ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΣΟΤ ΑΚΥΑΡΩΓΗ ΓΙΑΒΗΣΗ ΣΤΠΟΤ 2 Δ ΝΟΗΛΔΤΟΜΔΝΟΤ ΑΘΔΝΔΙ

Transcript

1 ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΣΟΤ ΑΚΥΑΡΩΓΗ ΓΙΑΒΗΣΗ ΣΤΠΟΤ 2 Δ ΝΟΗΛΔΤΟΜΔΝΟΤ ΑΘΔΝΔΙ Γημήτριος Ηλιόποσλος Διδικός Παθολόγος Γιαβητολογικό Κέντρο Β Παθολογικής Κλινικής Παν/μίοσ Αθηνών

2

3 Οι διαβθτικοί αςκενείσ ζχουν μεγαλφτερθ πικανότθτα νοςθλείασ ζναντι μθ διαβθτικϊν αςκενϊν. Η διάρκεια τθσ νοςθλείασ τουσ είναι ςυνικωσ παρατεταμζνθ BMC Health Services Research 2015; 15:12 Diabetes Care 2009; 32: Η υπεργλυκαιμία, ακόμα και ςε διαβθτικοφσ αςκενείσ, ςυχνά υποεκτιμάται ι κεωρείται δευτερεφων ςτόχοσ, ςε ςχζςθ με τθν αιτία ειςαγωγισ Diabetes Care 2004; 27:

4 Λόγοι ειςαγωγισ των διαβθτικών αςκενών Λοιμϊξεισ (24,1%) Νευρολογικζσ διαταραχζσ (19,1%) Καρδιολογικά ςυμβάματα (16,7%) Οξείεσ επιπλοκζσ του διαβιτθ (13,6%) Νεφρικζσ πακιςεισ (9,9%) Διαβθτικό πόδι (4,6%) Μθ γραμμικι ςυςχζτιςθ τθσ γλυκαιμικισ ρφκμιςθσ (HbA1c) με τον κίνδυνο ειςαγωγισ ςτο νοςοκομείο Diabet Med 2013;

5 Οι διαβθτικοί αςκενείσ ζχουν μεγαλφτερθ πικανότθτα νοςθλείασ ζναντι μθ διαβθτικϊν αςκενϊν. Η διάρκεια τθσ νοςθλείασ τουσ είναι ςυνικωσ παρατεταμζνθ BMC Health Services Research 2015; 15:12 Diabetes Care 2009; 32: Η υπεργλυκαιμία ςτο νοςοκομείο, ακόμα και ςε διαβθτικοφσ αςκενείσ, ςυχνά υποεκτιμάται ι κεωρείται δευτερεφων ςτόχοσ, ςε ςχζςθ με τθν αιτία ειςαγωγισ Diabetes Care 2004; 27:

6 Hyperglycemia: Scope of the Problem 50 Diabetes 50 No Diabetes 40 78% 40 26% Patients, % < >200 < >200 Mean BG, mg/dl 0 Kosiborod M, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49(9): :283A-284A

7 Hyperglycemia*: A Common Comorbidity in Medical-Surgical Patients in a Community Hospital 12% 26% 62% Normoglycemia Known Diabetes New Hyperglycemia n = 2,020 * Hyperglycemia: Fasting BG 126 mg/dl or Random BG 200 mg/dl X 2 Umpierrez G et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002

8 Lancet 2009; 373:

9 Αναδρομικζσ μελζτεσ παρατιρθςθσ, ςε αςκενείσ που νοςθλεφονταν ςε κοινό κάλαμο, ανζδειξαν ιςχυρι ςυςχζτιςθ τθσ υπεργλυκαιμίασ με δυςμενι κλινικι ζκβαςθ, ιτοι παρατεταμζνθ διάρκεια νοςθλείασ, ενδονοςοκομειακζσ λοιμϊξεισ, κνθςιμότθτα, αναπθρία μετά το εξιτιριο Δεν υπάρχουν τυχαιοποιθμζνεσ μελζτεσ (RCT) που να ςυςχετίηουν τθν εντατικοποιθμζνθ γλυκαιμικι ρφκμιςθ με τθν ζκβαςθ τθσ νοςθλείασ Η αυςτθρι διόρκωςθ τθσ υπεργλυκαιμίασ δε ςυνεπάγεται βελτίωςθ τθσ ζκβαςθσ J Clin Endocrinol Metab 2002 Stroke 2001;32: Diabetes Care 2008;31: Diabetes Care 2005; 28: Thorax 2006;61:

10 Hyperglycemia and Pneumonia Outcomes Admission glucose (mg/dl) 30 * * % * * Mortality Hospital Complications 0 BG (mg/dl) < < < * p: < 0.05 vs BG < 198 mg/dl (11 mmol/l) N= 2,471 patients with CAP McAllister et al, Diabetes Care 28: , 2005

11 Thirty Day Mortality and Inhospital Complications in diabetic and non-diabetic subjects % * * * * # * p = 0.1 * p= #p=0.017 A Frisch et al. Diabetes Care, May 2010

12 Hyperglycemia: An Independent Marker of In-Hospital Mortality in Patients with Undiagnosed Diabetes Total In-patient Mortality Mortality (%) 1.7% 3.0% 16.0% * * P < 0.01 Normoglycemia Known New Diabetes Hyperglycemia Umpierrez GE et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002

13 NICE-SUGAR N Engl J Med 2009; 360:

14 Σε νοςθλευόμενουσ αςκενείσ υπεργλυκαιμία κεωρείται τιμι γλυκόηθσ αίματοσ >140 mg/dl Σε όλουσ τουσ αςκενείσ με υπεργλυκαιμία πρζπει να ελζγχεται θ HbA1c, εφόςον δεν υπάρχει γνωςτι τιμι το τελευταίο τρίμθνο Σε νεοδιαγνωςκζντεσ αςκενείσ: Τιμι > 6,5% κζτει τθ διάγνωςθ του ΣΔ Τιμι 5,7-6,4% κζτει υπόνοια ομάδασ υψθλοφ κινδφνου Σε διαβθτικοφσ αςκενείσ με γνωςτό ιςτορικό Τιμι >7% κζτει τθ διάγνωςθ αρρφκμιςτου ΣΔ Diabetes Care 2015

15 Μζτρθςθ γλυκόηθσ με ςακχαρόμετρο Πριν από τα γεφματα και προ κατακλίςεωσ για τουσ αςκενείσ που λαμβάνουν τακτικά γεφματα Κάκε 30 λεπτά με 2 ϊρεσ ςε αςκενείσ που λαμβάνουν αντλία ινςουλίνθσ, μζχρι να ςτακεροποιθκοφν, και ακολοφκωσ κάκε 4-6 ϊρεσ Diabetes Care 2015; 35 (Suppl 1): S 1-10 Προςοχι ςε αςκενείσ με αναιμία, πολυκυτταραιμία, υπογκαιμία ι χριςθ οριςμζνων φαρμάκων (μαννιτόλθ, βιταμίνθ C, ASA) που δφναται να επθρεάςουν τισ μετριςεισ Endocr Pract. 2009;15:1-15

16 ΑΝΤΙΓΙΑΒΗΤΙΚΑ ΓΙΣΚΙΑ Ή ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ?

17 Guideline for Management of Hyperglycemia in Non-critically Ill Hospitalized Patients A consensus guideline from the Endocrine Society, the American Diabetes Association, the American Heart Association, the American Association of Diabetic Educators, the European Society of Endocrinology, and the Society of Hospital Medicine Μζτρθςθ HbA1c ςε αςκενείσ με διαβιτθ ι υπεργλυκαιμία, εφόςον δεν υπάρχει μζτρθςθ το τελευταίο δίμθνο ι τρίμθνο. Ο γλυκαιμικόσ ςτόχοσ προ γευμάτων είναι <140 mg/dl και θ τυχαία μεταγευματικι μζτρθςθ <180 mg/dl ςτουσ περιςςότερουσ αςκενείσ. Τα επίπεδα δφναται να τροποποιθκοφν βάςθ τθσ κλινικι κατάςταςθ του αςκενοφσ. Προσ αποφυγιν τθσ υπογλυκαιμίασ ςυνιςτάται επανζλεγχοσ των αντιδιαβθτικϊν διςκίων εφόςον το ςάκχαρο είναι <100 mg/dl και διακοπι τουσ όταν θ γλυκόηθ αίματοσ είναι <70 mg/dl. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:16 Εξατομίκευςθ των ςτόχων αναλόγωσ με το ιςτορικό ρφκμιςθσ του αςκενοφσ και τισ ςυννοςθρότθτεσ Diabetes Care 2015; 35 (Suppl 1): S 1-10

18 Guideline for Management of Hyperglycemia in Non-critically Ill Hospitalized Patients A consensus guideline from the Endocrine Society, the American Diabetes Association, the American Heart Association, the American Association of Diabetic Educators, the European Society of Endocrinology, and the Society of Hospital Medicine Προτιμάται η θεραπεία με ινςουλίνη ςε αςθενείσ που νοςηλεφονται Προτείνεται θ διακοπι των αντιδιαβθτικϊν διςκίων Diabetes Care 2015 J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:16

19 Αντιδιαβθτικά διςκία Τα ινςουλινοεκκριταγωγά διςκία, όπωσ οι ςουλφονυλουρίεσ και οι μεγλιτινίδεσ ςχετίηονται με αυξθμζνο κίνδυνο υπογλυκαιμίασ Η μετφορμίνθ δεν πρζπει να χορθγείται ςε νοςθλευόμενουσ αςκενείσ λόγω αυξθμζνου κινδφνου γαλακτικισ οξζωςθσ επί οξείασ επιδείνωςθσ τθσ νεφρικισ λειτουργίασ (ςε ζδαφοσ μεταβολισ του ενδαγγειακοφ όγκου, λιψεωσ φαρμάκων ι χριςθσ ςκιαγραφικϊν), επί καρδιακισ και θπατικισ ανεπάρκειασ. Επίςθσ, προκαλεί γαςτρεντερικζσ διαταραχζσ (ναυτία, διαρροϊκζσ κενϊςεισ, μετεωριςμό) Η πιογλιταηόνθ μπορεί να αυξιςει τον όγκο του πλάςματοσ από 6% ςε 7% οπότε αντενδείκνυεται ςε αςκενείσ με οίδθμα ι καρδιακι ανεπάρκεια Laboratory Medicine. 2011;42(7):

20 Η ενδοφλζβια ζγχυςθ αγωνιςτϊν glucagon-like peptide 1 (GLP-1) πετυχαίνει καλφτερθ γλυκαιμικι ρφκμιςθ, με μικρότερθ ςυχνότθτα υπογλυκαιμίασ, ζναντι τθσ ενδοφλζβιασ ζγχυςθσ ινςουλίνθσ Diabetes Care. 2009;32: Οι ινκρετίνεσ μποροφν να διατελζςουν ςθμαντικό ρόλο ςε νοςθλευόμενουσ διαβθτικοφσ αςκενείσ, κακϊσ επθρεάηουν τθν ενδογενι παραγωγι ινςουλίνθσ με μθχανιςμό ανάλογο τθσ γλυκόηθσ (γλυκοηοεξαρτϊμενθ δράςθ), ελαχιςτοποιϊντασ ζτςι το κίνδυνο υπογλυκαιμίασ Δεν υπάρχουν αρκετζσ μελζτεσ Γαςτρεντερικζσ διαταραχζσ Laboratory Medicine. 2011;42(7):

21 Ινςουλινοκεραπεία

22 Διορκωτικι κλίμακα χοριγθςθσ ΥΔ ινςουλίνθσ (SSI) Η ανκρϊπινθ ινςουλίνθ ςυνιςτάται να αποφεφγεται για τθν υποδόρια διόρκωςθ τθσ μεταγευματικισ υπεργλυκαιμίασ Δεν πρζπει να χρθςιμοποιείται ωσ μονοκεραπεία Δεν είναι αποτελεςματικι για το γλυκαιμικό ζλεγχο των νοςθλευόμενων αςκενϊν και ςχετίηεται με αυξθμζνθ κνθτότθτα Υποεκτιμά τθ ςυνολικι θμεριςια ανάγκθ τθσ ινςουλίνθσ Η κλίμακα αντιμετωπίηει μια ιδθ υπάρχουςα υπεργλυκαιμία, αντί να τθν προλαμβάνει Δεν εκτιμάται θ εξατομικευμζνθ ευαιςκθςία ςτθν ινςουλίνθ Diabetes Res Clin Pract 2007;78:

23 Example of a patient on a sliding-scale-only insulin regimen for the first few days of hospitalization with high mean glucose with large glycemic variability. When switched to a basal/bolus insulin regimen, mean glucose gradually decreased, and glycemic variability was significantly less

24 BG, mg/dl Rabbit 2 Trial: Changes in Glucose Levels With Basal-Bolus vs. Sliding Scale Insulin a P<.05. b P< Admit 1 a a a b b b b Days of Therapy Sliding-scale Basal-bolus Sliding scale regular insulin (SSRI) was given 4 times daily Basal-bolus regimen: glargine was given once daily; glulisine was given before meals. 0.4 U/kg/d x BG between mg/dl 0.5 U/kg/d x BG between mg/dl Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):

