Σύνδρομο αποφρακτικών απνοιών στον ύπνο Βάιος Σαμαράς Μιχάλης Τζωρτζακάκης Γιώργος Χρησταντωνίου Επιβλέπουσα: Ελπίδα Χατζηαγόρου

Transcript

1 Διευθυντής: Ι.Ν. Τσανάκας Σύνδρομο αποφρακτικών απνοιών στον ύπνο Βάιος Σαμαράς Μιχάλης Τζωρτζακάκης Γιώργος Χρησταντωνίου Επιβλέπουσα: Ελπίδα Χατζηαγόρου

2 Σχεδιάγραμμα παρουσίασης Φυσιολογία του ύπνου Ορισμός άπνοιας Παθοφυσιολογία άπνοιας Συμπτώματα Επιπλοκές Διάγνωση Αντιμετώπιση

3 Φυσιολογία του ύπνου Ο ύπνος αποτελεί μια ενεργά ρυθμιζόμενη βιολογική δραστηριότητα, που ρυθμίζεται από: ομοιοστατική διεργασία κιρκαδικό ρυθμό Ο κιρκαδικός κύκλος συγχρονίζεται με τον κύκλο του φωτός (ημέρα-νύχτα) με μηχανισμό που εξαρτάται από την παραγωγή μελατονίνης. Η μείωση του φωτός οδηγεί σε αυξημένη παραγωγή μελατονίνης

4 Φυσιολογία του ύπνου Η αφύπνιση: αποτελεί έναν βασικό αμυντικό μηχανισμό, προστατεύει από απειλές κατά τον ύπνο εξαρτάται από την δραστηριότητα νευρώνων στον ανιόντα δικτυωτό σχηματισμό ενεργοποίηση φλοιικών και υποφλοιικών περιοχών

5 Φυσιολογία του ύπνου Ο ύπνος διακρίνεται σε δυο στάδια: non-rem ύπνο (75-80% ύπνου) REM ύπνο (20-25% ύπνου) Ο NREM ύπνος διακρίνεται σε 4 στάδια Ξεκινά από το NREM στάδιο και προχωρά σταδιακά προς το REM στάδιο

6 Φυσιολογία του ύπνου Στον πρώτο κύκλο: στάδιο 1: 1-7 min στάδιο 2: min στάδιο 3 και 4: λεπτά REM : 1-5 min Στους επόμενους κύκλους: τα στάδια 3 και 4 προοδευτικά εξαφανίζονται το στάδιο 2 καταλαμβάνει τον NREM ο REM αυξάνει σε διάρκεια

7 Μεταβολές συστημάτων Φυσιολογία του ύπνου NREM ύπνος REM ύπνος Αναπνευστικό Ήπιος υποαερισμός Υποαερισμός, μειωμένη αντίδραση στην υπερκαπνία, μειωμένος αναπνεόμενος όγκος και αυξημένη αναπνευστική συχνότητα Καρδιαγγειακό Μείωση ΑΠ, καρδιακής παροχής και καρδιακού ρυθμού Αύξηση ΑΠ, καρδιακής παροχής και καρδιακού ρυθμού Μυοσκελετικό Προοδευτική μείωση του τόνου Ατονία Ενδοκρινικό Αυξημένη παραγωγή GH, T3, T4, προλακτίνης και μελατονίνης (στάδιο 3) Αναστολή σύνθεσης κορτιζόλης (στάδιο 1) Νεφροί Μειωμένη παραγωγή ούρων (μείωση ADH, αύξηση αλδοστερόνης), μείωση GFR, RPF, μειωμένη απέκκριση Na, K, Cl, Ca

8 Ορισμός Η διαταραχή της αναπνοής στον ύπνο, κατά την οποία επέρχεται παρατεταμένη μερική απόφραξη των ανώτερων αεραγωγών ή/και περιοδική πλήρης απόφραξη. Διαταραχή: 1.φυσιολογικής ανταλλαγής αερίων 2.των προτύπων του ύπνου Επίπτωση: 1,2% - 5,7%

9 Ορισμοί 1. Αποφρακτική άπνοια: κατάργηση της ροής αέρα σε 2 αναπνευστικούς κύκλους, ενώ πραγματοποιείται αναπνευστική προσπάθεια. 2. Κεντρική άπνοια ΔΕΝ πραγματοποιείται αναπνευστική προσπάθεια 3. Υπόπνοιες: επεισόδια ρηχής αναπνοής : η ροή αέρα μειώνεται κατά 50% & επέρχεται κάποιου βαθμού πτώση του SaO 2 (παροδική & ήπια)

