ιπλή βρογχοδιαστολή: Το νέο κεφάλαιο στην αντιμετώπιση της ΧΑΠ

Transcript

1 ιπλή βρογχοδιαστολή: Το νέο κεφάλαιο στην αντιμετώπιση της ΧΑΠ Γεώργιος Χειλάς Πνευμονολόγος Επικουρικός Επιμελητής Πνευμονολογικής Μονάδας Α ΚΕΘ - ΕΚΠΑ Συντονιστής Ομάδας ΧΑΠ Ε.Π.Ε. Ταμίας Ε.Π.Ε.

2 Ορισμός ΧΑΠ Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μία συχνή νόσος που μπορεί να προληφθεί και να αντιμετωπιστεί και χαρακτηρίζεται από επίμονο περιορισμό της ροής του αέρα, που είναι κατά κανόνα προοδευτικός και συνδέεται με υπερβολική χρόνια φλεγμονώδη απάντηση των αεραγωγών και των πνευμόνων σε βλαπτικά σωματίδια ή αέρια (κυρίως κάπνισμα) Οι παροξύνσεις και οι συνυπάρχουσες παθήσεις συμβάλουν στη συνολική βαρύτητα της νόσου GOLD 2015

3 Jemal A, et al. JAMA 2005; 294:

4 Ischemic heart disease CVD disease Lower respiratory infection 3rd Diarrhoeal disease Perinatal disorders COPD 6th Tuberculosis Measles Stomach cancer Road traffic accident HIV Lung cancer Suicide Murray & Lopez 1997

5 Burney PG, et al. Eur Respir J 2015; 45:

6

7

8

9 Επιδημιολογικά στοιχεία 2000: 4 η αιτία θανάτου 2012: 3 η αιτία θανάτου Στη ΧΑΠ αποδίδονται: -3 εκατομμύρια θάνατοι ετησίως -το 5.6% συνολικών θανάτων -το 27% των θανάτων που σχετίζονται με το κάπνισμα

10 Η έκταση του προβλήματος στην Ελλάδα 30 > πάσχουν από ΧΑΠ Οι μισοί δεν το γνωρίζουν! 8.4% Επίπτωση (%) % 4.8% >70 Σύνολο Άνδρες Γυναίκες Tzanakis N, et al. Chest 2004

11

12 Αξιολόγηση δύσπνοιας με την τροποποιημένη κλίμακα MRC (mmrc) GOLD 2015

13

14 Συνδυασμένη αξιολόγηση της ΧΑΠ Όταν αξιολογείς τον κίνδυνο, επέλεξε τον υψηλότερο κίνδυνο σύμφωνα με το στάδιο κατά GOLD ή το ιστορικό των παροξύνσεων (Μία ή δύο νοσηλείες για παρόξυνση ΧΑΠ συνιστούν υψηλό κίνδυνο) Κίνδυνος Περιορισμός εκπνευστικής ροής (GOLD) 4 3 (C) (D) Κίνδυνος Ιστορικό παροξύνσεων 2 ή 1 που οδηγεί σε νοσηλεία 2 1 (A) (B) 1 (που δεν οδηγεί σε νοσηλεία) 0 CAT < 10 CAT 10 Συμπτώματα mmrc 0-1 mmrc 2 GOLD 2015 ύσπνοια

15 Αξιολόγηση κινδύνου Χωρίς νοσηλεία GOLD 2015

16 Μη φαρμακευτική διαχείρηση της ΧΑΠ Ομάδα Απαραίτητα Συνιστώμενα Εξαρτώνται από τις τοπικές κατευθυντήριες οδηγίες A ιακοπή καπνίσματος (μπορεί να περιλαμβάνει και φαρμακευτική θεραπεία) Σωματική άσκηση Αντιγριπικός εμβολιασμός Αντιπνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός B, C, D ιακοπή καπνίσματος (μπορεί να περιλαμβάνει και φαρμακευτική θεραπεία) Πνευμονική αποκατάσταση Σωματική άσκηση Αντιγριπικός εμβολιασμός Αντιπνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός GOLD 2015

