.ΨΤΧΑΡΗ, MD, PhD, FESC

Transcript

1 ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΕ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΤΡΓΙΚΕ ΕΠΕΜΒΑΕΙ Ε ΑΘΕΝΕΙ ΤΠΟ ΑΝΣΙΠΗΚΣΙΚΗ ΑΓΩΓΗ BRIDGING THERAPY.ΨΤΧΑΡΗ, MD, PhD, FESC Διευθφντρια ΕΤ Β Καρδιολογική Κλινική Γενικό Νοςοκομείο Νίκαιασ

2 εμινάριο Επιςτθμονικϊν Ενϊςεων Ελλθνικοφ Κολλεγίου Καρδιολογίασ 2-4 ΟΚΣΩΒΡΙΟΤ 2015

3 Kάκε ζτοσ 1 ςτουσ 6 αςκενείσ που λαμβάνουν αντιπθκτικά για AF χρειάηεται να υποβλθκουν ςε κάποια χειρουργικι ι διαδερμικι επζμβαςθ υνικωσ θ βαρφαρίνθ διακόπτεται 5 θμζρεσ πριν ενϊ χρειάηονται άλλεσ 5 θμζρεσ μετά τθν επζμβαςθ για να επιτευχκεί κεραπευτικό επίπεδο INR

4

5 ΜΕΛΕΣΗ BRIDGE ΚΟΠΟ TYXAIOΠOIHMENH, ΔΙΠΛΗ ΣΤΦΛΗ, Placebocontrolled ΜΕΛΕΣΗ Να απαντθκεί το ερϊτθμα ε αςκενείσ με παροξυςμικι ι χρόνια κολπικι μαρμαρυγι που πρόκειται να διακόψουν τα αντιπθκτικά για να υποβλθκοφν ςε χειρουργικι επζμβαςθ είναι απαραίτθτθ θ γεφυρικι αγωγι με θπαρίνθ- LMWH?

6 ΜΕΛΕΣΗ BRIDGE 1884 αςκενείσ 950 no bridging therapy 935 bridging therapy - DALTEPARIN 100IU/kg b.d FOLLOW-UP : 1 month Πρωτογενζσ καταληκτικό ςημείο ΑΡΣΗΡΙΑΚΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΗ (εγκεφαλικό, παροδικό εγκεφαλικό, ςυςτθματικι εμβολι) ΜΕΙΖΩΝ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ

7

8 ΜΕΛΕΣΗ BRIDGE Σελευταία δόςθ daltetaparin το πρωί 24 h πριν τθν επζμβαςθ Επανζναρξθ κουμαρινικϊν το βράδυ ι τθν επόμενθ θμζρα μετά τθν επζμβαςθ Μζςθ θλικία 71.7 ζτθ 73% άνδρεσ, μζςο ςωματικό βάροσ 96kg Mean CHADS2 score =2.3 39% των αςκενϊν είχαν CHADS2 score >3

9 αποτελζςματα

10 ΤΜΠΕΡΑΜΑ BRIDGE ε αςκενείσ με AF που παίρνουν κουμαρινικά θ παράλειψθ τθσ γεφυρικισ κεραπείασ με LMWH Δεν αφξθςε τα κρομβοεμβολικά επειςόδια (0.4% vs 0.3%), Μείωςε τισ αιμορραγίεσ (1.3% vs 3.2%)

11 Επιπλοκζσ ςτην BRIDGE ΑΡΣΗΡΙΑΚΕ ΕΜΒΟΛΕ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕ Μζςο CHADS2 score =2.6 Οι περιςςότερεσ μετά από ζλαςςον χειρουργείο Μζςοσ Χρόνοσ μετά από επζμβαςθ 19 θμζρεσ Μζςοσ Χρόνοσ μετά από επζμβαςθ 7 θμζρεσ

12 Αςκενείσ που εξαιρζκθκαν από τθν μελζτθ BRIDGE Mθχανικι προςκετικι βαλβίδα Αγγειακό εγκεφαλικό υςτθματικι εμβολι ΣΙΑ <3 Μινεσ Μείηων αιμορραγία <6 εβδομάδεσ Cr cl <30 ml/min PLT< / ml Χειρουργείο Καρδιακό, ενδοκράνιο ι νωτιαίου μυελοφ

13 CHA 2DS2-VASc 4 ςε αςκενείσ υψθλοφ κρομβοεμβολικοφ κινδφνου? Μθχανικζσ προςκετικζσ βαλβίδεσ, ι πρόςφατεσ βιολογικζσ Πλαςτικι διόρκωςθ μιτροειδοφσ (<3 μινεσ) Πρόςφατθ φλεβοκρόμβωςθ- εμβολι (<3 μινεσ) Θρομβοφιλία ΓΕΦΤΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ LMWH, UFH VKA stop 3-5 θμζρεσ πριν Σελευταία δόςθ LMWH 12 ϊρεσ πριν τθν επζμβαςθ Επανζναρξθ LMWH 12 ϊρεσ μετά τθν επζμβαςθ, ι 1-2 θμζρεσ μετά

