Διονύςηρ πτπάσορ Λέκσοπαρ Πνετμονολογίαρ Πνετμονολογική Κλινική ΑΠΘ

Transcript

1 Διονύςηρ πτπάσορ Λέκσοπαρ Πνετμονολογίαρ Πνετμονολογική Κλινική ΑΠΘ

2 Επίπεδο νοςηλείαρ σηρ παπόξτνςηρ σηρ ΦΑΠ Ανσιμεσώπιςη παπόξτνςηρ 1. Βπογφοδιαςσαλσικά - Μεθτλξανθίνερ 2. Ανσιβιοσικά 3. Κοπσικοςσεποειδή 4. Μη επεμβασικόρ μηφανικόρ αεπιςμόρ (ΜΕΜΑ) - Ο 2 Ππόληχη παποξύνςεψν 1. Εμβολιαςμοί 2. Ειςπνεόμενα κοπσικοςσεποειδή 3. Αναςσολείρ υψςυοδιεςσεπάςηρ-4 4. Μακπάρ δπάςηρ βπογφοδιαςσαλσικά

3 Μειέηε ECLIPSE αζζελείο Παξαθνινύζεζε ησλ παξνμύλζεσλ γηα 3 ρξόληα Τνλ 1 ν ρξόλν παξνπζίαζαλ 1,21 παξ./έηνο από ηηο νπνίεο 18,2% απαηηνύζαλ εηζαγσγή ζην λνζνθνκείν Hurst JR et al. N Engl J Med 2010;363:

4 26% σψν αςθενών με παπόξτνςη ειςήφθηκαν ςσο νοςοκομείο Η βαπύσησα σηρ νόςοτ ςφεσίζεσαι με σο επίπεδο νοςηλείαρ Decramer M et al. Lancet 2009;374:1171-8

5 Μελέση TORCH Εποφική κασανομή 20% σψν παποξύνςεψν ςτνολικά απαισούςαν νοςηλεία Σο ποςοςσό ήσαν ςσαθεπό μεσαξύ φειμώνα (18,8%) και καλοκαιπιού (18,3%) Jenkins CR et al. Eur Respir J 2012;39:38-45

6 Αύμεζε βαξύηεηαο ησλ ζπκπησκάησλ Σνβαξνύ βαζκνύ ΧΑΠ Νέα θιηληθά ζεκεία (π.ρ. θπάλσζε, πεξηθεξηθό νίδεκα) Απνηπρία αξρηθήο αγσγήο Βαξύηεηα ζπλνδώλ λνζεκάησλ Σπρλέο παξνμύλζεηο Πξνρσξεκέλε ειηθία Αλεπαξθήο θαη νίθνλ ππνζηήξημε

7 1. Έναπξη ή αύξηςη δοςολογίαρ βπογφοδιαςσαλσικών, νευελοποίηςη 2. Έναπξη ανσιβιοσικών επί ενδείξεψν Αξιολόγηςη ςε 12 ώπερ Βελσίψςη Επιδείνψςη τνέφιςη αγψγήρ 3. Κοπσικοςσεποειδή p.o. Βελσίψςη Αξιολόγηςη ςε 12 ώπερ Επιδείνψςη τνέφιςη αγψγήρ ΣΕΠ R Rodríguez-Roisin. Thorax 2006;61:535-44

8 Κσκαηώδεο θαηάζηαζε, δηαθύιαμε αεξαγσγνύ Αηκνδπλακηθή αζηάζεηα Απνηπρία ηνπ κε επεκβαηηθνύ κεραληθνύ αεξηζκνύ Αδπλακία νμπγόλσζεο

