Πξνκεηακνζρεπηηθόο έιεγρνο. Ισάλλεο Γ Γνπιήο Δ Παθολογική Κλινική ΑΠΘ Ιπποκράηειο ΓΝΘ

Transcript

1 Πξνκεηακνζρεπηηθόο έιεγρνο Ισάλλεο Γ Γνπιήο Δ Παθολογική Κλινική ΑΠΘ Ιπποκράηειο ΓΝΘ 32 ο Πανελλήνιο Σσνέδριο Γαζηρενηερολογίας Αθήνα, Νοέμβριος 2012

2 Σύγθξνπζε ζπκθεξόλησλ πκκεηνρή ζε: Δθπαηδεπηηθή δξαζηεξηόηεηα: Novartis, Roche πκβνπιεπηηθή Δπηηξνπή: Novartis, Roche

3 Μεηακόζρεπζε ήπαηνο Η κεηακόζρεπζε ήπαηνο έρεη αιιάμεη ηα δεδνκέλα ζηελ αληηκεηώπηζε αζζελώλ κε επαηηθή λόζν ηειηθνύ ζηαδίνπ Οη αζζελείο πνπ ππνβάιινληαη ζε ΜΗ έρνπλ ζεκαληηθή αύμεζε ηεο επηβίσζεο πνιύ θαιή πνηόηεηα δσήο Μεγάιε αύμεζε αξηζκνύ ΜΗ παγθνζκίσο Μείσζε ηεο ζλεηόηεηαο από ρξόληα επαηηθή λόζν Αλάγθε κνζρεπκάησλ Evans RW, Am J Publ Health 1997

4 Μεηακόζρεπζε ήπαηνο ζηελ Επξώπε ELTR results 434 Adam R et al, J Hepatol 2012

5 Απνηειέζκαηα κεηακόζρεπζεο ήπαηνο ζηελ Επξώπε - ELTR Adam R et al, J Hepatol 2012

6 Κίξξσζε ήπαηνο ελδείμεηο κεηακόζρεπζεο ήπαηνο Υξόληα κε ρνινζηαηηθά λνζήκαηα Υξόληα επαηίηηδα Β Υξόληα επαηίηηδα C Απηνάλνζε επαηίηηδα Αιθννιηθή επαηηθή λόζνο Μεηαβνιηθέο δηαηαξαρέο Έιιεηςε α1 αληηζξπςίλεο Ν Wilson Με αιθννιηθή ζηεαηνεπαηίηηδα Αηκνρξσκάησζε Υξόληα ρνινζηαηηθά λνζήκαηα Πξσηνπαζήο ρνιηθή θίξξσζε Πξσηνπαζήο ζθιεξπληηθή ρνιαγγεηίηηδα Άιιεο ελδείμεηο Budd-Chiari Ηπαηνθπηηαξηθόο θαξθίλνο

7 Αληελδείμεηο κεηακόζρεπζεο ήπαηνο Δλεξγόο θαηάρξεζε νπζηώλ Δλεξγόο ςπρηαηξηθή λόζνο πνπ εκπνδίδεη ζπκκόξθσζε post-olt Δμσεπαηηθή θαθνήζεηα Υνιαγγεηνθαξθίλσκα Δλεξγόο, αζηαζήο θαξδηνπλεπκνληθή λόζνο πκπησκαηηθή ηζραηκηθή θαξδηαθή λόζνο Βαξηά ππιαηνπλεπκνληθή ππέξηαζε επηηθή θαηάζηαζε Δλεξγόο HIV ινίκσμε Αλαηνκηθέο αλσκαιίεο ή εθηεηακέλε αγγεηαθή ζξόκβσζε πνπ απνηξέπεη ηε κεηακόζρεπζε Gallegos-Orozco JF et al, Med Clin N Am 2009