14

15 NOACs και επεμβάςεισ Dabigatran-(direct thrombin inhibitor) Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban (anti Xa) Προκακοριςμζνθ- ςτακερι On and off δράςθ Δεν είναι απαραίτθτθ θ γεφυρικι κεραπεία Stop NOACs 2-3 φορζσ τον χρόνο θμιηωισ τουσ (1-2 θμζρεσ) Επανζναρξθ 1-2 θμζρεσ μετά τθν επζμβαςθ (ταχεία On δράςθ)

16

17 Προθγικθκαν μθ τυχαιοποιθμζνεσ μελζτεσ για τθν ανάγκθ γεφυρικισ κεραπείασ ςε AF υμφωνοφν με τθν BRIDGE

18 CIRCULATION 2012 Periprocedural Heparin Bridging in Patients Receiving Vitamin K Antagonists Systematic Review and Meta-Analysis of Bleeding and Thromboembolic Rates Siegal D et al. Similar risk of thromboembolic events BRIDGING Increased risk of overall and major bleeding

19 Thromb Haemost (3): Perioperative bridging anticoagulation during dabigatran or warfarin interruption among patients who had an elective surgery or procedure. Substudy of the RE-LY trial. Douketis JD et al. In patients with AF who require interruption of dabigatran or warfarin for an elective surgery/procedure bridging anticoagulation appeared to increase the risk for major bleeding irrespective of dabigatran or warfarin interruption. (6.8% vs 1.6%)

20 Use and Outcomes Associated With Bridging During Anticoagulation Interruptions in Patients With Atrial Fibrillation Findings From the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) Circulation αςκενείσ με AF Διακοπι κουμαρινικϊν λόγω προγραμματιςμζνου χειρουργείου Τψθλότεροσ αιμορραγικόσ κίνδυνοσ ςε γεφυρικι κεραπεία (5% vs 1.3%, p<0.0001)

21 Εμφφτευςη βηματοδοτών και απινιδωτών

22

23 BRUISE CONTROL STUDY NEJM 2013 Πολυκεντρικθ τυχαιοποιθμζνθ μελζτθ 680 Αςκενείσ μζςουυψθλοφ κρομβοεμβολικοφ κινδφνου ΑΙΜΑΣΩΜΑ ΣΗ ΘΗΚΗ ΣΗ ΤΚΕΤΗ BRIDGING: INR<1.2 CONTINUED Warfarin: INR 2.3 Heparin bridging Αιμάτωμα 16% Continued warfarin Αιμάτωμα 3.5%

24

25 Διαδερμικζσ επεμβάςεισ ςτεφανιαίων αρτηριών

26 ΣΡΙΠΛΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΣΑ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΗΜΑΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΩΝ Αιμορραγίεσ και μεταγγίςεισ αυξάνουν τθν κνθτότθτα Ηλικιωμζνοι αςκενείσ με «αςιμαντεσ» αιμορραγίεσ ςυχνά διακόπτουν τα αντιαιμοπεταλιακά-

27 HAS-BLED Score [Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (e.g. age.65, frailty, etc.), Drugs/alcohol concomitantly],

28 Stent Thrombosis incidence 1 2% over the first year greatest in 1 st month regardless of the type of stent used. After 1 st year : <0.1%/y for BMS 0.4 to 0.6%/y for the first-generation DES. associated mortality 10 20% myocardial infarction (MI) rate of 30 70% (early or late stent thrombosis) No difference in stent Thrombosis between BMS and DES (1.1% for DES versus 1.3% for BMS).

29 Recommendations for the duration of triple therapy in patients with atrial fibrillation and a coronary stent (BMS or DES) with moderate/high stroke risk (CHADS2 1). Faxon et al. Circ Cardiovasc Interv. 2011;4: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

30

31

32 WOEST Trial

33

34 ΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΠΡΟΠΕΛΑΗ ΚΑΙ ΑΝΣΙΠΗΚΣΙΚΑ Hahalis G 1, et al. A comparison of low versus standard heparin dose for prevention of forearm artery occlusion after 5 French coronary angiography. Int J Cardiol Incident RAOs in the randomized arm were 15.9% vs. 14%, in the low and standard UFH dose.

