ΑΝΤΙΑΙΜΟΡΕΤΑΛΙΑΚΘ ΘΕΑΡΕΙΑ ΡΩΣ, ΓΙΑΤΙ ΚΑΙ ΡΟΤΕ: -ΡΩΤΟΓΕΝΘΣ ΡΟΛΘΨΘ -ΟΞΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟ ΣΥΝΔΟΜΟ -PCI ΚΑΙ -ΡΑΟΔΙΚΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΡΕΙΣΟΔΙΟ

Transcript

1 ΑΝΤΙΑΙΜΟΡΕΤΑΛΙΑΚΘ ΘΕΑΡΕΙΑ ΡΩΣ, ΓΙΑΤΙ ΚΑΙ ΡΟΤΕ: -ΡΩΤΟΓΕΝΘΣ ΡΟΛΘΨΘ -ΟΞΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟ ΣΥΝΔΟΜΟ -PCI ΚΑΙ -ΡΑΟΔΙΚΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΡΕΙΣΟΔΙΟ Αχιλλζασ Ηαχαροφλθσ Επιμελθτισ Β ΕΣΥ Καρδιολογίασ Β Ρανεπιςτθμιακι Καρδιολογικι Κλινικι Νοςοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ»

2 Ρρωτογενισ Ρρόλθψθ Μείωςθ του κινδφνου για εμφάνιςθ καρδιαγγειακοφ(κ/δ) επειςοδίου ςε άτομα που δεν ζχουν μζχρι τϊρα επειςόδιο Αςπιρίνθ

3 Κατευκυντιριεσ Οδθγίεσ Εταιρείασ American College of Chest Physicians (ACCP) 2012 American Heart/ American Stroke Association (AHA/ASA) 2011 US Preventive Services Task Force (USPSTF) 2009 φςταςθ Για άτομα >50 ετϊν χωρίσ ςυμπτϊματα Κ/Δ νόςου ςυνιςτάται χοριγθςθ αςπιρίνθσ mg θμερθςίωσ Θ αςπιρίνθ για τθν πρόλθψθ Κ/Δ επειςοδίου προφυλακτικά ςυνιςτάται ςε αςκενείσ με κίνδυνο αρκετά ςοβαρό ϊςτε το όφελοσ να υπερβαίνει τον κίνδυνο από τθ κεραπεία (6-10%/10ετία) Θ αςπιρίνθ δεν ςυνιςτάται για τθν πρόλθψθ πρϊτου ΑΕΕ ςε άτομα χαμθλοφ κινδφνου Θ αςπρίνθ δεν ςυνιςτάται για τθν πρόλθψθ του πρϊτου ΑΕΕ ςε διαβθτικοφσ αςκενείσ ι διαβθτικοφσ αςκενείσ με περιφερικι αγγειοπάκεια επί απουςίασ Κ/Δ νόςου Θ αςπιρίνθ ςυνιςτάται για τθν προφφλαξθ ΟΕΜ ςε άνδρεσ ετϊν όταν το προβλεπόμενο όφελοσ είναι μεγαλφτερο από τον αιμορραγικό κίνδυνο Θ αςπιρίνθ ςυνιςτάται για τθν προφφλαξθ ΑΕΕ ςε γυναίκεσ ετϊν όταν το προβλεπόμενο όφελοσ είναι μεγαλφτερο από τον αιμορραγικό κίνδυνο Βακμόσ 2Β (Β) Ι (Α) ΙΙΙ (Α) ΙΙΙ (Α) I (Β) Ι (Β) Antitrombotic Trialists Collaboration (ATTC) 2009 European Society of Cardiology Joint Task Force (ESC JTF) 2007 Στθν πρωτογενι πρόλθψθ θ χριςθ τθσ αςπιρίνθσ είναι αμφίβολθσ αξίασ κακϊσ θ μείωςθ του κινδφνου για κρομβωτικά επειςόδια πρζπει να ςτακμίηεται ζναντι τθσ αφξθςθσ του αιμορραγικοφ κινδφνου Θ χριςθ αςπιρίνθσ ςε αςυμπτωματικά άτομα πρζπει να γίνεται μόνο όταν ο 10ετισ κίνδυνοσ κνθςιμότθτασ είναι αυξθμζνοσ και θ αρτθριακι πίεςθ ρυκμιςμζνθ