8 Πνηα είλαη ε ρξνληθή ζηηγκή παξαπνκπήο ησλ αζζελώλ ζε θέληξν κεηακόζρεπζεο? Αλάπηπμε επηπινθώλ θίξξσζεο ήπαηνο Αζθίηεο Κηξζνξξαγία Ηπαηηθή εγθεθαινπάζεηα Απηόκαηε βαθηεξηαθή πεξηηνλίηηδα Ηπαηνλεθξηθό ζύλδξνκν 5εηήο επηβίσζε απηώλ ησλ αζζελώλ κόλν 20%-50% Υεηξόηεξε πξόγλσζε γηα ΑΒΠ θαη ΗΝ Murray KF et al, Hepatology 2005

9 Πξνγλσζηηθά κνληέια CTP - MELD MELD =(0.957 x LN (creatinine) x LN (bilirubin) x LN(INR) ) x 10 Παξαπνκπή ζε κεηακνζρεπηηθό θέληξν όηαλ: CTP > 7 MELD > 10 Murray KF et al, Hepatology 2005

10 Επίδξαζε πεξηόδνπ απνρήο από αιθνόι: θαλόλαο 6 κελώλ Η άκεζε κεηακόζρεπζε ζε αιθννιηθή θίξξσζε δελ βειηηώλεη ηελ επηβίσζε θαη απμάλεη ηνλ θίλδπλν αλάπηπμεο εμσεπαηηθνύ θαξθίλνπ post-olt Vanlemmens et al, Ann Intern Med 2009

11 Πξσηνπαζήο ρνιηθή θίξξσζε ελδείμεηο κεηακόζρεπζεο ήπαηνο Δπηπινθέο θίξξσζεο ήπαηνο Υνιεξπζξίλε > 6mg/dL κε αλνδηθή ηάζε Αλζεθηηθόο θλεζκόο Κόπσζε Οζηενπελία Απώιεηα κπηθήο κάδνο EASL Clinical Practice Guidelines, J Hepatol 2009

12 Πξσηνπαζήο ρνιηθή θίξξσζε Mayo risk score Παξαπνκπή γηα κεηακόζρεπζε ζε Mayo risk score >6 Lindor K, Hepatology 2009

13 Πξσηνπαζήο ζθιεξπληηθή ρνιαγγεηίηηδα ελδείμεηο κεηακόζρεπζεο ήπαηνο Δπηπινθέο θίξξσζεο Απώιεηα κπηθήο κάδαο Αλζεθηηθόο θλεζκόο Κόπσζε Τπνηξνπηάδνληα επεηζόδηα ρνιαγγεηίηηδαο Ιθηεξνο πνπ δελ αληηκεησπίδεηαη ελδνζθνπηθά ή ζπληεξεηηθά Γπζπιαζία ή ρνιαγγεηνθαξθίλσκα in situ

14 Νόζνο Wilson κεηακόζρεπζε ήπαηνο Η κνλαδηθή απνηειεζκαηηθή επηινγή γηα αζζελείο κε νμεία επαηηθή αλεπάξθεηα κε αληηξξνπνύκελε θίξξσζε πνπ δελ απαληά ζε θαξκαθεπηηθή αγσγή Γηνξζώλεη ηηο επαηηθέο κεηαβνιηθέο βιάβεο ηεο λόζνπ Δπηβίσζε ελόο έηνπο post-olt: 79%-87% Γελ ελδείθλπηαη ζε αζζελείο κε λεπξνινγηθέο θπξίσο εθδειώζεηο ηεο λόζνπ ζνβαξέο λεπξνινγηθέο βιάβεο δελ βειηηώλνληαη post-olt ρεηξόηεξε επηβίσζε Eghtesad et al, Liver Transpl Surg 1999 Bax et al, Neurolgy 1998

