Υπερηχογράφημα πνευμόνων για εκτίμηση ενυδάτωσης αιμοκαθαιρόμενων ασθενών Συσχέτιση με υπερηχοκαρδιογραφικές λειτουργικές παραμέτρους

Transcript

1 Ελληνική Νεφρoλoγία 2017; 29 (1): Πρωτότυπη εργασία Υπερηχογράφημα πνευμόνων για εκτίμηση ενυδάτωσης αιμοκαθαιρόμενων ασθενών Συσχέτιση με υπερηχοκαρδιογραφικές λειτουργικές παραμέτρους Α. Σταυρουλόπουλος 1,2 Β. Αρέστη 1 Π. Νέννες 2 Χ. Παπαδόπουλος 3 Δ. Πασχαλινός 1 Α. Γαλήνας 2,4 Π. Μεταξάκη 2 Χ. Ζούνης 5 1 Νεφρολογικό Τμήμα-ΜΤΝ, ΙΑΣΙO Θεραπευτήριο-Γ.Κ. Καλλιθέας, Αθήνα 2 Μονάδα Χρόνιας Αιμοκάθαρσης «Αττικός Νεφρός», Αιγάλεω, Αθήνα 3 Μονάδα Χρόνιας Αιμοκάθαρσης «Αθηναϊκό Κέντρο Νεφρού», Αθήνα 4 Νεφρολογική Κλινική, Ν.Ι.Μ.Τ.Σ., Αθήνα 5 Καρδιολογικό Τμήμα, ΙΑΣΙO Θεραπευτήριο-Γ.Κ.Καλλιθέας, Αθήνα Περίληψη Εισαγωγή-Σκοπός: Το υπερηχογράφημα των πνευμόνων ανιχνεύει την παρουσία του πλεονάζοντος εξωαγγειακού υγρού του διάμεσου πνευμονικού ιστού ως κωνοειδή υπερηχογενή σφάλματα (artifacts) αντήχησης που ονομάζονται πνευμονικοί κομήτες (ΠΚ). Το όριο των 15 ΠΚ αθροιζόμενο σε 28 θέσεις μέτρησης (Lung Score, LS), έχει χρησιμοποιηθεί στη βιβλιογραφία ως δείκτης υπερυδάτωσης. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η ανίχνευση συσχετίσεων των ΠΚ με υπερηχογραφικούς δείκτες καρδιακής λειτουργίας. Ασθενείς-Μέθοδοι: Συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη 20 αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς που υπεβλήθησαν σε υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο, μέτρηση της διαμέτρου της κάτω κοίλης φλέβας (ΚΚΦ) και σε υπερηχογράφημα πνευμόνων. Αποτελέσματα: Συνολικά συλλέχθηκαν 50 μετρήσεις, 39 με LS<15 και 11 με LS 15. Στην ομάδα της «απουσίας» υπερυδάτωσης (LS<15), το LS συσχετιζόταν σημαντικά με τη συστολική πίεση της πνευμονικής αρτηρίας (Spearman s ρ=+0,344, p=0,032), την επιφάνεια (ρ=+0,435, p=0,006) και τον όγκο (ρ=+0,412, p=0,009) του αριστερού κόλπου. Στην ομάδα υπερυδάτωσης (LS 15), το LS συσχετιζόταν σημαντικά με την τελοσυστολική διάμετρο (ρ=+0,706, p=0,015) και τον τελοσυστολικό όγκο (ρ=+0,676, p=0,022) της αριστερής κοιλίας, καθώς και μη σημαντικά με το κλάσμα εξώθησης (ρ=-0,530, p=0,094). Η αναπνευστική διακύμανση της ΚΚΦ δεν σχετιζόταν με τον αριθμό των ΠΚ, ούτε με υπερηχοκαρδιογραφικούς δείκτες λειτουργικότητας της καρδιάς. Συμπεράσματα: O αριθμός των ΠΚ που ανευρίσκεται στο υπερηχογράφημα πνευμόνων σχετίζεται με υπερηχοκαρδιογραφικές μετρήσεις των καρδιακών κοιλοτήτων δίνοντας πληροφορίες για τη λειτουργικότητα της καρδιάς και για τη δυνατότητά της να διαχειριστεί τα πλεονάζοντα υγρά. Λέξεις κλειδιά: αιμοκάθαρση, αριστερή κοιλία, αριστερός κόλπος, γραμμές Β, πνευμονικοί κομήτες, υπερηχογράφημα καρδιάς, υπερηχογράφημα πνευμόνων. Η παρούσα εργασία παρουσιάστηκε ως προφορική ανακοίνωση στο 19ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νεφρολογίας, Καλαμάτα, Μαΐου 2016.