17 Φαρμακευτική διαχείρηση ΧΑΠ Στάδιο Συνιστώμενη 1 η επιλογή Εναλλακτική επιλογή Άλλες πιθανές επιλογές A SABA ή SAMA LAMA ή LABA ή SABA + SAMA THEO B LAMA ή LABA LAMA + LABA SABA ή/+sama THEO C ICS/LABA ή LAMA LAMA + LABA ή LAMA + PDE4 ή LABA + PDE4 SABA ή/+sama THEO D ICS/LABA ή/+ LAMA ICS/LABA/LAMA ICS/LABA + PDE4 LAMA + LABA LAMA + PDE4 Carbocysteine SABA ή/+sama THEO GOLD 2015

18 Θεραπεία συντήρησης ΧΑΠ

19 Στόχοι θεραπείας Ανακούφιση συμπτωμάτων Βελτίωση ικανότητας για άσκηση Βελτίωση γενικής κατάστασης υγείας συμπτωμάτων Παρεμπόδιση εξέλιξης της νόσου Πρόληψη και θεραπεία παροξύνσεων Μείωση θνητότητας κινδύνου GOLD 2015

20 Θεραπευτικές επιλογές για τη σταθερή ΧΑΠ Αποφυγή παραγόντων κινδύνου Τακτική σωματική άσκηση Πνευμονική αποκατάσταση Εμβολιασμός Φαρμακευτική θεραπεία Μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία (LTOT) Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός (NIMV) Χειρουργικές επιλογές GOLD 2015

21 Φαρμακευτική θεραπεία σταθερής ΧΑΠ GOLD 2015

22 Βρογχοδιασταλτικά στη σταθερή ΧΑΠ Αποτελούν βασικό τρόπο αντιμετώπισης των συμπτωμάτων και τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας Προτιμώνται τα εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά Η επιλογή μεταξύ β 2 διεγερτών και αντιχολινεργικών, καθώς και συνδυασμών αυτών εξαρτάται από την διαθεσιμότητά τους, την ανταπόκριση του ασθενούς και τις ανεπιθύμητες ενέργειες τους LABA: βελτιώνουν τον FEV 1, τη δύσπνοια, την ποιότητα ζωής και μειώνουν τις παροξύνσεις (Evidence A) GOLD 2015

23 Βρογχοδιασταλτικά στη σταθερή ΧΑΠ Ο συνδυασμός βρογχοδιασταλτικών διαφορετικής φαρμακολογικής τάξης βελτιώνει την αποτελεσματικότητά τους και μειώνει την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών σε σχέση με την αύξηση της δόσης ενός μόνο βρογχοδιασταλτικού (Evidence B) GOLD 2015

24 Συνδυάζοντας μακράς δράσης βρογχοδιαστολή 0.4 Tiotropium 18 μg qd Formoterol 12 μg bid 0.3 Tiotropium 18 μg qd + Formoterol 12 μg qd FEV 1 (L) h 0-24 h h Peak Trough Van Noοrd JA, ERJ 2005

25 Άδειασμα κυψελίδων στη ΧΑΠ Στη ΧΑΠ, η ροή του αέρα περιορίζεται επειδή οι κυψελίδες χάνουν την ελαστικότητα τους και τις στηρικτικές τους δομές, και στενεύουν οι μικροί αεραγωγοί

26 Περιορισμός ροής Υπερδιάταση

27 Όγκος Αναπνεόμενου Αέρα Εισπνοή IRV V T EILV Υγιές άτομο Ήπια ΧΑΠ Σοβαρή ΧΑΠ ERV EELV Εκπνοή

