Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΕΣΜΟΛΟΛΗΣ ΣΤΟ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

Transcript

1 Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΕΣΜΟΛΟΛΗΣ ΣΤΟ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Ι. Ν. ΑΓΡΙΟΣ Θεραπευτική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών Γ.Ν.Α. ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ

2 Υπάρχουσα γνώση Φυσιολογική δράση των β-αναστολέων στο µυοκάρδιο Οι κυριότερες δράσεις τους είναι : α)!"#$!%%& µ$( ) β)!"#$*+,%#!-$() γ)!"#$$-.!$µ$( ) δ) (!%/ $0,(1,(#$(2#3#! ε),"/ 04,")5 -&µ+! 3#$(0µ$µ3#$( ) /%6-3 (ISA) στ) 7! $"2µ,"0 -#!,% #3 5 µ, µ9%6"35 (MSA)

3 Οι πιο κοινές ανεπιθύµητες ενέργειες των β-αποκλειστών : βραδυκαρδία (αρνητική χρονότροπη δράση) υπόταση και επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας (αρνητική ινότροπη δράση) κολποκοιλιακός αποκλεισµός (ΚΚΑ) και ενδοκοιλιακές διαταραχές αγωγιµότητας (αρνητική δροµότροπη δράση) επιδείνωση άσθµατος (βρογχόσπασµος) επιδείνωση µικροαγγειοπάθειας απορρύθµιση σακχαρώδη διαβήτη σε ινσουλινοεξαρτώµενους ασθενείς ανθεκτικότητα στην επινεφρίνη

4 Αντενδείξεις β-αναστολέων Βραδυκαρδία (καρδιακή συχνότητα < 50 /min) PR >0,24 s 2 ου ή 3 ου βαθµού κολποκοιλιακός αποκλεισµός Πνευµονικό οίδηµα Υπόταση (αρτηριακή πίεση <100 mmhg) Καρδιογενής καταπληξία Ενεργός Καρδιακή Ανεπάρκεια (παρουσία 3 ου τόνου) Οξύ άσθµα και σοβαρή Χ.Α.Π. Σοβαρή περιφερική αρτηριακή νόσος Ινσουλινοεξαρτώµενος σακχαρώδης διαβήτης

5 Επίδραση των β-αναστολέων στο οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου Ελάττωση της ανάγκης του µυοκαρδίου σε Ο Μείωση του κινδύνου εµφάνισης κακοήθους κοιλιακής αρρυθµίας Θετική επίδραση στην αναδιαµόρφωση της αριστερής κοιλίας (remodeling) Βελτίωση της διαστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας

6 Οι επιδράσεις αυτές έχουν σαν αποτέλεσµα :,8;-3#3 5 <( #! - 35 #0 &, µ7%64µ! #05 :,8;-3#0 &,+!",µ7%64µ! #05 :,8;-3#; " &+ 0#%0+ = " -# >?@3-3 #3 5,+$98; - 35

7 Ενδοφλέβια χορήγηση β-αναστολέων στο Ο.Ε.Μ. ISIS-1 (Αtenolol vs. placebo) 7 d mortality 3,9% vs. 4,6% vascular mortality 15% MIAMI (Metoprolol vs. placebo) infarct size 17% death 7 days 2,7% vs. 3,2% death 15 days 4,3% vs. 4,9% mortality 13% high risk subgroup: age > 60 years, prior infarction, ECG infarction, previous angina, C.H.F., diabetes mellitus mortality 29% TIMI II-B (Metoprolol I.V. vs. oral) reinfarction (6 d) 2,7% vs. 5,1% recurrent chest pain (6 d) 18,8% vs. 24,1% GUSTO-1 (Atenolol) death, heart failure, shock, ischemia more in IV vs. oral COMMIT (Clopidogrel +Metoprolol vs. placebo) death 7,7% vs. 7,8% reinfarction 2% vs. 2,5% VT 2,5% vs. 3% card.shock (1 d) 5% vs. 3,9%

8 ESC GUIDELINES β-blockers IN AMI European Heart Journal (2012) Routine therapies in the acute, subacute and long term phase of STsegment elevation myocardial infarction Oral treatment with beta-blockers should be considered during hospital stay and continued thereafter in all STEMI patients without contraindications. Class II a, Level B Oral treatment with beta-blockers is indicated in patients with heart failure or LV dysfunction. Class I, Level A Intravenous beta-blockers should be considered at the time of presentation in patients without contraindications, with high blood pressure, tachycardia and no signs of heart failure. Class II a, Level B Intravenous beta-blockers must be avoided in patients with hypotension or ESC Class GUIDELINES III, Level B β-blockers IN AMI