10 Παθοφυσιολογία Στένωση αεραγωγού Παθολογικός νευρομυικός τόνος Γενετικοί και άλλοι παράγοντες

11 Παθοφυσιολογία Αδενοειδείς εκβλαστήσεις / αμυγδαλές: το συχνότερο αίτιο το μέγεθος αυξάνει κατά την παιδική ηλικία μεταξύ 3 και 6 ετών μέγιστος ρυθμός αύξησης

12 Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες: Ατρησία ρινικών χοανών Παθοφυσιολογία Υπογναθισμός και οπισθογναθισμός Διόρθωση μαλθακής υπερώας Υποπλασία μέσου προσώπου(apert, Croyzon, Pfeiffer) Υποπλασία γνάθου (Pierrre Robin, Treacher Collins, Nager, Stickler)

13 Παχυσαρκία: Παθοφυσιολογία 60% των παχύσαρκων παιδιών η βαρύτητα είναι ανάλογη της παχυσαρκίας για την πρόκληση των απνοιών ευθύνεται: υπερτροφία των μαλακών μορίων μικρότερος ουδός σύγκλεισης διαταραγμένη ροή διαταραχή της έκπτυξης διαταραχή στην ανταλλαγή και αυξημένο έργο αναπνοής

14 Παθοφυσιολογία Νευρομυϊκός τόνος: ο ανώτερος αεραγωγός είναι εύκαμπτος σωλήνας κατά την εγρήγορση νευρικά ερεθίσματα διατηρούν τον τόνο των μυών στον αεραγωγό κατά τον ύπνο τα ερεθίσματα αυτά καταργούνται η αντίσταση αυξάνει κεντρικό ρόλο παίζει ο διαστολέας του φάρυγγα (γενειογλωσσικός μυς)

15 Παθοφυσιολογία Επαναλαμβανόμενοι κύκλοι οδηγούν σε: κατακερματισμό του ύπνου κυκλική υποξαιμία υπερκαπνία Επιπλοκές

16 Προδιαθεσικοί παράγοντες Πρόωρος τοκετός Οικογενειακό ιστορικό OSAS ή αμυγδαλεκτομής Άρρεν φύλο Παχυσαρκία 5 επεισόδια ροχαλητού ανά ώρα Υπερτροφία αμυγδαλών

17 Συμπτώματα αναφερόμενα Ροχαλητό Άπνοια από γονείς Μη ξεκούραστος ύπνος Στοματική αναπνοή Νυκτερινή ενούρηση

18 Συμπτώματα κατά τη φυσική εξέταση Αυξημένο μέγεθος αμυγδαλών (αίτιο ροχαλητού) Αλλεργική ρινίτιδα, ανωμαλία ανατομίας διαφράγματος Παχυσαρκία Κοντή κάτω γνάθος Κάθετη κατεύθυνση κρανιοπροσωπικής αύξησης και ανώμαλη σύγκλειση υπερώων

19 Ανεπάρκεια μεσαίου τμήματος προσώπου: σ. Apert, σ. Crouzon, σ. Pfeiffer, λυκόστομα Υποπλασία κάτω γνάθου: σ. Pierre Robin, σ. Treacher Collins, σ. Nager, σ. Sticker, Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα Νευρομυικά: εγκεφαλική παράλυση, μυική δυστροφία Duchenne, μυοτονική μυική δυστροφία, ανεξέλεγκτες επιληψίες

20 Άλλα ευρήματα Αχονδροπλασία, σ. Chiari, σ. Down, σ. Ehler Danlos, σ. Prader Willi, βλεννοπολυσακχαριδώσεις

21 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Κεντρικό Νευρικό Καρδιαγγειακό Μεταβολισμός Ψυχοσύνθεση

22 Παθοφυσιολογία KNΣ Κατακερματισμός ύπνου Υποξαιμία (απόπτωση νευρώνων) Παχυσαρκία και CRP Παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένη εμφάνιση επιπλοκών: κορεσμένα και trans λιπαρά, έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, απουσία θηλασμού και φυσικής δραστηριότητας

23 Κεντρικό Νευρικό Σύστημα υπνηλία ή ευερεθιστότητα συγκέντρωση σχολικές επιδόσεις επιθετικότητα κοινωνική απάθεια νοητική υστέρηση διαταραγμένες διαπροσωπικές σχέσεις κατάθλιψη