28 Αναπνοή στη ΧΑΠ

29 Βρογχοδιασταλτικά Μείωση υπερδιάτασης βρογχοδιαστολή

30 Τι μπορούμε να προσφέρουμε; Η χρόνια βρογχίτιδα και το εμφύσημα είναι νόσοι για τις οποίες το μόνο που μπορούμε να προσφέρουμε στον ασθενή είναι η αμέριστη, αλλά αδικαιολόγητη συμπάθειά μας. Η νόσος αποτελεί μια δίκαιη νέμεση για τις αδυναμίες μας και την παράδοση στις επιθυμίες μας. Fletcher and Peto, BMJ 1977 Fle tcher M, BMJ1976

31 Ένας αιώνας προόδου ma huang epinephrine (injection) 1 epinephrine (aerosol) 2 ephedrine (oral) 3 isoproterenol ( selective) 4 MDI 2 selective extended action long-acting single isomer Ultra-long acting 3,000 BC LABA+LAMA 1 Bullowa & Kaplan, Burger & Dale, Chen & Schmidt, Konzett, 1941

32 Βρογχοδιαστολή Έλεγχος: Συμπαθητικό νευρικό σύστημα ιέγερση : απελευθέρωση (νευροδιαβιβαστή) νοραδρεναλίνης (νορεπινεφρίνης) Σύνδεση νοραδρεναλίνης με αδρενεργικούς υποδοχείς (βρογχικά λεία μυικά κύτταρα) Χάλαση λείων μυϊκών ινών και διάταση αεραγωγών

33 Βρογχοσυστολή Έλεγχος: Παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα ιέγερση : απελευθέρωση (νευροδιαβιβαστή) ακετυλοχολίνης Σύνδεση ακετυλοχολίνης με μουσκαρινικούς (ή χολινεργικούς υποδοχείς) Αλληλουχία μεταγωγής σημάτων Συστολή του λείου μυός

34 Νευροδιαβιβαστές και οι υποδοχείς τους Αδρενεργικοί υποδοχείς α και β υποδοχείς β 2 υποδοχείς σύνδεση νοραδρεναλίνης LABA Μουσκαρινικοί/ Χολινεργικοί υποδοχείς Μ 1, Μ 2 και Μ 3 υποδοχείς LAMA Μ 3 υποδοχείς σύνδεση ακετυλοχολίνης

35 Γλυκοπυρρόνιο/Ινδακατερόλη

36 Σε εξέλιξη 11 κλινικές μελέτες ασθενείς

37 Πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη παράλληλων ομάδων διάρκειας 52 εβδομάδων 339 ασθενείς με μέτρια/σοβαρή ΧΑΠ (GOLD II, III) Πρωτεύον καταληκτικό σημείο: Ασφάλεια και αποτελεσματικότητα του QVA Dahl R, et al. Respir Med 2013; 107:

38 The ENLIGHTEN study design Salbutamol (albuterol) was provided for rescue use. Patients were not permitted to use SAMA, LAMA, LABA, theophylline before the screening period (for at least 7 days for LAMA and theophylline; 48 h for LABA and LABA/ICS combinations) or during the study. ICS use was maintained, ie, patients taking combined LABA/ICS at screening were transitioned to the equivalent ICS monotherapy. Dahl R, et al. Respir Med 2013; 107:

39 Dahl R, et al. Respir Med 2013; 107:

40 Προφίλ ασφάλειας Dahl R, et al. Respir Med 2013; 107:

41 ENLIGHTEN study: Συμπεράσματα QVA Σταθερή βρογχοδιαστολή με γρήγορη έναρξη για 52 εβδομάδες σε ασθενείς με μέτρια/σοβαρή ΧΑΠ 2. Προφίλ ασφάλειας παρόμοιο με το εικονικό φάρμακο Dahl R, et al. Respir Med 2013; 107:

42 Eur Respir J 2013; 42: Πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή μελέτη διάρκειας 26 εβδομάδων 2144 ασθενείς με μέτρια/σοβαρή ΧΑΠ (GOLD II, III) We sought to confirm the rule of combination that dual bronchodilation with QVA149 will provide additional therapeutic benefits compared to the monocomponents as well as compared to tiotropium, the current gold standard of care, and placebo in patients with moderate-to-severe COPD.

