Äßóêïé åîýôáóçò áíôéìéêñïâéáêþò åõáéóèçóßáò BBL Sensi-Disc

Transcript

1 Äßóêïé åîýôáóçò áíôéìéêñïâéáêþò åõáéóèçóßáò BBL Sensi-Disc /11 Ôï ðñïúüí åßíáé äéáèýóéìï åüí ç åôéêýôá öýñåé ôç óþìáíóç CE ÑÇÓÇ ÃÉÁ ÔÇÍ ÏÐÏÉÁ ÐÑÏÏÑÉÆÏÍÔÁÉ Οι δίσκοι αυτοί χρησιμοποιούνται για ημιποσοτική in vitro εξέταση ευαισθησίας με τη διαδικασία εξέτασης διάχυσης σε δίσκο άγαρ συνήθων, ταχέως αναπτυσσόμενων και ορισμένων απαιτητικών βακτηριδιακών παθογόνων. Αυτά περιλαμβάνουν τους Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Enterococcus spp., Vibrio cholerae και, με τροποποιημένες διαδικασίες, τους Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae και άλλους στρεπτόκοκκους. ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Απαιτούνται ειδικές διαδικασίες για την εξέταση πνευμονιόκοκκων, εντερόκοκκων και ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη/ οξακιλλίνη σταφυλόκοκκων, για την πραγματοποίηση εξετάσεων β-λακταμάσης και για εξετάσεις ανίχνευσης και επιβεβαίωσης για ESBL (β-λακταμάσες εκτεταμένου φάσματος). Δείτε την ενότητα ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ. Ãéá åñìçíåõôéêü êñéôþñéá ôùí äéáìýôñùí æùíþí ðïõ Ý ïõí õéïèåôçèåß óôç Ãáëëßá, áíáôñýîôå óôéò ïäçãßåò ôçò åíüôçôáò óôç ÃáëëéêÞ ãëþóóá ôïõ Ýíèåôïõ áõôïý. ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΕΠΕΞΗΓΗΣΗ Οι μέθοδοι διάχυσης σε άγαρ που χρησιμοποιούν αφυδατωμένους διηθητικούς χάρτινους δίσκους διαποτισμένους με ειδικές συγκεντρώσεις αντιμικροβιακών παραγόντων αναπτύχθηκαν στη δεκαετία του Προκειμένου να εξαλειφθεί ή να ελαχιστοποιηθεί η μεταβλητότητα στην εξέταση αυτή, οι Bauer et al. ανέπτυξαν μια τυποποιημένη διαδικασία στην οποία επιλέχθηκε άγαρ Mueller Hinton ως το μέσο της εξέτασης. 1,2 Διάφορες κανονιστικές υπηρεσίες και οργανισμοί σύνταξης προτύπων ακολούθως δημοσίευσαν τυποποιημένες διαδικασίες αναφοράς που βασίζονται στη μέθοδο Bauer-Kirby. Μεταξύ των παλαιότερων και των πλέον ευρέως αποδεκτών από αυτές τις τυποποιημένες διαδικασίες ήταν εκείνες που δημοσιεύονται από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των Η.Π.Α. (FDA) 3 και τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (Π.Ο.Υ.). 4,5 Η διαδικασία υιοθετήθηκε ως συναινετικό πρότυπο από το Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, πρώην NCCLS) και ενημερώνεται περιοδικά. 6,7 Για τυχόν τρέχουσες συστάσεις, θα πρέπει να συμβουλεύεστε τα πλέον πρόσφατα έγγραφα του CLSI. ΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑΣ Δίσκοι που περιέχουν ευρεία ποικιλία αντιμικροβιακών παραγόντων εφαρμόζονται στην επιφάνεια των πλακών άγαρ Mueller Hinton (ή Haemophilus Test Medium Agar για το H. influenzae, άγαρ GC II με IsoVitaleX Enrichment για το N. gonorrhoeae ή άγαρ Mueller Hinton με 5% αίμα προβάτου για το S. pneumoniae, β-αιμολυτικούς και πρασινίζοντες στρεπτόκοκκους), οι οποίες έχουν ενοφθαλμιστεί με καθαρές καλλιέργειες κλινικών απομονωμένων στελεχών. Μετά την επώαση, οι πλάκες εξετάζονται και οι ζώνες αναστολής που περιβάλλουν τους δίσκους μετρώνται και συγκρίνονται με καθιερωμένα εύρη μεγέθους ζώνης για μεμονωμένους αντιμικροβιακούς παράγοντες προκειμένου να προσδιοριστεί ο(οι) παράγοντας(ες) που είναι πλέον κατάλληλος(οι) για χρήση σε αντιμικροβιακή θεραπεία. ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΗΡΙΑ Οι δίσκοι Sensi-Disc είναι μεγέθους 6 mm και παρασκευάζονται με διαπότιση απορροφητικού χαρτιού υψηλής ποιότητας με επακριβώς προσδιορισμένες ποσότητες αντιβιοτικών ή άλλων χημειοθεραπευτικών παραγόντων. Οι δίσκοι φέρουν σαφείς σημάνσεις και στις δύο πλευρές τους με γράμματα και αριθμούς που καθορίζουν την περιεκτικότητα στον εκάστοτε παράγοντα και φάρμακο. (Δείτε τον πίνακα που παραθέτει τις συγκεντρώσεις των αντιδραστικών συστατικών). Η περιεκτικότητα του φαρμάκου στους δίσκους προσδιορίζεται με τις μεθόδους που έχουν καθιερωθεί από τον FDA ή με μεθόδους παρόμοιες ή συγκρίσιμες με εκείνες που δημοσιεύονται στο Federal Register (Ομοσπονδιακό μητρώο) των Η.Π.Α. Τα Sensi-Disc παρέχονται σε φύσιγγες που περιέχουν 50 δίσκους έκαστη. Ο τελευταίος δίσκος σε κάθε φύσιγγα φέρει την ένδειξη X και περιέχει το φάρμακο σύμφωνα με την κωδικοποίηση. Οι φύσιγγες προορίζονται για χρήση σε διανεμητές BBL Sensi-Disc. Μεταξύ αυτών περιλαμβάνεται ένας διανεμητής μονού δίσκου, ένας διανεμητής 8 θέσεων για τριβλία Petri τύπου 100 mm, διανεμητές αυτοσυμπίεσης 6 και 8 θέσεων για τριβλία τύπου 100 mm και ένας διανεμητής αυτοσυμπίεσης 12 θέσεων για πλάκες τύπου 150 mm. Προειδοποιήσεις και προφυλάξεις: Για in vitro διαγνωστική χρήση. Ακολουθείτε τις οδηγίες χρήσης. Η απόδοση των δίσκων εξαρτάται όχι μόνο από την ισχύ των δίσκων, αλλά και από τη χρήση του σωστού ενοφθαλμίσματος και καλλιεργειών ελέγχου, λειτουργικών προεξετασμένων πλακών, την εφαρμογή της σωστής θερμοκρασίας φύλαξης, καθώς και από άλλους παράγοντες. Εφαρμόζετε άσηπτες τεχνικές και καθιερωμένες προφυλάξεις από μικροβιολογικούς κινδύνους καθ όλη την πορεία όλων των διαδικασιών. Αποστειρώνετε τις καλλιέργειες, τα δοχεία και άλλα μολυσμένα υλικά μετά τη χρήση. ÅëëçíéêÜ Οδηγίες φύλαξης: 1. Κατά την παραλαβή, φυλάσσετε τους δίσκους σε θερμοκρασία C. Εάν το ψυγείο του εργαστηρίου ανοίγεται και κλείνεται συχνά και δε διατηρείται κατάλληλη θερμοκρασία, τοποθετήστε σε αυτό ποσότητα επαρκή μόνο για χρήση που καλύπτει τις ανάγκες μίας εβδομάδας. Μερικοί δίσκοι (π.