25 Rabbit 2 Trial: Treatment Success With Basal-Bolus vs. Sliding Scale Insulin BG, mg/dl Admit 1 Slidingscale Basalbolus Days of Therapy Persistent hyperglycemia (BG>240 mg/dl) is common (15%) during SSI therapy Hypoglycemia rate: Basal Bolus Group: BG < 60 mg/dl: 3% BG < 40 mg/dl: none SSRI: BG < 60 mg/dl: 3% BG < 40 mg/dl: none Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):

26 Ινςουλινοκεραπεία Βαςικι + γευματικι (Basal/Bolus) ςε αςκενείσ που ςιτίηονται Ενδοφλζβια ζχγυςθ ινςουλίνθσ με ςυνεχι χοριγθςθ γλυκόηθσ 5% ςε παρατεταμζνθ νθςτεία Προτιμοφμε τα ταχεία ανάλογα ινςουλίνθσ από τθν ανκρϊπινθ ινςουλίνθ Πιο προβλζψιμθ απορρόφθςθ και δράςθ Λιγότερθ φαρμακευτικι διακφμανςθ ςε νεφροπακείσ αςκενείσ Μικρότερθ διάρκεια δράςθσ Συντομότερθ αιχμι δράςθσ Μικρότερθ ςυχνότθτα ςυνάκροιςθσ ινςουλίνθσ (insulin stacking) Diabetes. 2000;49: Postgrad Med. 1997;101:58 60, 63 65, 70 Diabetes Care 2015

27 Αspart/Lisp ro Actrapid/Regular NPH Glargine

28 Δοςολογία τησ υποδόριασ ινςουλίνησ Η αρχικι ςυνολικι θμεριςια δόςθ τθσ υποδόριασ ινςουλίνθσ (TDD) υπολογίηεται ςε μονάδεσ ανά kg ςωματικοφ βάρουσ Δόςθ μικρότερθ των 0.6 μονάδων/kg κεωρείται όριο αςφαλείασ για υπογλυκαιμία Η βαςικι ινςουλίνθ υπολογίηεται ωσ 40-60% τθσ ςυνολικισ θμεριςιασ δόςθσ Η υπόλοιπθ δόςθ χορθγείται με τα γεφματα Συμπλθρωματικι διορκωτικι δόςθ με βάςθ τθν προγευματικι γλυκαιμία (BG-100/CF, CF=1700/TDD) Τιτλοποίθςθ τθσ γευματικισ ινςουλίνθσ κάκε 1-2 θμζρεσ, τιτλοποίθςθ τθσ βαςικισ ινςουλίνθσ κάκε 2-3 θμζρεσ Diabetes Care 2015

29 Αλλαγι τθσ ενδοφλζβιασ ςε υποδόρια ινςουλίνθ Προοπτικζσ μελζτεσ παρατιρθςθσ Υπολογιςμόσ τθσ ενδοφλζβιασ ινςουλίνθσ που χορθγικθκε το τελευταίο 12ωρο. Χοριγθςθ 50% ωσ βαςικι και 50% ωσ γευματικι Diabetes Care 2015 Τροποποίθςθ τθσ γευματικισ ινςουλίνθσ με βάςθ τθ ςίτιςθ του αςκενοφσ Η ζγχυςθ τθσ ενδοφλζβιασ ινςουλίνθσ ςυνεχίηεται για 4 ϊρεσ μετά τθ χοριγθςθ τθσ βαςικισ ινςουλίνθσ (glargine/detemir) ι 2 ϊρεσ μετά τθ χοριγθςθ μείγματοσ (NPH) Laboratory Medicine. 2011;42(7):

30 Κακθμερινι επανεκτίμθςθ με βάςθ τθν εμπειρία και τθν κλινικι κατάςταςθ του αςκενοφσ Συχνότερο λάκοσ ςτθ ρφκμιςθ του ΣΔ? Endocr Pract. 2009;15:1-15