43 The SHINE study design 1:2:2:2:2 Patients receiving LABA/ICS were switched to an equivalent dose of ICS monotherapy. A salbutamol/albuterol inhaler was provided as rescue medication Bateman ED, et al. Eur Respir J 2013; 42:

44 Το QVA149 βελτίωσε στατιστικώς σημαντικά τον FEV 1 έναντι εικονικού φαρμάκου στα 5 λεπτά και 30 λεπτά την Ημέρα 1 και Εβδομάδες 12 και 26 1,7 Placebo QVA /50 µg =0.30 L*** =0.27 L*** =0.20 L*** =0.29 L*** =0.32 L*** FEV 1 (L) 1,5 =0.13 L*** 1,3 1,1 1,27 1,40 1,28 1,48 1,24 1,52 1,26 1,56 1,20 1,49 1,23 1,55 5 min 30 min 5 min 30 min 5 min 30 min Day 1 Week 12 Week 26 ***p<0.001; Values are least squares mean ±SE Bateman ED, et al. Eur Respir J 2013; 42:

45 Το QVA149 παρείχε ταχεία έναρξη δράσης και σταθερή βρογχοδιαστολή από την 1η Ημέρα LS mean of FEV 1 (L) Bateman ED, et al. Eur Respir J 2013; 42:

46 Οι στατιστικώς σημαντικές βελτιώσεις στον κατώτατο FEV 1 διατηρήθηκαν για 26 εβδομάδες θεραπείας QVA149 was superior to all active treatments and placebo at all timepoints (all p<0.001) Bateman ED, et al. Eur Respir J 2013; 42:

47

48 <-4 Ποιότητα ζωής

49 SHINE study: Συμπεράσματα Ανωτερότητα του QVA149 (110/50μg) έναντι των μονοθεραπειών του (Ινδακατερόλη 150 µg και Γλυκοπυρρόνιο 50 µg) και έναντι του OL Τιοτροπίου 18 µg ως προς τον κατώτατο FEV 1 την εβδομάδα 26 Σημαντικές βελτιώσεις στη δύσπνοια, στην ποιότητα ζωής και στη μείωση κατ επίκλησης θεραπείας έναντι εικονικού φαρμάκου και Τιοτροπίου 18 µg την εβδομάδα 26 Το προφίλ ασφάλειας του QVA149 ήταν παρόμοιο με το εικονικό φάρμακο Bateman ED, et al. Eur Respir J 2013; 42:

50 Πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή μελέτη παράλληλων ομάδων διάρκειας 26 εβδομάδων 523 ασθενείς με μέτρια/σοβαρή ΧΑΠ (GOLD II, III) χωρίς παροξύνσεις το προηγούμενο έτος Πρωτεύον καταληκτικό σημείο: Ανωτερότητα QVA έναντι SFC ως προς τον FEV 1 την 26 η εβδομάδα

51 ILLUMINATE study design 1:1 Patients discontinued their long-acting COPD maintenance therapy before starting the run-in period for at least 7 days for LAMA and indacaterol and for 48 h for other LABAs and LABA/ICS combinations (including ICS not part of a fixed-dose combination). During the run-in period, patients were provided with ipratropium bromide (2 puffs four times a day) and salbutamol (as needed) inhalers Vogelmeier CF, et al. Lancet Respir Med 2012; 1:

52 Το QVA149 βελτίωσε σημαντικά τον κατώτατο FEV 1 έναντι φλουτικαζόνης/σαλμετερόλης (SFC) 1.7 QVA /50 μg q.d. Φλουτικαζόνη/Σαλμετερόλη 500/50 μg b.i.d. Μέσα ελάχιστα τετράγωνα (SE) Κατώτατος FEV 1 (L) =92 ml, p< =103 ml, p< Εβδομάδα 12 Εβδομάδα 26 Vogelmeier CF, et al. Lancet Respir Med 2012; 1:

53 Serial measurements of FEV 1 from 0 12 h post dose (week 26) Vogelmeier CF, et al. Lancet Respir Med 2012; 1:

54 Vogelmeier CF, et al. Lancet Respir Med 2012; 1:

55 Ασφάλεια Παρόμοιος αριθμός ΑΣ και ΣΑΣ Vogelmeier CF, et al. Lancet Respir Med 2012; 1:

56 ILLUMINATE study: Συμπεράσματα Το QVA149 παρείχε στατιστικώς και κλινικώς σημαντικές βελτιώσεις στην αναπνευστική λειτουργία συγκριτικά με τον συνδυασμό σαλμετερόλης/φλουτικαζόνης δις ημερησίως με σημαντικά οφέλη στα συμπτώματα των ασθενών με μέτρια-σοβαρή ΧΑΠ Παρόμοιο προφίλ ασφαλείας Vogelmeier CF, et al. Lancet Respir Med 2012; 1:

57 Πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή (OL Τιοτρόπιο) μελέτη παράλληλων ομάδων διάρκειας 64 εβδομάδων 2224 ασθενείς με σοβαρή/πολύ σοβαρή ΧΑΠ (GOLD IIΙ, IV) με 1 μέτρια παρόξυνση το προηγούμενο έτος Πρωτεύον καταληκτικό σημείο: Υπεροχή του QVA έναντι Γλυκοπυρρονίου στις μέτριες/σοβαρές παροξύνσεις ΧΑΠ Wedzicha et al. Lancet Respir Med 2013; 1:

58 Τυχαιοποίηση σε QVA, Γλυκοπυρρόνιο, Τιοτρόπιο (1:1:1) Salbutamol was provided for use as needed. Patients receiving ICS at baseline continued treatment (or the ICS component alone if taken as a fixed combination with a bronchodilator) at the same or equivalent dose and regimen. Longacting bronchodilators were discontinued with a washout of up to 7 days before screening. Wedzicha et al. Lancet Respir Med 2013; 1:

59 Μέτριες/σοβαρές παροξύνσεις: Ανωτερότητα QVA έναντι Γλυκοπυρρονίου Wedzicha et al. Lancet Respir Med 2013; 1:

60 Σημαντική μείωση των μέτριων/σοβαρών παροξύνσεων ΧΑΠ με το QVA149 έναντι Γλυκοπυρρονίου Συχνότητα μέτριων έως σοβαρών παροξύνσεων ΧΑΠ/έτος/ασθενή % μείωση, p= % μείωση, p=0.038 Πρωτεύον Καταληκτικό Σημείο 0.80 QVA /50 μg q.d. Γλυκοπυρρόνιο 50 μg q.d. Open-label Τιοτρόπιο 18 μg q.d. Wedzicha et al. Lancet Respir Med 2013; 1:

61 Αναπνευστική λειτουργία: Aνωτερότητα QVA έναντι Γλυκοπυρρονίου και Τιοτροπίου Wedzicha et al. Lancet Respir Med 2013; 1:

62 Ποιότητα ζωής: Aνωτερότητα QVA έναντι Γλυκοπυρρονίου και Τιοτροπίου Wedzicha et al. Lancet Respir Med 2013; 1:

63 QVA, Γλυκοπυρρόνιο, Τιοτρόπιο: παρόμοιο προφίλ ασφάλειας Wedzicha et al. Lancet Respir Med 2013; 1:

64 SPARK study: Συμπεράσματα Σημαντική μείωση των μέτριων/σοβαρών παροξύνσεων ΧΑΠ με το QVA149 έναντι Γλυκοπυρρονίου Αναπνευστική λειτουργία/ποιότητα ζωής: Aνωτερότητα QVA έναντι γλυκοπυρρονίου και Tιοτροπίου Προφίλ ασφάλειας παρόμοιο με εκείνο του Τιοτροπίου και του Γλυκοπυρρονίου Wedzicha et al. Lancet Respir Med 2013; 1:

65 Πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, τυφλή μελέτη διασταρούμενων ομάδων σε 3 περιόδους διάρκειας 6 εβδομάδων 247 ασθενείς με μέτρια/σοβαρή ΧΑΠ (GOLD II, III) και mmrc 2 (Visit 2) Πρωτεύον καταληκτικό σημείο: Υπεροχή του QVA έναντι placebo στη δύπνοια (TDI score) ευτερεύον καταληκτικό σημείο: Υπεροχή του QVA έναντι Τιοτροπίου στη δύπνοια (TDI score) Mahler DA, et al. Eur Respir J 2014; 43:

66 Each treatment period lasted 6 weeks, with a 14-day BLAZE study design washout period between treatments Use of LABA or SAMA was not permitted, but treatment with ICS was maintained. Patients taking combined LABA/ ICS therapy were transitioned to the equivalent ICS monotherapy. Salbutamol/albuterol was provided as rescue medication. Mahler DA, et al. Eur Respir J 2014; 43:

67 Ο δείκτης ύσπνοιας TDI ήταν σημαντικά βελτιωμένος με QVA149 συγκριτικά με εικονικό φάρμακο και Τιοτρόπιο μετά από 6 Εβδομάδες Mahler DA, et al. Eur Respir J 2014; 43:

68 Το QVA149 βελτίωσε στατιστικώς σημαντικά τον FEV 1 από 0 έως 4 ώρες την Ημέρα 1 έναντι εικονικού φαρμάκου και Tιοτροπίου * * * * * * Mahler DA, et al. Eur Respir J 2014; 43:

69 FEV 1 : Μετά από 6 εβδομάδες θεραπείας Mahler DA, et al. Eur Respir J 2014; 43:

70 QVA, placebo, Τιοτρόπιο: παρόμοιο προφίλ ασφάλειας Mahler DA, et al. Eur Respir J 2014; 43:

71 BLAZE study: Συμπεράσματα QVA149 vs blacebo: κλινικώς και στατιστικώς σημαντικές βελτιώσεις ως προς την δύσπνοια και την αναπνευστική λειτουργία QVA149 vs Τιοτρόπιο 18μg: στατιστικώς σημαντικές βελτιώσεις ως προς την δύσπνοια και την αναπνευστική λειτουργία QVA, placebo, Τιοτρόπιο: παρόμοιο προφίλ ασφάλειας Mahler DA, et al. Eur Respir J 2014; 43:

72

73 Breezhaler is a low airflow resistance SDDPI suitable for use by all COPD patients Χαμηλή αντίσταση ροής αέρα: Κατάλληλη για όλους τους ασθενείς με ΧΑΠ 1 Συσκευή σχεδιασμένη για να παρέχει μηχανισμούς ανάδρασης κατά την χορήγηση της δόσης: Ακούω (spinning capsule) Αισθάνομαι (lactose taste) Βλέπω (empty capsule) Μικρό και διακριτικό μέγεθος 1. Pavkov, et al. CMRO 2010

74 IGNITE: Συμπεράσματα

75 Ένα νέο αποτελεσματικό φάρμακο στη θεραπεία της ΧΑΠ FEV 1 : Ανωτερότητα του QVA έναντι του εικονικού φαρμάκου, των μονοθεραπειών του, του Τιοτροπίου και του συνδυασμού Σαλμετερόλης/Φλουτικαζόνης (SFC) ύσπνοια (TDI): Ανωτερότητα του QVA έναντι του εικονικού φαρμάκου και του Τιοτροπίου Μέτριες/σοβαρές παροξύνσεις: Ανωτερότητα του QVA έναντι του Γλυκοπυρρονίου και του SFC Iσοδυναμία με Τιοτρόπιο Ασφαλές και καλά ανεκτό Συσκευή που εξασφαλίζει τη συμμόρφωση του ασθενούς

76 Κλινική περίπτωση Άνδρας 57 ετών Ενεργός καπνιστής (50 py) Αναφέρει βήχα παραγωγικό με βλεννώδη απόχρεμψη, εύκολη κόπωση Χωρίς συχνές λοιμώξεις αναπνευστικού/νοσηλείες Αναφέρει δύσπνοια προοδευτικά επιδεινούμενη το τελευταίο 6μηνο ( υσπνοεί όταν βαδίζει γρήγορα ή περπατάει σε μικρή ανηφόρα)

