσουν να παροχετεύσουν το υγρό στην αρχική καθοδηγούμενη παρακέντηση Heffner JE et al. Chest 2009; 136: Να είμαστε σε εγρήγορση στην δυναμική φάση του εμπυήματος, να αξιολογεί πρόοδο και παράγοντες που μπορεί να ευθείννται για την απουσία βελτίωσης

77 Θωρακοσκόπηση: VATS Λιγότερο επικύνδινη και αποτελεσματική από την ανοιχτή θωρακοτομή Δύσκολη η αποφλοίωση (αν ο πνεύμονας δεν εκπτύσσεται πλήρως μετά το τέλος της επέμβασης) θωρακοτμή Σε 596 ασθενείς (6 μελέτες) Παρείχε οριστική λύση στο 84% Θνητότητα 2% Διάμεσος χρόνος νοσηλείας μετά χειρουργείο: 5-12 μέρες LANDRENAEAU RJ et al. CHEST 1995; 109:18 LAWRENCE D et al. ANN THORAC SURG 1997;64:1448 STRIFFELER H et al. ANN THORAC SURG 1998;65:319 CASSINO PC et al. J THORAC CARDIOVAS SURG 1999; LUH SP. CHEST 2005;127:1427 WURING PN et al. ANN THORAC SURG 2006;81:309

78 Θωρακοτομή Δεν υπάρχουν απεικονιστικά κριτήρια για να επιλέξει κανείς θωρακοτομή αντί VATS και η επιλογή γίνεται διεγχειρητικά. Θεραπεία εκλογής 1. «παγιδευμένος πνεύμονας» λόγω σχηματισμού παχέως ινώδους φλοιού στον σπλαχνικό υπεζωκότα και επιμένουσα σήψη 2. βρογχοπλευρικό συρίγγιο 3. μεσοθωρακίτιδα 3-10% θνητότητα Η παρουσία ινοθώρακα δεν αποτελεί ένδειξη αποφλοίωσης σε βελτιούμενο ασθενή

79 Θωρακοσκόπηση με τοπική αναισθησία Αναδρομική μελέτη σε 127 ασθενείς όπου «απέτυχε» η αγωγή με αντιβιοτικά και σωλήνα παροχέτευσης 91% επιτυχία (οριστική λύση) Χρειάζεται τυχαιοποιημένη συγκριτική με VATS μελέτη, με αυστηρά κριτήρια εισόδου και ξεκάθαρα τελικά σημεία για ανάλυση Για την ώρα δεν υπάρχει ένδειξη Brutsche MH et al. Chest 2005; 128:3303

80 Γενικές οδηγίες: μία κλιμακωτή προσέγγιση Όταν υπάρχει επαρκής ποσότητα υγρού διενεργώ θεραπευτική παρακέντηση Επί επιμονής του υγρού σε μία ΠΥΣ που έχει επιθετικά χαρακτηριστικά (χαμηλά ph και γλυκόζη, υψηλή LDH, μικρόβια, πύον) τοποθετώ σωλήνα Για παρακέντηση-παροχέτευση εγκυστωμένης χρειάζεται ακτινολογική καθοδήγηση (CT ή US) Αν ο ασθενής παραμένει σηπτικός λόγω υπεζωκοτικής λοίμωξης παρότι λαμβάνει επαρκή αντιβίωση και οι σωλήνες είναι βατοί, τοποθετημένοι σε σωστή θέση, εξετάζω το ενδεχόμενο VATS με πιθανότητα αυτή να μετατραπεί σε ανοικτή θωρακοτομή-αποφλοίωση Η χορήγηση ινοδωλυτικών δεν ωφελεί όταν χρησιμοποιείται σαν μέσο ρουτίνας

81 ΚΑΚΟΗΘΗΣ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ

82 Γενικά Συχνή εκδήλωση μίας ποικιλίας νεοπλασμάτων, συχνότερα πνεύμονα, μαστού, λεμφώματος Ασθενείς με υπεζωκοτικό όγκο (NSCLC ή μεσοθηλιώμα) έχουν χειρότερη πρόγνωση όταν έμφανίζουν και ΥΣ Ακόμη και οι μικρές (μη παρακεντήσιμες ΥΣ) συνδέονται με φτωχότερη πρόγνωση σε ΜΜΚΠ Ryu JS et al. J Clin Oncol. 2014: Porcel JM et al. Respirology 2015; 20:654-9

83 ΠΡΟΓΝΩΣΗ: Ιστολογικόςτύπος 789 ασθενείς Clive AD et al. Thorax 2014; 69:

84 Αντιμετώπιση Λαμβάνω υπ όψην τα ακόλουθα Ιστολογικό τύπο και μοριακή υπόσταση του όγκου Συμπτώματα επίδραση εκκένωσης υγρού Ανατομία υπεζωκοτικής κοιλότητας (παγίδευση πνεύμονα, εγκυστώσεις) Κλινική κατάσταση ασθενή αναμενόμενη επιβίωση Προσδοκίες και επιθυμίες ασθενή

85 Στόχοι θεραπευτικών χειρισμών Αντιμετώπιση του νεοπλάσματος καθ αυτού με ΧΜΘ (χημειοευαίσθητα νεοπλάσματα) Απελευθέρωση της λεμφικής παροχέτευσης με ΑΘ μεσοθωρακίου (λεμφώματα με μαζική προσβολή μεσοθωρακίου) Ανακούφιση από την δύσπνοια που προκαλεί η συλλογή. Επιτυγχάνεται με - απομάκρυνση του υγρού - αποτροπή συσσώρευσης του υγρού

86 Ανακουφιστικές Επιλογές Α. Απομάκρυνση του πλευριτικού υγρού 1. Διαδοχικές παρακεντήσεις 2. Ενδο-ϋπεζωκοτικοί «μόνιμοι» καθετήρες 3. Πλευρο-περιτοναϊκή επικοινωνία (ΤΕΛΟΣ) Β. Αποτροπή συσσώρευσης του πλευριτικού υγρού 1. Πλευρόδεση - έγχυση σκληρυντικών μέσω θωρακικού σωλήνα - εμφύσηση πούδρας ταλκ μέσω θωρακοσκοπίου 2. Πλευρεκτομή

87 Χημειοθεραπεία Μικροκυτταρικό πνεύμονα EGFR mut (+) ή ALK transl (+) ή ευαίσθητο σε ανοσοθεραπεία ΜΜΚΠ Λέμφωμα Μαστός Προστάτης, ωοθήκες, θυρεοειδής, γοναδοκυτταρικά (germ-cell)

88 Επανειλημμένες εκκενωτικές παρακεντήσεις Επανακάμπτει με συμπτώματα σχεδόν πάντα Επιπλοκές: εμπύημα, συμφύσεις/εγκυστώσεις Λογική επιλογή σε όσους: 1. Αναμένεται να ανταποκριθούν σε ΧΜΘ 2. Είναι σε βαριά κατάσταση και έχουν πολύ χαμηλό προσδόκιμο ζωής

89 Πλευρόδεση Πρόκληση χημικού τραύματος στις υπεζωκοτικές επιφάνειες Ακολουθεί επουλωτική διαδικασία με ανάπτυξη συμφύσεων μεταξύ των υπεζωκοτικών πετάλων

90 Πριν την απόφαση για πλευρόδεση 1.Ο ασθενής δυσπνοεί; Επηρεάζει η συλλογή την ποιότητα της ζωής του; 2. Βελτιώνεται η δύσπνοια μετά την αφαίρεση του υγρού; 3. Έχει προσδόκιμο ζωής τέτοιο που να δικαιολογεί την πλευρόδεση; Performace statοus, LENT score...μέχρι και 1/3 των ασθενών δεν επιζεί 1 μήνα μετά την πλευρόδεση Heffner JE & Klein JS Mayo Clin Proc 2008;83:235-50

91 ΤΑΛΚ [Mg3(Si2O5)2(OH)2] Ο πιο δημοφιλής παράγοντας Αποτελεσματικότητα: περίπου 70% και μειώνεται προϊόντως του χρόνου Xαμηλό κόστος Ανεπιθύμητες ενέργειες: πόνος, πυρετός, δυνητικά θανατηφόρος αναπνευστική ανεπάρκεια κατά τα πρώτα δύο 24ωρα (το λεπτόκοκκο)

92 ΜΠΛΕΙΟΜΥΚΙΝΗ Αποτελεσματικότητα: 58-85% (μέση 61%) Ανεπιθύμητες ενέργειες: πόνος, πυρετός, ναυτία Υψηλό κόστος

93 ΠΑΡΑΓΩΓΑ ΤΕΤΡΑΚΥΚΛΙΝΗΣ Αποτελεσματικότητα Τετρακυκλίνη 11 μελέτες (359 ασθενείς) = 67 % Δοξυκυκλίνη 5 μελέτες (110 ασθενείς) = 83 % Προβλήματα Ανεπιθύμητες ενέργειες: εντονότατος πόνος, πυρετός. Ένας ασθενής με βαριά αναφυλακτική αντίδραση. Διαθεσιμότητα

94 ΝΙΤΡΙΚΟΣ ΑΡΓΥΡΟΣ Χρησιμοποιήθηκε πρώτο. Εγκαταλείφθηκε γιατί η χορήγησή του (1-10%) συνοδευόταν από εντονότατο πόνο (πιο έντονο από ότι η τετρακυκλίνη) και πυρετό RCT: 33 ασθενείς με ΝΑ 0.5% vs 27 ασθενείς με ταλκ 5 gr 1 μήνα επιτυχία: 96% - 84% (p=0,35) ίδια ποσοστά σε 4 μήνες δεν διέφερε πόνος, πυρετός Paschoalini et al. Chest 2005;128:684

95 ΙΟΔΟΠΟΒΙΔΟΝΗ 20 ml Bedadine 10% + 80 ml N/S Από θωρακικό σωλήνα ή κατά την θωρακοσκόπηση % επιτυχής πλευρόδεση 5,8-78 % επιπλοκές (παροδική υπόταση ή υπέρταση, δύσπνοια, πυρετός, θωρακικό άλγος, τύφλωση, εμπύημα, υπονατριαιμία, τρανσαμινασαιμία) Kelly-Garcia J et al Arch Med Res 1997;28:583-5, Olivares-Torres CA. Chest 2002; 122:581, Agarwal R et al. Respirology 2006;11: , Agarwal R et al. Respiratory Med 2006; 100:243-7, Wangenfled L et al NEJM2007;357:1264-5, Caglayan B et al. Annals Surg Oncol 2008;15: , Neto JD et al. Respirology 2010;15:115-8, Dey A et al. Singapore Med J 2010;51:163-5, Godazandeh G et al J Thor Dis 2013; 5;141-4, Andrante Neto JD et al. Respiration 2015

96 Ιοδοποβιδόνη vs ταλκ (RCTs) Μικρός αριθμός ασθενών (στατιστική ισχύς?) Ίδια αποτελεσματικότητα Ίδια διάρκεια νοσηλείας Παραπλήσια συχνότητα πόνου/πυρετού Agarwal R et al. Respirology 2012; 16: Ibrahim ΙΜ et al. J Cardiothor Surg 2015; 10: 64 Mohsen et al. Eur J Cardiovasc Surg 2011; 40: 292-6