31 1000 περιςτατικά υπογλυκαιμίασ ςε μεγάλθ αναδρομικι μελζτθ 67% ςχετίηονταν με αλλαγι ςτθ διατροφι Άλλοι παράγοντεσ Λάκοσ ςυγχρονιςμόσ τθσ χοριγθςθσ ινςουλίνθσ με τθν ϊρα του γεφματοσ Μεταβολι τθσ κλινικισ κατάςταςθσ του αςκενοφσ ι τθσ φαρμακευτικισ του αγωγισ (κορτικοςτεροειδι, αγγειοςυςπαςτικά) Ελλειπι μζτρθςθ ςακχάρου και τροποποίθςθσ τθσ δόςθσ τθσ ινςουλίνθσ Μζτρθςθ ςακχάρου ςε μθ προκακοριςμζνο χρόνο Μετακίνθςθ του αςκενοφσ για εξετάςεισ χωρίσ ενθμζρωςθ Κακογραμμζνεσ ι λανκαςμζνεσ ιατρικζσ οδθγίεσ Αποτυχία ρφκμιςθσ τθσ δόςθσ τθσ ινςουλίνθσ με βάςθ τθν νεφρικι, θπατικι ι γενικι κλινικι κατάςταςθ του αςκενοφσ Λάκοσ τφποσ ινςουλίνθσ Σοβαρή υπογλυκαιμία ςε νοςηλευόμενο αςθενή <50 mg/dl Am J Physiol 1991;260:E67 E74

32 Discharge insulin Algorithm Discharge Treatment A1C < 7% A1C 7%-9% A1C >9% Re-start outpatient treatment regimen (OAD and/or insulin) Re-start outpatient oral agents and D/C on glargine once daily at 50-80% of hospital dose D/C on basal bolus at same hospital dose. Alternative: re-start oral agents and D/C on glargine once daily at 50-80% of hospital dose

33 Ρφκμιςθ γλυκαιμίασ ςε ΣΔτ2 νοςθλευόμενουσ αςκενείσ Απαραίτθτοσ ο ζλεγχοσ τθσ γλυκαιμίασ ςε όλουσ τουσ νοςθλευόμενουσ αςκενείσ, ανεξαρτιτωσ του ιςτορικοφ διαβιτθ Καταγραφι του τφπου διαβιτθ, εφόςον είναι γνωςτόσ, ςτο φάκελο του αςκενοφσ (Ε) Σαφισ οδθγίεσ για τθν παρακολοφκθςθ τθσ γλυκόηθσ αίματοσ, με τα αποτελζςματα να είναι εμφανι ςε όλουσ τουσ κεράποντεσ ιατροφσ (Ε) Παρακολοφκθςθ τθσ γλυκόηθσ αίματοσ ςε μθ διαβθτικοφσ αςκενείσ που λαμβάνουν διαβθτογόνα κεραπεία, όπωσ γλυκοκορτικοειδι, ανοςοκαταςταλτικά, εντερικι ι παρεντερικι διατροφι (Β) Εφόςον θ υπεργλυκαιμία είναι εμμζνουςα ι ςθμαντικι, άμεςθ χοριγθςθ αγωγισ. Οι ςτόχοι είναι οι ίδιοι με αυτοφσ των διαβθτικϊν αςκενϊν (Ε) Diabetes Care 2015

34 Ρφκμιςθ γλυκαιμίασ ςε ΣΔτ2 νοςθλευόμενουσ αςκενείσ Η ινςουλίνθ ςυνιςτάται ωσ θ πιο κατάλλθλθ κεραπεία Χριςθ αντιδιαβθτικϊν διςκίων κατά περίπτωςθ και εφόςον δεν υπάρχουν αντενδείξεισ Προςοχι ςτισ υπογλυκαιμίεσ και ςτον τρόπο διόρκωςθσ Επιλογι κεραπευτικοφ ςχιματοσ προ του εξιτθρίου και ςαφείσ οδθγίεσ ςτο εξιτιριο Ζχει ο αςκενισ φάρμακα για το ςπίτι? Ζλαβε οδθγίεσ για τθ διατροφι? Ζμακε πωσ να κάνει ινςουλίνθ και πωσ να υπολογίηει τθ δόςθ? «Συνζχιςθ αγωγισ ςε ςυνενόθςθ με το κεράποντα διαβθτολόγο»???

35 Αςκενείσ που νοςθλεφονται ςε ΜΕΘ Στόχοσ mg/dl ςτθ ΜΕΘ και mg/dl ςτθ μονάδα εμφραγμάτων Χοριγθςθ ενδοφλζβιασ ινςουλίνθσ Αποφυγι υπογλυκαιμιϊν Άμεςθ επίτευξθ των ςτόχων (6 με 10 ϊρεσ)

36 Αςκενείσ που λαμβάνουν παρεντερικι αγωγι Το πρϊτο 24ωρο χορθγείται ενδοφλζβια ινςουλίνθ για να προςδιοριςτεί θ θμεριςια ανάγκθ Ακολοφκωσ, χωρίηεται θ δόςθ τθσ ινςουλίνθσ ςτουσ ςάκουσ τθσ παρεντερικισ διατροφισ, μειωμζνθ κατά 20%