77 Κλινική εξέταση Aκρόαση πνεύμονα: ήπια ελάττωση ΑΨ SatO 2 = 94% (FiO 2 = 21%) BP =135/70 mmhg HR = 82/min S1, S2: ρυθμικοί, ευκρινείς ΗΚΓ: φλεβοκομβικός ρυθμός Οιδήματα κάτω άκρων: (-)

78

79 Σταδιοποίηση ΧΑΠ (FEV 1 μετά βρογχοδιαστολή) GOLD 2015

80 Αξιολόγηση δύσπνοιας με την τροποποιημένη κλίμακα MRC (mmrc) GOLD 2015

81 Συνδυασμένη αξιολόγηση της ΧΑΠ Όταν αξιολογείς τον κίνδυνο, επέλεξε τον υψηλότερο κίνδυνο σύμφωνα με το στάδιο κατά GOLD ή το ιστορικό των παροξύνσεων (Μία ή δύο νοσηλείες για παρόξυνση ΧΑΠ συνιστούν υψηλό κίνδυνο) Κίνδυνος Περιορισμός εκπνευστικής ροής (GOLD) 4 3 (C) (D) Κίνδυνος Ιστορικό παροξύνσεων 2 ή 1 που οδηγεί σε νοσηλεία 2 1 (A) (B) 1 (που δεν οδηγεί σε νοσηλεία) 0 CAT < 10 CAT 10 Συμπτώματα mmrc 0-1 mmrc 2 GOLD 2015 ύσπνοια

82 Φαρμακευτική διαχείρηση ΧΑΠ Στάδιο Συνιστώμενη 1 η επιλογή Εναλλακτική επιλογή Άλλες πιθανές επιλογές A SABA ή SAMA LAMA ή LABA ή SABA + SAMA THEO B LAMA ή LABA LAMA + LABA SABA ή/+sama THEO C ICS/LABA ή LAMA LAMA + LABA ή LAMA + PDE4 ή LABA + PDE4 SABA ή/+sama THEO D ICS/LABA ή/+ LAMA ICS/LABA/LAMA ICS/LABA + PDE4 LAMA + LABA LAMA + PDE4 Carbocysteine SABA ή/+sama THEO GOLD 2015

83 Γιατί LAMA/LABA κι όχι μονοθεραπεία με LAMA; FEV 1 : 46% Ανάγκη για μέγιστη βρογχοδιαστολή

84 Γιατί LAMA/LABA κι όχι LABA/ICS; Αναφέρει ήπια συμπτώματα Χωρίς συχνές λοιμώξεις αναπνευστικού εν είναι απαραίτητη η θεραπεία με ICS Προκρίνεται η θεραπεία μέγιστης βρογχοδιαστολής

85 Θεραπευτική παρέμβαση: Ολιστική προσέγγιση Hillas G, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2015; 10:

86 Τι μπορούμε να προσφέρουμε; Η χρόνια βρογχίτιδα και το εμφύσημα είναι νόσοι για τις οποίες το μόνο που μπορούμε να προσφέρουμε στον ασθενή είναι η αμέριστη, αλλά αδικαιολόγητη συμπάθειά μας. Η νόσος αποτελεί μια δίκαιη νέμεση για τις αδυναμίες μας και την παράδοση στις επιθυμίες μας. Fletcher and Peto, BMJ 1977 Fletcher M, BMJ 1976

87 Έχουμε ήδη αρκετά αποτελεσματικά φάρμακα στη θεραπεία της ΧΑΠ Με την προσθήκη των νέων φαρμάκων που προσφέρουν διπλή βρογχοδιαστολή, το οπλοστάσιο μας εμπλουτίζεται και μπορούμε να προσφέρουμε ακόμη περισσότερα

88