Οι β- αποκλειστές στη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας

Transcript

1 Οι β- αποκλειστές στη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας Δρ. Αηδονίδης Θ. Γεώργιος Επεµβατικός Καρδιολόγος, Διδάκτωρ Α. Π. Θ. Επιστηµονικός Συνεργάτης Β Καρδιολογική Κλινική Α. Π. Θ. Γενική Κλινική «Κυανούς Σταυρός», Euromedica Εκπαιδευτικά σεµινάρια Καρδιολογίας- Καρδιακή Ανεπάρκεια, Νάουσα 2014

2 Οι β- αποκλειστές στη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας No disclosures Εκπαιδευτικά σεµινάρια Καρδιολογίας- Καρδιακή Ανεπάρκεια, Νάουσα 2014

3 Φαρµακολογία- Παθοφυσιολογία Μεγάλες Κλινικές Μελέτες Βιβλιογραφία Κατευθυντήριες Οδηγίες Προσωπική Εµπειρία Προβληµατισµοί - διαπιστώσεις

4 Οι β- αναστολείς στη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας Φαρµακολογία- Παθοφυσιολογία Β- αδρενεργικοί Υποδοχείς Καρδιακή συχνότητα ινοτροπισµός χάλαση αυτοµατισµός Αhlquist et al. a, b,

5 Φαρµακολογία- Παθοφυσιολογία Aδρενεργικοί Υποδοχείς α1 D A B α2 β1 β2 β3 Αhlquist et al. a, b,

6 Φαρµακολογία- Παθοφυσιολογία Aδρενεργικοί Υποδοχείς β1 Gs β2 Gs Gi

7 Φαρµακολογία- Παθοφυσιολογία Aδρενεργικοί Υποδοχείς G! AC! c-amp! PKA (serin, theionine) A- kinase anchoring: a)l- type Ca++, ryanodine! Ca++ b) Phospholamban! SERCA (Lysitropy) c) Troponine I ARK1 b-arrestine!voltage Ca++, sodium channels

8 Φαρµακολογία- Παθοφυσιολογία

9 Φαρµακολογία- Παθοφυσιολογία

10 Φαρµακολογία- Παθοφυσιολογία Αλλαγές µικρο- στην καρδιακή ανεπάρκεια: - β1 downregulation - β2 ευόδωση (β- αρρεστίνες) - Gi! ευόδωση!μείωση camp - P upregulation! RyR2 - PLB down-! SERCA -Catecholamine elevation - fibrosis -PI3PK, Akt-PKD! apoptosis Bristow MR. Pathophysiologic and pharmacologic rationales for clinical management for chronic failure with b-blockers agents. Am.J. Cardiol. 71: 12c, 1993

11 Φαρµακολογία- Παθοφυσιολογία Παθοφυσιολογία! έμφραγμα, βαλβιδική νόσος,φλεγμονή, Γενετικοί παράγοντες! Υποάρδευση, Συμφόρηση! Αντιρρόπιση! συχνότητα, συσταλτικότητα, προφορτίο, μυοκαρδιακή ίνα! καταχραστική αντιρρόπιση Ίνωση, μεταβολές κυτταρικές, τοξικότητα, νέκρωση, απόπτωση, αναδιαμόρφωση Bristow MR. Pathophysiologic and pharmacologic rationales for clinical management for chronic failure with b-blockers agents. Am.J. Cardiol. 71: 12c, 1993

12 Φαρµακολογία- Παθοφυσιολογία H προοπτική..δράσεις (εκλεκτικών αναστολέων β-, όπως οι )β3 θα δώσουν λύσεις στο µέλλον για την αντιµετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας. Κ.Λ. Παπαδόπουλος, Β.Α. Κόκκας Μοριακή Φαρµακολογία του Αγγειακού Τόνου, Θεσσαλονίκη 2008

13 Φαρµακολογία- Παθοφυσιολογία

14 Οι β- αναστολείς στη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας Κλινικές Μελέτες Μείωση θνητότητας ή εισαγωγής σε νοσοκοµείο κατά 27-31% P <

