Αντιαιμοπεταλιακι/Αντιπθκτικι αγωγι: Πριν, κατά και μετά τθν ενδοςκόπθςθ πεπτικοφ

Transcript

1 Αντιαιμοπεταλιακι/Αντιπθκτικι αγωγι: Πριν, κατά και μετά τθν ενδοςκόπθςθ πεπτικοφ Ιωάννθσ Βλαχογιαννάκοσ Επίκουροσ Κακθγθτισ Γαςτρεντερολογίασ Πανεπιςτθμιακι Γαςτρ/κι Κλινικι, Γ.Ν.Α. «ΛΑΪΚΟ»

2 Σι κα πραγματευκοφμε Εκτίμθςθ του κινδφνου αιμορραγίασ ςε αςκενείσ που λαμβάνουν αντιπθκτικά ι αντι-αιμοπεταλιακά φάρμακα και πρόκειται να υποβλθκοφν ςε ενδοςκοπικζσ πράξεισ. Εκτίμθςθ του καρδιαγγειακοφ κινδφνου που ςυνεπάγεται θ τροποποίθςθ τθσ αντιπθκτικισ αγωγισ ςτουσ αςκενείσ αυτοφσ, κατά τθν περιενδοςκοπικι περίοδο. Παράκεςθ των διεκνϊν ςυςτάςεων αναφορικά με το χειριςμό των αςκενϊν αυτϊν, πριν, κατά και μετά τθν ενδοςκόπθςθ.

3 Αναηθτϊντασ τθν ιςορροπία ανάμεςα ςτον κίνδυνο αιμορραγίασ και ςτον κίνδυνο κρόμβωςθσ. Αιμορραγία μετά τθν ενδοςκόπθςθ Θρομβοεμβολικι επιπλοκι

4 Πρζπει να εκτιμιςουμε Τον κίνδυνο αιμορραγίασ ςε ςχζςθ με τον κίνδυνο κρόμβωςθσ. Τί κίνδυνο αιμορραγίασ ςυνεπάγεται θ ενδοςκοπικι πράξθ. Τί κίνδυνο κρόμβωςθσ ςυνεπάγεται θ διακοπι των αντιπθκτικϊν. Το επείγον ι όχι τθσ ενδοςκοπικισ πράξθσ.

5 Αντικρομβωτικοί παράγοντεσ Αντιπθκτικά Βαρφαρίνθ Ηπαρίνθ Ηπαρίνθ χαμθλοφ Μ.Β. Αντι-αιμοπεταλιακά Αςπιρίνθ Thienopyridines (clopidogrel, prasudrel) Glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors

6 ASGE and ESGE Guidelines on Endoscopy and Antithrombotic Agents

7 Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. ASGE Standards of Practice Committee. 2009

8 Κίνδυνοσ αιμορραγίασ κατά τθ διάρκεια ενδοςκοπικϊν πράξεων - ESGE Χαμθλόσ κίνδυνοσ EGD Κολονοςκόπθςθ EUS EUS FNA ςυμπαγοφσ μάηασ Πολυποδεκτομι <1 cm Διαςτολι ςτενϊςεων Σοποκζτθςθ Stent ERCP με stent ι διαςτολι με μπαλόνι APC Υψθλόσ κίνδυνοσ EMR/ESD Φυματεκτομι ERCP με ςφιγκτθροτομι ERCP και διαςτολι του φφματοσ με μεγάλο μπαλόνι Πολυποδεκτομι > 1 cm EUS FNA κυςτικϊν βλαβϊν Γαςτροςτομία (PEG) Απολίνωςθ κιρςϊν ESGE Guidelines: Endoscopy and antiplatelet agents. Endoscopy 2011

9 Κίνδυνοσ Θρομβοεμβολικοφ επειςοδίου κατά τθ διάρκεια ενδοςκοπικϊν πράξεων Εξαρτάται από το λόγο για τον οποίο λαμβάνεται θ αντιπθκτικι αγωγι. Χαμθλόσ κίνδυνοσ Τψθλόσ κίνδυνοσ