χ. β-λακτάμες) θα πρέπει να διατηρούνται κατά προτίμηση κατεψυγμένοι στους -20 C. 2. Αφήστε τα δοχεία να έλθουν σε θερμοκρασία δωματίου πριν από το άνοιγμα. Επιστρέφετε τους μη χρησιμοποιημένους δίσκους στη συντήρηση του ψυγείου μετά την ολοκλήρωση της εφαρμογής των δίσκων. 3. Χρησιμοποιείτε τους παλαιότερους δίσκους πρώτα. 4. Απορρίπτετε τους δίσκους μετά το πέρας της ημερομηνίας λήξης τους. Επίσης, φύσιγγες από τις οποίες αφαιρούνται δίσκοι συχνά κατά τη διάρκεια μιας εβδομάδας και δίσκοι που έχουν παραμείνει έξω για ολόκληρη τη νύκτα στο εργαστήριο θα πρέπει να απορρίπτονται ή διαφορετικά οι δίσκοι θα πρέπει να εξετάζονται ως προς την αποδεκτή απόδοσή τους πριν συνεχιστεί η χρήση τους. 5. Εάν οι δίσκοι σχηματίζουν εσφαλμένες ζώνες με τους συνιστώμενους οργανισμούς ελέγχου, θα πρέπει να ελέγχεται ολόκληρη η διαδικασία. Το εσφαλμένο μέγεθος ζώνης ενδέχεται να οφείλεται στο δίσκο, τον ενοφθαλμισμό, την παρασκευή ή το βάθος (περίπου 4 mm) του μέσου ή σε άλλους παράγοντες. Η ημερομηνία λήξης ισχύει μόνο για δίσκους σε άθικτα δοχεία, τα οποία φυλάσσονται σύμφωνα με τις οδηγίες. ΔΕΙΓΜΑΤΑ Στην εξέταση αυτή δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται συνήθως δείγματα. Δείτε την ενότητα Οδηγίες, η οποία περιλαμβάνει την παρασκευή του ενοφθαλμίσματος. Εάν είναι δυνατό, οι καλλιέργειες θα πρέπει να προέρχονται από δείγματα που λαμβάνονται από ασθενείς πριν από την έναρξη αντιμικροβιακής θεραπείας. ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ Παρεχόμενο υλικό: Δίσκοι εξέτασης ευαισθησίας Sensi-Disc, σύμφωνα με την επισήμανση. Υλικά που απαιτούνται αλλά δεν παρέχονται: Βοηθητικά μέσα καλλιέργειας, αντιδραστήρια, μικροοργανισμοί ποιοτικού ελέγχου και εργαστηριακός εξοπλισμός που απαιτείται για την εκτέλεση της εξέτασης ευαισθησίας με διάχυση σε δίσκο με την τυποποιημένη διαδικασία. Παρασκευάστε ένα πρότυπο θολερότητας 0.5 McFarland με προσθήκη 0,5 ml 0,048 M BaCl 2 [1,175% (wt/vol) BaCl 2 2H 2 O] σε 99,5 ml 0,18 M [0,36 N] H 2 SO 4 [1% (vol/vol)]. Επαληθεύστε με χρήση φασματοφωτόμετρου με οδό φωτός 1 cm και αντίστοιχη κυψελίδα. Η απορρόφηση στα 625 nm θα πρέπει να είναι 0,08 0,13. Οδηγίες, συμπεριλαμβανομένων των ελέγχων χρήστη: 6 1. Παρασκευή ενοφθαλμίσματος με καλλιέργειες εξέτασης και ελέγχου. α. Πραγματοποιήστε χρώση Gram. Χρησιμοποιείτε μόνο καθαρές καλλιέργειες. β. Επιλέξτε τρεις έως πέντε παρόμοιες αποικίες και μεταφέρετε με βελόνα ή κρίκο ενοφθαλμισμού σε 4 5 ml κατάλληλου ζωμού όπως ο ζωμός σόγιας Trypticase (ή ζωμό Mueller Hinton για απαιτητικούς οργανισμούς). γ. Επωάστε τις καλλιέργειες ζωμού στους 35 C επί 2 6 ώρες, εάν είναι απαραίτητο, για την ανάπτυξη θολερότητας ισοδύναμης με το πρότυπο θολερότητας 0,5 McFarland (περίπου 1 έως 2 x 10 8 CFU/mL). Εναλλακτικά, παρασκευάστε άμεσο εναιώρημα αποικιών σε ζωμό ή αλατούχο διάλυμα, οι οποίες επιλέγονται από ένα τρυβλίο άγαρ που έχει επωαστεί ολονυκτίως (θα πρέπει να χρησιμοποιείται ένα μη εκλεκτικό μέσο όπως αιματούχο άγαρ ή σοκολατούχο άγαρ για το H. influenzae και το N. gonorrhoeae). Η μέθοδος εναιωρήματος άμεσων αποικιών προτιμάται για το Staphylococcus spp., S. pneumoniae και άλλους στρεπτόκοκκους, Haemophilus spp. και N. gonorrhoeae. 6 δ. Αραιώστε, εάν απαιτείται, για να επιτύχετε θολερότητα ισοδύναμη με το πρότυπο θολερότητας 0,5 McFarland. Για αραιωτικό, χρησιμοποιείτε στείρο ζωμό ή αλατούχο διάλυμα. Εναλλακτικά, τυποποιήστε το ενοφθάλμισμα φωτομετρικά. Για τη διευκόλυνση της προσαρμογής του ενοφθαλμίσματος των ταχέως αναπτυσσόμενων μικροοργανισμών, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το σύστημα ενοφθαλμίσματος Prompt (ογκομετρική συσκευή παρασκευής ενοφθαλμίσματος). 8 Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ως ενοφθάλμισμα ολονύκτιες καλλιέργειες ζωμού. 2. Ενοφθαλμισμός. α. Εντός 15 λεπτών, εμβαπτίστε μια στείρα βαμβακερή μπατονέτα στο κατάλληλα προσαρμοσμένο ενοφθάλμισμα και περιστρέψτε τη σταθερά μερικές φορές επάνω στο άνω εσωτερικό τοίχωμα του σωληναρίου, έτσι ώστε να εξωθήσετε την περίσσεια υγρού. β. Επιστρώστε γραμμωτά ολόκληρη την επιφάνεια άγαρ ενός τρυβλίου άγαρ Mueller Hinton (ή άλλου κατάλληλου άγαρ) τρεις φορές, στρέφοντας το τρυβλίο κατά 60 μεταξύ των γραμμωτών επιστρώσεων για την επίτευξη ομοιόμορφου ενοφθαλμίσματος. γ. Το καπάκι μπορεί να αφεθεί μισάνοιχτο επί 3 5 λεπτά, αλλά όχι περισσότερο από 15 λεπτά, έτσι ώστε να επιτραπεί η απορρόφηση τυχόν επιφανειακής υγρασίας πριν από την εφαρμογή των διαποτισμένων με φάρμακο δίσκων. 3. Επιλέξτε τους κατάλληλους δίσκους (όπως συνιστάται στην αναφορά 7, πίνακες 1 και 1A του MI00-SI7 [M2]). 4. Εφαρμόστε τους δίσκους με τη βοήθεια διανεμητή BBL, λαμβάνοντας άσηπτες προφυλάξεις. Εναποθέστε τους δίσκους έτσι ώστε τα κέντρα να απέχουν μεταξύ τους τουλάχιστον 24 mm. Προτιμάται η εναπόθεση των δίσκων πενικιλλίνης και κεφαλοσπορίνης με τρόπο ώστε να μην απέχουν μεταξύ τους λιγότερο από 10 mm από την άκρη του τρυβλίου Petri και τα κέντρα τους να απέχουν μεταξύ τους τουλάχιστον 30 mm. Αποφεύγετε την τοποθέτηση τέτοιων δίσκων τον ένα δίπλα στον άλλον. Με τα H. influenzae, N. gonorrhoeae και S. pneumoniae, μη χρησιμοποιείτε περισσότερους από εννέα δίσκους ανά τρυβλίο των 150 mm ή τέσσερις δίσκους ανά τρυβλίο των 100 mm. Εάν έχουν τοποθετηθεί δίσκοι στο άγαρ με διανεμητές διαφορετικούς από τους διανεμητές αυτοσυμπίεσης, πιέστε τις προς τα κάτω με στείρα βελόνα ή λαβίδα, έτσι ώστε να έλθουν σε επαφή με την επιφάνεια. 5. Εντός 15 λεπτών, τοποθετήστε τις πλάκες με την πλευρά του άγαρ προς τα πάνω σε θάλαμο επώασης στους 35 ± 2 C (για το Staphylococcus spp., η εξέταση σε θερμοκρασίες άνω των 35 C ενδέχεται να μην ανιχνεύσει σταφυλόκοκκους ανθεκτικούς στη μεθικιλλίνη (MRS). Για το N. gonorrhoeae, επωάστε στους 36 ± 1 C [μην υπερβαίνετε τους 37 C]). Οι Haemophilus spp., N. gonorrhoeae, S. pneumoniae και άλλοι στρεπτόκοκκοι θα πρέπει να επωάζονται σε ατμόσφαιρα εμπλουτισμένη με 5% CO Εξετάστε τις πλάκες μετά από ώρες επώασης (20 24 ώρες για τους N. gonorrhoeae, S. pneumoniae και άλλους στρεπόκοκκους). Συνιστάται επώαση επί ένα ολόκληρο 24 ωρο για το Staphylococcus spp. για την ανίχνευση σταφυλόκοκκων ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη/ναφκιλλίνη/οξακιλλίνη/βανκομυκίνη και για το Enterococcus spp. για ανθεκτικότητα στη βανκομυκίνη. Οι διάμετροι των ζωνών πλήρους αναστολής μετρώνται, όπως προσδιορίζεται με αδρή οπτική επιθεώρηση. Οι ζώνες μετρώνται με ακρίβεια χιλιοστού. Για περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με τη μέτρηση των ζωνών αναστολής, συμβουλευτείτε τις αναφορές. 6 Εάν αναπτύσσονται μόνον απομονωμένες αποικίες, το ενοφθάλμισμα είναι πάρα πολύ αραιό και η εξέταση θα πρέπει να επαναλαμβάνεται. Οι ζώνες γύρω από δίσκους που περιέχουν διαφορετικά φάρμακα δεν είναι συγκρίσιμες για το σκοπό σύγκρισης της δραστικότητας των φαρμάκων. Δείτε τον πίνακα ερμηνείας των διαμέτρων ζωνών, ο οποίος δίνει τις αναμενόμενες τιμές από την εξέταση συνήθων αερόβιων μικροοργανισμών. Η μέτρηση των ζωνών είναι δυνατό να απλοποιηθεί με τη χρήση ενός σετ ερμηνείας ζωνών BBL Sensi-Disc. 7. Θα πρέπει να συμπεριλαμβάνονται εξετάσεις ελέγχου με χρήση καθορισμένων καλλιεργειών κάθε ημέρα πραγματοποίησης εξετάσεων ευαισθησίας ή εβδομαδιαίως, εάν είναι δυνατό να τεκμηριωθεί ικανοποιητική απόδοση σύμφωνα με το πρότυπο του CLSI. 6 Στον πίνακα (ή στις υποσημειώσεις) παρουσιάζονται συνήθη μεγέθη ζωνών των E. coli ATCC 25922, S. aureus ATCC 25923, P. aeruginosa ATCC 27853, H. influenzae ATCC 49247, H. influenzae ATCC 49766, N. gonorrhoeae ATCC 49226, S. pneumoniae ATCC 49619, E. coli ATCC (στέλεχος που παράγει β-λακταμάση), E. faecalis ATCC (για εξέταση ποιοτικού ελέγχου δίσκων γενταμυκίνης 120 µg και στρεπτομυκίνης 300 µg) και Klebsiella pneumoniae ATCC (για εξετάσεις ανίχνευσης και επιβεβαίωσης για ESBL) και υποδεικνύουν τη σωστή απόδοση ολόκληρης της διαδικασίας. Το E. faecalis ATCC (ή 33186) συνιστάται επίσης για την αξιολόγηση νέων παρτίδων άγαρ Mueller Hinton για χαμηλή περιεκτικότητα σε θυμίνη και θυμιδίνη (δείτε την υποσημείωση tt). Το H. influenzae ATCC συνιστάται ως χρήσιμο, επιπλέον στέλεχος ποιοτικού ελέγχου για την επαλήθευση των ιδιοτήτων ενίσχυσης της ανάπτυξης του Haemophilus Test Medium Agar. 7 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 6,7 ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Τα συνιστώμενα ερμηνευτικά κριτήρια βασίζονται σε συνήθη δοσολογικά σχήματα και οδούς χορήγησης στις Η.Π.Α. Ξεκινώντας το 2006, το CLSI καθιέρωσε ερμηνευτικά εύρη διαμέτρου ζώνης για τους οργανισμούς Neisseria meningitidis, Burkholderia cepacia και Stenotrophomonas maltophilia. Για αυτά τα εύρη, συμβουλευτείτε το CLSI M100-S17 7 ή το τρέχον διαθέσιμο συμπλήρωμα M100. Επιπλέον, μπορείτε να ανατρέξετε στην κατευθυντήρια οδηγία M45 του CLSI Μέθοδοι για εξετάσεις ευαισθησίας σε αντιμικροβιακούς παράγοντες με διάχυση σε δίσκο σπανίως απομονωμένων ή απαιτητικών βακτηρίων (Methods for Antimicrobial Dilution and Disk Susceptibility Testing of Infrequently Isolated or Fastidious Bacteria) προκειμένου να λάβετε πληροφορίες για την εξέταση ποικίλων οργανισμών, συμπεριλαμβανομένων των Campylobacter, Corynebacterium spp., Bacillus spp. κ.λπ. 9 Για οργανισμούς που δεν υπάρχουν στον συνοδευτικό πίνακα ή τις παραπάνω αναφορές, δεν υπάρχουν ακόμα επαρκείς μελέτες για την ανάπτυξη αναπαραγώγιμων οριστικών προτύπων για την ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Εάν είναι απαραίτητο, μια μέθοδος αραίωσης συνήθως θα είναι η πλέον κατάλληλη μέθοδος εξέτασης αναφοράς, η οποία ενδέχεται να απαιτεί υποβολή του μικροοργανισμού σε εργαστήριο αναφοράς. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το CLSI εφαρμόζει νέα εύρη διαμέτρου ζώνης για ερμηνευτικά κριτήρια ή κριτήρια ποιοτικού ελέγχου. Όταν συμβαίνει αυτό, προστίθεται η υποσημείωση aa, η οποία υποδεικνύει ότι οι εγκεκριμένες από τον FDA διάμετροι ζώνης που παρέχονται διαφέρουν από τις τρέχουσες συστάσεις του CLSI. Συγκρίνετε τις καταγεγραμμένες διαμέτρους ζώνης με εκείνες του πίνακα. Αποτελέσματα με έναν ειδικό μικροοργανισμό είναι δυνατό να αναφέρονται ως ανθεκτικά, ενδιάμεσα ή ευαίσθητα. Για μερικούς συνδυασμούς μικροοργανισμών/αντιμικροβιακών, η απουσία ή η σπάνια εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών αποκλείει τον ορισμό οποιωνδήποτε κατηγοριών αποτελεσμάτων εκτός των ευαίσθητων. Για στελέχη που αποδίδουν αποτελέσματα που υποδηλώνουν μη ευαίσθητη κατηγορία, τα αποτελέσματα ταυτοποίησης οργανισμού και εξέτασης ευαισθησίας σε αντιμικροβιακά θα πρέπει να επιβεβαιώνονται. Ακολούθως, τα απομονωμένα στελέχη θα πρέπει να αποθηκεύονται και να υποβάλλονται σε εργαστήριο αναφοράς που θα επιβεβαιώσει τα αποτελέσματα με χρήση μεθόδου αραίωσης αναφοράς του CLSI. 6 Μια ταχεία εξέταση β-λακταμάσης (π.