15 Με αιθννιηθή ζηεαηνεπαηίηηδα θαη θξπςηγελήο θίξξσζε Μεηακόζρεπζε ήπαηνο ζε επηιεγκέλνπο αζζελείο κε κε αιθννιηθή ζηεαηνεπαηίηηδα Γηαξθώο απμαλόκελε έλδεημε γηα κεηακόζρεπζε ήπαηνο πρλά κε αιθννιηθή ζηεαηνεπαηίηηδα ε ππνθείκελε λόζνο ζε ειηθησκέλνπο αζζελείο πνπ κεηακνζρεύζεθαλ γηα θξπςηγελή θίξξσζε Καιή παξαθνινύζεζε κεηαβνιηθώλ δηαηαξαρώλ post-olt Πεξηγξαθέο πεξηπηώζεσλ ππνηξνπήο λόζνπ post-olt O Leary JG, Gastroenterology 2008 Murray JF, Hepatology 2005

16 Η κε αιθννιηθή ζηεαηνεναηίηηδα είλαη ε ηξίηε έλδεημε κεηακόζρεπζεο ήπαηνο Charlton et al, Gastroenterology 2011

17 Πξνκεηακνζρεπηηθόο έιεγρνο Απάληεζε ζε 3 θαζνξηζηηθά εξσηήκαηα Θα επηβηώζεη ν αζζελήο ηεο κεηακόζρεπζεο θαη ηεο άκεζεο κεηεγρεηξεηηθήο πεξηόδνπ; Θα ζπκκνξθσζεί ν αζζελήο κε ηελ ζεξαπεπηηθή αγσγή κεηά ηε κεηακόζρεπζε; Δρεη ν αζζελήο ζπλνδά λνζήκαηα πνπ ζα επεξεάζνπλ ηελ επηβίσζε ηνπ κνζρεύκαηνο θαη ηνπ ηδίνπ; Murray KF et al, Hepatology 2005

18 Leithed et al, Am J Transpl 2011 Εηδηθά δεηήκαηα ζηνλ πξνκεηακνζρεπηηθό έιεγρν Νεθξηθή αλεπάξθεηα Απμεκέλε ηηκή θξεαηηλίλεο: παξάγνληαο ειαηησκέλεο επηβίσζεο κεηά ηε κεηακόζρεπζε Η ηηκή θξεαηηλίλεο ζεκαληηθή κεηαβιεηή ηνπ MELD score Πξνηηκόηεξνο ν ππνινγηζκόο ηεο GFR Αζζελείο κε ΗΝ ηύπνπ 1 έρνπλ άκεζε πξνηεξαηόηεηα Αζζελείο κε ΥΝΑ θαη θίξξσζε ππνςήθηνη γηα ζπλδπαζκέλε κεηακόζρεπζε ήπαηνο-λεθξνύ Charlton et al, Liver Transpl 2009

19 Σπζρέηηζε θξεαηηλίλεο θαη MELD score πξηλ ηε κεηακόζρεπζε Sharma et al, Liver Transpl 2009

20 Σηξαηεγηθέο αληηκεηώπηζεο πξνεγρεηξεηηθώλ παξαγόλησλ θηλδύλνπ Πξνθύιαμε από επηδείλσζε λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο / ΗΝ πξηλ ηε κεηακόζρεπζε ήπαηνο Απνθπγή ρνξήγεζεο δηνπξεηηθώλ, ζθηαζηηθνύ, λεθξνηνμηθώλ παξαγόλησλ Δγθαηξε αληκεηώπηζε ινηκώμεσλ Απνθπγή καδηθώλ εθθελσηηθώλ παξαθεληήζεσλ ζε αζζελείο κε ρακειή αιβνπκίλε Υνξήγεζε αιβνπκίλεο κεηά παξαθέληεζε >4 lt θαη ζε αζζελείο κε ΑΒΠ Υνξήγεζε ηεξιηπξεζζίλεο ζε αζζελείο κε ΗΝ ηύπνπ 1 πλερήο ρνξήγεζε κέρξη OLT ζε αζζελείο κε ππνηξνπή κεηά ηε δηαθνπή ηεο Moreau et al, Gut 2002; Singh et al, J Gastroenterol Hepatol 2006 Angeli & Gines, J Hepatol 2012

21 Ηπαξ θαη πλεύκνλεο: πνιιαπιέο ζπζρεηίζεηο Σπλππάξρνληα αλαπλεπζηηθά λνζήκαηα Κάπληζκα Πλεπκνλία Αζζκα ΥΑΠ Κπζηηθή ίλσζε Ηπαην-πλεπκνληθά λνζήκαηα ρσξίο επαηηθή αηηηνινγία Καξδηνκπνπάζεηα Γεμηά θαξδηαθή αλεπάξθεηα Ηπαηνπλεπκνληθό ζύλδξνκν Ηπαην-πλεπκνληθά λνζήκαηα κε επαηηθή αηηηνινγία Διιεηςε α1 αληηζξπςίλεο Πξσηνπαζήο ρνιηθή θίξξσζε Επηπινθέο θίξξσζεο Αζθίηεο ππό ηάζε Ηπαηηθόο πδξνζώξαθαο Ππιαία ππέξηαζε Ππιαην-πλεπκνληθή ππέξηαζε

22 Ηπαην-πλεπκνληθό ζύλδξνκν Γύζπλνηα πξνζπαζείαο Γπζπλνηα απνπζία αζθίηε Αζηεξνεηδείο θειίδεο, πιεθηξνδαθηπιία po 2 < 60 mmhg, Κπάλσζε Οξζνδενμία - πιαηύπλνηα Φπζηνινγηθή Α/α ζώξαθα Krowka et al, NEJM 2006

23 Πξνεγρεηξεηηθή αμηνιόγεζε Κνξεζκόο Ο 2 <80% (100% επαηζζεζία, 88% εηδηθόηεηα) Τπεξερνγξάθεκα θαξδηάο (contrast echo -bubbles) εκθάληζε ζε αξηζηεξή θνηιία κεηά από 3 θαξδηαθνύο θύθινπο (4 ν κε 6 ν ) πηλζεξνγξάθεκα αηκάησζεο πλεπκόλσλ κε καθξνζθαηξίδηα αιβνπκίλεο (>20κ) ζεζεκαζκέλα κε Tc εηδηθό αλ >6% πξόζιεςε ζηνλ εγθέθαιν

24 Αμηνιόγεζε βαξύηεηαο Ηπην: Κπςειηδν-αξηεξηαθή δηαθνξά Ο 2 >15mmHg & po 2 >80 mmhg Μέηξην: Κπςειηδν-αξηεξηαθή δηαθνξά Ο 2 >15mmHg & po 2 >60mmHg & <80 mmhg νβαξό: Κπςειηδν-αξηεξηαθή δηαθνξά Ο 2 >15mmHg & po 2 >50mmHg & <60 mmhg Πνιύ ζνβαξό: Κπςειηδν-αξηεξηαθή δηαθνξά Ο 2 >15mmHg & po 2 <50mmHg Krowka et al, NEJM 2006

25 Επηινγή αζζελώλ γηα κεηακόζρεπζε ήπαηνο Η επαηηθή κεηακόζρεπζε απνηειεί ηε κνλαδηθή ζεξαπεία Αζζελείο κε κέηξην ζνβαξό ΗΠ: πξνηεξαηόηεηα γηα OLT Κύξην πξόβιεκα: ε ζλεηόηεηα post-olt κεγαιύηεξε όζν θαζπζηεξεί ε βειηίσζε ηεο po 2 Ιζρπξόηεξνο πξνγλσζηηθόο δείθηεο ζλεηόηεηαο: po 2 <50mmHg Αζζελείο κε πνιύ ζνβαξό ΗΠ: εμαίξεζε από ιίζηα Taille et al, Transplantation 2003, Arguedas MR et al, Hepatology 2003 Murray et al, AASLD Practice Guidelines, Hepatology 2005