24 Καρδιαγγειακό Διέγερση συμπαθητικού Αρτηριακή υπέρταση ταχυκαρδία Υποξαιμία (αγγειοσύσπαση) CRP (καταστροφή ενδοθηλίου) Πνευμονική υπέρταση ΔΕ καρδιακή υπερτροφίαανεπάρκεια Αρρυθμίες Αθηροσκλήρωση Νόσος στεφανιαίων αγγείων

25 Μεταβολισμός και ανάπτυξη Κίνδυνος εμφάνισης μεταβολικού συνδρόμου όταν συνυπάρχει παχυσαρκία επηρεάζονται τα επίπεδα λιποκινών (κυρίως της λεπτίνης) Μειωμένη σωματική ανάπτυξη <5% IGF-1

26 OSA type 1 : ΑΥΥ με υπερτροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων και αμυγδαλών OSA type 2: ΑΥΥ με υπερτροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων-αμυγδαλών και συνυπάρχουσα παχυσαρκία

27 1. Πολυ-υπνογραφία Διάγνωση 2. Α/α τραχήλου 3. Ενδοσκόπηση 4. Νυκτερινή οξυμετρία 5. MRI εγκεφάλου,tsh

28 Πολυ-υπνογραφία (PolySomnoGraphy-PSG) Gold standard Ενδείξεις: πιθανό OSAS νευρομυικό νόσημαδυσμορφία θωρακικού τοιχώματος μετεγχειρητικά σε παραμονή συμπτωμάτων θεραπεία με CPAP

29 1. ΗΕΓ 2. ΗΚΓ 3. οξυμετρία 4. ανίχνευση ροής αέρος 5. καταγραφή PetCO2 6. καταγραφή κινήσεων θωρακικού & κοιλιακού τοιχώματος 7. ανίχνευση θέσης σώματος 8. οπτικοακουστική καταγραφή 9. Ηλεκτρο-οφθαλμογράφημα 10. ΗΜΓ PSG τι περιλαμβάνει;

30 PSG δείκτες Αφυπνίσεις απότομη αύξηση της συχνότητας στο ΗΕΓ (f >15 ΗZ, με α κύματα) Αποφρακτική άπνοια διακοπή της ροής αέρος στους ανώτερους αεραγωγούς (> 90%) σε 2 τουλάχιστον αναπνευστικούς κύκλους (ταυτόχρονη αυξημένη κινητικότητα θωρακοκοιλιακών τοιχωμάτων) Κεντρική άπνοια όπως στην αποφρακτική αλλά χωρίς αναπνευστική προσπάθεια) Μικτή άπνοια κεντρικού τύπου Υπόπνοια αποφρακτικού τύπου μείωση ροής αέρα στους ανώτερους αεραγωγούς (τουλ. 50%) σε 2 αναπνευστικούς κύκλους (ταυτόχρονη αφύπνιση ή πτώση κορεσμού 3-4 %)

31 Δείκτης απνοιών PSG δείκτες αριθμός απνοιών/ώρα ύπνου Δείκτης αποφρακτικών απνοιών αριθμός αποφρακτικών απνοιών/ώρα ύπνου Δείκτης υποπνοιών αριθμός υποπνοιών/ώρα ύπνου

32 ήπια ΑΥΥ : 1< ΑΗΙ <5 PSG δείκτες Αντιμετώπιση αν συνυπάρχει : 1. Συμπτωματολογία από ΚΝΣ 2. Πνευμονική υπέρταση ή ΑΠ >95 η θέση 3. σωματική ανάπτυξη 4. Νυκτερινή ενούρηση 5. Νευρομυικό νόσημα ή κρανιοπροσωπική ανωμαλία μέτρια ΑΥΥ : 5< AHI<10 σοβαρη ΑΥΥ : ΑΗΙ>10 αντιμετώπιση

33 PSG

34 Αποφρακτική άπνοια Κεντρική άπνοια

35 Μικτή άπνοια Μικτή άπνοια υπόπνοια

36 α/α τραχήλου Διάγνωση συμπληρωματικά εργαλεία νυκτερινή οξυμετρία (πολλές φορές αναξιόπιστη) daytime nap studies (απουσία REM ύπνου την ημέρα) ρινοφαρυγγοσκόπηση (μέγεθος απόφραξης) TSH (μακρογλωσσία, αύξηση βάρους)

37 Αντιμετώπιση Γενικά μέτρα απώλεια βάρους (κυρίως στους εφήβους) αλλαγή θέσης στον ύπνο αποφυγή κατασταλτικών Φαρμακευτική αγωγή ρινικά κορτικοστεροειδή (γενικά δεν αποτελούν μόνιμη λύση) συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών δεν ενδείκνυται

38 Χειρουργική αντιμετώπιση Εκτομή αδενοειδών εκβλαστήσεων και αμυγδαλών θεραπεία εκλογής σε υπέρτροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων και αμυγδαλών ενδείξεις μέτρια-σοβαρή ΥΑΑ ( AHI>5) ήπια ΥΑΑ με έντονη συμπτωματολογία κάποιες φορές παρακάμπτεται η PSG όταν υπάρχουν έντονα συμπτώματα και έκδηλη υπερτροφία κατά την κλινική εξέταση Σε κατά τα άλλα υγιή, μη παχύσαρκα, παιδία η επέμβαση είναι επιτυχημένη >75% μείωση εξάλειψη απνοιών, βελτίωση επιπλοκών, αυξημένη ποιότητα ζωής

39 Εκτομή αδενοειδών εκβλαστήσεων-αμυγδαλών επιπλοκές ήπιες: αφυδάτωση,ναυτία, έμετοι σοβαρές: απόφραξη ανώτερων αεραγωγών,τοπική αιμορραγία παράγοντες κινδύνου απόφραξης ανώτερων αεραγωγών: AHI>26, τουλ 3 αποκορεσμοί <90%, παχυσαρκία-μειωμένο βάρος, <3 ετών, νευρομυϊκό νόσημα,κρανιοπροσωπική ανωμαλία κίνδυνος εμμένουσας ΑΥΥ σε: σοβαρή ΑΥΥ, παχυσαρκία, χρόνιο άσθμα, κρανιοσυνοστέωση, οπισθογναθία, σύνδρομο Down, αχονδροπλασία, σύνδρομο Prader Willi

40 Διάφορες χειρουργικές τεχνικές κρανιοπροσωπική χειρουργική (αύξηση διαστάσεων των ανώτερων αεραγωγών) διατατικός εφελκυσμός άνω γνάθου (σύνδρομα Αpert,Crouzon) διατατικός εφελκυσμός κάτω γνάθου (σύνδρομο Pierre Robin, Treacher Collins) σταφυλο-υπερωιο-φαρυγγοπλαστική (σε τρισωμία 21)

41 CPAP ενδείξεις: εμμένουσα συμπτωματολογία μετά από επέμβαση (ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει παχυσαρκία) απαραίτητη η PSG εύρεση ιδανικής πίεσης (ταυτόχρονη εξάλλειψη απνοιών και ελαχιστοποίηση κατάποσης αέρα) συνεχής προσαρμογή της προσωπίδας μειονεκτήματα: ξηρότητα βλεννογόνων, επίσταξη, ερύθημα προσώπου 20% των παιδιών δεν μπορoύν να ανεχτούν το CPAP

42 Συμπεράσματα Συχνότερο αίτιο: υπερπλασία αδενοειδών εκβλαστήσεων/αμυγδαλών Κλινική εικόνα: ροχαλητό, άπνοιες, υπνηλία, ευερεθιστότητα Διάγνωση: ιστορικό και PSG Θεραπεία: χειρουργική

43 Βιβλιογραφία Gozal, David. "Obstructive Sleep Apnea in Children: Implications for the Developing Central Nervous System." Seminars in Pediatric Neurology 15, no. 2 (2008): Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome." Pediatrics 109, no. 4 (2002): Capdevila, O. S., L. Kheirandish-Gozal, E. Dayyat, and D. Gozal. "Pediatric Obstructive Sleep Apnea: Complications, Management, and Long-term Outcomes." Proceedings of the American Thoracic Society 5, no. 2 (2008): Beck, Suzanne E., and Carole L. Marcus. "Pediatric Polysomnography." Sleep Medicine Clinics 4, no. 3 (2009): Aurora, R. Nisha, Carin I. Lamm, Rochelle S. Zak, David A. Kristo, Sabin R. Bista, James A. Rowley, and Kenneth R. Casey. "Practice Parameters for the Non-Respiratory Indications for Polysomnography and Multiple Sleep Latency Testing for Children." Sleep, 2012 Oktem, Sedat. "Physiology and Pathophysiology of Sleep." In ERS Handbook, edited by Refika Ersu Oktem, Sedat, and Refika, Ersu. "Physiology and Pathophysiology of Sleep." In ERS Handbook of Paediatric Respiratory Medicine Villa, Maria Pia, and Silvia Miano. "OSAS and Upper Airway Resistance Syndrome." In ERS Handbook of Paediatric Respiratory Medicine Oktem, Sedat, and Refika, Ersu. Polysomnography." In ERS Handbook of Paediatric Respiratory Medicine

44 Ευχαριστούμε!