9 Δράσεις της εσµολόλης στο υγιές µυοκάρδιο Προκαλεί σηµαντική µείωση του καρδιακού ρυθµού, της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού δείκτη, του κλάσµατος εξωθήσεως αριστεράς και δεξιάς κοιλίας, του dp/dt και του LVSWI (stroke work index). Ηλεκτροφυσιολογικά, επιδρά στο φλεβόκοµβο και στον κολποκοιλιακό κόµβο, προκαλώντας παράταση του καρδιακού κύκλου. Προκαλεί παράταση του A-H και του Η-V, χωρίς να επηρεάζει τα PR, QRS και QT διαστήµατα.

10 Επίδραση εσµολόλης στο οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου της καρδιακής συχνότητας και της αρτηριακής πίεσης. της καρδιακής παροχής λόγω της καρδιακής συχνότητας και της συσταλτικότητας. Δεν αυξάνεται σηµαντικά η πίεση ενσφήνωσης των πνευµονικών τριχοειδών του γινόµενου καρδιακής συχνότητας x αρτηριακής πίεσης κατά 33%. Δεν επηρεάζεται η αναπνευστική συχνότητα, οι πνευµονικές αντιστάσεις και το PR διάστηµα. Δεν παρουσιάζονται επεισόδια βρογχόσπασµου, διαταραχές κολποκοιλιακής αγωγής ή επιδείνωση συµπτωµάτων καρδιακής ανεπάρκειας. * Ως παρενέργειες µπορεί να εµφανίσει σοβαρού βαθµού υπόταση ή βραδυκαρδία.

11 Ami + Esmolol Η ταχεία έναρξη δράσης της εσµολόλης µπορεί να προσφέρει σηµαντικά οφέλη στην τιτλοποίηση του αποκλεισµού των β-υποδοχέων σε ασθενείς µε Ο.Ε.Μ. Circulation 1985 Η µεγαλύτερη ασφάλεια της εσµολόλης, συγκριτικά µε άλλους όχι τόσο ταχείας δράσης β-αποκλειστές, σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς φάνηκε να είναι ελπιδοφόρα. Am. Soc. Of Hosp. Pharm Η εσµολόλη, µε προσεκτική τιτλοποίηση συνιστάται σε ασθενείς µε ποικιλία κλινικών διαταραχών σε µονάδες εντατικής θεραπείας, περιεγχειρητικά και σε τµήµατα επειγόντων περιστατικών. Int. J. of Clin. Pharm. And Therap. 1995

12 Esmolol + Torsion Η τµηµατική στροφή της αριστερής κοιλίας και η συστροφή µπορούν να µετρηθούν επακριβώς µε την speckle-tracking (ανίχνευση ηχογενών ψηφίδων στο τοίχωµα της κοιλίας) ηχοκαρδιογραφία, αποτελώντας µία νέα υπερηχογραφική προσέγγιση για τον ποσοτικό προσδιορισµό της συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας. Circulation 2005 Ο ρυθµός σφαιρικής παραµόρφωσης από το 2-D speckle tracking σχετίζεται ισχυρά µε τη χάλαση της αριστερής κοιλίας και µπορεί να βοηθήσει στον υπολογισµό των πίεσεων πλήρωσης της αριστερής κοιλίας µε σχετική ακρίβεια, ειδικά σε εκείνους µε φυσιολογικό κλάσµα εξώθησης και σε αυτούς µε τµηµατική δυσλειτουργία. Circulation 2007 Ο ρυθµός αποσυστροφής µπορεί να είναι ένας χρήσιµος δείκτης διαστολικής λειτουργίας ή ακόµη και να βοηθήσει ως θεραπευτικός στόχος για τη βελτίωση της διαστολικής λειτουργίας. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2008

13 Esmolol + Torsion Η Doppler ηχωκαρδιογραφία σε συνδυασµό µε τα 2-D υπερηχογραφικά ευρήµατα µπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση της υποκείµενης καρδιακής δυσλειτουργίας, να παρέχουν εκτίµηση των πιέσεων πλήρωσης της αριστερής κοιλίας και να αποτελέσουν ένα σηµαντικό προγνωστικό εργαλείο. Curr. Cardiol. Rep Οι υπολογιζόµενες παράµετροι µέσω του 2-D strain παρέχουν επακριβή αναγνώριση της υποκλινικής επιδείνωσης της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας πρωιµώτερα από ότι όλοι οι άλλοι υπερηχογραφικοί δείκτες. Echocardiography 2010