26 Ππιαηνπλεπκνληθή ππέξηαζε: Οξηζκόο ε αζζελείο κε επαηηθή λόζν θαη ππιαία ππέξηαζε Mean Pulmonary Artery Pressure (MPAP) >25 mmhg Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP) <15mmHg Pulmonary vascular resistance (PVR) >240 dynes/s/cm -5 Lentine KL et al, JACC 2012

27 Krowka et al, Sem Liver Dis 2008 Ππιαηνπλεπκνληθή ππέξηαζε πρλόηεηα: 3.5%-12.5% Κίξξσζε: 7.3% αζζελώλ κε πλεπκνληθή ππέξηαζε 5εηήο επηβίσζε: 10-30% Γελ ππάξρεη ζπζρέηηζε κε βαξύηεηα επαηηθήο ιεηηνπξγίαο ή ππιαίαο ππέξηαζεο Haper et al, Lancet 2004

28 Ππιαηνπλεπκνληθή ππέξηαζε αμηνιόγεζε γηα κεηακόζρεπζε ήπαηνο Οινη νη ππνςήθηνη γηα κεηακόζρεπζε ήπαηνο ζα πξέπεη λα ειέγρνληαη γηα ππιαηνπλεπκνληθή ππέξηαζε Doppler U/S θαξδηάο: εμαηξεηηθή δνθηκαζία ειέγρνπ Γεμηόο θαζεηεξηαζκόο γηα αζζελείο κε ζεηηθά απνηειέζκαηα: MPAP>25 mmhg Αζζελείο κε ζνβαξή πλεπκνληθή ππέξηαζε (MPAP >35 mmhg) εληάζζνληαη ζε ιίζηα OLT κόλν αλ ε θαηάζηαζε ειέγρεηαη κε θαξκαθεπηηθή αγσγή Δπηηπρήο πξνεγρεηξεηηθή ζεξαπεία = εμαηξεηηθή επηβίσζε post-olt Murray et al, AASLD Practice Guidelines, Hepatology 2005; Lentine KL et al, JACC 2012

29 Καξδηαγγεηαθνί παξάγνληεο θηλδύλνπ Διεγρνο γηα θαξδηαγγεηαθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ ζε ππνςήθηνπο γηα κεηακόζρεπζε αζζελείο Ιζηνξηθό θαξδηαγγεηαθήο λόζνπ Ηιηθία > 60 εηώλ Γηαβήηεο Τπεξηξνθία ΑΡ θνηιίαο Γπζιηπηδαηκία Τπέξηαζε Κάπληζκα Lentine KL et al, JACC 2012

30 Καξδηαγγεηαθόο θίλδπλνο αλάινγα κε αηηηνινγία επαηηθήο λόζνπ Abeldawi et al, Liver Transpl 2011

31 Azarbal et al, Liver Transpl 2011 Δηελέξγεηα αγγεηνγξαθίαο αγγεηνπιαζηηθήο pre-olt Υαξαθηεξηζηηθά αζζελώλ Οινη νη αζζελείο εληαγκέλνη ζε ιίζηα κεηακόζρεπζεο (n=16) ηελώζεηο αγγείσλ: 60-99% PLT: κέζε ηηκή INR: 1.3 MELD: 13 Απνηειεζκαηηθόηεηα παξέκβαζεο Σνπνζέηεζε 15 κεηαιιηθώλ stents Αλάγθε κεηάγγηζεο 1 U RBC & 1 U PLT Ορη ελδνλνζνθνκεηαθή ζλεηόηεηα Ορη ΔΜ

32 Δηελέξγεηα θαξδηνρεηξνπξγηθήο επέκβαζεο pre-olt Η ρεηξνπξγηθή επαλαγγείσζε ζπλνδεύεηαη από ζεκαληηθή λνζεξόηεηα θαη ζλεηόηεηα Ννζεξόηεηα Θλεηόηεηα Κίξξσζε 25-58% 17-30% Ορη θίξξσζε 8.4% 1.8% Ehtisham et al, Liver Transpl 2010

