Αυτοέλεγχος στον σακχαρώδη διαβήτη

Transcript

1 Αυτοέλεγχος στον σακχαρώδη διαβήτη Νικόλαος Σάιλερ Δ/ντής ΕΣΥ, Α Παθολογική Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο Θεσσαλονίκης ΔΕΒΕ Νοέµβριος 2013 ΔΕΝ ΕΧΩ ΚΑΜΙΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΟΠΟΙΝΔΗΠΟΤΕ ΧΟΡΗΓΟ ΤΟΥ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ

2 Αν θέλετε να κρατήστε µια φιλία µη µιλάτε για πολιτική ή θρησκεία Αν θέλετε να έχετε καλές σχέσεις µε τους συναδέλφους σας µη µιλάτε για Guidelines

3 Αυτοέλεγχος διαβήτου 1.SMBG (Self-Monitoring Blood Glucose) 2.CGM (Continuous Glucose Monitoring) 3.Κετόνες 4.Γλυκόζη ούρων

4 Αυτοέλεγχος SMBG µέρος εντατικής θεραπείας Απαραίτητος για βέλτιστο γλυκαιµικό έλεγχο Βελτίωσε δραµατικά έκβαση κύησης τελευταία 25 έτη

5 SMBG απαραίτητος σε Τ1Δ The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329: Evans JM. Frequency of blood glucose monitoring in relation to glycaemic control: observational study with diabetes database. BMJ 1999;319:83 86 L.Ji (China)EASD Barcelona 2013

6 Συστάσεις ADA για SMBG σε Τ1Δ ADA recommendations 2013 Ασθενείς σε πολλαπλές ενέσεις (MDI) ή αντλία ινσουλίνης SMBG Προ γευµάτων & snacks Ενίοτε µεταγευµατικά Σε υποψία υπογλυκαιµίας Μετά αντιµετώπιση υπογλυκαιµίας µέχρι νορµογλυκαιµία Προ κρισίµων εργασιών πχ οδήγηση άσκηση Β

7 Περισσότερες µετρήσεις- καλύτερη ρύθµιση σε ινσουλινοθεραπεία σε Τ1&2Δ Περισσότερες µετρήσεις= καλύτερος έλεγχος

8 Συχνότητα µετρήσεων σε παιδιά Τ1Δ παιδιά & έφηβοι Τ1Δ Κάθε επιπρόσθετη µέτρηση ελάττωσε A1C -0.2% (µέχρι 5 µετρήσεις/ηµ) Λιγότερες οξείες επιπλοκές Ziegler R Pediatr 2011 Diabetes

9 SMBG Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) March 2010 Συνηθισµένη στρατηγική επίτευξης γλυκαιµίας για Τ1 & 2Δ Αποδεκτή στους Τ1Δ Σε Τ2Δ βοηθά σε: προσαρµογή δόσης ινσουλίνης η άλλης αγωγής από διαβητικό & θεραπευτές Χειραφέτηση Καλύτερη συµπεριφορά αυτοδιαχείρισης B

10 SMBG SIGN 2010 Ενδεχόµενη αποτυχία βελτίωσης ρύθµισης Αρνητική ψυχολογικά Farmer AJ Health Technology Assess 2009 O Kane MJ ESMON study Br Med J 2008

11 SMBG σε Τ2Δ SIGN 2010 Δύσκολη εκτίµηση βιβλιογραφίας Δυσκολία σύγκρισης µελετών οµάδες ασθενών διαφορετικές & SMBG µέρος προγράµµατος. πολυπαραγοντικής παρέµβασης B Coster S Health Technology Assess. System Review 2009

12 Για µη ινσουλινοθεραπευόµενους διαβητικούς SMBG δεν έχει όφελος U.L.Malanda VU University Medical Center Amsterdam The Cochrane Library January 2012 Review 12 studies,3000 non insulin users Αν διάρκεια ΣΔ>1 έτος Μέτρια επίδραση (πτώση HbA1c -0.3%) σε 6 µήνες Σε 12 µήνες εξαφανίζεται εντελώς Χωρίς αποτέλεσµα σε ικανοποίηση ασθενώνγενική κατάσταση QoL Προσφέρει ελάχιστα στη ρύθµιση Δεν αξίζει το κόστος

13 H κατάλληλη χρήση δοµηµένου αυτοελέγχου Gl βελτιώνει σηµαντικά γλυκαιµικό έλεγχο & διευκολύνει τις έγκαιρες/επιθετικές αλλαγές θεραπείας σε µη ινσουλινοθεραπευόµενους Τ2Δ χωρίς ελάττωση της ευεξίας

