Η Καρδιακή Συχνότητα Αποτελεί Στόχο. Α Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστη$ίου Αθηνών, ΓΝΑ Ιπποκράτειο

Transcript

1 Η Καρδιακή Συχνότητα Αποτελεί Στόχο Θεραπείας Στην Καρδιακή Ανεπάρκεια Σοφία Βαϊνά, MD Α Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστη$ίου Αθηνών, ΓΝΑ Ιπποκράτειο

2 Ποιοι Είναι οι Στόχοι της Θεραπείας Στην ΚΑ; Πρόγνωση Νοσηρότητα Πρόληψη Μείωση της θνησιότητας Ανακούφιση σηείων και συπτωάτων Βελτίωση της ποιότητας ζωής Εξάλειψη οιδήατος και κατακράτησης υγρών Αύξηση της ικανότητας για άσκηση Μείωση της κόπωσης και της δύσπνοιας Μείωση της ανάγκης για εισαγωγή στο νοσοκοείο Φροντίδα των τελικού σταδίου ασθενών Εκδήλωσης υοκαρδιακής βλάβης Προόδου της υοκαρδιακής βλάβης Αναδιαόρφωσης του υοκαρδίου Εφάνισης συπτωάτων και κατακράτησης υγρών Εισαγωγών στο νοσοκοείο Dickstein K et al. Eur Heart J 2008;27:

3 Καρδιακή Συχνότητα και Επιβίωση 3 billion heart beats/lifetime Levine H. J Am Coll Cardiol 1997;30:1104 6

4 Ο ρόλος της αυξηένης καρδιακής συχνότητας στην εφάνιση καρδιοαγγειακών νοσηάτων JanChristian Reil, Michael Böhm Lancet 2008;372:779781

5 Υπερτασικός Πληθυσός: Καρδιακή Συχνότητα και Καρδιακή Ανεπάρκεια Cook St.,et al. Eur Heart J. 2006;27:

6 Καρδιακή Συχνότητα σε Ηρεία και Θνητότητα σε Μετεφραγατικούς Ασθενείς ε ΚΑ Retrospective Analysis DIAMOND study; 1518 patients with HF post MI, 10 years follow up Mortality 1.0 > 91 bpm 8191 bpm 7180 bpm 4070 bpm P< Έτη Fosbol EL et al. Int J Cardiol. 2010;140:279J286

7 ΒΑναστολείς: Η εξέλιξη

8 p<0.001 p< % reduction in HR Circulation 1994;90:

9 CIBIS II: Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II Primary and secondary outcomes 2647 patients Placebo (n=1320) Bisoprolol (n=1327) (%) (%) Hazard ratio (95% CI) P Primary endpoint Allcause mortality ( ) < Secondary endpoints Allcause hospital admission ( ) All cardiovascular deaths ( ) Combined endpoint ( ) Exploratory analyses Sudden death Hospital admission for worsening heart failure ( ) ( ) CIBISII Investigators and Committees. Lancet 1999;353:9 13

10 CIBIS II: Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II Effect of bisoprolol on subgroups Baseline etiology/ Bisoprolol Placebo functional class (n/total) (n/total) Ischemia Primary dilated cardiomyopathy Undefined NYHA III NYHA IV Total 75/662 13/ /654 15/157 68/505 92/ / / /221 55/ Relative risk (and 95% CI) CIBISII Investigators and Committees. Lancet 1999;353:9 13

11 Survival curves for each treatment group for low, intermediate and high risk score groups in CIBIS II pts A Bouzamondo et al. The European Journal of Heart Failure 2003;5:

12 Subgroup analysis of CIBIS II patients: treatment effect on mortality in low, intermediate and high risk pts A Bouzamondo et al. The European Journal of Heart Failure 2003;5:

13 Effect of Carvedilol on the Morbidity of Pts With Severe HF: Results of the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) Study 2289 pts with symptoms of HF at rest or on minimal exertion and with an EF<25% Packer M et al. Circulation 2002;106:

14 Results of the COPERNICUS Study Packer M et al. Circulation 2002;106:2194%2199

15 Results of the COPERNICUS Study More pts considered themselves improved and fewer pts considered themselves worse in the carvedilol group than in the placebo group after 6 months of maintenance therapy Packer M et al. Circulation 2002;106:

16 Effects of ControlledRelease Metoprolol on Total Mortality, Hospitalizations, and Wellbeing in Pts With HF. The Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in CHF (MERITHF) 3991 pts with CHF, NYHA functional class II to IV, and EF < 0.40, stabilized 19% 31% 39% Hjalmarson A et al. JAMA 2000;283:

17 The MERIT HF Trial in CHF Hjalmarson A et al. JAMA 2000;283:

18 The MERIT HF Trial in CHF Hjalmarson A et al. JAMA 2000;283:

19 Effects of nebivolol on left ventricular function in elderly pts with CHF: results of the ENECA study I Edes et al. The European Journal of Heart Failure 2005;7:

20 Effects of nebivolol on left ventricular function in elderly pts with CHF: results of the ENECA study I Edes et al. The European Journal of Heart Failure 2005;7:

21 Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly pts with HF (SENIORS) Time to first occurrence of events (all cause death or hospital admission for a cardiovascular reason. primary endpoint) Time to all cause death Marcus D. Flather et al. Eur Heart J 2005;26(3):

22 Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly pts with HF (SENIORS) Marcus D. Flather et al. Eur Heart J 2005;26(3):

23 Beta$blocker treatment reduced all cause mortality by 22% Anissa Bouzamondo et al. The European Journal of Heart Failure 2003;5:

24 Beta$blocker treatment reduced hospitalizations by 24% Anissa Bouzamondo et al. The European Journal of Heart Failure 2003;5:

25 A metaanalysis by Haas et al. showed that compared with placebo, betablocker therapy for chronic heart failure significantly reduces allcause mortality by 16% in patients with DM Erdmann E Eur Heart J Suppl 2009;11:A21A25

26 Η είωση της ΚΣ παρατείνει την επιβίωση Ο Σχετικός Κίνδυνος δείχνει την % εταβολή του κινδύνου ανά ονάδα της εταβλητής: ΚΣ κατά την έναρξη: αύξηση θνητότητας 1,5% ανά 1 bpm Μείωση ΚΣ: είωση θνητότητας 2% ανά 1 bpm CIBIS II, Circulation, 2001:103:1428.

27 Flannery G. Am J Cardiol 2008;101:865 69

28 Flannery G. Am J Cardiol 2008;101: Correlation of change in HR with change in the LVEF

29 For every HR reduction of 5 beats/min with b blocker treatment, a commensurate 18% reduction in the risk for death occurred 23 "ελέτες σε ασθενείς "ε ΚΑ σε αγωγή "ε βαποκλειστή ("έσο ΚΕ= 1736%) McAlister FA et al. Ann Intern Med 2009;150:78494

30 All cause death Cardiac death Michel Cucherat Eur Heart J 2007;28:

31 Sudden death Nonfatal MI Michel Cucherat Eur Heart J 2007;28:

32 Thollon C Brit J Pharmacol 1994;112:3742

33 MorBidity mortality EvAlUation of The I f inhibitor Ivabradine in patients with coronary disease and left ventricular dysfunction Clinical objective To examine the effects of ivabradine on cardiovascular events in coronary patients with left ventricular dysfunction Pathophysiological objective To examine the effects of elevated HR (>70 bpm) on cardiovascular events in these coronary patients

34 Worldwide study participants with documented CAD and LVD 781 sites in 33 countries across 4 continents

35 Fox K et al. Lancet 2008;372:817"821 Optimal reduction in heart rate in coronary patients with HR 70 bpm Placebo Ivabradine Follow"up (days)

36 Heart rate above 70 bpm increases risk of myocardial infarction by 46% Fox K et al. Lancet 2008;372: Prospective data from the BEAUTIFUL placebo arm % with ho ospitaliz zation fo or fatal and nonfat tal MI Hazard ratio = 1.46 ( ) P= Heart rate 70 bpm Heart rate <70 bpm Years

37 Heart rate above 70 bpm increases risk of coronary revascularization by 38% % with coronary revascularization 6 Hazard ratio = 1.38 ( ) P=0.037 Heart rate 70 bpm 4 2 Heart rate <70 bpm Years Fox K et al. Lancet 2008;372:817$821

38 Fox K et al. Lancet 2008;372: Ivabradine reduces fatal and nonfatal myocardial infarction (HR 70 bpm) Hospita alizatio on for fatal or nonfa atal MI (%) Hazard ratio = 0.64 ( ) P=0.001 RRR 36% Placebo (HR >70 bpm) Ivabradine Years

39 Κύριος σκοπός Να αξιολογηθεί εάν ο αναστολέας του I f ιβαπραδίνη βελτιώνει τα καρδιαγγειακά συβάατα σε ασθενείς ε έτρια έως σοβαρή χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, ε ειωένο κλάσα εξώθησης αριστερής κοιλίας και καρδιακή συχνότητα 70 bpm, που ακολουθούν τη συνιστώενη από τις κατευθυντήριες οδηγίες αγωγή Swedberg K, et al. Lancet. 2010;6736(10):61198A1