33 Κηξξσηηθή κπνθαξδηνπάζεηα Υξόληα θαξδηαθή δπζιεηηνπξγία ζε θηξξσηηθνύο αζζελείο κεησκέλε ζπζηνιηθή αληαπόθξηζε ζε stress ή/θαη δηαηαξαρή ηεο δηαζηνιηθήο ράιαζεο κε ειεθηξνθπζηνινγηθέο δηαηαξαρέο (παξάηαζε QT ζε ΗΚΓ) ζε άηνκν πνπ δελ πάζρεη από άιιν θαξδηαθό λόζεκα Raval et al. JACC 2011

34 Κιηληθή εηθόλα πζηνιηθή δπζιεηηνπξγία ζε θαηάζηαζε απμεκέλνπ έξγνπ Γηαζηνιηθή δπζιεηηνπξγία ζε δείθηεο ππεξερνγξαθήκαηνο Δ/Α<1 δπζκελήο πξόγλσζε Δ: ηαρύηεηα πιήξσζεο ζε πξώηκε δηαζηνιή Α: ηαρύηεηα πιήξσζεο ζην ηέινο ηεο δηαζηνιήο (atrial) Raval et al. JACC 2011

35 Μεηά ηελ κεηακόζρεπζε Κιηληθά έθδειε θαξδηαθή αλεπάξθεηα 12-56% (ζπλήζσο παξνδηθή) πρλόηαηα ήπηεο δηαηαξαρέο θαξδηαθήο ιεηηνπξγίαο 56% αθηηλνινγηθά πλεπκνληθό νίδεκα ζε 1 εβδνκάδα 7-15% ζαλάησλ κεηά ηελ κεηακόζρεπζε από θαξδηαθή αλεπάξθεηα (3 ν αίηην ζαλάηνπ) παξάηαζε QT: απμεκέλε ζλεηόηεηα κεηά ηελ κεηακόζρεπζε Stewart et al, Liver Transpl 2005

36 Πξνκεηακνζρεπηηθόο έιεγρνο Γηάγλσζε αμηνιόγεζε επαηνθπηηαξηθνύ θαξθίλνπ

37 Barcelona Clinic Liver Cancer Classification HKK PS 0, CP A PS 0-2, CP A-B PC>2, CP C Μoλήξεο βιάβε < 2cm Κξηηήξηα Μηιάλνπ Πνιπεζηηαθό Πξνρσξεκέλν PVT N1 M1 Σειηθνύ ζηαδίνπ Ππιαία ππέξηαζε, ρνιεξπζξίλε Απμεκέλε πλνδά λνζήκαηα Φπζηνινγηθά Ορη Ναη Εμαίξεζε Μεηακόζρεπζε Aιθνόιε- Χημειοεμβολισμός Νένη παξάγνληεο Σπκπησκαηηθή RF αγσγή

38 Μεηακόζρεπζε ήπαηνο γηα ΗΚΚ Μειέηεο κε απζηεξά θξηηήξηα επηινγήο Μειέηε n Κξηηήξηα επηινγήο Τπνηξ Δπηβίσζε Mazzaferro, NEJM Μνλήξεο< 5cm 8% 74%* 3 όδνη < 3cm Bismuth, Semin Liver Dis Μνλήξεο< 3cm 11% 74% 3 όδνη < 3cm Llovet, Hepatology Μνλήξεο< 5cm 4% 75% Jonas, Hepatology Μνλήξεο< 5cm 16% 71% 3 όδνη < 3cm * Δπηβίσζε 4 εηώλ

39 Μεηακόζρεπζε ήπαηνο γηα ΗΚΚ Κξηηήξηα Μηιάλνπ 1 εζηία <5 cm 3 εζηίεο <3 cm Mazzaferro et al, NEJM 1996