15 Κλινικές Μελέτες BEST = Beta Blocker Evaluation of Survival Trial 2708 ασθενείς µε ΝΥΗΑ ΙΙΙ ΙV bucindolol vs. placebo Mείωση θνητότητας 10% µη σηµαντική Υπεροχή µαύρου πληθυσµού Στο λοιπό πληθυσµό σηµαντική µείωση 19% (p < 0.01)

16 Κλινικές Μελέτες Packer M. et al. Copernicus Study. Circulation 106: 2194, 2002

17 Κλινικές Μελέτες

18 Κλινικές Μελέτες Effect of Metoprolol CR/XL in Chronic Heart Failure MERIT-HF Trial, Lancet 1999:

19 Κλινικές Μελέτες Comparison of carvedilol and metoprolol in clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial Αποτελέσµατα: Παρακολούθηση 58 µήνες, ΕF: 26%, 62 µ.ο. ηλικίας Θνητότητα: 34% καρβεδιλόλη (50mgr) 40% µετοπρολόλη (100mgr) (p < )

20 Κλινικές Μελέτες Παρακολούθηση 2467 ασθενών για 3 έτη ΕF <35%, NYHA III-IV Bisoprolol mgr vs. placebo: 1. Διεκόπη, 66% λιγότερη ολική θνητότητα 2. 55% λιγότεροι θάνατοι Τhe Cardiac Isufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II) A randomised trial. Lancet 353; 9146, 9-13.

21 Βιβλιογραφία Aπό τη µετανάλυση των µελετών CAPRICORN, MERIT-HF και CIBIS-II προκύπτει ότι η καρβεδιλόλη συνδυάζεται µε περισσότερα επεισόδια υπότασης, ηλεκτρολυτικών διαταραχών και επιδείνωσης νεφρικής ανεπάρκειας.

22 Οι β- αναστολείς στη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας Βιβλιογραφία CRT patients presented a significantly greater variation of increasing in the carvedilol dose than NO-CRT patients 1. ( / mg vs / mg; P = 0.015), 2. a greater NYHA class reduction (-0.8 +/- 0.6 vs /- 0.7; P = 0.011), and 3. a greater increase in LV ejection fraction (10.8 +/- 9 vs /- 6.1; P = 0.018). CArdiac resynchronization in combination with beta blocker treatment in advanced chronic heart failure (CARIBE-HF): the results of the CARIBE- HF study. Grosu A. et al.: Αcta Cardiol Oct;66(5):

23 Βιβλιογραφία Packer M. et al. Copernicus Study. Circulation 106: 2194, 2002

24 Βιβλιογραφία Swedic Study Πολυκεντρική, διπλά τυφλή, προοπτική, τυχαιοποιημένη μελέτη 97 ασθενείς με συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια, ΚΕΑΚ>45% και αποδείξεις μη φυσιολογικής διαστολικής λειτουργίας Οι 47 έλαβαν καρβεδιλόλη (τιτλοποίηση έως 25mg x 2 ή 50 mg x 2 για >85 kg) και οι 50 placebo για 6 μήνες Bγινε δισδιάστατη Υ/Γ ή Doppler μετά από 6 μήνες

25 Βιβλιογραφία Swedic Study p=0,046 E/A 82% σε 50mg/ηµέρα καρβεδιλόλη

26 Βιβλιογραφία B-CONVINCED: Beta-blocker CONtinuation Vs. INterruption in patients with Congestive heart failure hospitalized for a decompensation episode G. Jondeau et al. European Heart Journal (2009) 30, ασθενείς µε οξεία καρδιακή ανεπάρκεια - Στους µισούς διεκόπη ο β- αποκλεισµός - Ελέγχθηκαν παράµετροι στις 3, 8 µέρες - Ελέγχθηκαν παράµετροι στους 3 µήνες

27 Βιβλιογραφία B-CONVINCED: Beta-blocker CONtinuation Vs. INterruption in patients with Congestive heart failure hospitalized for a decompensation episode G. Jondeau et al. European Heart Journal (2009) 30,

28 Βιβλιογραφία B-CONVINCED: Beta-blocker CONtinuation Vs. INterruption in patients with Congestive heart failure hospitalized for a decompensation episode G. Jondeau et al. European Heart Journal (2009) 30, Ββ- σε µεγαλύτερη δόση στο τρίµηνο στους keepers.