χ. με χρήση δίσκων Cefinase) ενδέχεται να αποδώσει κλινικώς σχετικές πληροφορίες ενωρίτερα από ό,τι τα αποτελέσματα μιας εξέτασης διάχυσης σε δίσκο με Haemophilus spp., N. gonorrhoeae και Moraxella catarrhalis. Είναι η μόνη αξιόπιστη εξέταση για την ανίχνευση του Enterococcus spp. που παράγει β-λακταμάση. Μια θετική εξέταση β-λακταμάσης προβλέπει ανθεκτικότητα στην πενικιλλίνη, αμπικιλίνη και αμοξυκιλλίνη μεταξύ των Haemophilus spp., N. gonorrhoeae και M. catarrhalis και ανθεκτικότητα στην πενικιλίνη, συμπεριλαμβανομένων των αμινο-, καρβοξυ- και ουρεϊδο-πενικιλλινών μεταξύ των σταφυλόκοκκων και των εντερόκοκκων. Μια αρνητική εξέταση β-λακταμάσης δεν αποκλείει την ανθεκτικότητα λόγω άλλων μηχανισμών. Μην εξετάζετε μέλη της οικογένειας Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. και άλλους αερόβιους gram-αρνητικούς βακίλους, επειδή τα αποτελέσματα ενδέχεται να μην είναι προγνωστικά της ευαισθησίας στις β-λακτάμες που χρησιμοποιούνται πλέον συχνά για θεραπεία. Η ακριβής ανίχνευση της β-λακταμάσης στους σταφυλόκοκκους ενδέχεται να απαιτεί επαγωγή του ενζύμου και επώαση μιας εξέτασης με βάση τη νιτροσεφίνη για έως 1 ώρα. Η επαγωγή είναι δυνατό να επιτευχθεί εύκολα με εξέταση της ανάπτυξης από το περιθώριο της ζώνης που περιβάλλει μια εξέταση δίσκου οξακιλλίνης. Πρέπει να δίνεται προσοχή για να διασφαλιστούν ακριβή αποτελέσματα, συμπεριλαμβάνοντας την εξέταση γνωστών στελεχών θετικού και αρνητικού ελέγχου κατά τη χρονική στιγμή εξέτασης των κλινικών απομονωμένων στελεχών. 6 Enterobacteriaceae: Όταν εξετάζονται απομονωμένα στελέχη των Salmonella και Shigella spp. σε κόπρανα, θα πρέπει να αναφέρεται τακτικά μόνο αμπικιλλίνη, κινολόνη και τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη. Επιπλέον, θα πρέπει να εξετάζεται και να αναφέρεται χλωραμφαινικόλη και κεφαλοσπορίνη τρίτης γενεάς για απομονωμένα στελέχη του Salmonella spp. εξωεντερικής προέλευσης. Για τα Salmonella και Shigella spp., οι αμινογλυκοσίδες και οι κεφαλοσπορίνες πρώτης και δεύτερης γενεάς ενδέχεται να εμφανίζονται δραστικές in vitro αλλά είναι μη αποτελεσματικές κλινικώς και δε θα πρέπει να αναφέρονται ως ευαίσθητα. 7 Τα είδη των γενών Enterobacter, Citrobacter και Serratia ενδέχεται να αναπτύσσουν ανθεκτικότητα κατά τη διάρκεια παρατεταμένης θεραπείας με κεφαλοσπορίνες τρίτης γενεάς. Επομένως, απομονωμένα στελέχη που είναι αρχικά ευαίσθητα ενδέχεται να καταστούν ανθεκτικά εντός 3 έως 4 ημερών μετά την έναρξη της θεραπείας. Ενδέχεται να χρειάζεται εξέταση επανειλημμένων απομονωμένων στελεχών. 7 Οι β-λακταμάσες εκτεταμένου φάσματος (ESBL) είναι ένζυμα που παράγονται από gram-αρνητικούς βακίλους που εμφανίζονται με μετάλλαξη σε γονίδια για συνήθεις πλασμιδιακά μεσολαβούμενες β-λακταμάσες. Στελέχη των Klebsiella spp. και E. coli που παράγουν ESBL ενδέχεται να είναι κλινικώς ανθεκτικά στη θεραπεία με πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες ή αζτρεονάμη, παρά την εμφανή in vitro ευαισθησία σε μερικούς από τους παράγοντες αυτούς. Μερικά από τα στελέχη αυτά θα εμφανίσουν ζώνες αναστολής κάτω από τον φυσιολογικό ευαίσθητο πληθυσμό, αλλά πάνω από τα τυπικά σημεία μετάπτωσης (breakpoint) για ορισμένες κεφαλοσπορίνες εκτεταμένου φάσματος ή την αζτρεονάμη. Τέτοια στελέχη θα πρέπει να υποβάλλονται σε εξέταση ανίχνευσης για δυνητική παραγωγή ESBL με χρήση των σημείων μετάπτωσης ανίχνευσης ESBL πριν από την αναφορά αποτελεσμάτων για πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες εκτεταμένου φάσματος ή αζτρεονάμη. Άλλα στελέχη ενδέχεται να εμφανίζουν ενδιάμεσο ή ανθεκτικό αποτέλεσμα εξέτασης με τυπικά σημεία μετάπτωσης σε έναν ή περισσότερους από τους παράγοντες αυτούς. Σε όλα τα στελέχη με ESBL οι διάμετροι των ζωνών για μία ή περισσότερες από τις κεφαλοσπορίνες εκτεταμένου φάσματος ή την αζτρεονάμη θα πρέπει να αυξάνονται παρουσία του κλαβουλανικού οξέος, όπως προσδιορίζεται σε εξέταση επιβεβαίωσης φαινοτύπου. Για όλα τα επιβεβαιωμένα στελέχη που παράγουν ESBL, η ερμηνεία της εξέτασης θα πρέπει να τα αναφέρει ως ανθεκτικά για όλες τις πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες και την αζτρεονάμη. Δείτε την υποσημείωση t για εξετάσεις ανίχνευσης και επιβεβαίωσης των ESBL. Η απόφαση για την πραγματοποίηση εξετάσεων ανίχνευσης ESBL σε όλα τα απομονωμένα στελέχη από ούρα θα πρέπει να λαμβάνεται από το εκάστοτε ίδρυμα, λαμβάνοντας υπόψη τα θέματα του επιπολασμού, της θεραπείας και του ελέγχου των λοιμώξεων. 7 Για την ανίχνευση του Proteus mirabilis για την παραγωγή ESBL, ανατρέξτε στο M100-S17. 7 Οργανισμοί που δεν ανήκουν στα Enterobacteriaceae: Οι μικροοργανισμοί που δεν ανήκουν στα Enterobacteriaceae, πλην των P. aeruginosa, Acinetobacter spp., B. cepacia και S. maltophilia, θα πρέπει να εξετάζονται με τη μέθοδο αραίωσης (δείτε το M7-A7 10 ). Για τους B. cepacia και S. maltophilia, συμβουλευτείτε το έγγραφο M100-S17 του CLSI για ερμηνευτικά πρότυπα διαμέτρων ζωνών και ποιοτικό έλεγχο.

