Γενικές αρχές αντιµετώπισης του ασθενούς µε βαριά αιµορραγία

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Γενικές αρχές αντιµετώπισης του ασθενούς µε βαριά αιµορραγία"

Ἰάκωβος Αποστόλου
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Γενικές αρχές αντιµετώπισης του ασθενούς µε βαριά Πηνελόπη Κούκη Αναισθησιολόγος Γ.Ν.Νίκαιας «Ο Άγιος Παντελεήµων»

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Διαχείριση αιµορραγικών επιπλοκών και αιµορραγικού κινδύνου υπό χρόνια αντιπηκτική αγωγή: Ένα κείµενο συµφωνίας της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας και 8 συναφών µε το αντικείµενο

2 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Διαχείριση αιµορραγικών επιπλοκών και αιµορραγικού κινδύνου υπό χρόνια αντιπηκτική αγωγή: Ένα κείµενο συµφωνίας της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας και 8 συναφών µε το αντικείµενο Ελληνικών επιστηµονικών εταιρειών ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙA ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙA ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ R. Roissaint, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Critical Care (2016), 20:100 RD Miller, et al. Chapter 61. Miller s Anesthesia. Eighth edition, 2015 Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, Ninth edition, 2012 SA Kozek-Langenecker, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol, 2013 Jun;30(6):

3 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΤΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) Μείζων σε µη χειρουργικούς ασθενείς Μείζων σε χειρουργικούς ασθενείς

4 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΤΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) Μείζων σε µη χειρουργικούς ασθενείς 1. Θανατηφόρος 2. Αιµορραγία που προκαλεί κλινικά συµπτώµατα και εµφανίζεται σε κρίσιµη περιοχή του σώµατος ή όργανο (ενδοκρανιακά, ενδοραχιαία, ενδοφθάλµια, οπισθοπεριτοναϊκά, ενδοαρθρικά, περικαρδιακά ή ενδοµυϊκά µε συνοδό σύνδροµο διαµερίσµατος). 3. Μείωση της τιµής της αιµοσφαιρίνης κατά 2 g/ dl τουλάχιστον, ή µετάγγιση δύο ή περισσότερων µονάδων συµπυκνωµένων ερυθρών αιµοσφαιρίων.

5 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΤΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) Μείζων σε χειρουργικούς ασθενείς 1. Απαιτείται δεύτερη επέµβαση (ανοικτή, αρθροσκοπική, ενδοαγγειακή) είτε αίµαρθρο (ικανού µεγέθους ώστε να καθυστερήσει την κινητοποίηση και τη µετεγχειρητική αποκατάσταση) είτε που έχει ως συνέπεια καθυστέρηση στη µετεγχειρητική επούλωση (παρατεταµένη νοσηλεία, λοίµωξη τραύµατος)

6 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΤΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) Μείζων σε χειρουργικούς ασθενείς 2. Απροσδόκητη και παρατεταµένη χειρουργική η οποία είναι ικανή να προκαλέσει αιµοδυναµική αστάθεια. Συνυπάρχει πτώση της αιµοσφαιρίνης κατά 2 g/dl τουλάχιστον, είτε ένδειξη για µετάγγιση τουλάχιστον δύο µονάδων συµπυκνωµένων ερυθυρών (σε διάστηµα εντός 24 ωρών).

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΤΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ Global Strategies for Opening Occluded Coronary Arteries (GUSTO) Εφαρµόζεται σε κλινικές µελέτες που αφορούν την καρδιολογία.

7 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΤΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ Global Strategies for Opening Occluded Coronary Arteries (GUSTO) Εφαρµόζεται σε κλινικές µελέτες που αφορούν την καρδιολογία. Σοβαρή/απειλητική για τη ζωή Απαιτείται λήψη µέτρων διότι η προκαλεί αιµοδυναµική αστάθεια ή εντοπίζεται ενδοκρανιακά. Μέτριου βαθµού Απαιτείται µετάγγιση αίµατος, αλλά δεν παρατηρείται αιµοδυναµική αστάθεια. Ήπιας µορφής Οποιαδήποτε που δεν εντάσσεται στις δύο προηγούµενες κατηγορίες.

8 Έγκαιρη ανίχνευση της αιτίας που προκαλεί. Λήψη µέτρων άµεσα για περιορισµό της απώλειας αίµατος. Αποκατάσταση οµοιόστασης και αιµοδυναµικής σταθερότητας.

9 Ελαχιστοποίηση του χρονικού διαστήµατος που µεσολαβεί ανάµεσα στην αιτία που προκαλεί την και την οριστική αντιµετώπιση αυτής.

10 Ελαχιστοποίηση του χρονικού διαστήµατος που µεσολαβεί ανάµεσα στην αιτία που προκαλεί την και την οριστική αντιµετώπιση αυτής. π.χ. ΤΡΑΥΜΑ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

11 Χρήση της ίσχαιµου περίδεσης ως βοηθητικού µέτρου για τη διακοπή της ς σε απειλητικές για τη ζωή κακώσεις των άνω ή/και κάτω άκρων. Θα πρέπει να παραµένει µέχρι να επιτευχθεί χειρουργικός έλεγχος της ς (συνήθως συστήνεται η παραµονή έως και 2 ώρες, αναφέρονται όµως και εξαιρέσεις). Προσοχή στις δυνητικές επιπλοκές (ισχαιµία άκρου, πάρεση νεύρων).

12 Συστήνεται η κλινική αξιολόγηση της βαρύτητας της ς Συνδυασµός φυσιολογικών παραµέτρων του ασθενή, µηχανισµού τραύµατος, ανατοµίας της βλάβης και ανταπόκρισης στα αρχικά µέτρα αναζωογόνησης.

13 Εάν ο ασθενής είναι σε αιµορραγική καταπληξία και είναι γνωστή η αιτία που το προκαλεί, τότε πρέπει να εφαρµοσθούν άµεσα παρεµβάσεις ελέγχου της ς. Εάν ο ασθενής ανταποκριθεί στα αρχικά µέτρα αναζωογόνησης δύναται να αναµένουµε.

Εάν ο ασθενής είναι σε αιµορραγική καταπληξία και δεν είναι γνωστή η αιτία που το προκαλεί, τότε θα πρέπει να υποβληθεί άµεσα σε περαιτέρω έλεγχο.

14 Εάν ο ασθενής είναι σε αιµορραγική καταπληξία και δεν είναι γνωστή η αιτία που το προκαλεί, τότε θα πρέπει να υποβληθεί άµεσα σε περαιτέρω έλεγχο. Σε ασθενείς µε σηµαντική ενδοθωρακική, ενδοκοιλιακή ή οπισθοπεριτοναϊκή συστήνεται άµεση χειρουργική παρέµβαση. Συστήνεται πραγµατοποίηση αξονικής τοµογραφίας σε αιµοδυναµικά σταθερούς ασθενείς.

15 Περιεγχειρητική διαχείριση για την αποφυγή ή/και αντιµετώπιση σοβαρής ς Αποφυγή υποξαιµίας- υπεροξίας (Pao2<200 mmhg) Βελτιστοποίηση µακροκυκλοφορίας (ευβολαιµία) Αποφυγή οξυαιµίας (ph> 7,2) Αποφυγή υποθερµίας Ιονισµένο Ca 0.9 mmol/l Monitoring ιστικής άρδευσης Χορήγηση φαρµακευτικών παραγόντων

16 Έγκαιρη εφαρµογή προστατευτικών µέσων για αποφυγή υποθερµίας (διατήρηση νορµοθερµίας).

17 Είναι σηµαντική η αποφυγή της υποξαιµίας Είναι γνωστές οι δυσµενείς επιδράσεις της υποξαιµίας, όµως και η υπεροξία σχετίζεται µε αυξηµένη θνητότητα (ελεύθερες ρίζες Ο2, αγγειοσύσπαση). Τα επίπεδα της υπεροξίας που προκαλούν βλάβη δεν είναι ξεκάθαρα ακόµη (τιµές PaΟ2 > mmhg θεωρούνται πολύ υψηλές).

18 Είναι σηµαντική η διατήρηση της νορµοκαπνίας 35 mmhg <PaCO 2 <40 mmhg Προσοχή σε ασθενείς µε σοβαρό τραύµα εγκεφάλου (30 mmhg <PaCO 2 <35 mmhg) και εφαρµογή υπεραερισµού, παροδικά µόνο, σε περιπτώσεις όπου υπάρχει κίνδυνος εγκολεασµού. Προστατευτικός αερισµός πνευµόνων- µικρός αναπνεόµενος όγκος (6-7 ml/kg ΒΣ) και µέτρια PEEP.

19 Διατήρηση ΣΑΠ µεταξύ mmhg (έως ότου ελεγχθεί η και εφόσον ο ασθενής δεν έχει σοβαρή κρανιοεγκεφαλική κάκωση).

20 Διατήρηση ΣΑΠ µεταξύ mmhg (έως ότου ελεγχθεί η και εφόσον ο ασθενής δεν έχει σοβαρή κρανιοεγκεφαλική κάκωση). Σε περίπτωση σοβαρής εγκεφαλικής βλάβης (GCS 8) συστήνεται να διατηρείται η µέση αρτηριακή πίεση 80 mmhg.

21 Διατήρηση ΣΑΠ µεταξύ mmhg (έως ότου ελεγχθεί η και εφόσον δεν υποφέρει ο ασθενής από µείζονα εγκεφαλική βλάβη). Έγκαιρη και στοχευµένη χρήση ζεστών κρυσταλλοειδών (κολλοειδή;) Σε περιπτώσεις σοβαρής ς συστήνεται η χορήγηση και αγγειοσυσπαστικών για την επίτευξη της επιθυµητής αρτηριακής πίεσης. Σε περίπτωση δυσλειτουργίας του µυοκαρδίου προτείνεται και η χρήση ινότροπων παραγόντων.

22 Προσοχή στην υπερβολική χρήση 0,9% NaCl (υπερχλωραιµική µεταβολική οξέωση) Ringer s Lactate και σοβαρή κρανιοεγκεφαλική κάκωση;

23 «We recommend against the use of central venous pressure and pulmonary artery occlusion pressure as the only variables to guide fluid therapy and optimize preload during severe bleeding; dynamic assessment of fluid responsiveness and noninvasive measurement of cardiac output should be considered instead.» (1B) ESA guidelines: management of severe perioperative bleeding, 2013

24 «We recommend against the use of central venous pressure and pulmonary artery occlusion pressure as the only variables to guide fluid therapy and optimize preload during severe bleeding; dynamic assessment of fluid responsiveness and noninvasive measurement of cardiac output should be considered instead.» (1B) Συστήνεται η χρήση δυναµικών δεικτών για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης του ασθενή σε υγρά και όχι µόνο χρήση των τιµών της ΚΦΠ και της Πίεσης ενσφήνωσης της πνευµονικής αρτηρίας. ESA guidelines: management of severe perioperative bleeding, 2013

25 «We recommend repeated measurements of a combination of haematocrit/haemoglobin, serum lactate and base deficit in order to monitor tissue perfusion, tissue oxygenation and the dynamics of blood loss during acute bleeding. These parameters can be extended by measurement of cardiac output, dynamic parameters of volume status (e.g. SVV, PPV) and central venous oxygen saturation.» (1C) ESA guidelines: management of severe perioperative bleeding, 2013

ESA guidelines: management of severe perioperative bleeding, 2013 Γενικές αρχές αντιµετώπισης του ασθενούς µε βαριά «We recommend repeated measurements of a combination of haematocrit/haemoglobin,

26 ESA guidelines: management of severe perioperative bleeding, 2013 Γενικές αρχές αντιµετώπισης του ασθενούς µε βαριά «We recommend repeated measurements of a combination of haematocrit/haemoglobin, serum lactate and base deficit in order to monitor tissue perfusion, tissue oxygenation and the dynamics of blood loss during acute bleeding. These parameters can be extended by measurement of cardiac output, dynamic parameters of volume status (e.g. SVV, PPV) and central venous oxygen saturation.» (1C) Συστήνεται η µέτρηση ταυτόχρονα πολλών δεικτών και παραµέτρων για την αξιολόγηση της επάρκειας της καρδιακής παροχής και επακόλουθα της ιστικής αιµάτωσης και οξυγόνωσης, κατά την περίοδο ενεργούς ς (Hct, Hgb, lactate, BE, SVV, PPV, SvO2)

27 Κατά τη διάρκεια συνεχιζόµενης ς θα πρέπει να στοχεύουµε σε τιµή αιµοσφαιρίνης 7-9 gr/dl, προκειµένου να επιτύχουµε καλύτερη ιστική οξυγόνωση. Σηµαντικό ρόλο έχουν: Ηλικία Ταχύτητα απώλειας αίµατος Συνυπάρχουσες παθήσεις (ΣΝ, ΑΥ, ΝΑ)

28 Συστήνεται η έγκαιρη και επαναλαµβανόµενη µέτρηση δεικτών επάρκειας του µηχανισµού αιµόστασης (PLTs, ινωδογόνο, PT, aptt).

29 Συστήνεται η έγκαιρη και επαναλαµβανόµενη µέτρηση δεικτών επάρκειας του µηχανισµού αιµόστασης (PLTs, ινωδογόνο, PT, aptt). Υπάρχει ισχυρή σύσταση πλέον για τη χρήση και ιξωδοελαστικών µεθόδων αξιολόγησης (viscoelastic tests): θροµβοελαστογραφίας(teg) ή θροµβοελαστοµετρία (ROTEM) για την παρακολούθηση της επάρκειας της αιµόστασης περιεγχειρητικά.

30 Σε περίπτωση µαζικής ς συστήνεται η µετάγγιση FFP προς συµπυκνωµένα ερυθρά σε αναλογία τουλάχιστον 1:2. Τα FFPs θα πρέπει να χορηγούνται έτσι ώστε οι τιµές PT και aptt <1,5 των τιµών του µάρτυρα.

Σε περίπτωση µαζικής ς συστήνεται η µετάγγιση FFP προς συµπυκνωµένα ερυθρά σε αναλογία τουλάχιστον 1:2. Τα FFPs θα πρέπει να χορηγούνται έτσι ώστε οι τιµές PT aptt <1,5 των τιµών του µάρτυρα.

31 Σε περίπτωση µαζικής ς συστήνεται η µετάγγιση FFP προς συµπυκνωµένα ερυθρά σε αναλογία τουλάχιστον 1:2. Τα FFPs θα πρέπει να χορηγούνται έτσι ώστε οι τιµές PT aptt <1,5 των τιµών του µάρτυρα. Χορήγηση αιµοπεταλίων (PLT) συστήνεται προκειµένου να διατηρούνται οι τιµές >50 x 10 9 / L. Σε περίπτωση εµµένουσας ς ή σοβαρής κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης συστήνεται οι τιµή των αιµοπεταλίων να είναι >100 x 10 9 /L.

32 Συστήνεται η χορήγηση συµπυκνώµατος ινωδογόνου εάν υπάρχει σηµαντική που συνοδεύεται τουλάχιστον από εικαζόµενα χαµηλή συγκέντρωση ινωδογόνου στο πλάσµα ή διαταραχές στη λειτουργία του. Έναυσµα για τη χορήγησή του αποτελεί τιµή ινωδογόνου πλάσµατος <1.5-2 g/l ή ενδείξεις στο ROTEM/TEG συµβατές µε λειτουργική έλλειψη του ινωδογόνου. Αρχική δόση συµπυκνώµατος ινωδογόνου mg/kg ΒΣ.

33 Tρανεξαµικό οξύ (1g εγχέεται σε 10 λεπτά) και ακολουθεί έγχυση 1g στις επόµενες 8 ώρες. (1A) Συστήνεται η χορήγησή του στον πολυτραυµατία που αιµορραγεί εντός 3 ωρών µετά τον τραυµατισµό. (1B) Η πρώτη δόση µπορεί να δοθεί καθοδόν προς το νοσοκοµείο (2C)

34 Ο ασθενής που αιµορραγεί αποτελεί πρόκληση για τους υγειονοµικούς που ασχολούνται µαζί του. ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ: Πολυσυστηµατική προσέγγιση Σχεδιασµός και οργάνωση (χώρος, εξοπλισµός, φάρµακα) Πρωτόκολλα διαχείρισης Καλή συνεργασία και επικοινωνία µεταξύ των διαφορετικών ειδικοτήτων

35 Σας ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας

Σχετικά έγγραφα

Η κλινική εµπειρία από τη χρήση του συµπυκνωµένου προθροµβινικού συµπλέγµατος (PCC)

Η κλινική εµπειρία από τη χρήση του συµπυκνωµένου προθροµβινικού συµπλέγµατος (PCC) Μαριάννα Παπαϊωάννου, MD, MSc Επιµελήτρια Β Αναισθησιολόγος, Γ.Ν. «Ασκληπιείο Βούλας» Σκοπός Ποια είναι τα σύγχρονα κλινικά