2 Ελληνική Νεφρολογία, 29, 2017 Υπερηχoγραφημα πνευμoνων και καρδιασ σε αιμoκαθαιρoμενoυσ Εισαγωγή Η χρόνια έκπτυξη του εξωκυττάριου όγκου (υπερυδάτωση) είναι κυρίαρχο χαρακτηριστικό των ασθενών υπό αιμοκάθαρση 1,2 και έχει συσχετιστεί με την αυξημένη θνησιμότητα αυτών των ασθενών 1,3,4. Το εξωαγγειακό υγρό του διάμεσου ιστού των πνευμόνων αποτελεί βασικό διαμέρισμα του ολικού νερού του σώματος και η συσσώρευσή του στους πνεύμονες οδηγεί σε πνευμονική συμφόρηση, και στη συνέχεια σε κλινικά έκδηλη συμφόρηση, δηλαδή δύσπνοια και πνευμονικό οίδημα 1. Μια νέα μέθοδος, που εφαρμόστηκε τα τελευταία χρόνια για την εκτίμηση της κατάστασης ενυδάτωσης αρχικά σε ασθενείς σε Μονάδες Εντατι - κής Θεραπείας καθώς και σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια 5,6, είναι και το υπερηχογράφημα των πνευμόνων. Το εξωαγγειακό υγρό που συσσωρεύεται στον διάμεσο πνευμονικό ιστό σε διάφορες παθήσεις, εμφανίζεται στο υπερηχογράφημα των πνευμόνων ως κωνοειδή υπερηχογενή σφάλματα (artifacts) αντήχησης, που ξεκινούν από τον υπεζωκότα και εκτείνονται προς την περιφέρεια, και επειδή μοιάζουν με κομήτες με την ουρά τους, ονομάζονται πνευμονικοί κομήτες (ΠΚ, lung comets) (Εικ. 1). Αυτή η απεικόνιση της συσσώρευσης υγρού αντιστοιχεί στις γραμμές Kerley Β της ακτινογραφίας θώρακα, έτσι στη βιβλιογραφία αναφέρονται και ως (lung ultrasound) B lines 7. Εικόνα 1. Πνευμονικοί κομήτες που ξεκινούν από τον υπεζωκότα και εκτείνονται περιφερικά, σε ασθενή υπό αιμοκάθαρση. Με βάση τα ανωτέρω θεωρήθηκε ότι το υπερηχογράφημα των πνευμόνων και η ανίχνευση των πνευμονικών κομητών μπορεί να ανιχνεύσει πρώιμα την πνευμονική συμφόρηση στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς πριν αυτή εκδηλωθεί κλινικά. Τόσο εμείς, όσο και άλλοι ερευνητές, είδαμε ότι το υπερηχογράφημα των πνευμόνων μπορεί να εφαρμοστεί σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς εύκολα, γρήγορα και με πολύ καλή επαναληψιμότητα, ανεξάρτητα από τον εξεταστή ή τον ηχοβολέα που χρησιμοποιείται 8,9. Το εξωαγγειακό υγρό του διάμεσου πνευμονικού ιστού όμως, δεν εξαρτάται μόνο από την κατάσταση ενυδάτωσης, αλλά και από τη λειτουργικότητα της καρδιάς. Έτσι, σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η ανίχνευση συσχετίσεων μεταξύ της παρουσίας και του αριθμού των πνευμονικών κομητών (ΠΚ) που διαπιστώνονται σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, με υπερηχογραφικούς δείκτες καρδιακής λειτουργίας. Ασθενείς-Μέθοδοι Ασθενείς Η μελέτη αφορούσε σταθερούς ασθενείς, σε αιμοκάθαρση για > 3μήνες, με ιστορικό στεφανιαίας νόσου ή καρδιακής ανεπάρκειας στάδια 3-4 κατά ΝΥΗΑ (New York Heart Association). Απο - κλείσθηκαν ασθενείς με κακοήθεια, ενεργό λοίμωξη ή εκτιμώμενο από τους ερευνητές μικρό προσδόκιμο επιβίωσης. Επίσης