97 Ποιος είναι ο πιο αποτελεσματικός παράγοντας Μετα-αναλύσεις: Ταλκ πούδρα πιο αποτελεσματικό από μπλεομυκίνη/τετρακυκλίνη όχι καθαρή υπεροχή σε σχέση με ταλκ από σωλήνα ή δοξυκυκλίνη. Αμφίβολο αν υπάρχει διαφορά σε αποτελεσματικότητα μεταξύ ταλκ από σωλήνα και ιοδοποβιδόνη Clive AΟ et al. Cochrane Database Syst Rev. 2016;5:CD Δύσκολη ωστόσο η ενοποίηση των μελετών καθώς υπάρχει σημαντική ετερογένεια στην μεθοδολογία Ερωτηματικά για τον ορισμό της «επιτυχούς πλευρόδεσης» Συμπέρασμα: το ταλκ προτιμάται λογική εναλλακτική η ιοδοποβιδόνη

98 Ταλκ με θωρακοσκόπηση ή με σωλήνα (RCTs); Πολυκεντρική ΗΠΑ: 242 ασθενείς με VATS 240 ασθενείς με σωλήνα? στο 30% αναφέρεται ότι δεν επιτεύχθηκε επανέκπτυξη του πνεύμονα Σε 1 μήνα επιτυχία: 78% - 71% (p=0,17) Αναπνευστικές επιπλοκές (ατελεκτασία,πνευμονία, αναπνευστική ανεπάρκεια). 13,5% - 5,6% (p=0,007). Θάνατοι : 6 και 5 Dressler et al. 2005; Chest 127: ασθενείς Καμία διαφορά σε αποτελεσματικότητα ή επιπλοκές Yim AP et al. Ann Thor Surg 1996; 62: ασθενείς. Καμία διαφορά σε αποτελεσματικότητα, χρόνο νοσηλείας, ποιότητα ζωής, επιπλοκές, επιβίωση Terra RM et al. Chest 2009;166:361-8

99 Ταλκ με VATS ή με σωλήνα; Όταν διενεργείται θωρακοσκόπηση για διαγνωστικούς λόγους και διαγιγνώσκεται επισκοπικά κακοήθεια μπορεί να γίνεται πλευρόδεση στο τέλος της εξέτασης Δεν υπάρχει λόγος να γίνεται θωρακοσκόπηση με μόνο στόχο την πλευρόδεση Η VATS μπορεί να είναι επιλογή σε εγκυστωμένες ΥΣ όπου τα ινοδωλυτικά (ουροκινάση) δεν φαίνεται να είναι αποτελεσματικά αναφορικά με τον έλεγχο της δύσπνοιας και την επιτυχία της πλευρόδεσης Penz E et al. Cancer Management Res 2017;9: Mishra EK et al. AJRCCM 2017

100 Ο ιδανικός χρόνος για πλευρόδεση? Σε όλους με συμπωματική ΥΣ; Σε όσους η ΥΣ υποτροπιάσει μετά την εκκενωτική παρακέντηση; Σε κάθε ασθενή με ΚΥΣ;

101 Ο ιδανικός χρόνος για πλευρόδεση Αναδρομική. Ν=103 Η πλευρόδεση έχει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα όταν επιχειρείται μέσα στις πρώτες 30 μέρες από την διάγνωση παρά αργότερα Aydogmus U et al. Ann Surg Oncol 2009; 16: Αναδρομική, Ca μαστού 78 ασθ μόνο ΧΜΘ ασθ με ΧΜΘ + πλευρόδεση Η πλευρόδεση από την αρχή μαζί με την ΧΜΘ οδηγεί σε καλύτερο έλεγχο της υπεζ συλλογής Hirata et al. ERJ 2011;38: Άλλοι έδειξαν ότι ο χρόνος δεν παίζει ρόλο στην αποτελεσματικότητα Burrows CM et al. Chest Chest 2000; 117: 73 8 Martinez-Moragon E et al. Respiration 1998; 65:

102 ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΠΛΕΥΡΟΔΕΣΗΣ Τοποθέτηση σωλήνα μέχρι την πλήρη παροχέτευση. Α/α που δείχνει έκπτυξη του πνεύμονα ; Ήπια καταστολή, αναλγησία Ταλκ (2-5 g) ταλκ σε 50 ml N/S Ξέπλυμα με 50 ml N/S Κλείσιμο του σωλήνα για 1-2 ώρες Δεν χρειάζεται αλλαγή θέσης Σωλήνας σε παροχέτευση, αρνητική πίεση (;) Απομάκρυνση του σωλήνα όταν παροχετεύονται < ml /24 ώρες (BTS 2010: σε ώρες αν η παροχέτευση είναι <250 ml και δεν υπάρχει σημαντική συλλογή στην α/α θώρακα)

103 Τεχνικά ζητήματα Αναλγησία: Η ενδοϋπεζωκοτική λιδοκαΐνη είναι ασφαλής (BTS 2010: 3mg/kg μέχτι 250 mg) αλλά δεν υπάρχει απόδειξη ότι είναι αποτελεσματική. Να γίνεται συστηματική αναλγησία ή/και ήπια καταστολή Να αποφεύγονται συστηματικά στεροειδή χωρίς πρόβλημα τα ΜΣΑΦ Λεπτοί καθετήρες (8-14 F) το ίδιο αποτελεσματικοί και καλύτερα ανεκτοί από τους ευρείς (24-32 Fr) Parulekar W et al. Chest 2001; 120: 19-25, Clemensten P et al. Respir Med 1998; 92:593-6, Caglayan B et al. Annals Surg Oncol 2008;15: και προτάθηκαν σαν μέθοδο επιλογής από την BTS Roberts ME et al Thorax 2010;ii32-40 Αλλά, μία πρόσφατη RCT έδειξε ότι οι 12F είναι υποδεέστεροι των 24 Fr: αποτυχία πλευρόδεσης στους 3 μήνες 30% vs 24% Οι λεπτοί συνδέονταν με ελαφρώς λιγότερο πόνο αλλά και συχνότερη τεχνική αποτυχία Rahman NB et al. JAMA 2016; 314:

104 Πότε δεν κάνω πλευρόδεση όταν η εκκενωτική παρακέντηση δεν ανακουφίζει την δύσπνοια σκέψου άλλα αίτια σε παγιδευμένο πνεύμονα (μπορεί να επιχειρηθεί VATS) σε απόφραξη στελεχιαίου βρόγχου σε χημειοευαίσθητο νεόπλασμα (;) σε πολύ χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης (;)

105 Χρειάζεται πλήρης έκπτυξη του ημιθωρακίου για να επιχειρήσω πλευρόδεση; Η αποτυχία πλήρους έκπτυξης (30-60% σε μελέτες με ταλκ) δεν σχετίζεται με την συμπτωματική αναπαραγωγή της ΥΣ και την ανάγκη για επιπλέον ανακουφιστικές παρεμβάσεις Terra RM et al. Chest 2009;166:361-8 BTS 2010: περί τα 50% έκπτυξη είναι επαρκής

106 Indwelling pleural catheters

107 Indwelling pleural catheters (IPC) % άμεση ανακούφιση και > 90% παραμένουν χωρίς συμπτώματα στις 30 μέρες Tremblay A, Michaud G. Chest 2006;129:362-8 Pollak JS et al. J Vasc Interv Radiol 2001;12:201-8 Pien GW et al. Chest 2001;119:164 Εφαρμογή και σε εξωτερικό ασθενή 21-70% αυτόματη πλευρόδεση τον πρώτο μήνα Warren WH et al. Ann Thorac Surg 2008;85: , Tremblay A et al. Eur Respir J 2007; 30: Puntam JB et al. Ann Thor Surg 2000;69:369-75, Bertolaccini L et al. Eur J Surg Oncol 2012; 38: Fysh ET et et al. Chest 2013; 122: Υποτροπή στο 8-14% των ασθενών με ΥΣ μετά την αφαίρεση κυρίως σε όσους αφαιρέθηκε λόγω επιπλοκών ή δυσειτουργίας Ost DE et al. Chest 2014; 145: Ohm C et al. Am. Surg. 2003; 69: Απόλυτες ενδείξεις: παγιδευμένος πνεύμονας αποτυχία πλευρόδεσης