40 Σπεηξνεηδήο αμνληθή ηνκνγξαθία ηξηπιήο θάζεο

41 Μέζνδνο εθηίκεζεο κεγέζνπο βιάβεο Η ηζηνινγηθή εμέηαζε ηνπ εμαηξεζέληνο ήπαηνο: ε αθξηβέζηεξε κέζνδνο αμηνιόγεζεο ηνπ κεγέζνπο ηνπ ΗΚΚ Η πξνεγρεηξεηηθή απεηθόληζε ππνεθηηκά ην κέγεζνο ηεο βιάβεο ζε 30% ησλ πεξηπηώζεσλ Η αθηηλνινγηθή ππνεθηίκεζε ηνπ κεγέζνπο ηεο βιάβεο έρεη ζπζρεηηζζεί κε: Υεηξόηεξε επηβίσζε Τςειόηεξα πνζνζηά ππνηξνπήο εκαληηθόηεξν πξόβιεκα ζε βιάβεο εγγύο ησλ νξίσλ επηινγήο Shah et al, Transplantation 2006 Silva et al, J Gastroenterol Hepatol 2010

42 Εμαίξεζε από ιίζηα κεηακόζρεπζεο ιόγσ αύμεζεο κεγέζνπο ηνπ ΗΚΚ Yao et al Liver Transplantation 2002.

43 Μεηακόζρεπζε ήπαηνο γηα ΗΚΚ ηξαηεγηθέο κείσζεο πνζνζηνύ απόζπξζεο από ιίζηα Κηξξσηηθνί αζζελείο κε ΗΚΚ ζε ιίζηα αλακνλήο κεηακόζρεπζεο ήπαηνο Αύμεζε δεμακελήο δνηώλ πκπιεξσκαηηθή ζεξαπεία θαηά ηελ αλακνλή Γηάζεζε κνζρεπκάησλ κε ζύζηεκα MELD Μεηακόζρεπζε από δώληα δόηε (LDLT) Μεηακόζρεπζε Domino /Split liver Γόηεο πςεινύ θηλδύλνπ TACE Radiofrequency ablation( RFA) Transarterial radioembolization (TARE ) Sorafenib

44 Σπκπιεξσκαηηθή ζεξαπεία θαηά ηελ αλακνλή Αζζελείο κε >1 βιάβεο ή κνλήξε βιάβε >3cm απνζύξνληαη από ιίζηα ζε πνζνζηό 50% έλαληη 10% αζζελώλ κε ρακειόηεξν θνξηίν όγθνπ ε κεηα-αλάιπζε δελ δηαπηζηώζεθε όθεινο από pre-olt TACE γηα απόζπξζε από ιίζηα ή επηβίσζε πκπιεξσκαηηθή ζεξαπεία (θπξίσο ζε βιάβεο Σ1) κπνξεί λα επηθέξεη αληίζεηα απνηειέζκαηα ιόγσ αλεπηζύκεησλ ελεξγεηώλ Llovet et al, Gut 3002; Yao et al, Liver Transpl 2003; Lesurtel et al, Am J Ttranspl 2006; Northup et al, Hepatology 2009

45 Σπκπιεξσκαηηθή ζεξαπεία θαηά ηελ αλακνλή Θεξαπείεο γέθπξα γηα αζζελείο κε Σ2 βιάβεο όηαλ ν αλακελόκελνο ρξόλνο αλακνλήο >6 κήλεο Θεξαπεία εθινγήο: RFA γηα βιάβεο <3 cm TACE γηα κεγαιύηεξεο βιάβεο Αλαδπόκελε ηερληθή : ΣΑRE κε Yttrium -90 Δθιεθηηθή αθηηλνζεξαπεία Διάρηζηε ηνμηθόηεηα Μεγαιύηεξε αζθάιεηα Llovet at al, Gut 2002; Mazzaferro et al, Ann Surg 2004; Lewandowski et al, Am J Transpl 2009