αποκλείσθηκαν ασθενείς με πνευμονική ίνωση ή εκτεταμένη παχυπλευρίτιδα, που επηρεάζουν την υπερηχογραφική απεικόνιση των πνευμόνων και τη μέτρηση των ΠΚ. Η μελέτη εγκρίθηκε από την Επιστημονική Επι τροπή του Νοσοκομείου και οι ασθενείς έδωσαν έγγραφη συγκατάθεση αποδεχόμενοι τη συμμετοχή τους. Έτσι τελικά συμπεριλήφθησαν 20 ασθενείς, 12 άνδρες και 8 γυναίκες, διάμεσης ηλικίας 73 (εύρος 50-87) ετών, που υποβάλλονταν σε αιμοκάθαρση για 92,5 (εύρος ) μήνες. Η αιτία της χρόνιας νεφρικής νόσου τελικού σταδίου ήταν σακχαρώδης διαβήτης σε έξι ασθενείς, αυτόσωμη επικρατής πολυκυστική νεφρική νόσος σε τέσσερις, υπερτασική νεφροσκλήρυνση σε τρείς, σπειραματονεφρίτιδα σε δύο, διάμεση νεφροπάθεια σε έναν, ενώ σε τέσσερις ασθενείς η αιτία ήταν άγνωστη. Δέκα ασθενείς έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη, ενώ 17 είχαν ιστορικό στεφανιαίας νόσου. Όλοι οι ασθενείς 35

3 α. σταυρoυλoπoυλoσ και συν. Ελληνική Νεφρολογία, 29, 2017 υποβάλλονταν σε τετράωρες συνεδρίες αιμοκάθαρσης, τρείς φορές την εβδομάδα, οι 16 σε κλασσική αιμοκάθαρση διττανθρακικών, ενώ οι άλλοι τέσσερις σε αιμοδιαδιήθηση με γραμμική παραγωγή υγρού υποκατάστασης. Μετρήσεις Όλες οι υπερηχογραφικές μετρήσεις σε πνεύμονες, κάτω κοίλη φλέβα (ΚΚΦ) και καρδιά, πραγματοποιήθηκαν την ίδια ημέρα σε κάθε ασθενή, από εκπαιδευμένο εξεταστή, σε υπερηχογράφο Philips CX50. Αφορούσαν ημέρα εκτός αιμοκάθαρσης (Πέμπτη ή Παρασκευή), σε μια ενδιάμεση δηλαδή κατάσταση ενυδάτωσης των ασθενών. Επαναλήφθηκαν σε κάθε ασθενή με διαφορά 6 μηνών, δηλαδή τους μήνες 0, 6, 12. Το υπερηχογράφημα των πνευμόνων πραγματοποιήθηκε με τους ασθενείς σε ύπτια θέση, όπως έχει ήδη περιγρα - φεί 10. Συνοπτικά σε 28 σημεία του θωρακικού τοιχώματος, δηλαδή στα 2 ο έως 5 ο δεξιά και στο 2 ο έως 4 ο αριστερά μεσοπλεύρια διαστήματα, κατά την παραστερνική, τη μεσοκλείδιο, την πρόσθια και τη μέση μασχαλιαία γραμμή, τοποθετείται ο ηχοβολέας και μετρώνται οι ΠΚ. Σε κάθε σημείο αναγράφονται οι ΠΚ που εμφανίζονται (από 0 έως 10/σημείο) και αθροίζεται ο αριθμός των ΠΚ στο σύνολο των σημείων, ώστε να προκύψει το Lung Score (LS), το οποίο μπορεί να πάρει τιμές από 0 (ελάχιστο) έως 280 (μέγιστο). Το όριο των 15 ΠΚ αθροιζόμενο σε 28 θέσεις μέτρησης (LS), έχει χρησιμοποιηθεί στη βιβλιογραφία ως δείκτης υπερυδάτωσης 9,11. Στη συνέχεια οι ασθενείς υπεβλήθησαν σε πλήρες υπερηχογράφημα καρδιάς συνοδευόμενο από Doppler, με μετρήσεις και στις τέσσερις καρδιακές κοιλότητες, βαλβίδες και αγγεία. Υπο - λογίστηκε, τέλος, η αναπνευστική διακύμανση της ΚΚΦ ως ποσοστό σύμφωνα με τον τύπο: Αναπνευ - στική διακύμανση ΚΚΦ = Δείκτης ΚΚΦ 100, όπου Δείκτης ΚΚΦ = (διάμετρος ΚΚΦ στην εκπνοή - διάμετρος ΚΚΦ στην εισπνοή) / διάμετρος ΚΚΦ στην εκπνοή. Στατιστική Ανάλυση Oι διάφορες μεταβλητές περιγράφονται με