10 Καταςτάςεισ υψθλοφ κινδφνου για κρομβοεμβολικά επειςόδια Κολπικι μαρμαρυγι με ιςτορικό κρομβωτικοφ επειςοδίου ι ςυνοδό βαλβιδοπάκεια. Προςκετικι βαλβίδα. τεφανιαία νόςοσ με τοποκζτθςθ stent Εν τω βάκει φλεβοκρόμβωςθ/πνευμονικι εμβολι Α.Ε.Ε./Παροδικό ιςχαιμικό επειςόδιο Καταςτάςεισ υπερπθκτικότθτασ

11 Κολπικι μαρμαρυγι Καταςτάςεισ υψθλοφ κινδφνου για κρομβωτικά επειςόδια Ιςτορικό Α.Ε.Ε. ι παροδικοφ ιςχαιμικοφ επειςοδίου CHADS 2 score 3 CHF=1 HTN=1 Age 75=1 Diabetes=1 Previous CVA/TIA=2 υνοδόσ βαλβιδοπάκεια Kwok and Faigel, AJG 2009

12 Προςκετικι βαλβίδα Καταςτάςεισ υψθλοφ κινδφνου για κρομβωτικά επειςόδια Βιο-προςκετικι βαλβίδα < 3 μινεσ Μθχανικι βαλβίδα μιτροειδοφσ Μθχανικι βαλβίδα με ιςτορικό κρομβωτικοφ επειςοδίου

13 τεφανιαία νόςοσ και stent Καταςτάςεισ υψθλοφ κινδφνου για κρομβωτικά επειςόδια Πρόςφατο ςτεφανιαίο επειςόδιο < 4-6 εβδομάδεσ. Διακοπι διπλισ αντι-αιμοπεταλιακισ αγωγισ ςε: Drug-eluting stent < 1 χρόνο Bare metal stent < 1 μινα

14 Εν τω βάκει φλεβοκρόμβωςθ/πνευμονικι εμβολι Καταςτάςεισ υψθλοφ κινδφνου για κρομβωτικά επειςόδια Διακοπι αντιπθκτικισ αγωγισ < 3 μινεσ από το ςυμβάν Τποτροπιάηουςα DVT/PE οβαρζσ καταςτάςεισ υπερπθκτικότθτασ Νεόπλαςμα Παροξυςμικι νυχτερινι αιμοςφαιρινουρία Μυελοχπερπλαςτικό ςφνδρομο

15 Α.Ε.Ε. / Παροδικό ιςχαιμικό επειςόδιο Καταςτάςεισ υψθλοφ κινδφνου για κρομβωτικά επειςόδια Ιςτορικό καρδιακοφ εμβολικοφ επειςοδίου Καρωτιδικι νόςοσ Πρόςφατθ καρωτιδικι ενδαρτθρεκτομι Καταςτάςεισ υπερπθκτικότθτασ

16 Γενικζσ κατευκφνςεισ ςτθ προςζγγιςθ αςκενϊν που λαμβάνουν αντιπθκτικά και χρειάηονται ενδοςκόπθςθ. Αναβάλετε τθν ενδοςκόπθςθ μζχρισ ότου μειωκεί ο κίνδυνοσ κρομβοεμβολικοφ επειςοδίου για τον αςκενι. υηθτείςτε με τον κεράποντα καρδιολόγο ι νευρολόγο πότε και αν μποροφν τα φάρμακα αυτά να διακοποφν. Ζχετε κατά νου ότι τα υπάρχοντα δεδομζνα είναι εξαιρετικά περιοριςμζνα. Οι οδθγίεσ τθσ ASGE, ESGE κ.λ.π. είναι μόνο γενικόλογεσ προτάςεισ. Χρειάηεται ενδελεχισ εκτίμθςθ του κινδφνου ζναντι του οφζλουσ και εξατομίκευςθ τθσ απόφαςθσ.