46 Θεξαπείεο downstaging pre-olt ηόρνο ε κείσζε θνξηίνπ όγθνπ αζζελώλ εθηόο θξηηεξίσλ ώζηε λα εληαρζνύλ ζε ιίζηα OLT Τπνρξεσηηθή εθαξκνγή ζε αζζελείο κε πξόνδν βιάβεο εληόο ιίζηαο Θεξαπεία εθινγήο: TACE εηδηθά γηα πνιπεζηηαθά ΗΚΚ πλδπαζκόο TACE, RFA, TARE ηαζεξή λόζνο γηα 3-6 κήλεο πξηλ ηελ έληαμε ζε ιίζηα Αλάγθε ηπραηνπνηεκέλσλ κειεηώλ Yao et al, Hepatology 2008 Bhoori et al, Transpl Internat 2010

47 Χεηξνπξγηθά δεηήκαηα Θξόκβσζε ζπιελνππιαίνπ άμνλα: ε ζεκαληηθόηεξε ρεηξνπξγηθή αληέλδεημε γηα ηε κεηακόζρεπζε Η ζξόκβσζε θπξίνπ θιάδνπ ππιαίαο θιέβαο παξαθάκπηεηαη Μεγαιύηεξε έθηαζε ζξόκβσζεο: πςειόο πεξηεγρεηξεηηθόο θίλδπλνο- απμεκέλε ζλεηόηεηα Γηαγλσζηηθή πξνζέγγηζε Tripplex ζπιελνππιαίνπ άμνλα CT, MRI MD-CT Fouzas et al, Transpl Proc 2012

48 Εκθάληζε ζξόκβσζεο ππιαίαο θιέβαο πξνκεηακνζρεπηηθά ή θαηά ηε κεηακόζρεπζε Francoz C et al. Portal vein thrombosis, cirrhosis, and liver transplantation. J Hepatol. 2012

49 Patent portal vein (A, white arrow) in a candidate for liver transplantation Six months later de novo portal vein thrombosis. (B, white arrow). Francoz C et al.portal vein thrombosis, cirrhosis, and liver transplantation.j Hepatol. 2012

50 Εηδηθά δεηήκαηα ζηνλ πξνκεηακνζρεπηηθό έιεγρν Φπρνθνηλσληθά δεηήκαηα Δμαζθάιηζε απαξαίηεηεο ζπκκόξθσζεο κεηά ηε κεηακόζρεπζε Δπαξθήο ππνζηήξημε από νηθνγελεηαθό θνηλσληθό πεξηβάιινλ Φπρηαηξηθέο δηαηαξαρέο πξέπεη λα βξίζθνληαη ππό απόιπην ηαηξηθό έιεγρν Αζζελείο πνπ ιακβάλνπλ ππνθαηάζηαζε κε κεζαδόλε δελ πξέπεη λα απνθιείνληαη από ηε ιίζηα Murray et al, AASLD Practice Guidelines, Hepatology 2005

51 Σπκπεξάζκαηα Οξγαλσκέλεο νκάδεο γηα πξνκεηακνζρεπηηθό έιεγρν Δμεηδηθεπκέλνη, έκπεηξνη ηαηξνί δηαθνξεηηθώλ εηδηθνηήησλ Κιηληθά εξγαιεία: MELD score, CTP Score, εηδηθά εξγαιεία γηα PBC, PSC Νεθξηθή ιεηηνπξγία ζεκαληηθόο πξνγλσζηηθόο δείθηεο Δμεηδηθεπκέλνο θαξδηνινγηθόο έιεγρνο θαη έιεγρνο αλαπλεπζηηθνύ Δγθαηξε δηάγλσζε παξέκβαζε γηα κεηακόζρεπζε ζε ΗΚΚ Λεπηνκεξήο αμηνιόγεζε γηα παξνπζία έθηαζε ζξόκβσζεο ππιαίαο θιέβαο