τη μέση τιμή ± τυπική απόκλιση εφόσον ακολουθούν κανονική κατανομή ή με τη διάμεση τιμή και το εύρος μικρότερης έως μέγιστης τιμής εάν εμφανίζουν μη κανονική κατανομή. Η αναζήτηση μονοπαραγοντικών συσχετίσεων μεταξύ των μεταβλητών παρουσιάζεται με τον συντελεστή Pearson s r όταν η κατανομή ήταν κανονική ή με τον συντελεστή Spearman s ρ για τις μεταβλητές με μη κανονική κατανομή. Oι μεταβλητές που στην μονοπαραγοντική ανάλυση εμφάνιζαν στατιστική σημαντικότητα εισήχθησαν στη συνέχεια σε μοντέλα πολυπαραγοντικής γραμμικής ανάλυσης παλινδρόμησης (linear regression analysis), με λογαριθμική μετατροπή των μεταβλητών με μη κανονική κατανομή, για την ανεύρεση ανεξάρτητων συσχετίσεων. Η στατιστική σημαντικότητα ορίστηκε σε p <0,05. Αποτελέσματα Συνολικά συλλέχθηκαν 50 μετρήσεις, μιας και υπήρχαν θάνατοι ασθενών κατά τη διάρκεια της μελέτης. Στις 39 από τις μετρήσεις ο αριθμός των ΠΚ στο υπερηχογράφημα πνευμόνων ήταν μικρότερος των 15 (LS <15), ενώ μόλις σε 11 ο αριθμός των ΠΚ ήταν μεγαλύτερος από 15 (LS 15). Χαρακτηριστικά η διάμεση τιμή του LS ήταν 10 με εύρος 0 έως 53. Η αναπνευστική διακύμανση της ΚΚΦ ήταν μικρότερη του 50% στις περισσότερες μετρήσεις (n=37), ενώ μόλις σε 11 >50%. Oι ασθενείς είχαν σχετικά καλά διατηρημένο κλάσμα εξώθησης (ΚΕ) με μέση τιμή μετρήσεων 56 ± 13,7%, όπου στις 33 μετρήσεις ήταν >50%. Μελετώντας τις συνολικές μετρήσεις (n= 50), παρατηρήσαμε στατιστικά σημαντικές θετικές συσχετίσεις μεταξύ του LS και της επιφάνειας (Spearman s ρ= +0,437, p= 0,001) καθώς και του όγκου (ρ= +0,421, p= 0,002) του αριστερού κόλπου της καρδιάς. Μελετήσαμε στη συνέχεια τις μετρήσεις αναλόγως του LS <15 ή LS 15. Στην ομάδα της «απουσίας» υπερυδάτωσης (LS<15, n= 39), το LS συσχετιζόταν σημαντικά με τη συστολική πίεση της πνευμονικής αρτηρίας (ρ= +0,344, p= 0,032), την επιφάνεια (ρ= +0,435, p= 0,006) και τον όγκο (ρ= +0,412, p= 0,009) του αριστερού κόλπου (Εικ. 2). Στην ομάδα των μετρήσεων με υπερυδάτωση (LS 15, n= 11), το LS συσχετιζόταν σημαντικά με την τελοσυστολική διάμετρο (ρ= +0,706, p= 0,015) και τον τελοσυστολικό όγκο (ρ= +0,676, p= 0,022) της αριστερής κοιλίας, καθώς και αντίστροφα, αλλά μη σημαντικά, με το κλάσμα εξώθησης (ρ= -0,530, p= 0,094) (Εικ. 3). Στην πολυπαραγοντική ανάλυση παρέμεινε η ανεξάρτητη συσχέτιση του LS με τον όγκο του αριστερού κόλπου (τυποποιημένος β: 0,468, p= 0,003, 36