40 Καρδιαγγειακός θάνατος/ νοσηλεία λόγω καρδιακής ανεπάρκειας Αθ θροιστι ική συ υχνότητ τα (%) HR = 0.82 [95% CI ] 0.90] P< Placebo + τυπική αγωγή Ιβαπραδίνη + τυπική αγωγή Μήνες 18 18% Swedberg K, et al. Lancet. 2010;6736(10):61198:1

41 Νοσηλεία λόγω καρδιακής ανεπάρκειας Αθροιστ τική συ υχνότη ητα (%) )0.83] HR = 0.74 [95% CI ] P< Placebo + τυπική αγωγή Ιβαπραδίνη + τυπική αγωγή α 30 Μήνες 26 26% Swedberg K, et al. Lancet. 2010;6736(10):

42 Θάνατος λόγω καρδιακής ανεπάρκειας 10 HR = 0.74 [95% CI=0.58;0.94] P=0.014 υχνότητα (%) στική συ Αθροισ 5 0 Placebo + τυπική αγωγή Ιβαπραδίνη + τυπική αγωγή 26 26% Μήνες Swedberg K, et al. Lancet. 2010;6736(10):

43 Δράση σε προκαθορισένες υποοάδες Πρωτεύον σύνθετο τελικό σηείο Ηλικία <65 ετών 65 ετών Φύλο Άνδρες Γυναίκες βαποκλειστές Όχι Ναι Αιτιολογία καρδιακής ανεπάρκειας Μη ισχαιική Ισχαιική Κατηγορία NYHA Κατηγ. ΙΙ κατά NYHA Κατηγ. ΙΙΙ ή IV κατά ΝΥΗΑ %ιαβήτης Όχι Ναι Υπέρταση Όχι Ναι Αρχική καρδιακή συχνότητα <77 bpm 77 bpm p= Σχετικός κίνδυνος Υπέρ Ιβαπραδίνης Υπέρ placebo Swedberg K, et al. Lancet. 2010;6736(10):611981

44 Η αρχική καρδιακή συχνότητα είναι δείκτης συβαάτων στην οάδα placebo 50 Προοπτική ελέτη Ασθενείς ε πρωτεύον τελικό σηείο (%) 87 bpm 40 P< to <87 bpm to <80 bpm 72 to <75 bpm 70 to <72 bpm 10 Μήνες Πρωτεύον σύνθετο τελικό σηείο: ο κίνδυνος αυξάνεται κατά 2.9% ανά 11bpm αύξηση, και κατά 15.6% ανά 51bpm αύξηση Böhm et al, Lancet 2010; 376:

45 Η επίδραση της ιβαπραδίνης έναντι placebo ανάλογα ε την αρχική καρδιακή συχνότητα (συνολικός πληθυσός) Böhm et al, Lancet 2010; 376:

46 Συπέρασα Η Καρδιακή Συχνότητα Αποτελεί Στόχο Θεραπείας Στην Καρδιακή Ανεπάρκεια

47

48 Επίδραση της δόσης του βαναστολέα στην επιβίωση p value = 0.01 % Πιθ θανότητα α Επιβ βίωσης p value = % ελάττωση κινδύνου ΗΜΕΡΕΣ Dobre D, et al. Eur J Heart Fail 2007;9:280286

49 Class I Φαρακευτική Αγωγή σε Συπτωατική Συστολική Δυσλειτουργία Dickstein K et al. Eur Heart J 2008;27:

50 Επίδραση της ιβαπραδίνης στις εκβάσεις Swedberg K, et al. Lancet. 2010;6736(10):61198/1

51 Η αρχική καρδιακή συχνότητα είναι δείκτης συβαάτων στην οάδα placebo 50 Νοσηλεία λόγω καρδιακής ανεπάρκειας(%) 50 Καρδιαγγειακός θάνατος(%) 40 P< bpm 40 P< to <87 < bpm 75 to <80 < bpm to <75 < bpm 70 to <72 < bpm bpm 80 to <87 < bpm 75 to <80 < bpm 72 to <75 < bpm 70 to <72 < bpm Μήνες Μήνες Böhm et al, Lancet 2010; 376:

52 Η αρχική καρδιακή συχνότητα είναι δείκτης συβαάτων στην οάδα placebo 50 Νοσηλεία λόγω καρδιακής ανεπάρκειας(%) 50 Καρδιαγγειακός θάνατος(%) 40 P< bpm 40 P< to <87 < bpm 75 to <80 < bpm to <75 < bpm 70 to <72 < bpm bpm 80 to <87 < bpm 75 to <80 < bpm 72 to <75 < bpm 70 to <72 < bpm Μήνες Μήνες Böhm et al, Lancet 2010; 376: