Βλάβεςστακάτωάκραδιαβητικής αιτιολογίας

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Βλάβεςστακάτωάκραδιαβητικής αιτιολογίας"

Ἑκάβη Θεοτόκης
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Βλάβεςστακάτωάκραδιαβητικής αιτιολογίας Ν. Τεντολούρης Α' Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική και Ειδική Νοσολογία Πανεπιστηµίου Αθηνών & ιαβητολογικό Κέντρο Γ. Ν. Α. Λαϊκό

2 Ποιάείναιησυχνότητατου διαβητικούποδιούδιεθνώςκαι στηνελλάδα?

3 Ποιάείναιησυχνότητατου διαβητικούποδιούδιεθνώςκαι στηνελλάδα? Επιπολασµός της τάξης του 4-10% Ηλικία < 45 ετών 1,7-3,3% Ηλικία > % Επίπτωση 2,2-5,9% κατ έτος

4 Ποιαείναιησυχνότερηαιτία εξέλκωσηςσταάτοµαµεδιαβήτη (νευροπάθειαήαρτηριοπάθεια);

5 ΜΕΛΕΤΗ EURODIALE (2006) ασθενείς µε νέο έλκος µεταξύ 1 Σεπτεµβρίου 2003 και 1 Οκτωβρίου 2004 Συνολικά 1229 Ισχαιµία: 49% Ισχαιµία και λοίµωξη: 31%

6 Ποιαείναιηπαθογένειατωνελκών σταάτοµαµεδιαβήτη;

7 Κάπνισµα δυσλιπιδαιµία Σακχαρώδης ιαβήτης Περιφερική Αρτηριοπάθεια Αισθητικοκινητική νευροπάθεια Νευροϊσχαιµικό Πόδι σε κίνδυνο. Απώλεια µεσοστέων µυών Παραµορφώσεις Ελαττ αίσθηση πόνου & ιδιοδεκτική αίσθηση Περιορισµένη κινητικότητα αρθρώσεων Αυξηµένες Πιέσεις στο πόδι Τραύµα Νευροπάθεια Αυτονόµου ΝΣ Ελαττωµένη εφίδρωση Ξηρό δέρµα Κάλος Νευροπαθητικό Πόδι σε κίνδυνο Μεταβολές αιµατ. ροής ιάταση φλεβών Θερµό πόδι Ισχαιµικό Έλκος Νευροϊσχαιµικό Έλκος Ψυχοκοινωνικά προβλήµατα Προβλήµατα συµπεριφοράς Νευροπαθητικό Έλκος

Πιέσεις στο πόδι Τραύµα Νευροπάθεια Αυτονόµου ΝΣ Ελαττωµένη εφίδρωση Ξηρό δέρµα Κάλος Νευροπαθητικό Πόδι σε κίνδυνο Μεταβολές

8 Ποιεςείναιοισυνέπειες (επιπλοκές-οικονοµικές-κοινωνικές) ενόςέλκους;

9 Ηκλινικήσηµασίατου διαβητικούποδιού Το 50-70% των ακρωτηριασµών γίνονται σε άτοµα µε διαβήτη Οσχετικόςκίνδυνοςγιαακρωτηριασµόείναι φορές συχνότερος στα άτοµα µε διαβήτη ΗΠΑ: ~ ακρωτηριασµοί κάθε χρόνο σε άτοµα µε διαβήτη Το 85% των ακρωτηριασµών οφείλεται σε έλκη Ισχαιµία, µηεπουλούµεναέλκη: Αίτιο ακρωτηριασµού στο 50-70% των περιπτώσεων σε άτοµα µε διαβήτη Λοίµωξηπουεπιπλέκειταέλκη: Αίτιο ακρωτηριασµού στο 20-50% των περιπτώσεων σε άτοµα µε διαβήτη Reiber et al. National Institute of Health, 1995

000 ακρωτηριασµοί κάθε χρόνο σε άτοµα µε διαβήτη Το 85% των ακρωτηριασµών οφείλεται σε έλκη Ισχαιµία, µηεπουλούµεναέλκη: Αίτιο

10 Diabetes Care, 2004, 271:

11 High prevalence rates of co-morbidity in diabetic patients with foot ulcers * * * *P<0.05 Prevalnce (%) * No ulcer Ulcer CAD LEAD Retinopathy Nephropathy Blue columns: Diabetic patients without ulcer (n=508) Red columns: Diabetic patients with ulcer (n=234) Tentolouris N et al., Wounds (2008)

05 Prevalnce (%) 25 20 15 * No ulcer Ulcer 10 5 0 CAD LEAD Retinopathy

12 Even higher prevalence rates of co-morbidity in diabetic patients with neuroischaemic foot ulcers * * *P<0.001 Prevalence (%) * Neuropathic Neuroischaemic 10 0 CAD Retinopathy Nephropathy Blue columns: Diabetic patients without ulcer (n=152) Red columns: Diabetic patients with ulcer (n=82) Tentolouris N et al., Wounds (2008)

001 Prevalence (%) 40 30 20 * Neuropathic Neuroischaemic 10 0 CAD Retinopathy

13 Cost of foot ulcers Atlas of the Diabetic Foot, 2 nd Edn, 2010, Wiley-Blackwell

14 Υγρή γάγγραινα

15 Ξηράγάγγραινα

16 ΧΡΩΜΑΤΙΚΗ ΑΛΛΑΓΗ NEUROPAD

17 ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ-ΕΙ ΙΚΟΤΗΑΤ ΓΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ FULL PUBLICATIONS ZICK et al, 2003 Sensitivity: 90%, Specificity: 74% PAPANAS et al, 2005 Sensitivity: 94.4%, Specificity: 69.7% PAPANAS et al, 2007 SHEN et al, 2007 Sensitivity: 95%, Specificity: 69.8% Sensitivity: 92.8%, Specificity: 78.5% PAPANAS et al, 2007, in press Sensitivity: 97.8%, Specificity: 67.2% ABSTRACTS MANES et al, 2004 Sensitivity: 90%, Specificity: 66% MARINOU et al, 2005 Sensitivity: 86%, Specificity: 68.2% MALIK et al, 2006 DIDANGELOS et al, 2006 Sensitivity: 86%, Specificity: 60% Sensitivity: 95%, Specificity: 69%

8%, Specificity: 78.5% PAPANAS et al, 2007, in press Sensitivity: 97.8%, Specificity: 67.

18 Άριστη (κ= 0.88) συµφωνία µεταξύ αυτοεξέτασης και ιατρικής εξέτασης

19 Όταν διαπιστώσετε νευροπάθεια σε έναν ασθενή µε διαβήτη τι θα συστήσετε; Εκπαίδευσηστηφροντίδατων ποδιών Θεραπευτικάυποδήµατα

20 Οδηγίες για την προφύλαξη των ποδιών 1 Να πλένεις τα πόδια σου καθηµερινά µε χλιαρό νερό (όχι καυτό) καισαπούνι. Μηναφήνειςταπόδιασουνα µουλιάσουνστονερό. Ναταστεγνώνειςµεµαλακήπετσέτα, καιµειδιαίτερηπροσοχήανάµεσασταδάκτυλα. Να εξετάζεις τα πόδια και τα δάκτυλά σου καθηµερινά για κοψίµατα, φουσκάλες, ερυθρότητα, οίδηµα, κάλους ή άλλα προβλήµατα. Χρησιµοποίησε καθρέπτη ή ζήτησε βοήθεια από κάποιον που βλέπει καλύτερα για να κυττάξει τα πέλµατά σου. Χρησιµοποίησε υδατική κρέµα για το δέρµα των ποδιών σου αλλά όχι ανάµεσα στα δάκτυλα. Μπορείς να αφαιρείς απαλά τους κάλους µε ελαφρόπετρα µετάαπότοµπάνιο.

Να εξετάζεις τα πόδια και τα δάκτυλά σου καθηµερινά για κοψίµατα, φουσκάλες, ερυθρότητα, οίδηµα, κάλους ή άλλα προβλήµατα.

21 Οδηγίες για την προφύλαξη των ποδιών 2 Κάθε εβδοµάδα ή όταν χρειάζεται, να κόβεις τα νύχια τωνποδιώνσου. Όχιβαθιάκαιµεπροσοχήώστεοιάκρες τουςναµηνβρίσκονταικάτωαπότοδέρµα. Πάντοτε να φοράς παπούτσια ή παντόφλες για να προστατεύεις τα πόδια σου από τραυµατισµούς. Να φοράς παχιές, µαλακές κάλτσες χωρίς ραφές ή λάστιχα. Να φοράς παπούτσια που εφαρµόζουν καλά και επιτρέπουν στα δάκτυλά σου να κινούνται. Να φοράς τα καινούργια παπούτσια λίγη ώρα κάθε φορά µέχρι να είναι άνετα. Πριν φορέσεις τα παπούτσια σου να τα εξετάζεις µε προσοχή βάζοντας το χέρι σου µέσα, µήπως υπάρχουν αιχµηρές ραφές ή κάποια µικρά αντικείµενα που µπορεί να τραυµατίσουν το πόδι σου.