17 Ενδοςκόπθςθ ςε αςκενείσ που λαμβάνουν αντιπθκτικά

18 Γαςτροςκόπθςθ (EGD) Procedure Risk Bleeding Stop Aspirin? Stop Clopidogrel or Prasugrel? EGD ± βιοψία Low No No EGD με διαςτολι ςτενϊςεων Low No No EGD με APC Low No Yes EGD με τοποκζτθςθ stent Low No Yes EGD με απολίνωςθ κιρςϊν High No Yes EGD με τοποκζτθςθ PEG High No? EGD με EMR/ESD High Yes Yes Boustiere, ESGE Guidelines: Endoscopy and antiplatelet agents. Endoscopy 2011

19 Κολονοςκόπθςθ Procedure Risk of Bleeding Stop aspirin Stop clopidogrel or prasugrel? Colonoscopy ± Βιοψία Low No No Colonoscopy με πολυποδεκτομι <1 cm Colonoscopy με πολυποδεκτομι >1 cm Colonoscopy με EMR/ESD Low No No High No Yes High Yes Yes Boustiere, ESGE Guidelines: Endoscopy and antiplatelet agents. Endoscopy 2011

20 ERCP Procedure Risk Bleeding Stop Aspirin? ERCP Διαγνωςτικι ERCP με τοποκζτθςθ stent ERCP με ςφιγκτθροτομι ERCP με ςφιγκτθροτομι και διαςτολι με μεγάλο μπαλόνι Low No No Low No No High No Yes High Yes Yes Stop Clopidogrel or Prasugrel? Boustiere, ESGE Guidelines: Endoscopy and antiplatelet agents. Endoscopy 2011

21 Ενδοςκοπικό υπερθχογράφθμα (EUS) Procedure Risk Bleeding Stop Aspirin? EUS Διαγνωςτικό EUS με FNA ςυμπαγοφσ μάηασ EUS με FNA κυςτικισ μάηασ ERCP με κεραπευτικι FNA Low No No Low No Yes High Yes Yes High Yes Yes Stop Clopidogrel or Prasugrel? Boustiere, ESGE Guidelines: Endoscopy and antiplatelet agents. Endoscopy 2011

22 Χειριςμόσ τθσ βαρφαρίνθσ πριν τθν ενδοςκόπθςθ Μθν χρθςιμοποιείτε Βιταμίνθ Κ για να αναςτρζψετε τθν αντιπθκτικι δράςθ τθσ βαρφαρίνθσ διότι κα κακυςτεριςει ακολοφκωσ θ επανζναρξθ τθσ δράςθσ τθσ, όταν επαναχορθγθκεί. Η βαρφαρίνθ μπορεί να διακοπεί ςυνικωσ για 5 θμζρεσ και ακολοφκωσ να επαναχορθγθκεί τθν επομζνθ τθσ ενδοςκόπθςθσ μζρα. Ο κίνδυνοσ κρομβο-εμβολικοφ επειςοδίου μετά από προςωρινι διακοπι τθσ βαρφαρίνθσ υπολογίηεται ςε 1%. (Garcia, Arch Intern Med 2008) Οι αςκενείσ υψθλοφ κινδφνου κα πρζπει να λαμβάνουν ςτο μεςολαβοφν διάςτθμα θπαρίνθ χαμθλοφ μοριακοφ βάρουσ.

23 Αλγόρικμοσ χειριςμοφ αντιπθκτικϊν ςε μθ επείγουςα ενδοςκόπθςθ Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. ASGE Standards of Practice Committee. 2009

24 Ενδοςκόπθςθ ςτον αςκενι που ζχει ενεργό αιμορραγία και λαμβάνει αντιπθκτικά

25 Διακοπι των αντιπθκτικϊν ι /και αναςτροφι τθσ δράςθσ τουσ Βαρφαρίνθ Διακοπι βαρφαρίνθσ Βιταμίνθ K, FFP, Factor VIIa AHA/ACC recommendations Προτιμείςτε FFP ζναντι υψθλϊν δόςεων βιταμίνθσ K Αποφφγετε υψθλζσ δόςεισ βιταμίνθσ K (10 mg) ςε αςκενείσ με μθχανικζσ βαλβίδεσ» Χαμθλι δόςθ βιταμίνθσ K (1-2 mg) μπορεί να βοθκιςει Αντι-αιμοπεταλιακά Διακοπι φαρμάκων Μετάγγιςθ αιμοπεταλίων