4 Ελληνική Νεφρολογία, 29, 2017 Υπερηχoγραφημα πνευμoνων και καρδιασ σε αιμoκαθαιρoμενoυσ ρ= , p= ρ= , p= ρ= , p= A Συστολική πίεση πνευμονικής αρτηρίας (mmhg) B Επιφάνεια αριστερού κόλπου (cm 2 ) Γ Όγκος αριστερού κόλπου (ml) Εικόνα 2. Συσχετίσεις του αριθμού πνευμονικών κομητών (, LS) με την συστολική πίεση στην πνευμονική αρτηρία (Α), με την επιφάνεια (Β) και τον όγκο (Γ) του αριστερού κόλπου της καρδιάς, στις μετρήσεις με LS <15 (n= 39) ρ= , p= ρ= , p= ρ= , p= A Tελοσυστολική διάμετρος αριστερής κοιλίας (mm) B Tελοσυστολικός όγκος αριστερής κοιλίας (ml) Γ Kλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας (%) Εικόνα 3. Συσχετίσεις του αριθμού πνευμονικών κομητών (, LS) με την τελοσυστολική διάμετρο (Α), και τον τελοσυστολικό όγκο (Β) της αριστερής κοιλίας της καρδιάς, καθώς και με το κλάσμα εξώθησης (Γ) στις μετρήσεις με LS 15 (n= 11). διάστημα εμπιστοσύνης 95% CI: 0,023-0,103) για τις μετρήσεις με LS <15, καθώς και του LS με τον τελοσυστολικό όγκο της αριστερής κοιλίας (τυποποιημένος β: 0,690, p= 0,019, 95% CI: 0,107-0,919) για τις μετρήσεις με LS 15. Oι άλλες συσχετίσεις των ανεξάρτητων μεταβλητών της μονοπαραγοντικής ανάλυσης χάθηκαν στο πολυπαραγοντικό μοντέλο όπως αναμενόταν, μιας και υπάρχει ισχυρή μεταξύ τους συσχέτιση (συγγραμικότητα). Η αναπνευστική διακύμανση της ΚΚΦ δεν σχετιζόταν με τον αριθμό των ΠΚ, ούτε με υπερηχοκαρδιογραφικούς δείκτες λειτουργικότητας της καρδιάς. Συζήτηση Στην παρούσα μελέτη φάνηκε ότι υπάρχει συσχέτιση του αριθμού των ΠΚ που ανιχνεύονται σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, με υπερηχοκαρδιογραφικές παραμέτρους όπως οι διαστάσεις του αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας ή η πίεση στην πνευμονική αρτηρία, παράμετροι οι οποίες σχετίζονται με τη λειτουργικότητα της καρδιάς. Τόσο ο μικρός αριθμός μετρήσεων, όσο και το γεγονός ότι οι ασθενείς της μελέτης δεν είχαν σημαντική υπερυδάτωση, ενώ είχαν και σχετικά διατηρημένη τη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας παρά τα καρδιολογικά τους προβλήματα, ίσως απέτρεψε τη διαπίστωση πιο ισχυρών συσχετίσεων με πιο άμεσους δείκτες λειτουργικότητας όπως το κλάσμα εξώθησης. Πράγματι στους ασθενείς με υπερυδάτωση υπήρχε μια τάση αντίστροφης συσχέτισης ΠΚ και ΚΕ, δηλαδή όσο πιο χαμηλό το ΚΕ τόσο περισσότερα υγρά (ΠΚ) εμφανίζονταν στους πνεύμονες, που όμως δεν έφτασε στη στατιστική σημαντικότητα. Τόσο εμείς, όσο και άλλοι ερευνητές, έχουμε ήδη δείξει ότι ποσοστό 30-60% των ασθενών φαίνεται να έχουν πνευμονική συμφόρηση πριν την αιμοκάθαρση στο υπερηχογράφημα πνευμόνων, τις περισσότερες φορές χωρίς συνοδό κλινική συμπτωματολογία 8,9,11,12, ενώ μετά την αιμοκάθαρση ο αριθμός των πνευμονικών κομητών μειώνεται ακολουθώντας την αφαίρεση των υγρών 8,9,13. Επομένως το εξωαγγειακό υγρό του διάμεσου πνευμονικού ιστού, όπως αυτό διαπιστώνεται από τον αριθμό των ΠΚ, εξαρτάται από την κατάσταση της συνολι- 37