4 Μελζτεσ Ρρωτογενοφσ Ρρόλθψθσ με Αςπρίνθ British Doctors Study άτομα, διάρκεια 5-6 ζτθ, ASA 500mg US Physicians Study άτομα, διάρκεια 5 ζτθ, ASA 325mg Thrombosis Prevention Trial άτομα, διάρκεια 6-7 ζτθ, ASA 75mg Primary Prevention Project άτομα, διάρκεια 3-7, ASA 100mg Hypertension Optimal Treatment Trial άτομα, διάρκεια 3-8 ζτθ, ASA 75mg Women s Health Study άτομα, 5 ζτθ, ASA 100mg Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes άτομα, διάρκεια 5-6 ζτθ, ASA mg Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes (POPADAD) ΤΝΟΛΙΚΑ αςκενείσ άτομα, διάρκεια 6-7 ζτθ, ASA 100mg

5 Αςπιρίνθ και Συνολικι - Κ/Δ Θνθςιμότθτα Μεταναλφςεισ Θ αςπιρίνθ ςε ςφγκριςθ με το Placebo μείωςε τθ ςυνολικι κνθςιμότθτα Θ μείωςθ τθσ ςυνολικισ κνθςιμότθτασ δεν φαίνεται να οφείλεται ςε μείωςθ τθσ Κ/Δ κνθςιμότθτασ Θ προλθπτικι χοριγθςθ αςπιρίνθσ δεν μείωςε ςθμαντικά το κανατθφόρο ΟΕΜ ι ΑΕΕ Σε πρόςφατεσ μεταναλφςεισ θ χριςθ τθσ αςπιρίνθσ φάνθκε να μειϊνει τθ κνθςιμότθτα ςχετιηόμενθ με καρκίνο Arch Int Med 2012;172:209 Am J Cardiol 2011;107:1796 Lancet 2011;377:31

6 Αςπιρίνθ και πρόλθψθ ΟΕΜ/ΑΕΕ Θ χριςθ τθσ αςπιρίνθσ προφυλακτικά ςυνοδεφεται από μείωςθ του ςυνολικοφ αρικμοφ ΟΕΜ και μθ κανατθφόρων ΟΕΜ 19-23% Οριακισ ςτατιςτικισ ςθμαντικότθτασ Θ χριςθ αςπιρίνθσ προφυλακτικά δεν ςυνοδεφεται από μείωςθ των ΑΕΕ Χριςθ ASA μειϊνει τα ιςχαιμικά ΑΕΕ αλλά αυξάνει τα αιμορραγικά ϊςτε το τελικό αποτζλεςμα είναι ουδζτερο Θ χριςθ ASA ςε όλεσ τισ μεταναλφςεισ ζδειξε ότι ςχετίηεται με μείωςθ των κρομβωτικϊν επιπλοκϊν Arch Int Med 2012;172:209 Am J Cardiol 2011;107:1796 Lancet 2009;373:1849

7 Ρρολθπτικι χοριγθςθ Αςπιρίνθσ και Αιμορραγία Θ αςπιρίνθ αυξάνει κάκε μορφισ αιμορραγικό ςυμβάν παρά τθν ανομοιομορφία οριςμοφ τουσ Αιμορραγία πεπτικοφ 37-54% Σοβαρι αιμορραγία 31-66% Αιμορραγικό ΑΕΕ 36% Αιμορραγικό ΑΕΕ vs. Ιςχαιμικό ΑΕΕ (82 vs. 53) Σοβαρό αιμορραγικό ςυμβάν παρατθρείται ςε ΕΝΑΝ αςκενι ανά 300 μετά από προφυλακτικι χοριγθςθ αςπιρίνθσ

8 Κακαρό Κλινικό Αποτζλεςμα Ρρωτογενοφσ Ρρόλθψθσ με Αςπιρίνθ αςκενείσ πρζπει να λάβουν αςπιρίνθ προλθπτικά για 6,9 ζτθ ΩΣΤΕ Να προλθφκεί ζνα καρδιαγγειακό ςυμβάν ΜΕ ΚΟΣΤΟΣ Τρείσ αιμορραγίεσ πετικοφ ι ςοβαρζσ αιμορραγίεσ Curr Opin Cardiol 2012;27:499

9 Αςπιρίνθ και μείωςθ Καρκινικισ κνθςιμότθτασ Μετανάλυςθ 4 τυχαιοποιθμζνων μελετϊν ASA vs. Placebo ι ASA vs. no ASA British Doctors Aspirin Trial, Thrombosis Prophylaxis Trial, Swedish Aspirin Low Dose Trial UK TIA Trial Θ ASA μείωςε τον 20ετι κίνδυνο εκδιλωςθσ καρκίνου του παχζοσ εντζρου κατά 24% και τθν ςχετικι κνθςιμότθτα κατά 35% Το όφελοσ αυξάνει με τθν αφξθςθ του χρόνου χοριγθςθσ ζτςι μετά απο 5ετι χοριγθςθσ μειϊνεται ο κίνδυνοσ εκδιλωςθσ καρκίνου του παχζοσ κατά 65% Το όφελοσ δεν αυξάνει με αυξανόμενθ δόςθ ASA Lancet 2010;376:1741

10 Αςπιρίνθ και Ρρωτογενισ Ρρόλθψθ Μελλοντικζσ Κατευκφνςεισ Δεν υπάρχουν δεδομζνα από τθ ςυγχοριγθςθ ASA και Στατινϊν ι ASA και ΑΜΕΑ Συνδυαςμοί που τροποποιοφν δυο παράγοντεσ Κ/Δ κνθςιμότθτασ (ακθρωματικό και κρομβωτικό φορτίο) Δεν γνωρίηουμε το αρικμό των αςκενϊν με αντίςταςθ ςτθ ASA και εάν ζχει κλινικό αντίκτυπο Κςωσ αφξθςθ τθσ δόςθσ μειϊνει τθν αντίςταςθ αλλά τι γίνεται με τισ αιμορραγίεσ Δεν υπάρχουν κλινικζσ μελζτεσ που να ςυνεκτιμοφν τον κίνδυνο Κ/Δ ςυμβάντοσ και τον κίνδυνο κακοικειασ

11 Οξφ Στεφανιαίο Σφνδρομο Μείωςθ τθσ κνθςιμότθτασ και του ςυνδυαςμζνου τελικοφ ςθμείου κάνατοσ Κ/Δ αιτίασ, ΟΕΜ και ΑΕΕ Αςπιρίνθ και Αναςτολείσ των υποδοχζων P2Y12

12 Αντιαιμοπεταλιακι Θεραπεία ςε Αςκενείσ με Ακθρωματικι Νόςο Σφποσ Αςκενι ΟΕΜ, ΑΕΕ, ι Θάνατοσ Κ/Δ αιτίασ N Μελετϊν Αντιαιμοπεταλιακά controls Odds ratio & CI (Antiplatelet: Control) Παλαιό ΟΕΜ /9677 (13.7%) 1693/9914 (17.1%) 25% % odds reduction (SD) ΟΕΜ 9 992/9388 (10.6%) 1348/9385 (14.4%) 29% Παλαιό ΑΕΕ/ΣΙΑ /5837 (18.4%) 1301/5870 (22.2%) 22% Αςτακισ τθκάγχθ 7 182/1991 (9.1%) 285/2027 (14.1%) 45% Καλφτερα με Αντιαιμοπεταλιακά Χειρότερα με Αντιαιμοπεταλιακά Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994;308:81-106

13 Κατευκυντιριεσ Οδθγίεσ Εταιρείασ φςταςθ Βακμόσ American Heart/ American College of Cardiology 2012 Αςπιρίνθ πρζπει να χορθγείται ςε όλουσ τουσ αςκενείσ με αςτακι ςτθκάγχθ/ζμφραγμα χωρίσ ανάςπαςθ ST το ςυντομότερο δυνατό και να ςυνεχίηεται επϋ αόριςτο εάν είναι δυνατό Ι (Α) American College of Chest Physicians (ACCP) 2012 Σε αςκενείσ με αςτακι ςτθκάγχθ/ζμφραγμα χωρίσ ανάςπαςθ ST που επιλζγεται επεμβατικι αντιμετϊπιςθ ςυνιςτάται διπλι αντιαιμοπεταλιακι κεραπεία με αςπιρίνθ και αναταγωνιςτι υποδοχζων P2Y12 ΡΙΝ ΑΡΟ PCI: Κλοπιδογρζλθ(Α), Τικαγρελόρθ (Β), IV GP IIb/IIIa (A) ΚΑΤΑ ΤΘΝ PCI Κλπιδογρζλθ (Α), Τικαγρελόρθ (Β), Ρραςουγρζλθ (Β), IV GP IIb/IIIa (A) Σε αςκενείσ με αςτακι ςτθκάγχθ/ζμφραγμα χωρίσ ανάςπαςθ ST που επιλζγεται ςυντθρθτικι αντιμετϊπιςθ ςυνιςτάται διπλι αντιαιμοπεταλιακι κεραπεία με αςπιρίνθ και Κλοπιδογρζλθ ιτικαγρελόρθ Σε αςκενείσ που διανφουν το πρϊτο ζτοσ μετά από ΟΣΣ και PCI: Αςπρίνθ και Κλοπιδογρζλθ ι Τικαγρελόρθ ι Ρραςουγρζλθ Σε αςκενείσ που διανφουν το πρϊτο ζτοσ μετά από ΟΣΣ χωρίσ PCI: Αςπιρίνθ και Κλοπιδογρζλθ ι Τικαγρελόρθ Αςπιρίνθ και Τικαγρελόρθ Σε αςκενείσ ζνα ζτοσ μετά ΟΣΣ, προθγοφμενθ επαναγγείωςθ, γνωςτι ςτζνωςθ >50% ςε αγγειογραφία ι ιςχαιμία ςε διαγνωςτικι δοκιμαςία ςυνιςτάται μονι αντιαιμοπεταλιακι κεραπεία με Αςπιρίνθ ι Κλοπιδογρζλθ Ι(Α) Ι Ι I (Β) Ι (Β) 1(Β) 2(Β) 1(Α)