26 Αποτελεςματικότθτα τθσ ενδοςκοπικισ κεραπείασ ςε αςκενείσ που λαμβάνουν αντιπθκτικά φάρμακα. Αναδρομικζσ μελζτεσ ζδειξαν ότι θ ενδοςκοπικι κεραπεία μπορεί να είναι αςφαλισ και αποτελεςματικι. Η μθχανικι αιμόςταςθ(π.χ. clips) είναι προτιμθτζα. Ιδίως αν πρόκειται να γίνει επανζναρξη των αντιπηκτικών

27 Επανζναρξθ αντιπθκτικϊν μετά από τθν ενδοςκοπικι κεραπεία Μικρότερθ πικανότθτα υποτροπισ τθσ αιμορραγίασ με αςπιρίνθ + PPIs ζναντι κλοπιδογρζλθσ. (Chan, NEJM 2005) Η ςυνζχιςθ τθσ αςπιρίνθσ μετά τθν ενδοςκοπικι αιμόςταςθ μειϊνει τθ ςυνολικι κνθτότθτα (12.9% vs 1.3%) και αυξάνει τθν πικανότθτα επαναιμορραγίασ (10.3% vs 5.4%). (Sung JJ, Ann Int Med 2010)

28 Asia-Pacific Working Group Consensus on Non- Variceal Bleeding (Sung JJ,Gut 2011). Οι αςκενείσ υψθλοφ κινδφνου για καρδιαγγειακζσ επιπλοκζσ που λαμβάνουν αςπιρίνθ και παρουςιάηουν αιμορραγία πεπτικοφ κα πρζπει να επαναρχίηουν τθν αςπιρίνθ το ςυντομότερο δυνατόν μετά τθν διενζργεια ενδοςκοπικισ αιμόςταςθσ. Επειδι ο κίνδυνοσ επαναιμορραγίασ είναι μεγαλφτεροσ τισ πρϊτεσ 72 ϊρεσ, επαναρχίςτε τθν αςπιρίνθ 3-5 μζρεσ μετά τθν αιμόςταςθ. Ανεπαρκι τα δεδομζνα για τθν κλοπιδογρζλθ, ενδεχομζνωσ επανζναρξθ μετά από 3-5 μζρεσ. Δεν υπάρχουν δεδομζνα για τθ διπλι κεραπεία. Εξαρτάται από τον τφπο και το χρόνο τοποκζτθςθσ του stent.

29 Ενδοςκόπθςθ ςε αςκενι με οξφ ςτεφανιαίο ςφνδρομο 1-3% των αςκενϊν με ACS κα επιπλακοφν με αιμορραγία πεπτικοφ. 4-7 φορζσ αυξθμζνοσ κίνδυνοσ κανάτου. 1-2% ο κίνδυνοσ κανάτου με EGD ι κολονοςκόπθςθ. θμαντικόσ ο ρόλοσ των PPIs. Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. ASGE Standards of Practice Committee. 2009

30 ΤΜΠΕΡΑΜΑΣΑ Οι περιςςότερεσ ενδοςκοπικζσ πράξεισ μποροφν να γίνουν με αςφάλεια, ακόμα και ςε αςκενείσ που λαμβάνουν αντιπθκτικά. Η ςυνζχιςθ τθσ αντιπθκτικισ αγωγισ μπορεί να βελτιϊςει τθ ςυνολικι πρόγνωςθ, μολονότι αυξάνει τον κίνδυνο επαναιμορραγίασ. Σα υπάρχοντα δεδομζνα είναι ανεπαρκι και θ αντιμετϊπιςθ πρζπει να είναι εξατομικευμζνθ με ςτενι ςυνεργαςία των ειδικοτιτων.