5 α. σταυρoυλoπoυλoσ και συν. Ελληνική Νεφρολογία, 29, 2017 κής ενυδάτωσης των ασθενών. Η πνευμονική όμως συμφόρηση δεν εξαρτάται αποκλειστικά από το ολικό νερό του σώματος. Εξαρτάται και από τη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας της καρδιάς που συχνά είναι επηρεασμένη στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς (αιμοδυναμική συμφόρηση) Είναι γνωστό εξάλλου ότι πνευμονικό οίδημα μπορεί να συμβεί με ελάχιστη ή και καθόλου κατακράτηση υγρών όταν ανεπαρκεί η αριστερή κοιλία 1,18. Επομένως η λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας φαίνεται ότι είναι παράγοντας που επίσης καθορίζει την πνευμονική συμφόρηση. Πράγματι, η παρατήρηση στην παρούσα μελέτη μας, καθώς και σε άλλες μελέτες, ότι ο αριθμός των πνευμονικών κομητών στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς σχετίζεται με υπερηχοκαρδιογραφικούς δείκτες λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας, ενισχύει αυτήν την υπόθεση 1,9. Επιπλέον στις μελέτες όπου εφαρμόστηκε και πνευμονικό υπερηχογράφημα και βιοεμπέδηση (bioimpedance) για την εκτίμηση ενυδάτωσης, υπήρχε ασθενής συσχέτιση μεταξύ των δυο μεθόδων, δείχνοντας ότι η πνευμονική συμφόρηση (που εκτιμάται από το υπερηχογράφημα πνευμόνων) μόνο μερικώς εξηγείται από το ολικό υγρό του σώματος (που εκτιμάται με τη βιοεμπέδηση) 1,9,12. Στη μελέτη μας επίσης ούτε η αναπνευστική διακύμανση της ΚΚΦ συσχετίστηκε με το LS, ούτε συσχετίστηκε με υπερηχογραφικούς δείκτες λειτουργικότητας της καρδιάς, ενισχύοντας περαιτέρω την αξία του υπερηχογραφήματος πνευμόνων στην ανίχνευση της-εξαρτώμενης από τη λειτουργία της αριστερής κοιλίας-πνευμονικής συμφόρησης. Η παρούσα μελέτη παρά τα συμπεράσματα στα οποία οδηγεί έχει σημαντικούς περιορισμούς. Καταρχάς το μικρό δείγμα των ασθενών, από ένα μόνο κέντρο, πιθανόν εμπόδισε την ανάδειξη ισχυρών συσχετίσεων όπως αναφέραμε και παραπάνω. Επιπλέον η απουσία καταγραφής και άλλων παραμέτρων που σχετίζονται με την καρδιακή λειτουργία (αναιμία, αρτηριακή πίεση, λήψη φαρμάκων κ.α.) αποτρέπει την ανεύρεση πιθανών συμπληρωματικών συσχετίσεων και πληροφοριών για τη σχέση καρδιακής λειτουργίας πνευμονικής συμφόρησης. Τέλος, η απουσία σύγκρισης με άλλες μεθόδους εκτίμησης της κατάστασης ενυδάτωσης (πλην της αναπνευστικής διακύμανσης της ΚΚΦ), περιορίζει περαιτέρω τη δυναμική της μελέτης. Συμπερασματικά, ο αριθμός των ΠΚ που ανευρίσκεται στο υπερηχογράφημα πνευμόνων σχετίζεται με υπερηχοκαρδιογραφικές παραμέτρους της καρδιακής λειτουργίας τόσο σε καταστάσεις με υπερυδάτωση, όσο και σε καταστάσεις που χαρακτηρίζονται από «απουσία» υπερυδάτωσης. Ανευ - ρίσκοντας ΠΚ στο υπερηχογράφημα πνευμόνων λαμβάνουμε έμμεσες αλλά και άμεσες πληροφορίες και για την λειτουργικότητα της καρδιάς και για τη δυνατότητά της να διαχειριστεί τα πλεονάζοντα υγρά. Περαιτέρω μελέτες θα δείξουν την κλινική και προγνωστική χρησιμότητα της μεθόδου. Abstract Lung ultrasound for evaluation of volume status in hemodialysis patients - associations with echocardiographic measurements. A. Stavroulopoulos 1,2, V. Aresti 1, P. Nennes 2, C. Papadopoulos 3, D. Pascha - linos 1, A.Galinas 2,4, P. Metaxaki 2, Chr. Zounis 5. 