14 Οι 2 θσ Γενεάσ Ανταγνωνιςτζσ P2Y 12 Ρροφυλάςςουν Καλφτερα από τθν Κλοπιδογρζλθ από ΟΕΜ,ΑΕΕ και Θάνατο Κ/Δ αιτίασ ςε Αςκενείσ με ΟΣΣ και PCI Ticagrelor - PLATO Trial HR 0.84, p= Prasugrel - TRITON Trial HR 0.81, p< Αφξθςθ τωνtimi Major Non-CABG αιμορραγικϊν επειςοδίων: 2.8% vs 2.2%, p=0.08 και 2.3% vs 1.8%, p=0.03 Lancet 2011, Wiviott et al, NEJM 2007

15 PLATO subanalysis: Ticagrelor vs. Clopidogrel ςε Αςκενείσ με ΟΣΣ και Ιςτορικό Ρροθγοφμενου ΑΕΕ ι Ραροδικοφ ΑΕΕ (ΤΙΑ) Αςκενείσ με ιςτορικό προθγοφμενου ΑΕΕ ι παροδικοφ ιςχαιμικοφ ΑΕΕ (n = 1,152) ςε ςφγκριςθ με αςκενείσ χωρίσ ιςτορικό (n = 17,460) το 1 ζτοσ οι αςκενείσ με ιςτορικό ΑΕΕ είχαν υψθλότερα ποςοςτά του ςυνδυαςμζνου τελικοφ ςθμείου (κάνατοσ, ΟΕΜ, ΑΕΕ, ςοβαρι/ενδοκρανιακι αιμορραγία) ςε ςχζςθ με όςουσ δεν είχαν παρόμοιο ιςτορικό (P < ) Η μείωςθ των ςοβαρϊν ςυμβάντων με τθ χριςθ ticagrelor ςε αςκενείσ με ιςτορικό ΑΕΕ/ΣΙΑ είναι ίδια με αυτι του γενικοφ πλθκυςμοφ τθσ μελζτθσ PLATO (primary endpoint HR 0.87; total mortality HR 0.62) Καμία διαφορά ςτο τελικό ςθμείο τθσ ενδοκρανιακισ αιμορραγίασ δεν παρατθρικθκε μεταξφ των δφο πλθκυςμϊν Συμπζραςμα: Θ αποτελεςματικότθτα και ο αιμoρραγικόσ κίνδυνοσ με τθ χριςθ ticagrelor ςε αςκενείσ υψθλοφ κινδφνου όπωσ αυτοί με ιςτορικό ΑΕΕ ι ΤΙΑ είναι ίδια με αυτά του γενικοφ πλθκυςμοφ τθσ PLATO Circulation 2012;125(23):

16 TRITON-TIMI 38 CABG Cohort: Πφελοσ κνθςιμότθτασ με τθ χριςθ Prasugrel Αναδρομικι ανάλυςθ 346 αςκενϊν με Ο τυχαιοποιθμζνοι ςε ASA + prasugrel ι clopidogrel που ακολοφκωσ υποβλικθκαν ςε CABG. Prasugrel (n = 173) Clopidogrel (n = 173) P υνολικι απόδοςθ Bullau ςτισ 12 ϊρεσ (ml) 655 ± ± 378 0,050 Μετάγγιςθ (μονάδεσ ερυκρϊν) 2,1 1,7 0,442 υνολικι Θνθςιμότθτα ςτισ 30 θμζρεσ 2.31% 8.67% 0,025 Συμπζραςμα: Ραρά τθν ςχετικι αφξθςθ τθσ αιμορραγίασ, οι αςκενείσ με ΟΣΣ που υποβάλλονται ςε CABG ζχουν χαμθλότερθ κνθςιμότθτα εάν βρίςκονταν υπό prasugrel vs. clopidogrel. JACC 2012 Jul 31;60(5):388-96