108 Indwelling pleural catheters: επιπλοκές Συχνότητα:13-21% Αιμορραγία κατά την τοποθέτηση, θραύση καθετήρα κατά την αφαίρεση, Απόφραξη, κυτταρίτιδα, πνευμοθώρακας, πνευμονικό οίδημα Συμπτωματικές εγκυστώσεις (8-13,5%) ινοδωλυτικά ή αντικατάσταση καθετήρα Υπεζωκοτική λοίμωξη (4,7% - 6,1%) - συνήθως αντιμετωπίζεται με αντιβιοτικά και δεν είναι συχνότερη σε όσους λαμβάνουν και ΧΜΘ Επέκταση της κακοήθειας προς το δέρμα, τόσο σε μεσοθηλίωμα όσο και σε μεταστατικό, πιο συχνή σε ασθενείς με παρατεταμένη επιβίωση μπορεί να προκαλεί πόνο που χρειάζεται τοπική ΑΘ χωρίς να απαιτείται αφαίρεση του καθετήρα Janes SM et al. Chest 2007;131; Penz E et al. Cancer Management Res 2017;9:

109 Πλευρόδεση ή IPC; RCT Πολυκεντρική RCT, N=143 - UK Ταλκ μέσω σωλήνα vs IPC Δύσπνοια: ίδια ανακούφιση σε 1,5 μήνα καλύτερο το IPC σε 6 μήνες Διάρκεια νοσηλείας μικρότερη στο IPC κατά 3,5 μέρες Χωρίς διαφορές στην ποιότητα ζωής Ανάγκη περαιτέρω παρεμβάσεων: 22% στο ταλκ 6% στο IPC (p=0.03) κατά το επόμενο έτος Ανεπιθύμητα συμβάματα: 43% IPC - 13% ταλκ (οι περισσότερες καταγράφονται σαν «μη-σοβαρές») Davies HE et al. JAMA 2012; 307: Επερχόμενες οδηγίες ATS/ERS: ισοδύναμης αξίας παρεμβάσεις

110 Πλευρόδεση και IPC 30 ασθενείς θωρακοσκόπηση με ταλκ και μετά IPC το οποίο αφαιρείται όταν η ροή είναι < 150 ml/24ωρο μέση νοσηλεία μετά την θωρακοσκόπηση 1,79 μέρες επιτυχία 92% μέση παραμονή καθετήρα 7,54 μέρες Reddy C et al. Chest 2011; 139: RCT: IPC vs IPC+talk Ο συνδιασμός πιο αποτελεματικός R Bathangar ERS 2017

111 Στο μέλλον τι; IPC με επικάλυψη νιτρικού αργύρου Φαρμακοθεραπείες που μειώνουν την παραγωγή υγρού πάρεμβαίνοντας στους υπεύθυνους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς (αγγειακή διαπερατότητα/αγγειογένεση/φλεγμονή) Stathopoulos GT, Kalomenidis I. AJRCCM 2012;186:487-92

112 Συμπτωματική Κακοήθης ΥΣ IPC ΧΜΘ; ΟΧΙ ΟΧΙ Χαμηλό προσδόκιμο ΟΧΙ Θωρακικός σωλήνας ΝΑΙ Έκπυξη του πνεύμονα; ΝΑΙ παρακεντήσεις Πλευρόδεση Αποτυχία Υποτροπή

113 Ασθενής 76 ετών, καπνιστής με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης και ΣΔ. Δύσπνοια στην προσπάθεια με σταδιακή επιδείνωση από 7 μέρες. Χωρίς άλλα συμπτώματα. Στο ΤΕΠ ΑΠ: 185/115 mm Hg. NT-proBNP Τι κάνω 1. Διουρώ και παρακολουθώ 2. Διουρώ μόνο αν έχω παθολογικό triplex καρδιάς 3. Διαγνωστική παρακέντηση 4. Κάνω CT θώρακος