1 Nephrology Department-Dialysis Unit, IASIO Hospital, General Clinic of Kallithea, Athens, Greece. 2 Dialysis Unit ATTIKOS NEPHROS, Egaleo, Athens, Greece. 3 Dialysis Unit ATHI- NAIKO KENTRO NEFROU, Athens, Greece. 4 Nephrology Department, 417 Military Hospital, Athens, Greece. 5 Cardiology Department, IASIO Hospital, General Clinic of Kallithea, Athens, Greece. Hellenic Nephro logy 2017; 29 (1): Introduction: Lung ultrasound detects extra - vascular water of the lung interstitium as hyperechoic reverberation artifacts that are defined as lung comets (LCs). The sum of 15 LCs at 28 measurement sites (Lung Score, LS), has been used in the literature as an indicator of fluid overload. The purpose of this study was to detect correlations of LS with echocardiographic parameters of cardiac function. Methods: Twenty hemodialysis patients under - went lung and heart ultrasound, together with meas - urement of inferior vena cava s (IVC) diameter. Results: A total of 50 measurements were col - lected, 39 with LS<15 and 11 with LS 15. In the group without volume overload (LS<15), the LS cor related significantly with the systolic pulmonary artery pressure (Spearman s ρ=+0,344, p=0.032), the surface area (ρ=+0.435, p=0.006) and the volume (ρ=+0.412, p=0.009) of the left atrium. In the overloaded group (LS 15), the LS correlated significantly with the end-systolic diameter (ρ=+0.706, p=0.015) and the end-systolic volume (ρ=+0.676, p=0.022) of the left ventricle, and not significantly with the ejection fra ction (ρ=-0.530, p=0.094). The respiratory variation of IVC was neither correlated to LS nor to echocar diographic parameters. 38

6 Ελληνική Νεφρολογία, 29, 2017 Υπερηχoγραφημα πνευμoνων και καρδιασ σε αιμoκαθαιρoμενoυσ Conclusions: The number of LCs which is found in lung ultrasound is associated to echocardiographic measurements of cardiac chambers, providing infor - mation about cardiac function and heart s ability to manage the excess water load. Key words: B-lines, Echocardiography, Hemodialysis, Left Atrium, Left Ventricle, Lung comets, Lung Ultra - sound. Δήλωση σύγκρoυσης συμφερόντων Δεν αναφέρεται σύγκρoυση συμφερόντων Conflict of interest statement None declared Βιβλιoγραφία 1. Zoccali C, Tripepi R, Torino C, Bellantoni M, Tripepi G, Mallamaci F. Lung congestion as a risk factor in endstage renal disease. Blood Purif 2013; 36: Charra B, Chazot C. Volume control, blood pressure and cardiovascular function. Lessons from hemodialysis treatment. Nephron Physiol 2003; 93: Wizemann V, Wabel P, Chamney P, et al. The mortality risk of overhydration