22 Κατηγορίες κινδύνου Κατηγορία 0 Χωρίς αισθητική νευροπάθεια Προδιαθεσικός παράγων Συχνότητα ελέγχου Ετήσια 1 Αισθητική νευροπάθεια Κάθε 6 µήνες 2 Αισθητική νευροπάθεια και σηµεία περιφ. αρτ/πάθειας ή/και παραµορφώσεις Κάθε 3 µήνες 3 Ιστορικό έλκους Κάθε 1-3 µήνες

24 Orthotics

25 Παπούτσιααποφόρτισης

26 Σεασθενήµευπερκεράτωση (χωρίς έλκος) τιθακάνετε;

27 ΥΠΕΡΚΕΡΑΤΩΣΗ 1) Αποφόρτιση 2) Αποµάκρυνση τύλου 3) Μείωση ξηρότητας (π.χ. σκευάσµατα 10% ουρία) 4) Καθοδήγηση για υποδήµατα 5) Παρακολούθηση

28 Πόσοαποτελεσµατικάείναιταµέτρα στηνπρόληψητουδιαβητικούέλκους;

29 Πόσοαποτελεσµατικάείναιταµέτρα στηνπρόληψητουδιαβητικούέλκους; Μείωση του κινδύνου για εµφάνιση έλκους κατά 50 %

30 Ασθενής µε διαβήτη τύπου 2 διάρκειας 12 ετών προσέρχεται µε ερυθρότητα, οίδηµα, ζεστό πόδι και µικρή δυσφορία: Ποια είναι η διάγνωσή σας

31 ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΑ CHARCOT ;; Χρόνια προοδευτική νόσος των οστών και των αρθρώσεων, µε ανώδυνη (ή σπανιότερα επώδυνη) καταστροφή αυτών σε άκρα που έχουν χάσει την αισθητικότητά τους λόγω νευροπάθειας (Edmonds ME, Lancet, 1999). Συχνότητα: 0.8-8% µε αυξητική τάση στις νεότερες µελέτες

32 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣΚΙΝ ΥΝΟΥ 1) ιάρκεια Σ 2) Βαριά περιφερική νευροπάθεια 3) Νευροπάθεια ΑΝΣ 4) Επαρκής περιφερική κυκλοφορία 5) Οστεοπόρωση 6) Λοιπές επιπλοκές του Σ 7) Μεταµόσχευση νεφρού 8) Νευρογενής ανορεξία

33 ΟΞΕΙΑΦΑΣΗ Πολύ θερµή και ερυθρή, οιδηµατώδης άρθρωση µε εντυπωσιακά ελάχιστο πόνο Συχνότερη εντόπιση στη µεσότητα του ποδός (άρθρωση Lisfranc) Μπορεί να καταργηθεί η ποδική καµάρα, µε αποτέλεσµα χαρακτηριστικές παραµορφώσεις

34 ΧΡΟΝΙΑΦΑΣΗ

35 Πωςθαδιαγνώσετεέγκαιρατην αρθροπάθεια Charcot;

36 Πωςθαδιαγνώσετεέγκαιρατην αρθροπάθεια Charcot; Συµπτώµατα: αιφνίδια εγκατάσταση αισθήµατος βάρους ή ήπιου άλγους στον άκρο πόδα Προηγείται: ελάσσων τραυµατισµός επέµβαση λοίµωξη επεµβάσεις επαναιµάτωσης Εξέταση: νευροπάθεια µε φυσιολογικές σφύξεις, θερµοκρασία (διαφορά >2 ο C), ερυθρότητα, οίδηµα

37 Άρθρωση Charcot Νευροπαθητική οστεοαρθροπάθεια Έναρξη: έτη; Συνήθως βαθµιαίο, µερικές φορές οξύ (70% ετερόπλευρο) Ινσουλινοθεραπευόµενος ΣΔ µε κακή ρύθµιση Άκρο πόδι 60%, ποδοκνηµική 10% Ακτινογραφικά ευρήµατα (στο χρόνιο): Καταστροφή οστών και αρθρώσεων, εναποθέσεις ασβεστίου

42 Ποιαείναιηθεραπείατης αρθροπάθειας Charcot;

43 ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Χρειάζεται άµεση ακινητοποίηση για αποφυγή περαιτέρω επιβάρυνσης της άρθρωσης Η άµεση ακινητοποίηση πρέπει να αρχίζει µε την κλινική υποψία, ακόµα και µε φυσιολογικές ακτινογραφίες, εν αναµονή scan Έτσι µπορεί να αποφευχθεί η παραµόρφωση Νεότερες µελέτες έδειξαν ότι έτσι αποφεύγεται η προοδευτική οστεοπενία της COA