114 Ασθενής 76 ετών, καπνιστής με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης και ΣΔ. Δύσπνοια στην προσπάθεια με σταδιακή επιδείνωση από 7 μέρες. Χωρίς άλλα συμπτώματα. Στο ΤΕΠ ΑΠ: 185/115 mm Hg. NT-proBNP Τι κάνω 1. Διουρώ και παρακολουθώ 2. Διουρώ μόνο αν έχω παθολογικό triplex καρδιάς 3. Διαγνωστική παρακέντηση 4. Κάνω CT θώρακος

115 Ασθενής 56 ετών καπνιστής με βάρος στον θώρακα και δύσπνοια στην προσπάθεια από μηνός με βαθμιαία επιδείνωση. Λεμφοκυτταρικό εξίδρωμα. ADA 52 U/L. Μία κυτταρολογική αρνητική. Τι κάνω; 1. Αρχίζω αντι-τβ 2. Στέλνω νέα κυτταρολογική 3. Βιοψία υπεζωκότα 4. Βρογχοσκόπηση

116 Ασθενής 56 ετών καπνιστής με βάρος στον θώρακα και δύσπνοια στην προσπάθεια από μηνός με βαθμιαία επιδείνωση. Λεμφοκυτταρικό εξίδρωμα. ADA 52 U/L. Μία κυτταρολογική αρνητική. Τι κάνω; 1. Αρχίζω αντι-τβ 2. Στέλνω νέα κυτταρολογική 3. Βιοψία υπεζωκότα 4. Βρογχοσκόπηση

117 Άνδρας 40 ετών καπνιστής Πλευριτικού τύπου άλγοςβήχας με πυώδη πτύελαδύσπνοια από εβδομάδας Ταχύπνοια 26/λεπτό Θερμοκρασία 38 C Ακρόαση: ΑΨ και ΗΑΦ αριστερά Αποτυχημένη προσπάθεια κλινικά καθοδηγούμενης παρακέντησης

118 Ποια είναι η πιθανότερη διάγνωση; 1. Παραπνευμονική 2. ΤΒ 3. Πνευμονική εμβολή 4. Φαρμακευτική

119 Ποια είναι η πιθανότερη διάγνωση; 1. Παραπνευμονική 2. ΤΒ 3. Πνευμονική εμβολή 4. Φαρμακευτική

120 Ποια η καταλληλότερη αγωγή? 1. Κλαριθρομυκίνη 2. Αμοξυκιλλίνη-Κλαβουλανικό + Κλαριθρομυκίνη 3. Σιπροφλοξασίνη + Αμικασίνη 4. Κεφτριαξόνη

121 Ο ασθενής τίθεται σε αγωγή για εξωνοσοκομειακή πνευμονία. 1. Κλαριθρομυκίνη 2. Αμοξυκιλλίνη-Κλαβουλανικό + Κλαριθρομυκίνη 3. Σιπροφλοξασίνη + Αμικασίνη 4. Κεφτριαξόνη

122 Λόγω της αποτυχημένης παρακέντησης ο ασθενής υποβάλλεται σε CT θώρακος

123 Τι κάνω; 1. Εισάγω τον ασθενή, παρακολουθώ και αλλάζω αντιβίωση αν δεν βελτιωθεί σε 3 μέρες 2. Εισάγω τον ασθενή, και διενεργώ άμεσα καθοδηγούμενη με US παρακέντηση θώρακα 3. Εισάγω τον ασθενή. Ζητώ ραντεβού για καθοδηγούμενη υπό CT παρακέντηση θώρακα 4. Στέλνω τον ασθενή σπίτι με οδηγίες να επανέλθει αν δεν βελτιωθεί σε 3 μέρες

124 Τι κάνω; 1. Εισάγω τον ασθενή, παρακολουθώ και αλλάζω αντιβίωση αν δεν βελτιωθεί σε 3 μέρες 2. Εισάγω τον ασθενή, και διενεργώ άμεσα καθοδηγούμενη με US παρακέντηση θώρακα 3. Εισάγω τον ασθενή. Zητώ ραντεβού για καθοδηγούμενη υπό CT παρακέντηση θώρακα 4. Στέλνω τον ασθενή σπίτι με οδηγίες να επανέλθει αν δεν βελτιωθεί σε 3 μέρες

125 Την

126 Υγρό κίτρινο, θολό ph: 7,29 Γλυκόζη: 70 mg/dl Λεύκωμα: 4,1 g/dl LDH: 600 IU/L Λεύκωμα λόγος: 0, 55 LDH λόγος: 0,8 Εμπύρηνα Κύτταρα: 5000/μL Ουδετερόφιλα 90% Αρνητική Gram χρώση

127 Τι κάνω μετά; 1. Παρακολούθηση κλινική-ακτινολογική 2. Αλλαγή στην αντιβιοτική αγωγή 3. Τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα 4. Παρακέντηση της συλλογής κάθε 2 μέρες

128 Τι κάνω μετά; 1. Παρακολούθηση κλινική-ακτινολογική 2. Αλλαγή στην αντιβιοτική αγωγή 3. Τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα 4. Παρακέντηση της συλλογής κάθε 2 μέρες

129 Κλινική πορεία Ο ασθενής παραμένει εμπύρετος 2 μέρες μετά, με εμμονή του πόνου και της δύσπνοιας και με αύξηση των WBC και της CRP Σε νέα α/α θώρακα διαπιστώνεται μικρή αύξηση του μεγέθους της συλλογής Νέος έλεγχος με US με σκοπό την παρακέντηση

130

131 Υπερηχογραφική επιδείνωση και παραμονή σημείων μη ελεγχόμενης σήψης - Νέα παρακέντηση Υγρό κίτρινο, θολό ph: 7,14 Γλυκόζη: 40 mg/dl Λεύκωμα: 3,8 g/dl LDH: 1200 IU/L Εμπύρηνα Κύτταρα: 15000/μL Ουδετερόφιλα 98% Αρνητική Gram χρώση

132 Τι κάνω; Υπομονή: Εμμονή στην ίδια αγωγή 2. Αλλαγή στην αντιβιοτική αγωγή και τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα 3. Τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα 4. Διαδοχικές καθημερινές εκκενωτικές παρακεντήσεις μέχρι την υποχώρηση του πυρετού

133 Τι κάνω; Υπομονή: Εμμονή στην ίδια αγωγή 2. Αλλαγή στην αντιβιοτική αγωγή και τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα 3. Τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα 4. Διαδοχικές καθημερινές εκκενωτικές παρακεντήσεις μέχρι την υποχώρηση του πυρετού

134 Ο ασθενής τέθηκε σε μοξιφλοξασίνη και μετρονιδαζόλη Υπό US καθοδήγηση τοποθετήθηκε καθετήρας 12 Fr και παροχέτευσε 550 ml υγρό τις 2 πρώτες μέρες με αποτέλεσμα την ύφεση του πυρετού Τρεις μέρες μετά, ενώ ο ασθενής είναι απύρετος με μεγάλη ύφεση των δεικτών φλεγμονής, παραμένει υπολειμματική εγκυστωμένη υπεζωκοτική συλλογή Τι κάνω;

135 1. Φωνάζω τον θωρακοχειρουργό και προγραμματίζω χειρουργείο 2. Τοποθετώ και άλλον σωλήνα υπό ακτινολογική καθοδήγηση 3. Όλα καλά, ας πιω μια μπύρα, συνεχίζω ως έχει

136 1. Φωνάζω τον θωρακοχειρουργό και προγραμματίζω χειρουργείο 2. Τοποθετώ και άλλον σωλήνα υπό ακτινολογική καθοδήγηση 3. Όλα καλά, ας πιω μια μπύρα, συνεχίζω ως έχει

137