in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: Agarwal R. Hypervolemia is associated with increased mortality among hemodialysis patients. Hypertension 2010; 56: Jambrik Z, Monti S, Coppola V, et al. Usefulness of ultrasound lung comets as a nonradiologic sign of extravascular lung water. Am J Cardiol 2004; 93: Picano E, Gargani L, Gheorghiade M. Why, when and how to assess pulmonary congestion in heart failure: pathophysiological, clinical, and methodological implications. Heart Fail Rev 2010; 15: Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012; 38: Σταυρουλόπουλος Α, Ζούνης Χ. Εκτίμηση του εξωαγ - γειακού πνευμονικού διάμεσου υγρού με υπερηχο - γράφημα πνευμόνων σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, O35, 18ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νεφρολογίας, Αλε - ξανδρούπολη, Μαΐου Mallamaci F, Benedetto FA, Tripepi R, et al. Detection of pulmonary congestion by chest ultrasound in dialysis patients. JACC Cardiovasc Imaging. 2010; 3: educationalvideos.php 11. Zoccali C, Torino C, Tripepi R, et al. Pulmonary congestion predicts cardiac events and mortality in ESRD. J Am Soc Nephrol 2013; 24: Siriopol D, Hogas S, Voroneanu L, et al. Predicting mortality in haemodialysis patients: a comparison between lung ultrasonography, bioimpedance data and echocardiography parameters. Nephrol Dial Transplant. 2013; 28: Noble VE, Murray AF, Capp R, Sylvia-Reardon MH, Steele DJ, Liteplo A. Ultrasound assessment for extravascular lung water in patients undergoing hemodialysis. Time course for resolution. Chest 2009; 135: Zoccali C. How important is echocardiography for risk stratification in follow-up of patients with chronic kidney disease? Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3: Zoccali C, Benedetto FA, Mallamaci F, et al. Prognostic value of echocardiographic indicators of left ventricular systolic function in asymptomatic dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2004; 15: Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, et al. Clinical and echocardiographic disease in patients starting end-stage renal disease therapy. Kidney Int 1995; 47: Trespalacios FC, Taylor AJ, Agodoa LY, Bakris GL, Abbott KC. Heart failure as a cause for hospitalization in chronic dialysis patients. Am J Kidney Dis 2003; 41: Adamson PB, Magalski A, Braunschweig F, et al. Ongoing right ventricular hemodynamics in heart failure: clinical value of measurements derived from an implantable monitoring system. J Am Coll Cardiol 2003; 41: Παρελήφθη στις 11/07/2016 Έγινε απoδεκτή μετά από τρoπoπoιήσεις στις 23/09/2016 * Received for publication 11/07/2016 Accepted in revised form 23/09/2016 Αλληλογραφία Αριστείδης Σταυρουλόπουλος Διονύσου 4, Κηφισιά Τηλ.: stavroulopoulos@yahoo.co.uk 39