29 Κατευθυντήριες Οδηγίες Stages Α Β C ACC/AHA Recommendations 2005 S. Hunt et al.

30 Κατευθυντήριες Οδηγίες ESC 2008 Guidelines Task Force

31 Κατευθυντήριες Οδηγίες B-blockers are recommended for patients with prior MI to reduce mortality, recurrent MI and development of HF. (Level A) B- blockers are effective in HF with EF< 40% (Level A) Recommended in AHF after volume status optimization, in low doses (Level B) Recommended in LV dysfunction, COPD, diabetes mellitus, peripheral disease (Level C) Caution in limb ischaemia, bradycardia, hypoglycaemia (Level C) Encouraging continuation on exacerbation, up-titration (Level C) HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guidelines

32 Προσωπική Εµπειρία Σύγκριση της αιµοδυναµικής αποτελεσµατικότητας, της νευροορµονικής ανταπόκρισης και της κλινικής έκβασης µεταξύ λεβοσιµενδάνης και µιλρινόνης στην µη αντιρροπουµένη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια σε παρατεταµένο δοσολογικό σχήµα χωρίς δόση εφόδου. Θεσσαλονίκη, 2010

33 Προσωπική Εµπειρία Σύγκριση της αιµοδυναµικής αποτελεσµατικότητας, της νευροορµονικής ανταπόκρισης και της κλινικής έκβασης µεταξύ λεβοσιµενδάνης και µιλρινόνης στην µη αντιρροπουµένη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια σε παρατεταµένο δοσολογικό σχήµα χωρίς δόση εφόδου. Θεσσαλονίκη, 2010

34 Προβληµατισµοί - Διαπιστώσεις 1. H υπεροχή της καρβεδιλόλης οφείλεται σε πρόσθετες δράσεις; ( β2-, α-, αντιοξειδωτική, αντι- ενδοθηλίνη-1) 2. Αν χρησιµοποιούνταν CR-metoprolol αντί για ΙR? Carvedilol in the treatment of Chronic Heart Failure Lessons from the COMET B. Kveibore et al. Vascular Health and Risk Management 2007: 3(1) 31-37

35 Προβληµατισµοί - Διαπιστώσεις B-blockers και ινότροπα H παράµετρος του β-b διαφοροποιεί τα δεδοµένα της Οptime-CHF (µελέτη µε µιλρινόνη) αφού η συνέχιση της αγωγής δεν σχετίζεται µε αυξηµένα συµβάµατα, ενώ η διακοπή του β-b έχει ολέθριες συνέπειες. Clinical outcome in patients on beta-blocker therapy admitted with worsening chronic heart failure Wendy et al. Am. J.of Cardiology Vol.93,2,p

36 Προβληµατισµοί - Διαπιστώσεις -59% µε β-b Intravenous Milrinone in treatment of advanced congestive heart failure A.Zewail et al.:texas Heart Inst. J 2003;30(2):

37 Προβληµατισµοί - Διαπιστώσεις Μήπως οι ωφέλειες είναι από: -Μείωση ρενίνης- ΑΤΙΙ αλδοστερόνης ; - Μείωση ενδοθηλίνης ; - Μείωση l.v. wall stress ; Time course of improvement in left ventricular function, mass and geometry in patients with congestive heart failure treated with b- adrenergic blockade J. Am. Coll. Cardio. 1995; 25:

38 Προβληµατισµοί - Διαπιστώσεις Oι β-αποκλειστές καταξιώθηκαν σε όλα τα στάδια Κ.Α. Η καρβεδιλόλη αποδεικνύεται καλή λύση για πολύ βαρειά Κ.Α. και σακχαρώδη διαβήτη Προτιµητέα είναι η βισοπρολόλη σε νεφρική ανεπάρκεια Η επίτευξη µέγιστης δόσης είναι µάλλον γενικότερος στόχος της κατηγορίας Μάλλον η συγχορήγηση µε νεώτερα ινότροπα βελτιώνει το µεσοπρόθεσµα αποτέλεσµα

39 Eυχαριστώ