14

15 ΠΑΡΟΥΣΑ ΜΕΛΕΤΗ Μελετήθηκαν οι αιµοδυναµικές, υπερηχογραφικές και στροφικές παράµετροι της επίδρασης της εσµολόλης στο Ο.Ε.Μ. στο άθικτο µυοκάρδιο και µετά από οξύ πειραµατικό έµφραγµα. Σηµασία της συστροφής (torsion) της Αριστερής Κοιλίας (ΑΚ):

16

17 Υπερηχοκαρδιογραφική µελέτη Σε κάθε στάδιο του πειράµατος, µετρούνται οι εξής παράµετροι: η τελο-συστολική (ESD) και τελο-διαστολική (EDV) διάµετρος της αριστερής κοιλίας αντίστοιχα ο µακρύς (Ls, Ld) και ο βραχύς (Ss,Sd) άξονας της αριστερής κοιλίας στη συστολή και διαστολή, ο λόγος τους (Ld/Sd, Ls/Ss, οριζόµενος ως δείκτης σφαιρικότητας) και η κλασµατική τους βράχυνση (FSL%, FSS%) ο τελο-διαστολικός (EDV) και ο τελο-συστολικός (ESV) όγκος της αριστερής κοιλίας το κλάσµα εξωθήσεως (EF%, υπολογιζόµενο µε τη µέθοδο Simpson) ο όγκος παλµού η καρδιακή παροχή Υπολογίζονται επίσης : η στροφή και η ταχύτητα αυτής στη βάση και την κορυφή το διάστηµα µεταξύ του R του ΗΚΓ και της µέγιστης θετικής, αρνητικής ταχύτητας στροφής (rotation) η µέγιστη ακτινική και η µέγιστη περιµετρική παραµόρφωση (strain) η µέγιστη θετική, αρνητική συστροφή η ταχύτητα συστροφής το διάστηµα από το R ως τη µέγιστη ταχύτητα συστροφής (torsion)

18

19

20

21

22 ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΚΑΙ ΒΑΣΙΚΕΣ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ! BASELINE! ESMOLOL! P!!! AMI! ESMOLOL! P! LD (mm)! 66.88±5.31! 65.28±7.45! N.S! LD (mm)! 66.87±6.64! 64.39±6.67! N.S! LS (mm)! 59.72±5.93! 60.4±6.98! N.S! LS (mm)! 64.17± ±6.2! N.S! p=0.003! Fsl (%)! 0.12±0.04! 0.08±0.05! N.S! Fsl (%)! 0.04± ±0.02! N.S! Fss (%)! 0.34±0.08! 0.29±0.07! N.S! Fss (%)! 0.32±0.11! 0.27±0.09! N.S! p<0.001! Function index! 0.33±0.15! 0.35±0.47! N.S! Function index! 0.16±0.14! 0.15±0.23! N.S! Ld/Sd ratio! 2.62±0.33! 2.52±0.24! N.S! Ld/Sd ratio! 2.57±0.5! 2.44±0.32! N.S! Ls/Ss ratio! 3.61±0.66! 3.35±0.43! N.S! Ls/Ss ratio! 3.75±1.19! 3.19±0.64! N.S! EDV (ml)! 63.53±9.01! 61.08±11.08! N.S! EDV (ml)! 64.5±12.39! 58.96±13.63! N.S! ESV (ml)! 30.25±5.95! 37.88±8.97! 0.005! ESV (ml)! 42.47± ±8.99! N.S! p<0.001! SV (ml)! 33.3±4.86! 23.1±6.4! <0.001! SV (ml)! 22.09± ±6.81! 0.01! p<0.001! EF (%)! 52.6±5.03! 38.15±8.8! <0.001! EF (%)! 34.08±6.4 p<0.001! CO (ml/min)! ±570.37! ±515.25! <0.001! CO (ml/min)! ± p=0.001! LVSP (mmhg)! 95.35±11.96! 85.34±13.47! <0.001! LVSP (mmhg)! 84.41± ±7.38! 0.002! ±893.88! 0.015! 76.28±15.09! 0.004! p<0.001!