2 Ο P. aeruginosa ενδέχεται να αναπτύξει ανθεκτικότητα κατά τη διάρκεια παρατεταμένης θεραπείας με όλα τα αντιβιοτικά. Απομονωμένα στελέχη που είναι αρχικά ευαίσθητα ενδέχεται να καταστούν ανθεκτικά εντός 3 έως 4 ημερών μετά την έναρξη της θεραπείας και ενδέχεται να χρειάζεται εξέταση επανειλημμένων στελεχών. 7 Η ευαισθησία του Pseudomonas aeruginosa που απομονώνεται από ασθενείς με κυστική ίνωση είναι δυνατό να προσδιοριστεί με αξιοπιστία με τη μέθοδο δίσκου, αλλά ενδέχεται να χρειαστεί παρατεταμένη επώαση έως 24 ώρες, προτού αναφερθεί ως ευαίσθητο. 7 Είδος Staphylococcus: Το Staphylococcus spp. ενδέχεται να αναπτύξει ανθεκτικότητα κατά τη διάρκεια παρατεταμένης θεραπείας με κινολόνες. Επομένως, απομονωμένα στελέχη που είναι αρχικά ευαίσθητα ενδέχεται να καταστούν ανθεκτικά εντός 3 έως 4 ημερών μετά την έναρξη της θεραπείας. Ενδέχεται να χρειάζεται εξέταση επανειλημμένων απομονωμένων στελεχών. 7 Οι μέθοδοι για την ανίχνευση σταφυλόκοκκων ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη περιλαμβάνουν την εξέταση οξακιλλίνης σε δίσκο, την εξέταση κεφοξιτίνης σε δίσκο και εξετάσεις για το meca ή την πρωτεΐνη που κωδικοποιείται από το meca, την πρωτεΐνη δέσμευσης της πενικιλλίνης 2a (PBP 2a, επίσης γνωστή ως PBP 2 ). Στο παρελθόν, η παρουσία ανθεκτικότητας σε άλλες τάξεις παραγόντων ήταν ένδειξη ανθεκτικότητας στη μεθικιλλίνη (οξακιλλίνη). Ωστόσο, ορισμένοι ανθεκτικοί στη μεθικιλλίνη S. aureus (MRSA), όπως αυτοί που εντοπίζονται σε λοιμώξεις από κοινωνική μετάδοση, δεν είναι ανθεκτικοί στον πολλαπλασιασμό. 6 Ο MRSA οι ανθεκτικοί στη μεθικιλλίνη και αρνητικοί στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκοι πρέπει να αναφέρονται ως ανθεκτικοί (ή να μην αναφέρονται) σε όλες τις άλλες καρμπαπενέμες, κεφέμες και τους συνδυασμούς αναστολέων β-λακταμών/β-λακταμασών, ανεξάρτητα από τα αποτελέσματα in vitro εξετάσεων με εκείνους τους παράγοντες. Αυτό συμβαίνει επειδή οι περισσότερες περιπτώσεις τεκμηριωμένων λοιμώξεων που οφείλονται σε ανθεκτικούς στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκους έχουν ανταποκριθεί ελάχιστα σε θεραπεία με β-λακτάμες, και χρειάζεται ακόμα να παρουσιαστούν πειστικά κλινικά δεδομένα, τα οποία να τεκμηριώνουν την κλινική αποτελεσματικότητα των β-λακταμών έναντι των MRS. Για τον ευαίσθητο στην οξακιλλίνη S. aureus και τους αρνητικούς στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκους, τα αποτελέσματα για τις κεφέμες παρεντερικής και από τους στόματος χορήγησης, τους συνδυασμούς αναστολέων β-λακταμών/β-λακταμασών και τις καρμπαπενέμες, εάν εξετάζονται, θα πρέπει να αναφέρονται σύμφωνα με τα αποτελέσματα που προκύπτουν όταν χρησιμοποιούνται τα συνήθη ερμηνευτικά κριτήρια. Για τον ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη S. aureus και τους αρνητικούς στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκους (MRS), άλλοι παράγοντες β-λακταμών, όπως οι πενικιλλίνες, οι συνδυασμοί αναστολέων β-λακταμών/β-λακταμασών, οι κεφέμες και οι καρμπαπενέμες, ενδέχεται να εμφανίζονται δραστικοί in vitro, αλλά είναι μη αποτελεσματικοί κλινικώς. Τα αποτελέσματα για αυτά τα φάρμακα πρέπει να αναφέρονται ως ανθεκτικά ή δεν πρέπει να αναφέρονται. Αυτό συμβαίνει επειδή οι περισσότερες περιπτώσεις τεκμηριωμένων λοιμώξεων που οφείλονται σε MRS έχουν ανταποκριθεί ελάχιστα σε θεραπεία με β-λακτάμες και χρειάζεται ακόμα να παρουσιαστούν πειστικά κλινικά δεδομένα, τα οποία να τεκμηριώνουν την κλινική αποτελεσματικότητα για τους παράγοντες αυτούς. Δε συνιστάται εξέταση ρουτίνας των απομονωμένων στελεχών του S. saprophyticus από ούρα, επειδή οι λοιμώξεις ανταποκρίνονται σε συγκεντρώσεις που επιτυγχάνονται σε ούρα αντιμικροβιακών παραγόντων που χρησιμοποιούνται συνήθως για τη θεραπεία οξειών, μη επιπλεγμένων λοιμώξεων της ουροφόρου οδού (π.χ. νιτροφουραντοΐνη, τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη ή μια φθοριοκινολόνη). 6,7 Για πληροφορίες σχετικά με την πρόβλεψη της μεσολαβούμενης ανθεκτικότητας παρουσία του γονιδίου που κωδικοποιεί την ανθεκτικότητα τη μεθικιλλίνη (meca) στο Staphylococcus spp. με χρήση κεφοξιτίνης (30 µg), συμβουλευτείτε το έγγραφο M100-S17 του CLSI. Παρομοίως, για πληροφορίες σχετικά με την εξέταση του Staphylococcus spp. όσον αφορά την ανθεκτικότητα στην επαγώγιμη κλινδαμυκίνη, συμβουλευτείτε το έγγραφο M100-S17. Enterococcus spp.: Οι εντερόκοκκοι ενδέχεται να είναι ανθεκτικοί στην πενικιλλίνη και την αμπικιλλίνη λόγω της παραγωγής πρωτεϊνών δέσμευσης πενικιλλίνης (PBP) χαμηλής συγγένειας ή της παραγωγής β-λακταμάσης. Η εξέταση διάχυσης σε δίσκο είναι δυνατό να ανιχνεύσει με ακρίβεια απομονωμένα στελέχη με τροποποιημένες PBP, αλλά δε θα ανιχνεύσει με αξιοπιστία στελέχη που παράγουν β-λακταμάση. Τα στελέχη αυτά ανιχνεύονται καλύτερα με την άμεση εξέταση β-λακταμάσης, 6 π.χ. με δίσκους νιτροσεφίνης Cefinase ή με χρωμογόνους δίσκους κεφαλοσπορίνης. Για το Enterococcus spp., οι κεφαλοσπορίνες, οι αμινογλυκοσίδες (εκτός από εξέταση ανίχνευσης ανθεκτικότητας υψηλού επιπέδου), η κλινδαμυκίνη και η τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη ενδέχεται να εμφανίζονται δραστικά in vitro αλλά δεν είναι αποτελεσματικά κλινικώς και τα απομονωμένα στελέχη δεν πρέπει να αναφέρονται ως ευαίσθητα. Haemophilus spp.: Μόνον αποτελέσματα εξέτασης με αμπικιλλίνη, μία από τις κεφαλοσπορίνες τρίτης γενεάς, χλωραμφαινικόλη και μεροπενέμη θα πρέπει να αναφέρονται συνήθως με απομονωμένα στελέχη του H. influenzae από εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Η αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ, αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, κεφακλόρη, κεφπροζίλη, λορακαρμπέφη, κεφδινίρη, κεφιξίμη, κεφποντοξίμη, κεφουροξίμη αξετίλη και τελιθρομυκίνη είναι από του στόματος παράγοντες που είναι δυνατό να χρησιμοποιηθούν ως εμπειρική θεραπεία για λοιμώξεις της αναπνευστικής οδού που οφείλονται στο Haemophilus spp. Τα αποτελέσματα των εξετάσεων ευαισθησίας με αυτούς τους αντιμικροβιακούς παράγοντες συχνά δεν είναι χρήσιμα για την αγωγή μεμονωμένων ασθενών. Ωστόσο, εξέταση ευαισθησίας του Haemophilus spp. με τις ενώσεις αυτές ενδέχεται να είναι κατάλληλη για μελέτες παρακολούθησης και επιδημιολογίας. Streptococcus ssp. πλην του S. pneumoniae: Η εξέταση ευαισθησίας των πενικιλλινών και άλλων β-λακταμών που έχουν εγκριθεί από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των Η.Π.Α. για την αντιμετώπιση των στρεπτόκοκκων των S. pyogenes ή των S. agalactiae δεν είναι απαραίτητη για κλινικούς σκοπούς και δε χρειάζεται να γίνεται τακτικά, επειδή όπως και με τη βανκομυκίνη, έχουν αναγνωριστεί ανθεκτικά στελέχη. Παρέχονται ερμηνευτικά κριτήρια για φαρμακευτική ανάπτυξη, επιδημιολογία ή παρακολούθηση για αναδυόμενη ανθεκτικότητα. Όποιο στέλεχος διαπιστώνεται ότι είναι ενδιάμεσο ή ανθεκτικό, θα πρέπει να παραπέμπεται σε εργαστήριο αναφοράς για επιβεβαίωση. Για πληροφορίες σχετικά με την εξέταση των β-αιμολυτικών στρεπτόκοκκων όσον αφορά την ανθεκτικότητα στην επαγώγιμη κλινδαμυκίνη, συμβουλευτείτε το έγγραφο M100-S17. 7 ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑΣ 1. Η εξέταση όπως περιγράφεται στο παρόν ισχύει κυρίως σε ταχέως αναπτυσσόμενα αερόβια παθογόνα. Για απαιτητικά βακτήρια πλην των H. influenzae, N. gonorrhoeae, S. pneumoniae και άλλων στρεπτόκοκκων, συμβουλευθείτε το έγγραφο M100 (N. meningitidis) ή το έγγραφο M45. 7,13 Διαφορετικά, πραγματοποιήστε εξέταση με τη μέθοδο της αραίωσης. Η εξέταση αναερόβιων μικροοργανισμών απαιτεί ειδικές διαδικασίες Οι κατατάξεις Ανθεκτικό, Ενδιάμεσο και Ευαίσθητο διαφέρουν μόνο κατά ένα χιλιοστόμετρο, το οποίο βρίσκεται εντός του φυσιολογικού εργαστηριακού σφάλματος. Μερικές καλλιέργειες ενδέχεται να δώσουν οριακή ζώνη που μεταβάλλεται από ημέρα σε ημέρα ή από εργαστήριο σε εργαστήριο. Τέτοιου είδους καλλιέργειες είναι σχετικά ασυνήθεις. 3. Για την ανίχνευση της ανθεκτικότητας των πνευμονιόκοκκων και των εντερόκοκκων, πρέπει να τηρείτε αυστηρά τις μεθόδους που συνιστώνται από το CLSI Ενδέχεται να χρησιμοποιούνται την τρέχουσα χρονική στιγμή αντιμικροβιακοί παράγοντες διαφορετικοί από εκείνους που παρατίθενται στον πίνακα. Εξετάσεις ευαισθησίας που χρησιμοποιούν τους παράγοντες αυτούς θα πρέπει να ερμηνεύονται με βάση την παρουσία ή την απουσία οριστικής ζώνης αναστολής και θα πρέπει να θεωρούνται αποκλειστικά ως ποιοτικές, έως ότου καθιερωθούν ερμηνευτικές ζώνες. Όλες οι διάμετροι των ζωνών θα πρέπει να καταγράφονται. 5. Η εξέταση επιβεβαίωσης ESBL είναι έγκυρη μόνον όταν χρησιμοποιούνται και οι τέσσερις δίσκοι ταυτόχρονα (κεφοταξίμη, κεφοταξίμη/ κλαβουλανικό οξύ, κεφταζιντίμη, κεφταζιντίμη/κλαβουλανικό οξύ). To CLSI δε συνιστά μεμονωμένη χρήση των δίσκων αυτών. 6,7 6. Η λήψη ορθών αποτελεσμάτων είναι συνάρτηση της σωστής αποθήκευσης και συντήρησης των μικροοργανισμών ποιοτικού ελέγχου. Αυτό ισχύει κυρίως για τα στελέχη E. coli ATCC και K. pneumoniae ATCC , επειδή η ξαφνική απώλεια του πλασμιδίου που κωδικοποιεί τη β-λακταμάση έχει τεκμηριωθεί. Ανατρέξτε στο πρότυπο M2-A9 του CLSI για συστάσεις σχετικά με τη σωστή αποθήκευση και διατήρηση των μικροοργανισμών ποιοτικού ελέγχου Η ικανότητα ανίχνευσης του ανθεκτικού στη βανκομυκίνη Staphylococcus aureus (VRSA) με το παρόν προϊόν δεν είναι γνωστή. Κατά τη διενέργεια εξετάσεων ευαισθησίας σε μεμονωμένα στελέχη S. aureus, ιδιαίτερα του ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη S. aureus (MRSA), θα πρέπει να χρησιμοποιούνται επιπρόσθετες μέθοδοι εξέτασης, σύμφωνα με τις συστάσεις των Κέντρων Ελέγχου και Πρόληψης Νόσων (Centers for Disease Control and Prevention CDC). Στις δοκιμές αυτές περιλαμβάνονται μη αυτοματοποιημένες μέθοδοι MIC (λ.χ., μικροαραίωση ζωμού ή αραίωση με άγαρ) και μια εξέταση ανίχνευσης με άγαρ βανκομυκίνης (Brain Heart Infusion Agar με 6 μg/ml βανκομυκίνης). Για την ανίχνευση VRSA με τις προαναφερθείσες τεχνικές, απαιτείται επώαση 24 ωρών. Για συμπληρωματικές πληροφορίες, επισκεφθείτε τον δικτυακό τόπο του Centers for Disease and Prevention (CDC). 12 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ 1. Bauer, A.W., W.M.M. Kirby, J.C. Sherris, and M. Turck Antibiotic susceptibility testing by a standardized single disk method. Am. J. Clin. Pathol. 45: Ryan, K.J., F.D. Schoenknecht, and W.M.M. Kirby Disc sensitivity testing. Hospital Practice 5: Federal Register Rules and regulations. Antibiotic susceptibility discs. Fed. Regist. 37: Erratum, 38:2756, Ericsson, H.M., and J.C. Sherris Antibiotic sensitivity testing. Report of an international collaborative study. Acta Pathol. Microbiol. Scand. Sec. B. Suppl. 217: World Health Organization Expert Committee on Biological Standardization Technical report series 610. W.H.O., Geneva. 6. Clinical and Laboratory Standards Institute Approved standard M2-A9. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests, 9th ed. CLSI, Wayne, Pa. 7. Clinical and Laboratory Standards Institute M100-S17 (M2). Disk Diffusion Supplemental Tables, CLSI, Wayne Pa. 8. Baker, C.N., C. Thornsberry, and R.W. Hawkinson Inoculum standardization in antimicrobial susceptibility testing: evaluation of overnight agar cultures and the rapid inoculum standardization system. J. Clin. Microbiol. 17: Clinical and Laboratory Standards Institute Approved guideline M45-A. Methods for antimicrobial dilution and disk susceptibility testing of infrequently isolated or fastidious bacteria. CLSI, Wayne, Pa. 10. Clinical and Laboratory Standards Institute Approved standard M7-A7. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically, 7th ed. CLSI, Wayne, Pa. 11. Clinical and Laboratory Standards Institute Approved standard M11-A6. Methods for antimicrobial susceptibility testing of anaerobic bacteria, 6th ed. CLSI, Wayne, Pa. 12. Centers for Disease Control and Prevention Bushby, S.R.M Trimethoprim-sulfamethoxazole: in vitro microbiological aspects, p In M. Finland and E.H. Kass (ed.), Trimethoprim-sulfamethoxazole: microbiological, pharmacological, and clinical considerations. University of Chicago Press, Chicago. Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediatea tibleb c 49766c 49226d 49619e Amdinocillin f AMD µg Enterobacteriaceae Amikacin AN µg Acinetobacter and staphylococci Amoxicillin/ Clavulanic Acid g,h,i AmC-30 20/10 µg g,ii Enterobacteriaceae Staphylococcus spp. j Haemophilus spp. c,k c Ampicillin h,l AM µg Enterobacteriaceae ii and V. cholerae m Staphylococci j,ii Enterococcus spp. n,o,ii Listeria monocytogenes f Haemophilus spp. c,k,p c Streptococci (non-s. pneumoniae, b-hemolytic 24 ii e only) e,i,aaa,ccc Ampicillin/ Sulbactam g,h,i SAM-20 10/10 µg g,ii Acinetobacter q and staphylococci j ii 15 ii Haemophilus spp. c,k c Azithromycin AZM µg Staphylococcus spp. r Haemophilus spp. c c S. pneumoniae and other streptococci e,r,s e Azlocillin AZ µg P. aeruginosa Aztreonam ATM µg Enterobacteriaceae, t P. aeruginosa & Acinetobacter Haemophilus spp. c c Bacitracin f B U Carbenicillin CB µg Enterobacteriaceae and Acinetobacter 19 ii ii 23 P. aeruginosa Cefaclor h,i CEC µg Enterobacteriaceae u and staphylococci j Haemophilus spp. c,k c Cefamandole MA µg Enterobacteriaceae and staphylococci j Cefazolin CZ µg ii Enterobacteriaceae u and staphylococci j Cefdinir h CDR-5 5 µg Enterobacteriaceae kk and methicillin-susceptible staphylococci j Haemophilus spp. c c Cefepime h,i FEP µg ii Acinetobacter and staphylococci j Haemophilus spp. c c N. gonorrhoeae d d,ii Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,ccc 21 ii ii 24 ii e Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii only) aaa,ccc Cefixime h CFM-5 5 µg Enterobacteriaceae v Haemophilus spp. c c N. gonorrhoeae d d Cefmetazole CMZ µg Enterobacteriaceae and staphylococci j N. gonorrhoeae d w d Cefonicid CID µg Enterobacteriaceae and staphylococci j Haemophilus spp. c,k c Cefoperazone CFP µg Acinetobacter and staphylococci j Cefotaxime h CTX µg Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j ii 23 ii Haemophilus spp. c c N. gonorrhoeae d d Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,i,ccc e Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii only) aaa,ccc 2

3 Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediatea tibleb c 49766c 49226d 49619e Cefotaxime/ CTX/CLA 30/10 µg Clavulanic Acid t Cefotetan CTT µg Enterobacteriaceae and staphylococci j N. gonorrhoeae d w d Cefoxitin FOX µg Enterobacteriaceae and staphylococci j,aa N. gonorrhoeae d w d Cefpodoxime h,i CPD µg Enterobacteriaceae t,u,v and staphylococci j Haemophilus spp. c c N. gonorrhoeae d d Cefprozil h,i CPR µg Enterobacteriaceae u,y and staphylococci j Haemophilus spp. c,k c Ceftazidime CAZ µg Enterobacteriaceae, t P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j Haemophilus spp. c c N. gonorrhoeae d d Ceftazidime/ CAZ/CLA 30/10 µg Clavulanic Acid t Ceftibuten h,i CTB µg Enterobacteriaceae z,ii Haemophilus spp. c c,ii Ceftizoxime h,i ZOX µg Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, ii Acinetobacter and staphylococci j Haemophilus spp. c c N. gonorrhoeae d d Ceftriaxone h CRO µg Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j ii 21 ii Haemophilus spp. c c N. gonorrhoeae d d Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,i,ccc e Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii only )aaa,ccc Cefuroxime (sodium) h,i CXM µg Enterobacteriaceae u and staphylococci j (parenteral) Haemophilus spp. c,k c N. gonorrhoeae d w d Cephalothin CF µg Enterobacteriaceae u and staphylococci j Chloramphenicol C µg Enterobacteriaceae, r P. aeruginosa, r Acinetobacter r, staphylococci, r enterococci r,yy and V. cholerae bb,r Haemophilus spp. c,r c S. pneumoniae e,r e Streptococci (non-s. pneumoniae) e,r Cinoxacin CIN µg Enterobacteriaceae Ciprofloxacin CIP-5 5 µg Enterobacteriaceae, ddd P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci and enterococci Haemophilus spp. c c N. gonorrhoeae d w d Clarithromycin CLR µg Staphylococcus spp. r Haemophilus spp. c c S. pneumoniae and other streptococci e,r,s e Clindamycin r CC-2 2 µg Staphylococcus spp. ii S. pneumoniae and other streptococci e e Colistin aa,dd CL µg Doxycycline ee D µg Enterobacteriaceae aa, P. aeruginosa, Acinetobacter aa, staphylococci and enterococci yy Enoxacin ENX µg Enterobacteriaceae ddd and staphylococci ff N. gonorrhoeae d d Ertapenem h,i ETP µg Enterobacteriaceae and Staphylococcus spp. j Haemophilus spp. c Erythromycin E µg Staphylococcus spp. r and enterococci r,yy ii 23 ii S. pneumoniae and other