9 Επίπεδο νοςηλείαρ σηρ παπόξτνςηρ σηρ ΦΑΠ Ανσιμεσώπιςη παπόξτνςηρ 1. Βπογφοδιαςσαλσικά - Μεθτλξανθίνερ 2. Κοπσικοςσεποειδή 3. Ανσιβιοσικά 4. Μη επεμβασικόρ μηφανικόρ αεπιςμόρ (ΜΕΜΑ) - Ο 2 Ππόληχη παποξύνςεψν 1. Εμβολιαςμοί 2. Ειςπνεόμενα κοπσικοςσεποειδή 3. Αναςσολείρ υψςυοδιεςσεπάςηρ-4 4. Μακπάρ δπάςηρ βπογφοδιαςσαλσικά

10 Ατξάνοτμε ση δοςολογία και/ή ση ςτφνόσησα φοπήγηςηρ τνδτάζοτμε βπαφείαρ δπάςηρ β 2 -αγψνιςσέρ με ανσιφολινεπγικά Η φοπήγηςη με μέςψ pmdi+spacer είναι εξίςοτ αποσελεςμασική ςτγκπισικά με νευελοποίηςη Δεν τπάπφοτν μελέσερ για μακπάρ δπάςηρ βπογφοδιαςσαλσικά Μεθτλξανθίνερ ψρ υάπμακα β επιλογήρ

11 80 αςθενείρ με μηοξεψσική παπόξτνςη Αμινουτλλίνη IV Δεν τπήπξε διαυοπά: 1. πιπομεσπικά 2. Κλινικά 3. Ημέπερ νοςηλείαρ Βαςική παπενέπγεια: νατσία (46 vs 22%) Duffy N et al. Thorax 2005;60:713 7

12 τςσημασικά κοπσικοςσεποειδή Ανσιβιοσικά ΜΕΜΑ Αποστφία αγψγήρ -46% -46% Μέπερ παπαμονήρ ςσο νοςοκομείο Ενδονοςοκομειακή θνησόσησα Πιθανόσησα διαςψλήνψςηρ -1,4-1,9-78% -55% -65% Quon BS et al. Chest 2008;133:756-66

13 Αποστφία αγψγήρ Ημέπερ παπαμονήρ ςσο νοςοκομείο Quon BS et al. Chest 2008;133:756-66

14 60 mg prednis. IV (n=107) 60 mg po (n=103) Αποστφία ςσιρ 90ημ. Αποστφία ςσιρ 14ημ. Ημέπερ νοςηλείαρ 61,7% 56,3% 17,8% 18,4% 11,9±8,6 11,2±6,7 ΔFEV1 0,10±0,23 0,12±0,19 ΔSGRQ 4,4±14,2 3,7±12,6 Αποστφία αγψγήρ de Jong YP et al. Chest 2007;132:1741-7

15 ύγκπιςη IV ή p.o. ένανσι 1,5-2 mg βοτδεςονίδηρ φ4 ςε νευελοποίηςη τγκπίςιμη βελσίψςη ψρ ππορ: οξτγόνψςη και ςπιπομέσπηςη : placebo (39), : IV (40), : neb (42) : placebo (66), : po (62), : neb (71) Μεγαλύσεπη πιθανόσησα τπεπγλτκαιμίαρ με ση ςτςσημασική φοπήγηςη Gunen H et al. Eur Respir J 2007;29:660-7 Maltais F et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:

16 Μεσά από απφική ανσιμεσώπιςη ςε κένσπα ππψσοβάθμιαρ πεπίθαλχηρ ύγκπιςη ειςπνεόμενηρ βοτδεςον./υοπμοσεπόληρ (320/9 μg x4, n=55) ένανσι Ππεδνιζολόνηρ (30mgx1 po) + υοπμοσεπόλη (n=54) για 14 ημέπερ Ställberg B et al. Respir Res 2009,10:11

17 Επξύ θάζκα δνζνινγίαο ζηηο δηάθνξεο κειέηεο Απαηηείηαη εξαηομίκεςζη, εθηίκεζε βαξύηεηαο Αλάγθε γηα μησανικό αεπιζμό: Solu-Medrol 40mg x4 (3 εκ.), x2 (3 εκ.), x1 (4 εκ.) Η GOLD πξνηείλεη mg πξεδληδνιόλεο από ηνπ ζηόκαηνο Alia I et al. Arch Intern Med 2011;171:

18 Δεν παπασηπήθηκαν διαυοπέρ μεσαξύ φοπήγηςηρ 2 και 8 εβδ. ύγκπιςη 7 ένανσι 7-15 ημ.: παπόμοια αποσελέςμασα, φαμηλή ποιόσησα μελεσών, ετπέα διαςσήμασα εμπιςσοςύνηρ Η GOLD ςτνιςσά ημέπερ Niewoehner DE et al. N Engl J Med 1999; 340: Cochrane Database Syst Rev Oct 5;(10):CD006897

19 Οδόρ φοπήγηςηρ και δοςολογία: ΕΞΑΣΟΜΙΚΕΤΗ ΜΕ ΒΑΗ ΣΗ ΒΑΡΤΣΗΣΑ Διάπκεια φοπήγηςηρ: 7-14 ΗΜΕΡΕ

20 Τπεπγλτκαιμία Οπιςθοςσεπνικό καύςορ Αιμοππαγία γαςσπενσεπικού Λοιμώξειρ Χτφιασπικέρ διασαπαφέρ Αύξηςη βάποτρ

21 Διαφψπιςμόρ οξείαρ βπογφίσιδαρ από παπόξτνςη ΦΑΠ Μη διενέπγεια ακσινογπαυίαρ θώπακα Απκεσοί αςθενείρ παποτςιάζοτν φπόνιο βακσηπιακό αποικιςμό σοτ κασώσεποτ αναπνετςσικού Άλλα αίσια παπόξτνςηρ: ιοί, ασμοςυαιπική πύπανςη, άλλερ ονσόσησερ με παπόμοια κλινική εικόνα

22 Αςθενείρ με επίσαςη δύςπνοιαρ και αύξηςη όγκοτ πστέλψν και πτώδη πσύελα Παποτςία δύο από σα παπαπάνψ κπισήπια ευόςον σο ένα είναι σα πτώδη πσύελα Ανάγκη για μηφανική τποςσήπιξη σηρ αναπνοήρ Διάπκεια φοπήγηςηρ: 5-10 ημέπερ

23 Ανσιβιοσικά ποτ φπηςιμοποιήθηκαν: β-λακσάμερ (43%) Σεσπακτκλίνερ (29%) Σα αποσελέςμασα δεν ήσαν ςσασιςσικά ςημανσικά ςσιρ δύο μελέσερ με εξψσεπικούρ αςθενείρ Αποστφία αγψγήρ Quon BS et al. Chest 2008;133:756-66

24 Η θιηληθή επηηπρία ήηαλ παπόμοια ζηιρ 30 ημ. Η θιηληθή επηηπρία ζηηο 10 εκ. ήηαλ θαιύηεξε γηα ηελ νκάδα ηεο δνμπθπθιίλεο (80 vs 69%) Η βαθηεξηνινγηθή εθξίδσζε ήηαλ θαιύηεξε ζηε δνμπθπθιίλε (67 vs 34%) Doxycycline (n=128), placebo (n=137) Daniels JMA et al. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:150 7

25 Πνιπθεληξηθή κειέηε (θπξίσο Αζία, Επξώπε θαη Λαηηληθή Ακεξηθή) Αζζελείο 60 εηώλ, παξόμπλζε θαηά Anthonisen I, FEV 1 <60% pred, 2 παξνμύλζεηο ην πξνεγνύκελν έηνο 538 αζζελείο: κνμηθινμαζίλε (400mgx1, 5εκ.) 518 αζζελείο: ακνμπθηιιίλε/θιαβνπιαληθό (875/125mgx2, 7εκ.) Ππωηεύων ζηόσορ: ε θιηληθή απνηπρία ζηηο 8 εβδομάδερ κεηά ην πέξαο ηεο αγσγήο

26 ύνολο σψν αςθενών σηρ μελέσηρ Αςθενείρ με βακσηπιακό αίσιο παπόξτνςηρ Wilson R et al. Eur Respir J Dec 1. [Epub ahead of print]

27 Group A Ήπια παπόξςνζη β-λακηάμη ηεηπακςκλίνη Group B Σςνοδά νοζήμαηα Σοβαπού βαθμού ΧΑΠ >3 παποξύνζειρ/έηορ Χπήζη ανηιβιοηικών ηο ηελεςηαίο 3μηνο μακπολίδια κεθαλοζποπίνερ 2 ηρ /3 ηρ γενιάρ β-λακηάμη/αναζηολέαρ β-λακηαμαζών Φθοπιοκινολόνερ Group C Ππόζθαηη νοζηλεία Ανηιβιοηικά: 4 θοπέρ/έηορ Ανάγκη για μησανικό αεπιζμό P.aeruginosa ζε πποηγούμενη παπόξςνζη ή αποικιζμένορ Σιπλπποθλοξαζίνη Λεβοθλοξαζίνη (750 mgr/d) Ανηιτεςδομοναδική β-λακηάμη GOLD 2010

28 Κίνδτνορ διαςψλήνψςηρ Quon BS et al. Chest 2008;133:756-66

29 Ημέπερ παπαμονήρ ςσο νοςοκομείο Ενδονοςοκομειακή θνησόσησα Quon BS et al. Chest 2008;133:756-66

30 Control (high flow oxygen) Active (titrated oxygen) Treatment effect p value Θνησόσησα ύνολο αςθενών Αςθενείρ με ΦΑΠ 21/226 (9) 7/179 (4) 0.42 ( ) /117 (9) 2/97 (2) 0.22 ( ) 0.04 Τπήπξε ςσασιςσικά ςημανσική πσώςη σοτ ph και τπεπκαπνία ςσην ομάδα ποτ έλαβε σην τχηλή ποή σοτ οξτγόνοτ ςτγκπισικά με σην ελεγφόμενη φοπήγηςη (μικπόρ απιθμόρ αςθενών) Μειονέκσημα: ςσο 37% σψν πεπιπσώςεψν παπαβιάςσηκε σο ππψσόκολλο Austin MA et al. BMJ 2010;341:c5462

32 ύνολο παποξύνςεψν ανά αςθενή Ειςαγψγέρ ςσο νοςοκομείο Poole P et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD002733

33 Κίνδτνορ πνετμονίαρ Κίνδτνορ παπόξτνςηρ Walters JAE et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD001390

34 Ενσοπίςσηκαν αςθενείρ με ΦΑΠ από ση βάςη δεδομένψν The Health Improvement Network Μέςη παπακολούθηςη 6,8 έση ( ) Ανσιγπιπικόρ εμβολιαςμόρ: <30% (ππο 1995), >70% (2005) τνολική θνησόσησα ανσιγπιπικόρ εμβολιαςμόρ: RR=0,59 (95% CI 0,57-0,61) πεπίοδο γπίπηρ και 0,97 (95% CI 0,94-1,00) εκσόρ πεπιόδοτ τνολική θνησόσησα ανσιπνετμονιοκοκκικόρ εμβολιαςμόρ: RR>1 και για σιρ δύο πεπιόδοτρ Schembri S et al. Thorax Jul;64(7):567-72

35 63 αζζελείο: 23-δύλακν 57 αζζελείο: 7-δύλακν Τίηινη αληηζσκάησλ θαη ιεηηνπξγηθή ηθαλόηεηα (κέζνδνο νςσλνθαγνθπηηάξσζεο) έλα κήλα αξγόηεξα Η ζπγθέληξσζε ηεο IgG ήηαλ πςειόηεξε ζε 5 από ηνπο 7 νξόηππνπο κε ηε ρνξήγεζε ηνπ PVC7 Η ηθαλόηεηα νςσλνπνίεζεο ήηαλ θαιύηεξε γηα 4 από ηνπο 7 νξόηππνπο Η πξνρσξεκέλε ειηθία θαη ν πξνεγνύκελνο εκβνιηαζκόο ζρεηίζηεθαλ κε κεησκέλε αλνζηαθή απόθξηζε Dransfield MT et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:

37 τςσημασική αναςκόπηςη 18 στφαιοποιημένψν μελεσών ( άσομα) ςτγκπίνονσαρ LABAs/ICSs με LABA: οβαπέρ παποξύνςειρ Μέσπιερ παποξύνςειρ LABAs/ICSs LABA Measure (95% CI) 11,3% 12,5% RR: 0.91 ( ) 17,5% 20,1% RR:0.84 ( ) p=0.008 NNTB:31 (20 93) Rodrigo GJ et al. Chest 2009;136;

38 Στφαιοποιημένη μελέση 3 εσών (6.112 ςτμμεσέφονσερ) ύγκπιςη 4 τποομάδψν (SFC, SAL, FC, placebo) Υλοτσικαζόνη Placebo RR (95% CI) οβαπέρ παποξύνςειρ/έσορ Μέσπιερ παποξύνςειρ/έσορ 0,17 0,19 0,88 (0,74 1,03) p=0,10 0,52 0,80 0,65 (0,58 0,73) p<0,001 ε ςτςσημασική αναςκόπηςη (7 μελέσερ, άσομα) για απετθείαρ ςύγκπιςη LABAs με ICS δε διαπιςσώθηκε διαυοπά ψρ ππορ σιρ παποξύνςειρ ανά έσορ (RR:0,96; 95% CI 0,89-1,02) Calverley PMA et al. N Engl J Med 2007;356: Spencer S et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Art. No.: CD007033

39 Θεσξνύληαη θάξκαθα β επιλογήρ κεηά ηα εηζπλεόκελα βξνγρνδηαζηαιηηθά καθξάο δξάζεο Έρνπλ έλδεημε ζε αζζελείο κε 2 παποξύνζειρ/έηορ Είλαη νξηαθά αλώηεξα από ηα LABAs ζηε βειηίσζε ηεο πνηόηεηαο δσήο Απμάλνπλ ηνλ θίλδπλν πξόθιεζεο πνεςμονίαρ

40 3.091 αζζελείο ηπραηνπνηήζεθαλ ζε ξνθινπκηιάζηε ή placebo Μείσζε κέηξησλ ή ζνβαξώλ παξνμύλζεσλ θαηά 16,9% (RR: (95% CI: ) Μείσζε κέηξησλ ή ζνβαξώλ παξνμύλζεσλ θαηά 22,3% (RR: (95% CI: ) ζε εθείλνπο κε 2παξνμύλζεηο ην πξνεγνύκελν έηνο Bateman ED et al. Eur Respir J 2011; 38:

42 ηη μελέηη UPLIFT ο κίνδςνορ παπόξςνζηρ ήηαν καηά 14% μικπόηεπορ ζηην ομάδα ηιοηποπίος Μειώθηκαν επίζηρ: 1. η μέζη διάπκεια ηων παποξύνζεων (12.1 vs RR:0.89 p= 0.001) 2. ο σπόνορ μέσπι ηην 1 η παπόξςνζη (16,7 vs 12,5 μήνερ) 3. Ο σπόνορ μέσπι ηην 1 η νοζηλεία Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:

43 Tiotropium versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD Η κεγαιύηεξε θιίκαθαο (δηάξθεηα, αξηζκόο αζζελώλ) κειέηε απεςθείαρ ζύγκπιζηρ δύν καθξάο δξάζεο βξνγρνδηαζηαιηηθώλ Vogelmeier C et al. N Engl J Med 2011;364:

44 Run in 2 weeks Treatment period 12 months Follow-up SAEs 30 days Tiotropium 18 µg Handihaler once daily + Placebo MDI twice daily All previously prescribed COPD medications permitted (except anticholinergics and beta-agonists, but salbutamol) Salmeterol 50 µg MDI twice daily + Placebo Handihaler once daily Screening Day 1 2 months Randomization 4 months 8 months 12 months End of trial Exacerbations at Clinic Visits/Vital Status MDI=metered-dose inhaler; SAE=serious adverse event.

45 Μέσπια παπόξτνςη Επιδείνψςη ςτμπσψμάσψν ποτ οδήγηςε ςε φοπήγηςη κοπσικοςσεποειδών ςτςσημασικά ή/και ανσιβιοσικών οβαπού βαθμού παπόξτνςη Ανάγκη ειςαγψγήρ ςσο νοςοκομείο

46 Στφαιοποιήθηκαν: (σιοσπόπιο) (ςαλμεσεπόλη) Οι δύο ομάδερ ήσαν ςτγκπίςιμερ ψρ ππορ: 1. Ση βαπύσησα σηρ ΦΑΠ 2. Ση λοιπή αγψγή 3. Σα ςτνοδά νοςήμασα

47 Ο φπόνορ μέφπι σην 1 η παπόξτνςη Δετσεπεύονσερ ςσόφοι: 1. Φπόνορ μέφπι σην 1 η παπόξτνςη (τποκασηγοπίερ) 2. Απιθμόρ αςθενών με παπόξτνςη 3. Απιθμόρ παποξύνςεψν/αςθενή/έσορ

48 Φπόνορ μέφπι ππώση παπόξτνςη: 187 ημέπερ (σιοσπόπιο) 145 ημέπερ (ςαλμεσεπόλη) -17% Παποξύνςειρ/pt/έσορ 0,64 ΣΙΟ vs 0,76 SALM (RR:0.89; 95% CI( ); p= 0.002) Παποξύνςειρ με ανάγκη φοπήγηςηρ κοπσικοςσεποειδών και ανσιβιοσικών : -24% (RR:0.76; 95% CI( ; p<0.001) -28%

49 Adjusted yearly rate 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 RR 0.89* (95% CI 0.83, 0.96) P= ,64 0,72 All exacerbations RR 0.93* (95% CI 0.86, 1.00) P= ,54 0,59 Moderate exacerbations RR=rate ratio. *Poisson regression correcting for overdispersion and adjusted for treatment exposure. RR 0.73* (95% CI 0.66, 0.82) P< ,09 0,13 Severe exacerbations Tiotropium Salmeterol

50 Characteristic Tiotropium Salmeterol Hazard Ratio P-value* Age group n/n n/n (95% CI) 0.76 <55 y 237/ / (0.74, 1.05) 55 to <65 y 484/ / (0.77, 0.98) 65 y 556/ / (0.74, 0.93) Sex 0.83 Male 913/ / (0.78, 0.94) Female 364/ / (0.73, 0.97) GOLD stage 0.05 Stage II 561/ / (0.79, 0.99) Stage III 589/ / (0.77, 0.97) Stage IV 127/ / (0.50, 0.81) Smoking status 0.64 Noncurrent 678/ / (0.75, 0.93) Current 599/ / (0.78, 0.97) Hazard ratio for at least one COPD exacerbation BMI group 0.17 <20 105/ / (0.51, 0.85) 20 to <25 455/ / (0.79, 1.02) 25 to <30 424/ / (0.76, 0.99) / / (0.72, 1.00) ICS use at baseline 0.41 Yes 785/ / (0.79, 0.96) No 492/ / (0.73, 0.92) Favours tiotropium Favours salmeterol

51 Χνξήγεζε εμαηνκηθεπκέλεο ζηαζεξήο πξνθπιαθηηθήο γηα ηηο παξνμύλζεηο αγσγήο κε βάζε ανοζολογικούρ, λειηοςπγικούρ και κλινικούρ θαινόηςποςρ