23 ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΚΑΙ ΒΑΣΙΚΕΣ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ BASELINE ESMOLOL P! AMI! ESMOLOL! P! LV mean P (mmhg)! 62.88±8.37! 58.06±11.15! N.S! LV mean P (mmhg)! 54.55±8.89 p=0.008! 51.16±10.22! N.S! LV EDP (mmhg)! 8.6±2.74! 9.91±2.93! N.S! LV EDP (mmhg)! 10.31±3.92 p=0.04! 12.31±3.24! N.S! LV dp/dt max (mmhg/s)! 1.36±0.31! 1.03±0.38! <0.001! LV dp/ dtmax (mmhg/s)! 1.17±0.33 p=0.008! 0.93±0.29! 0.002! HR (beats/ min)! 94.08±17.91! 96.88±17.78! N.S! HR (beats/ min)! ±17.64 p<0.001! ±16.97! N.S! e/e ratio! 8.15±4.22! 8.91±3.0! N.S! e/e ratio! 9.92±4.46! 9.11±4.54! N.S!

24 ΣΤΡΟΦΙΚΕΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΗΣ! BASELINE! ESMOLOL! P!! AMI! ESMOLOL! P! LV torsion ( o / 0.12±0.03! 0.09±0.04! 0.012!! LV torsion ( o / 0.13± ±0.04! N.S! mm)! mm)! p=0.05! LV twist ( o )! LV systolic torsion rate ( o /s)! 8.32±2.36! 6.04±2.65! 0.008!! LV twist ( o )! 58.84±17.38! 49.81±15.76! 0.029!! LV systolic torsion rate ( o /s)! 7.21±2.54! 5.35±2.39! 0.03! 52.73±13.42! 42.13±15.72! 0.04! LV Untwisting rate ( o /s)! ±26.23! 58.34±31.1! 0.04!! LV Untwisting rate ( o /s)! ±24.76! ±19.83! 0.001! BASE!!!!!!!! Rotation ( o )! Peak systolic rotation rate ( /s)! -5.25±1.5! -4.14±1.63! 0.04!! Rotation ( o )! ±16.37! ±12.07! N.S!! Peak systolic rotation rate ( /s)! -5.79±1.95! -4.71±2.03! 0.005! ±16.02! ±20.85! N.S! Peak radial 40.33±13.37! 36.03±12.03! N.S!! Peak radial 41.66±13.95! 34.19±15.23! N.S! strain! strain! Peak systolic ±3.77! ±2.75! 0.023!! Peak systolic ±2.46! ±2.53! <0.001! circumferential circumferential strain! strain!

25 APEX! BASELINE! ESMOLOL! P!!! AMI! ESMOLOL! P! Rotation ( o )! 3.71±1.77! 2.41±2.73! N.S!! Rotation ( o )! 2.22± ±1.64! N.S! Peak systolic rotation rate ( /s)! 30.63±13.01! 19.36±23.61! N.S!! Peak systolic rotation rate ( /s)! p<0.001! 17.97±19.09! 12.02±10.65! N.S! Peak radial strain! 39.5±10.77! 27.81±12.89! 0.005!! Peak radial strain! 18.77± ±9.02! N.S! p<0.001! Peak systolic ±4.71! ±2.43! 0.02!! Peak systolic -9.38± ±3.32! 0.026! circumferential circumferential p<0.001! strain! strain!

26

27

28

29

30

31

32

33

34 CONTROL CONTROL ESMOLOL AMI AMI ESMOLOL

35 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ >+2 #$5 &+, %3. 0 4%! 7 $( <5,!$µ0/ &"! µ$( <5 (!$ -#%07$(<5 +! %! µ<#%0&5 #0 & Torsion -#0 0@? <µ7%! 4µ! #0 & µ&0(! %/ 80& 3.0%)43-3 A- µ ! 8",#! $"!,+$/,$"=",$#3 -&-#%07) #3 5!%$-#,%)5 (0$18!5, #0 (16-µ!,@= 3-35, #3 " (!%/ $!() +! %0. ), #3 " #, 10 - &- #0 1$( ) +8,- 3 #3 5! %$-#,%)5 (0$18!5, #0 " 24( 0 +! 1µ0? (!$#0 dp/dtmax, 4$!&#2! +%<+,$"!!+07,?4,#!$3.%)-3 #3 5 -#3" 0@, 8! 76-3 #0 &, µ7%64µ! #05 -,!$µ0/ &"! µ$( 6!-#!,85!-,",85.