35 Am Heart J Oct;168(4): Safety of coronary angiography and percutaneous coronary intervention via the radial versus femoral route in patients on uninterrupted oral anticoagulation with warfarin. Baker NC 1, et al. Warfarin continued INR>1.8 Evaluate Bleeding complications Evaluate access site complications 72h post PCI RESULTS: For angiography : SIMILAR bleeding complications For PCI : RADIAL ACCESS fewer vascular and bleeding complications

36 ΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΠΡΟΠΕΛΑΗ ΚΑΙ ΑΝΣΙΠΗΚΣΙΚΑ Είναι απαραίτητο να χορηγείται bolus ηπαρίνη? Am J Cardiol Jan Frequency of radial artery occlusion after transradial access in patients receiving warfarin therapy and undergoing coronary angiography. Pancholy SB 1, Ahmed Early Radial Artery Occlusion in 18.6% of the patients in group in VKA 9.6% of patients in heparin group (p = 0.024).

37 ΣΡΙΠΛΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ και ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΙΚΗ Αντιπθκτικά χωρίσ διακοπι προτιμότερο από γεφυρικι κεραπεία με θπαρίνθ ςε PCI Aποφυγι αναςτολζων υποδοχζα ΙΙb- IIIa Νζασ γενιάσ DES δεν αυξάνουν αιμορραγίεσ, ενϊ μειϊνουν MACCE ζναντι των BMS Μετά PCI ςυνζχιςθ OACs με P2Y12 Χορήγηςη PPIs με αντιαιμοπεταλιακά μειϊνουν τισ αιμορραγίεσ Μετά τον 1 ο χρόνο από PCI μονοκεραπεία (N)ΟΑCs

38 Νζα αντιαιμοπεταλιακά, NOACs, PLATO-ticagrelor νζεσ μελζτεσ TRITON TIMI-38- Prasugrel Εξαίρεςαν αςκενείσ με αντιπθκτικά VKA ATLAS ACS- low -dose rivaroxaban APRAISE 2 (Apixaban for ACS halted prematurely) REDEEM dabigatran- excess bleeding

39 υνεχιηόμενεσ μελζτεσ PIONEER AF-PCI For PCI+AF patients RE-DUAL PCI Open label, randomized, controlled, multicenter study 2 strategies -12 month FU Rivaroxaban OR VKAs Dabigatran VS Triple therapy

40

41 AF ABLATION stroke Complication 0.6% Silent εγκεφαλικά ζμβολα 4% to 35% Χειριςμοί εντόσ του αριςτεροφ κόλπου Σραφμα- Φλεγμονι- εποφλωςθ

42

43 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2012 HRS/EHRA/APHRS Expert Consensus Statement on AF ablation When catheter ablation of AF is planned, continuation of oral anticoagulation with a VKA should be considered during the procedure, maintaining an INR close to 2.0. IIa B

44 Periprocedural Stroke and Bleeding Complications in Patients Undergoing Catheter Ablation of Atrial Fibrillation With Different Anticoagulation Management COMPARE Randomized STUDY by Luigi Di Biase, J. David Burkhardt, Pasquale Santangeli, Prasant Mohanty, Javier E. Sanchez, Rodney Horton, G. Joseph Gallinghouse, Sakis Themistoclakis, Antonio Rossillo, Dhanunjaya Lakkireddy, Madhu Reddy, Steven Hao, Richard Hongo, Salwa Beheiry, Jason Zagrodzky, Bai Rong, Sanghamitra Mohanty, Claude S. Elayi, Giovanni Forleo, Gemma Pelargonio, Maria Lucia Narducci, Antonio Dello Russo, Michela Casella, Gaetano Fassini, Claudio Tondo, Robert A. Schweikert, and Andrea Natale Circulation, Volume 129(25): June 24, 2014 Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

45 Incidence of periprocedural thromboembolic events and bleeding complications were more frequent in the off-warfarin population (group 1). Luigi Di Biase et al. Circulation. 2014;129: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

46

47

48

49

50

51 is an anti-xa assay.86,87 These novel drugs do not have specific antidotes and management of bleeding is thus largely supportive, given that these drugs have a relatively short (5 to 17 hours) half-life.85,88 One small study suggested normalization of coagulation tests with nonactivated prothrombin complex concentrate (Cofactw, Sanquin Blood Supply, Amsterdam, the Netherlands) administered to healthy and relatively young individuals taking rivaroxaban, but no effect was seen with dabigatran.89 Another study found that low-dose FEIBAw (Baxter AG, Vienna, Austria) reversed the anticoagulant activity of rivaroxaban and dabigatran.90 However, the lack of normalization of coagulation tests does not necessarily correlate with the absence of an anti-haemorrhagic effect, as shown in animal models.84

52 Vascular Access and Procedural Considerations Radial access has gained considerable interest and is being increasingly used as the preferred vascular access site given the reported lower risk of major bleeding. In a meta-analysis of available trials, major bleeding was reduced by 73% with a trend for reductions in death, MI, and stroke.64