14 Δοµηµένος αυτό-έλεγχος 7 BG profile (νήστεις, προγευµατικά,2-h µεταγευµατικά σε κάθε γεύµα, κατάκλιση) σε 3 συνεχόµενες ηµέρες προ επισκέψεων / 3 µήνες Μέγεθος γεύµατος & ενέργεια (kcals) Εκπαίδευση αναγνώρισης προβληµατικών µορφών γλυκαιµίας & επίλυσης των µε αλλαγή δραστηριότητας, µεγέθους &/ή σύνθεσης γευµάτων W.H.Polonsky Diabetes Care 2011 ΔA1C- 0.5% Profil 7 σηµείων

15 SMBG σε Τ2Δ H επίπτωση SMBG στο γλυκαιµικό έλεγχο θετική αλλά µικρή σε µη ινσουλινοθεραπευόµενους Τ2Δ & ελαφρά µεγαλύτερη σε ινσουλινοθεραπευόµενους SIGN 2010 B

16 Eνδείξεις SMBG SIGN 2010 Σε Τ1& Τ2Δ σε ινσουλίνη εκπαιδευµένους σε αλλαγή δόσης ινσουλίνης A SMBG ως ολοκληρωµένο πακέτο: κατάλληλη ινσουλινοθεραπεία & εκπαίδευση ασθενούς A

17 Eνδείξεις SMBG σε µη ινσουλινοθεραπευόµενους Τ2Δ 2010 SIGN Δεν ενδείκνυται στην ρουτίνα σε Τ2Δ σε δισκία Mε εξαίρεση Τ2Δ σε SU (κίνδυνος υπογλυκαιµίας) Σε αυξηµένο κίνδυνο υπογλυκαιµίας Οξεία νόσος Σηµαντικές αλλαγές φαρµακοθεραπείας Νηστεία Ασταθής ή πτωχή ρύθµιση γλυκόζης (Α1C>8%) Εγκυµοσύνη ή πρόθεση κυήσεως B

18 SMBG δεν συνιστάται πλέον στη ρουτίνα σε µη ινσουλινοθεραπευόµενους στο UK & µερικές άλλες EU χώρες

19 Κόστος SMBG ινσουλινοθεραπευόµενων διαβητικών Καναδάς: ~40% συνολικού κόστους διαβήτου Diabetes Ther 2012;3:7 USA: 25% συνόλου κόστους ινσουλίνης & αναλωσίµων J Manag Care Pharm 2012 UK: Aύξηση αριθµού παρεχοµένων ταινιών το 1993 & 2009 SMBG in type 2 diabetes:cross-sectional analyses in 1993,1999,&2009 EvansJ Diabet Med 2012 Απαιτούνται στρατηγικές µείωσης παρεχοµένων ταινιών

20 Πόσες µετρήσεις σε Τ2Δ; Όσες ενέσεις τόσες µετρήσεις Για Τ2Δ σε µη εντατική πχ βασική µόνο: άγνωστο Σάκχαρα νηστείας για τιτλοποίηση βασικής Farmer A BMJ 2007 O Kane MJ ESMON study BMJ 2008 Simon J DiGEM trial BMJ 2008 SIGHN 2010,ADA recommendations Canadian Rec

21 Επίδραση συχνότητας SMBG σε Τ2Δ σε χάπια 1 SMBG / wk το ίδιο επαρκής µε 4SMBG/wk για διατήρηση A1C εντός στόχου, εν αντιθέσει µε διεθνή guidelines Effect of the Frequency of Self-Monitoring Blood Glucose in Patients with Type 2 Diabetes Treated with Oral Antidiabetic Drugs A Multi-Centre, Randomized Controlled Trial 2008 Werner A. Scherbaum, Christian Ohmann, Heinz-Harald, NicoDragano, MarkLankisch Funding: The Health Services Research Programme of the German Ministry of Education and Research (BMBF) and the Association of Compulsory Health Insurance

22 GDM Διαβήτης κυήσεως Προγευµατικά 95 mg/dl 1-h µετά φαγητό 140 mg/dl 2-h µετα φαγητό 120 mg/dl 5th International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus Diabetes Care 2007

23 SMBG Κάθε πότε? MDI 4 φορές/ηµ Aντλία Ιnsulin 4φορές/ηµ Κύηση ή πρόθεση Steroids κτλ SU ή meglitinides Εντός στόχων Nεοδιαγνωσθείς <6m Lifestyle+OHA Βασική Μείγµα Χ 2 Lifestyle εντός στόχων SMBG 4/d Τουλάχιστος όσες φορές Bolus Όσες ενέσεις Εξατοµικεύεται 4/d Εξατοµικεύεται 2/d Σε συµπτώµατα hypo 2/d 1/d Αραιά? 1-2/wk Προ προγεύµατος Προ 3 γευµάτων & κατάκλισης Όχι SMBG

24 1 ένεση βασικής ινσουλίνης

25 2 ενέσεις µείγµατος ηµερησίως

26 Basal - bolus

27 SMBG Πολλοί µετρούσαν Σ 1 ηµερ. χωρίς καµιά δράση ασχέτως χαµηλών ή υψηλών Ανασκόπηση αποτελεσµάτων & ερµηνεία από ασθενή & ιατρό Επί αστοχίας ανασκόπηση µε οµάδα παρακολούθησης µε fax, , post, επίσκεψη Sacks DB Diabetes Care 2011 Wang J Educ 2012 ADA, IDF,ΝΙCE

28 SMBG Ακρίβεια αποτελεσµάτων εξαρτάται από συσκευή & χρήστη Αξιολόγηση τεχνικής ασθενούς τουλάχιστον 1 φορά ετησίως

29 Κοινά αίτια σφάλµατος Ανεπαρκής σταγόνα αίµατος Υγρά ή βρώµικα χέρια Λάθος βαθµονόµηση (κωδικοποίηση) µετρητού Ψευδής αναγραφή τιµών (µνήµη) Χρήση υγρού ελέγχου (control solution) αντί αίµατος

30 Γλυκόζη & µετρητές Gl πλάσµατος ~11% ψηλότερη από ολικό αίµα (εφ όσον Hct=κφ) Διαφορά συγγέντρωσης H2O Περισσότεροι µετρητές βαθµονοµούν γλυκόζη τριχοειδικού αίµατος σε γλυκόζη πλάσµατος Ολικό σφάλµα µετρητών<15% (ADA-National Academy of Clinical Biochemistry) Σφάλµα µεγαλύτερο όσο ψηλότερη η Gl Σε υπεργλυκαιµία ελάττωση ακρίβειας (αλλαγή ΥΔ ροής αίµατος?)

31 Μετρητές γλυκόζης όχι για OGTT Όχι για διάγνωση

32 Ποικιλία µετρητών Μέγεθος, σχήµα Μνήµη Software Ποσότητα αίµατος 0.3-1µl Ξανά λήψη (redose) Φωνητικό synthesizer Λήψη από βραχίονα κλπ Bolus advisor

33 Μετρητές γλυκόζης για διαβητικούς µε πρόβληµα όρασης οµιλούντες µε φωνητικό synthesizer

34 Συνδυασµός µετρητού µε σύµβουλο δόσης bolus & MDI ή αντλία Υπολογισµός δόσης περίπλοκος - χρονοβόρος Ασύρµατο Aλγόριθµος µε Σύµβουλο Bolus πολλαπλά δεδοµένα: BG, COH,είδος γεύµατος, άσκηση, ασθένεια, άγχος, έµµηνος Βελτίωση γλυκαιµίας σε MDI-CSSI Τ1&2 ABACUS trials 2012

35 Μέτρηση γλυκόζης σε βραχιονα Χέρι-πτέρνα µηρός γάµπα- κοιλιά Λιγότερο επώδυνη-µεγάλη επιφάνεια Καλή συσχέτιση µε δάκτυλο Μέχρι min υστέρηση σε ταχεία αλλαγή γλυκόζης (µεταγευµατικά ή υπογλυκαιµία). Όχι σε απότοµες αλλαγές σε εξέλίξη Σε υπογλυκαιµία τιµή Gl υπερεκτιµάται Δεν συνιστάται από SIGN-NICE Αποδεκτή από ADA Diabetes Care June 2002

36 Λήψη σταγόνας αίµατος Καθαρά χέρια Πλύσιµο µε ζεστό νερό & σαπούνι αν κρύα καλό στέγνωµα Όχι οινόπνευµα Πλάγια επιφάνεια Κρέµασµα χεριού Όχι ζούληγµα Ίσια ηλεκτρόδια Ρύθµιση στυλό

37 Ηµερολόγιο Download PC Γραπτά καλύτερα Τροφές δόσεις δραστηριότητα φυσικά & συναισθηµατικά stress

38 Παρακολούθηση γλυκόζης ούρων (SMUG) σε Τ2Δ Μη ανίχνευση υπογλυκαιµίας Νεφρικός ουδός ΧΝΑ-ηλικιωµένοι-έγκυες Μη σηµαντική βελτίωση γλυκαιµίας (ΗbA1c- 0.14%) Καµιά αλλαγή σε εισαγωγές DKA Κόστος 12 φορές µικρότερο από SMBG Δεν συνιστάται Αποδεκτή σε αυτούς που δεν δέχονται SMBG* ή µη διαθέσιµη** Jansen JP meta-analysis Curr Med Res Opin 2006,SIGN 2010*,ΝICE 2010*,ΙDF 2002** B

39 Παρακολούθηση κετονών αίµατος ή ούρων Ανεπαρκής απόδειξη χρησιµότητας στη ρουτίνα σε Τ1&2 Δ Σε Τ1*Δ αν 2 συνεχόµενα BG> mg µέτρηση κετονών (DKA) Κετόνες αίµατος προτιµώνται σε νέους ενήλικες Τ1 Δ Κύηση:Kετόνες βλαβερές στη νοηµοσύνη κινητικές δεξιότητες νεογνού? Ένδειξη επαρκούς πρόσληψης CHO SIGN, NICE 2010, ADA 2013, IDF B

40 SMBG σε Τ1Δ Πολλοί Τ1Δ παραλείπουν µεταγευµατικά & νυκτερινά BG Απαρατήρητες υπερ-/υπογλυκαιµίες 50% Τ1Δ ανεπίγνωστες νυκτερινές υπογλ. Bode BW Diabetes Care 2006

41 RT-CGM continuous glucose monitoring Εµµεση εκτίµηση γλυκόζης Μετρήσεις GL διαµέσων ιστών / 5 min Καλή συσχέτιση µε Gl πλάσµατος Φυσιολογική χρονική υστέρηση µέχρι 18min ΔBG % Βαθµονοµείται µε SMBG

42 CGM συνεχής καταµέτρηση γλυκόζης Φοριούνται συνεχώς ή διαλειπόντως Real time & αποθηκευµένες PC Sensor-monitor-διαβιβαστή Συνδυασµός µε αντλία (monitor) Alarms για αυξοµειώσεις Τάσεις (γρήγορες αλλαγές-υπουπεργλυκαιµία) Διακοπή ινσουλίνης για 2h Closed loop-τεχνητό πάγκρεας

43 CGM Randomized n=322 T1D σε IIT + real time CGM vs IIT & SMBG Ενήλικοι 25 ετων ελάττωση Α1C -0.5% Όχι ελάττωση σε παιδια, teens, ενήλικες<25 ετών Καµιά διαφορά υπογλυκαιµιών σε όλες οµάδες Σχέση µε συχνότητα-διάρκεια χρήσης CGM 6 d /wk Tamborlane WV N Engl J Med 2008

44 Λογικά & παράλογα των αισθητήρων Αρχική Sense έγκριση and non sense για in sensors υπογλυκαιµίες! J.Hermanides-JH DeVries-Diabetologia 2010 USA-Netherlands-Sweden-CZ-Part of Italy Οχι ελάττωση σοβαρών υπογλυκαιµιών Eλαττωµένη αντίληψη ακουστικών & δονητικών alarms σε υπογλυκαιµία Μη χρήση σε έντονη άσκηση Συσκευή & αναλώσιµα ακριβά CGM 4380$/άτοµο/έτος vs SMBG $ Σπανίως χρησιµοποιείται σε Βρετανία-Γερµανία & Αυστρία GU.Ludwig-Seibold-German BMBF Competence Network Diabetes, Pediatric Diabetes 2012

45 CGM & εγκυµοσύνη Αποτελέσµατα απογοητευτικά Δεν βελτίωσε γλυκαιµικό έλεγχο & αποτελέσµατα κύησης Πτωχή αποδοχή & συµµόρφωση Χρειάζεται περεταίρω αξιολόγηση πριν συστηθεί Anna L. Secher, Md, Disclosures Diabetes Care. 2013;36(7): Helen R. Murphy Diabetes Care July 2013

46 Continuous Glucose Monitoring (CGM) SIGN 2010 Χρήσιµο βοήθηµα στο συµβατικό αυτο-έλεγχο σε επιλεγµένους Τ1Δ Δεν πρέπει να χρησιµοποιείται στη ρουτίνα Μόνο σε ιδιαίτερες δυσκολίες επίτευξης γλυκαιµίας & σε αλλαγή σε CSII Aποδείξεις για αξία CGM σε Τ1Δ αντικρουόµενες Bελτίωση σε νεαρούς ενήλικες Τ1Δ µε ψηλή HbA1c, όταν το έφεραν για πολύ 1A