44 ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ Στην οξεία φάση γίνεται µέχρι τη σταθεροποίηση της COA (ύφεση θερµοκρασίας, ακτινολογική σταθεροποίηση) Κατά µέσον όρο χρειάζονται 6 µήνες Στη χρόνια φάση χρειάζεται µετεγχειρητικά Η κινητοποίηση γίνεται πάντοτε βαθµιαία Μπορεί στην επανακινητοποίηση να χρειαστεί µακροπρόθεσµα ειδικό υπόδηµα

46 Τιπαθολογικόέχειαυτότοπόδι;

47 Τιέλκηείναιαυτά;

48 ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΑΕΛΚΗ Συνηθέστερα ανώδυνα Συνήθως στρογγυλά διεισδύοντα σε βάθος Εµφάνιση σαν από εκπωµατιστήρα (τιρµπουσόν) Προϋπάρχων τύλος Εντόπιση: σηµεία υψηλών πιέσεων (π.χ. κεφαλές µεταταρσίων) Ψηλαφητές σφύξεις Πόδι:θερµόήόχιψυχρό Σηµεία περιφερικής νευροπάθειας (π.χ. κατάργηση αχιλλείων αντανακλάσεων, υπαισθησία κάλτσας)

49 ΝΕΥΡΟΙΣΧΑΙΜΙΚΑΕΛΚΗ Συνηθέστερα επώδυνα Ανώµαλα χείλη (ενίοτε ρυπαρά) Εντόπιση: ονυχοφόροι φάλαγγες δακτύλων, παρυφές ποδιού (πελµατιαία) Αψηλάφητες σφύξεις Πόδι: ψυχρό Σηµεία περιφερικής αρτηριοπάθειας (π.χ. ΚΒ < 0.9 µε Doppler) Συνήθως και σηµεία περιφερικής νευροπάθειας

50 Τιέλκηείναιαυτά; Τσαπόγας

51 Τσαπόγας Τιβλάβεςείναιαυτές;

52 Σηπτική αρτηριίτιδα

54 Γιατίταέλκησταάτοµαµεδιαβήτη επουλώνονταιδύσκολα;

55 ΥΣΚΟΛΙΑΕΠΟΥΛΩΣΗΣ Σηµαντικό ποσοστό των ελκών (µέχρι 49%) δεν επουλώνεται παρά την αξιοποίηση της σύγχρονης γνώσης (Margolis DJ et al. Diabet Med, 2005) Ανάγκη περαιτέρω βελτίωσης (π.χ. αυξητικοί παράγοντες)

56 ΥΣΚΟΛΙΑΕΠΟΥΛΩΣΗΣ 1) Περιφερική αρτηριοπάθεια: µειωµένη παροχή οξυγόνου και θρεπτικών συστατικών, αδυναµία τοπικής συγκέντρωσης αντιβιοτικών 2) Νευροπάθεια: µειωµένες νευρικές ώσεις προς κινητοποίηση της φλεγµονής και επούλωσης 3) Ευπάθεια σε λοιµώξεις: µειωµένη χηµειοταξία ουδετεροφίλων, διαταραχές κυτταρικής και χυµικής ανοσίας 4) Παρακώλυση επούλωσης: ανεπάρκεια ή αδρανοποίηση (γλυκοζυλίωση) αυξητικών παραγόντων, διαταραχές MMP, διαταραχή λειτουργίας οστεοβλαστών και σύνθεσης κολλαγόνου, διαταραχή αγγειογένεσης, διαταραχή ποικίλων κυτταρικών σειρών

57 Πωςθαθεραπεύσετεαυτάτοέλκη;

Σχετικά έγγραφα

/νση: ΧΑΡΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΧΡΗΣΤΟΣ Μ. Αλεξάνδρου 49, 66100, ράµα Τηλ&φαξ: +2521021972, κιν.: + 6973585563 www.akademia.gr, e-mail: info@akademia.

/νση: ΧΑΡΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΧΡΗΣΤΟΣ Μ. Αλεξάνδρου 49, 66100, ράµα Τηλ&φαξ: +2521021972, κιν.: + 6973585563 www.akademia.gr, e-mail: info@akademia. ΝΕΟΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΛΩΣΣΑ (Οδηγίες) Α. ΠΕΡΙΛΗΨΗ (25 µονάδες) ιαβάζουµε µια φορά προσεκτικά το κείµενο, κατανοούµε το περιεχόµενό του κι επισηµαίνουµε το θεµατικό του κέντρο. ουλεύουµε ανά παράγραφο. Υπογραµµίζουµε