17 Endpoint (%) Κλοπιδογρζλθ ζναντι Πραςουγρζλθσ ςε Ο με ςυντθρθτικι κεραπεία N Engl J Med 2012; 367: Σφνκετο Τελικό Σθμείο και Αιμορραγίεσ ΤΙΜΙ ςτουσ 30 Μινεσ- Μελζτθ TRILOGY HR (95% CI): 0.91 (0.79, 1.05) P = 0.21 HR (95% CI): 1.31 (0.81, 2.11) P = 0.27

18 % of Patients ΟΣΣ: Θ αντίςταςθ ςτθν Κλοπιδογρζλθ μειϊνεται με το χρόνο χοριγθςθσ τθσ Resistance 24 2 ϊρεσ Αντίςταςθ = 63% 20 Resistance 24 ϊρεσ Αντίςταςθ= 31% <= -30 (-20,-10] (0,10] (20,30] (40,50] >60 (-30,-20] (-10,0] (10,20] (30,40] (50,60] 0 <= -30 (-20,-10] (0,10] (20,30] (40,50] >60 (-30,-20] (-10,0] (10,20] (30,40] (50,60] 22 Resistance Aggregation (%) 5 θμζρεσ Αντίςταςθ = 31% 28 Aggregation (%) 30 θμζρεσ Αντίςταςθ = 15% Resistance 0 <= -10 (0,10] (20,30] (40,50] >60 (-10,0] (10,20] (30,40] (50,60] 0 <= -30 (-20,-10] (0,10] (20,30] (40,50] >60 (-30,-20] (-10,0] (10,20] (30,40] (50,60] Aggregation (%) Aggregation (%) Circulation. 2003;107:

19 Διαδερμικι Επζμβαςθ (PCI) Μείωςθ τθσ κνθςιμότθτασ και του ςυνδυαςμζνου τελικοφ ςθμείου κάνατοσ Κ/Δ αιτίασ, ΟΕΜ και ΑΕΕ Μείωςθ κρόμβωςθσ stent Αςπιρίνθ και Αναςτολείσ των υποδοχζων P2Y12

20 Κατευκυντιριεσ Οδθγίεσ Εταιρείασ American Heart/ American College of Cardiology 2011 American College of Chest Physicians (ACCP) 2012 φςταςθ Αςπιρίνθ πρζπει να χορθγείται ςε όλουσ τουσ αςκενείσ που υποβάλονται ςε PCI ςε δόςθ mg Μετά τθν PCI θ αςπιρίνθ ςυνεχίηεται επ αόριςτον Δόςθ φόρτιςθσ με αναταγωνιςτι υποδοχζων P2Y12 πρζπει να χοργείται ςε όλουσ τουσ αςκενείσ που υποβάλλονται ςε PCI: Κλοπιδογρζλθ 600mg, Ρραςουγρζλθ 60mg, Τικαγρελόρθ 180mg Σε αςκενείσ που ζλαβαν DES ςε PCI μθ ςχετιηόμενθ με ΟΣΣ χορθγείται Κλοπιδογρζλθ μαηί με Αςπιρίνθ για 12 μινεσ Σε αςκενείσ που ζλαβαν BMS ςε PCI μθ ςχετιηόμενθ με ΟΣΣ χορθγείται Κλοπιδογρζλθ μαηί με Αςπιρίνθ για 1 μινεσ και ιδανικά ζωσ 1 ζτοσ Εάν ο κίνδυνοσ από αιμορραγία ξεπερνά το όφελοσ από τθν προθγοφμενθ ςφςταςθ για χοριγθςθ κλοπιδογρζλθσ μετά τθν εμφφτευςθ stent τότε θ διακοπι τθσ διπλισ αντιαιμοπετραλιακισ κεραπείασ ζχει νόθμα Σε αςκενείσ μετά από εμφφτευςθ BMS μθ ςχετιηόμενθ με ΟΣΣ ςυνιςτάται: Αςπιρίνθ mg και Κλοπιδογρζλθ 75mg τον 1 ο μινα (ΙΑ) Αςπιρίνθ mg και Κλοπιδογρζλθ 75mg τουσ υπόλοιπουσ 11 μινεσ (ΙΙC) Μετά τουσ 12 μινεσ ςυνιςτάται μονι αντιαιμοπεταλιακι κεραπεία (IB) Σε αςκενείσ μετά από εμφφτευςθ DES μθ ςχετιηόμενθ με ΟΣΣ ςυνιςτάται: Αςπιρίνθ mg και Κλοπιδογρζλθ 75mg τουσ μινεσ 3-6 (ΙΑ) Αςπιρίνθ mg και Κλοπιδογρζλθ 75mg τουσ υπόλοιπουσ 6 μινεσ (ΙΙC) Μετά τουσ 12 μινεσ ςυνιςτάται μονι αντιαιμοπεταλιακι κεραπεία (IB) Σε αςκενείσ με PCI χωρίσ εμφφτευςθ stent μθ ςχετιηόμενθ με ΟΣΣ ςυνιςτάται: Αςπιρίνθ mg και Κλοπιδογρζλθ 75mg τον 1 ο μινα (2C) Στθ ςυνζχεια μονι αντιαιμοπεταλιακι κεραπεία Βακμόσ Ι (Α) Ι(Α) Ι (Β) Ι(Β) IΙα

21 Prodigy Trial: Μακροχρόνια ζναντι Βραχυχρόνιασ Διπλισ Αντιαιμοπεταλιακισ Αγωγισ μετά Εμφφτευςθ Stent 2,013 αςκενείσ με ςτακερι ςτεφανιαία νόςο και PCI με BMS ι DES (ZES,EES,PES) 30 θμζρεσ μετά τυχαιοποιθμζνοι ςε: 6 vs. 24 μινεσ Διπλισ Αντιαιμοπεταλιακισ Αγωγισ (DAPT) Αποτελζςματα 2 ετϊν 6-μθνθ DAPT (n = 983) 24-μθνθ DAPT (n = 987) P Value Θάνατοσ, ΟΕΜ, ΑΕΕ 10.0% 10.1% 0.91 Αιμορραγία κατά BARC τφπου 5, 3, ι 2 3.5% 7.4% Σσμπέοαρμα: Η μακοξχοόμια διπλή αμςιαιμξπεςαλιακή θεοαπεία δεμ είμαι απξςελερμαςικόςεοη από ςημ ενάμημη θεοαπεία και ρχεςίζεςαι με διπλάριξ κίμδσμξ αιμξοοαγικξύ επειρξδίξσ. Circulation Apr 24;125(16):

22 Cumulative incidence (%) Συνολικι Επίπτωςθ Συμβάντων (%) 0.08 RESET Trial: Βραχεία Διπλι Αντιαιμοπεταλιακι Θεραπεία Real Safety and Efficacy of 3-Month DAPT Following Zotarolimus- Eluting Stent Implantation Cumulative incidence (%) 0.00 Σσμξλική Επίπςωρη Σσμβάμςωμ (%) άςξμα με ΟΣΣ ή ΣΣΝ χωοίρςηκαμ ρε ZES+3μημη DAPT vs. άλλξ DES+12μημη DAPT Σύμθεςξ ςελικό ρημείξ: Κ/Δ θάμαςξπ, ΟΕΜ, Ιρχαιμία+ επέμβαρη, Θοόμβωρη stent, αιμξοοαγία Primary endpoint Σύμθεςξ ςελικό ρημείξ 12 μινεσ DAPT E-ZES + 3μινεσ DAPT Death from any cause, myocardial infarction, or stent thrombosis Θάμαςξπ,ΟΕΜ, Θοόμβωρη stent 12 μινεσ DAPT E-ZES + 3μινεσ DAPT Τιμή p για non-inferiority < % 4.7% μινεσ μινεσ Months after the index procedure RESET ClinicalTrials.gov identifier: NCT Months after the index procedure 1.3% 0.8%

23 Διπλι Αντιαιμοπεταλιακι Θεραπεία μετά από Εμφφτευςθ DES 1,622 αςκενείσ από τθ μελζτθ ςειράσ ACDC παρακολουκικθκαν για 1 ζτοσ ανά 3μθνα διαςτιματα. 10.6% των αςκενϊν διζκοψαν τθν διπλι κεραπεία κατά το πρϊτο ζτοσ οι περιςότεροι (64.5%) παροδικά κατά μζςο όρο 7 θμζρεσ Από τουσ 87 αςκενείσ με ΜACE, μόνο το 8% είχε διακόψει DAPT ποςοςτό που δεν διαφζρει από το 10.7% που ανζφεραν διακοπι τθσ διπλισ κεραπείασ από τουσ 1,535 αςκενείσ χωρίσ MACE MACE δεν ςυςχετίηονται με διακοπι τθσ διπλισ κεραπείασ αςχζτωσ ζαν διακόπθκε θ αςπιρίνθ, θ κλοπιδογρζλθ ι και τα δφο Συμπζραςμα: Αν και θ διακοπι τθσ διπλισ αντιαιμοπεταλιακισ κεραπείασ μετά από εμφφτευςθ DES δεν είναι ςπάνια, ζχει λίγεσ ςυνζπειεσ εάν είναι βραχεία και γίνεται μετά τον πρϊτο μινα J Am Coll Cardiol.2012;Epub ahead of print.

24 Διαφορετικι Ρρογνωςτικι Σθμαςία τθσ Υψθλισ Αιμοπεταλιακισ Δραςτικότθτασ Υπό Αγωγι μετά από Εμφφτευςθ DES μεταξφ Αςκενϊν με ΟΕΜ και Εκλεκτικι PCI αςκενείσ που υποβλικθκαν ςε PCI, ζλαβαν ASA (300mg)+Clopidogrel (600mg) 413 αςκενείσ με ΟΕΜ και 813 χωρίσ ΟΕΜ Καταγραφι: Θάνατοσ Κ/Δ αιτίασ, ΟΕΜ, Θρόμβωςθ stent FU 1 ζτουσ και ςυςχζτιςθ με Τψθλι Αιμοπεταλιακι Δραςτικότθτα υπό Αγωγι (ΤΑΔΑ)>272 PRU φνκετο θμείο ΑΘΕΝΕΙ ΧΩΡΙ ΟΕΜ Χωρίσ ΤΑΔΑ (n=562) Με ΤΑΔΑ (n=251) Σιμζσ P ΑΘΕΝΕΙ ΜΕ ΟΕΜ Χωρίσ ΤΑΔΑ (n=254) Με ΤΑΔΑ (n=159) Σιμζσ P 8(1,4%) 7(2,8%) 0,193 1(1,6%) 14(8,8%) <0,001 Κ/Δ Θάνατοσ 3(0,5%) 3(1,2%) 0,383 1(0,7%) 11(6,9%) <0,001 ΟΕΜ Μθ κανατθφόρο Θρόμβωςθ Stent 7(1,2%) 3(1,2%) 1,000 1(0,7%) 5(3,1%) 0,031 6(1,1%) 6(2,4%) 0,158 0(0%) 7(4,4%) 0,001 Συμπζραςμα: Θ ΥΑΔΑ ςχετίηεται με δυςμενι πρόγνωςθ ΜΟΝΟ ςε αςκενείσ που υποβάλλονται ςε PCI ςτα πλαίςια ΟΕΜ. Θ προγνωςτικι αξία τθσ ΥΑΔΑ είναι υποβακμιςμζνθ ςε αςκενείσ που υποβάλλονται ςε εκλεκτικι PCI. JACC Interv Mar;5(3):

25 Ραροδικό Αγγειακό Εγκεφαλικό Ιςχαιμικό Αγγειακό Εγκεφαλικό Ρρόλθψθ εμφάνιςθσ και δεφτερου επειςοδίου Ρρόλθψθ εμφάνιςθσ ΟΕΜ Μείωςθ ςυνολικισ Κ/Δ Θνθςιμότθτασ Αςπιρίνθ, Διπυριδαμόλθ, Κλοπιδογρζλθ

26 Οριςμόσ ΤΙΑ και ςχζςθ με ΑΕΕ TIA: Ραροδικι νευριλογικι δυςλειτουργία που προκαλειται από εςτιακι βλάβθ ςε εγκζφαλο, νωτιαίο μυελό ι αμφιβλθςτροειδικι ιςχαιμία χωρίσ οξεία απόφραξθ Το ΤΙΑ είναι βαςικόσ προγνωςτικόσ παράγοντασ για ΑΕΕ 17% αςκενϊν με ΤΙΑ προςβάλονται από ΑΕΕ ςτισ επόμενεσ 90 θμζρεσ Ο διαχωριςμόσ ΤΙΑ και ΑΕΕ ζχει γίνει λιγότερο ςθμαντικόσ δεδομζνου ότι Ζχουν παρόμοιο πακοφυςιολογικό μθχανιςμό Θ δευτερογενισ πρόλθψθ είναι προόμοια και για τα δφο Stroke. 2009;40:

27 Διαφορζσ ΟΕΜ και ΑΕΕ Οξφ Ζμφραγμα Μυοκαρδίου Ακθρωματωςθ και κρόμβωςθ μίασ ι περιςςότερων ςτεφανιαίων αρτθριϊν Αγγειακό Εγκεφαλικό Επειςόδιο Ακθρωμάτωςθ και κρόμβωςθ μεγάλων αρτθριϊν που αρδεφουν τον εγκζφαλο ι μικρότερων εγκεφαλικϊν αρτθριϊν Ζμφρακτο εγκεφαλικισ αρτθρίασ (καρδιακισ ι μθ προζλευςθσ) Εγκεφαλικι μικροαγγειοπάκεια των διατιτραίνουςων αρτθριϊν Διαχωριςμόσ μεγάλθσ αρτθρίασ που αρδεφει τον εγκζφαλο

28 Κατευκυντιριεσ Οδθγίεσ Εταιρείασ φςταςθ Βακμόσ American Heart/ American Stroke Association 2011 Σε αςκενείσ με μθ καρδιοεμβολικό ΑΕΕ/ΤΙΑ θ αςπιρίνθ πρζπει να προτιμάται από τθν αντιπθκτικι αγωγι PO για τθν δευτερογενι πρόλθψθ ΑΕΕ και Κ/Δ επιπλοκϊν Ι (Α) Αςπιρίνθ (50-325mg), ο ςυνδυαςμόσ αςπιρίνθσ διπυριδαμόλθσ και θ κλοπιδογρζλθ αποτελοφν αποδεκτζσ κεραπείεσ για τθν δευτερογενι πρόλθψθ ΑΕΕ και μείωςθ Κ/Δ κνθςιμότθτασ ΙΙα(Α) Συγκρινόμενθ με μονοκεραπεία με αςπιρίνθ ο ςυνδυαςμόσ αςπρίνθσδιπυριδαμόλθσ ι μονοκεαπεία με κλοπιδογρζλθ είναι αςφαλισ Ο ςυνδυαςμόσ αςπιρίνθσ-διπυριδαμόλθσ προτιμάται από μονοκεραπεία με αςπιρίνθ ΙΙα (Α) American College of Chest Physicians (ACCP) 2012 Σε αςκενείσ με αλλεργία ςτθν αςπιρίνθ θ κλοπιδογρζλθ είναι μια λογικι εναλλακτικι Θ προςκικθ κλοπιδογρζλθσ ςε αςπιρίνθ αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίασ και δεν ςυνιςτάται ςαν κεραπεία ρουτίνασ Σε αςκενείσ με μθ καρδιοεμβολικό ΑΕΕ/ΤΙΑ ςυνιςτάται μακροχρόνια κεραπεία με αςπιρίνθ ( mg θμερθςίωσ), κλοπιδογρζλθ (75 mg θμερθςίωσ), Αςπιρίνθ/διπυριδαμόλθ (25 mg/200 mg x2), ι Σιλοςταηόλθ (100 mgx2) ςε αντιδιαςτολι κακόλου αντιαιμοπεταλιακι κεραπεία (Grade 1A), αντιπθκτικά PO (Grade 1B), ςυνδυαςμό αςπιρίνθσ-κλοπιδογρζλθσ (Grade 1B), ι τριφλουηάλθ (Grade 2B). ΙΙα(Β) ΙIΙ

29 ΕΥΧΑΙΣΤΩ

30 Τυχαιοποιθμζνθ Μελζτθ Prasugrel vs. Clopidogrel ςε Αςκενείσ με Υψθλι Αιμοπεταλιακι Δραςτικότθτα υπό Clopidogrel (ΥΑΔΑ) μετά Εκλεκτικι PCI με DES 423 αςκενείσ με ςτακερι ςτεφανιαία νόςο και ΥΑΔΑ (VerifyNow >208 PRU) μετά από PCI και εμφφτευςθ DES ζλαβαν: 75mg Clopiodgrel ι 10mg Prasugrel το 94% των αςκενϊν υπό prasugrel, θ αιμοπεταλιακι δραςτικότθτα μειϊκθκε ςε 208 PRU ςτουσ 3 μινεσ, αντικζτωσ μόνο το 29.6% των αςκενϊν υπό clopidogrel πζτυχαν παρόμοια επίπεδα αναςτολισ αιμοπεταλίων τουσ 6 μινεσ, μόνο ζνα ςυμβάν (ΟΕΜ ι Κ/Δ Θάνατοσ) παρατθρικθκε ςε κάκε ομάδα κεραπείασ Η μελζτθ διακόπθκε λόγω εξαιρετικά χαμθλϊν ποςοςτϊν ςυμβάντων Συμπζραςμα: Το όφελοσ μζτρθςθσ αιμοπεταλιακισ δραςτικότθτασ για κακοδιγθςθ τθσ αντιαιμοπεταλιακισ αγωγισ ςε αςκενείσ με εκλεκτικι PCI και ςτακερι ςτεφανιαία νόςο δεν φαίνεται να είναι ςθμαντικό J Am Coll Cardiol Apr 9;Epub ahead of print.