47 Μη σκοτώνετε τον οµιλητή

48 Μεταγευµατική γλυκαιµία DECODY study επιδηµιολογική Kumamoto-NAVIGATOR studies απέτυχαν Προγευµατική Gl συµβάλλει περισσότερο σε A1C (χρήση CGM) Μεταγευµατική αύξηση Gl συµβάλλει µόνο 10-20% συνόλικής A1c Ωφέλη από ελάττωση µεταγευµατικής γλυκαιµίας µικρά DCCT (T1D): 42% ελάττωση κινδύνου CV µακροπρόθεσµα, κυρίως οφείλετο σε ελάττωση προγευµατικής Gl

49 Timing of SMBG Aν BG ψηλά µόνο προγευµατικά Αν ρυθµιστούν ~100mg/dl µεταγευµατικές µετρήσεις 1-2h µφ

50 Α wearable artificial pancreas system, which uses a smart phone as a closed-loop control platform Ρυθµιστικός αλγόριθµος τεχνητού παγκρέατος χρησιµοποιούσε Laptop PC συνδεδεµένα µε CGM & αντλία Δύσχρηστα εκτός νοσοκοµείου Φτηνά ασύρµατα smart phones ως πλατφόρµα τεχνητού παγκρέατος EASD 2013 Feasibility of Outpatient Fully Integrated Closed-Loop Control First studies of wearable artificial pancreas B.P.Kovatchev Diabetes Care 2013

51 Clinical effectiveness and cost-effectiveness of continuous subcutaneous insulin infusion for diabetes: systematic review and economic evaluation E Cummins, P Royle, A Snaith, A Greene, L Robertson, L McIntyre and N Waugh The Aberdeen HTA Group, Aberdeen, UK Conclusions: Based on the totality of evidence, using observational studies to supplement the limited data from randomised trials against best MDI, CSII provides some advantages over MDI in T1DM for both children and adults. However, there was no evidence that CSII is better than analogue-based MDI in T2DM or in pregnancy. Further trials with larger numbers and longer durations comparing CSII and optimised MDI in adults, adolescents and children are needed. In addition, there should be a trial of CSII versus MDI with similar provision of structured education in both arms. A trial is also needed for pregnant women with pre-existing

52 Systematic review update and economic evaluation for the New Zealand setting February 2008 an improvement in glycaemic control that is of small magnitude and borderline statistical significance. When compared with optimised MDI, CSII results in a modest but potentially worthwhile improvement in glycosylated haemoglobin levels in all patient groups assessed (ie, adults with type 1 diabetes, children and adolescents with type 1diabetes. Although more immediate primary benefits from CSII may be associated with an impact on the incidence of severe hypoglycaemic events and improved quality of life (through greater flexibility of lifestyle), there is limited evidence to support this from the studies identified in this update.however, despite the limited evidence it is postulated that CSII may reduce the number of severe hypoglycaemic attacks a patient experiences compared with MDI.

53 Severe hypoglycaemia and glycaemic control in Type 1 diabetes: meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion. Pickup JC, Sutton Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) is a recommended treatment for reducing severe hypoglycaemia in Type 1 diabetes, but the change in hypoglycaemia compared with multiple daily insulin injections (MDI) is unclear. We therefore conducted a meta-analysis comparing severe hypoglycaemia and glycaemic control during CSII and MDI. METHODS: Databases and literature ( ) were searched for randomized controlled trials (RCTs) and before/after studies of > or = 6 months' duration CSII and with severe hypoglycaemia frequency > 10 episodes/100 patient years on MDI. RESULTS: AJ. Diabet Med Jul In 22 studies (21 reports), severe hypoglycaemia during MDI was related to diabetes duration (P = 0.038) and was greater in adults than children (100 vs. 36 events/100 patient years, P = 0.036). Severe hypoglycaemia was reduced during CSII compared with MDI. The reduction was greatest in those with the highest initial severe hypoglycaemia rates on MDI (P < 0.001). The mean difference in glycated haemoglobin (HbA(1c)) between treatments was less for RCTs [0.21% ( %)] than in before/after studies [0.72% ( %)] but strongly related to the initial HbA(1c) on MDI (P < 0.001). CONCLUSIONS: The severe hypoglycaemia rate in Type 1 diabetes was markedly less during CSII than MDI, with the greatest reduction in those with most severe hypoglycaemia on MDI and those with the longest duration of diabetes. The biggest improvement in HbA(1c) was in those with the highest HbA(1c) on MDI.