streptococci e,r,s e Fosfomycin z FOS µg ii E. coli and E. faecalis only Gatifloxacin GAT-5 5 µg mm Enterobacteriaceae ddd and Staphylococcus spp. aa P. aeruginosa, Acinetobacter spp. and enterococci z 14 ii ii 18 ii H. influenzae c and H. parainfluenzae c c N. gonorrhoeae d d S. pneumoniae and other streptococci 17 ii ii 21 ii e (non-s. pneumoniae, b-hemolytic only) e Gemifloxacin GEM-5 5 µg ii mm,ii Enterobacteriaceae ll,ddd H. influenzae c and H. parainfluenzae c S. pneumoniae e Gentamicin Testing enterococci GM µg hh Ž 10 for high level resistance n,o,gg Enterobacteriaceae, GM µg P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci Imipenem h,i IPM µg Acinetobacter and staphylococci j Haemophilus spp. c c Kanamycin K µg Enterobacteriaceae and staphylococci Levofloxacin LVX 5 5 µg Acinetobacter, staphylococci aa and enterococci Haemophilus spp. c c S. pneumoniae and other streptococci e (non-s. pneumoniae, b-hemolytic only) e Linezolid LZD µg ii Staphylococcus spp. 21 Enterococcus spp S. pneumoniae and other streptococci e e,ii Lomefloxacin LOM µg Acinetobacter and staphylococci Haemophilus spp. c c N. gonorrhoeae d d Loracarbef h,i LOR µg Enterobacteriaceae u,kk and staphylococci j Haemophilus spp. c,k c Meropenem h,i MEM µg ii Acinetobacter and staphylococci j Haemophilus spp. c c Mezlocillin ii MZ µg Enterobacteriaceae and Acinetobacter P. aeruginosa Minocycline ee MI µg Enterobacteriaceae aa, P. aeruginosa, Acinetobacter aa, staphylococci and enterococci yy Moxalactam MOX µg Acinetobacter and staphylococci j Moxifloxacin MXF-5 5 µg aa Enterobacteriaceae f,ddd and Staphylococcus spp. aa H. influenzae c and H. parainfluenzae c c S. pneumoniae e e Nafcillin NF-1 1 µg Staphylococcus aureus j,nn Nalidixic Acid NA µg Enterobacteriaceae z Neomycin f N µg Netilmicin NET µg Acinetobacter and staphylococci Nitrofurantoin F/M µg Enterobacteriaceae, staphylococci and enterococci Norfloxacin ii NOR µg Acinetobacter, staphylococci and enterococci Novobiocin f NB µg (Mueller Hinton agar with sheep blood for veterinary use) Ofloxacin OFX-5 5 µg Acinetobacter and staphylococci aa Haemophilus spp. c c N. gonorrhoeae d w Ž d S. pneumoniae e and other streptococci (non-s. pneumoniae, b-hemolytic only) e e Oxacillin OX-1 1 µg Staphylococcus aureus j,nn,oo Staphylococci, coagulase-negative j,nn S. pneumoniae (for penicillin G susceptibility) e,h e,bbb Oxolinic Acid f OA-2 2 µg Penicillin h P U Staphylococcus spp. j,pp Enterococcus spp. n,o L. monocytogenes f N. gonorrhoeae d,qq,ii w d Streptococci (non-s. pneumoniae, 24 ii e b-hemolytic only) e,i,rr,aaa,ccc Piperacillin PIP µg g Enterobacteriaceae and Acinetobacter P. aeruginosa Piperacillin/ Tazobactam g TZP /10 µg g ii Enterobacteriaceae and Acinetobacter ii Staphylococcus spp. j,ii and P. aeruginosa ii Polymyxin B aa,dd PB U Quinupristin/Dalfopristin SYN /10.5 µg ii Staphylococcus spp., Enterococcus faecium and S. pyogenes e only e,ii,cc 3

4 Zone Diameter Interpretive Chart Προσαρμοσμένο εν μέρει από το έγγραφο M100-S17 (M2) του CLSI: Disk Diffusion Supplemental Tables, Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing, κατόπιν αδείας. Το πλήρες κείμενο του προτύπου είναι δυνατό να ληφθεί από την Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA USA. Οι τιμές που δεν αναφέρονται στο M100-S17 επεξηγούνται σε άλλες υποσημειώσεις. Για κατάλληλες συσχετίσεις MIC, ανατρέξτε στο M100-S17. 6,7,9 a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Η κατηγορία Ενδιάμεσο περιλαμβάνει απομονωμένα στελέχη με MIC αντιμικροβιακών παραγόντων που προσεγγίζουν τα επίπεδα αίματος και ιστού που επιτυγχάνονται συνήθως και για τα οποία τα ποσοστά ανταπόκρισης ενδέχεται να είναι μικρότερα από αυτά των ευαίσθητων απομονωμένων στελεχών. Η κατηγορία Ενδιάμεσο υποδηλώνει δυνατότητα κλινικής εφαρμογής σε σημεία του σώματος όπου τα φάρμακα συγκεντρώνονται φυσιολογικά (π.χ. κινολόνες και β-λακτάμες στα ούρα) ή όταν είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί μεγαλύτερη από το φυσιολογικό δοσολογία ενός φαρμάκου (π.χ. β-λακτάμες). Η κατηγορία Ενδιάμεσο περιλαμβάνει επίσης μια ζώνη απομόνωσης, η οποία θα πρέπει να αποτρέπει την πρόκληση, από μικρούς μη ελεγχόμενους τεχνικούς παράγοντες, μειζόνων ασυμφωνιών στην ερμηνεία, ειδικά για φάρμακα με στενά περιθώρια φαρμακοτοξικότητας. Θα πρέπει να αναπτύσσονται πολιτικές που αφορούν τη δημιουργία αθροιστικών αντιβιογραμμάτων σε συμφωνία με την υπηρεσία ελέγχου λοιμωδών νόσων, το προσωπικό ελέγχου των λοιμώξεων, το φαρμακείο και την επιτροπή θεραπευτικής. Στις περισσότερες συνθήκες, το ποσοστό ευαίσθητων και ενδιάμεσων αποτελεσμάτων δε θα πρέπει να συνδυάζεται στην ίδια στατιστική ανάλυση. Αυτά τα πρότυπα διαμέτρων ζωνών και όρια ποιοτικού ελέγχου ισχύουν μόνο σε εξετάσεις με το Haemophilus spp. με χρήση του μέσου εξέτασης Haemophilus (HTM) που επωάζεται σε 5% CO 2 (16 18 ώρες). Το H. influenzae ATCC συνιστάται ως χρήσιμο επιπλέον στέλεχος ποιοτικού ελέγχου για την επαλήθευση των ιδιοτήτων ενίσχυσης της ανάπτυξης του HTM. Το περιθώριο ζώνης θα πρέπει να θεωρείται ως η περιοχή που δεν παρουσιάζει εμφανή, ορατή δια γυμνού οφθαλμού ανάπτυξη. Αμυδρή ανάπτυξη μικροσκοπικών αποικιών που ενδέχεται να φαίνεται να υποχωρεί από την πιο εμφανή ζώνη, θα πρέπει να αγνοείται στη μέτρηση. Κατά την εξέταση του Haemophilus με αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ στο HTM, περιλαμβάνουν το στέλεχος E. coli ATCC ως στέλεχος ελέγχου. Τα αποδεκτά όρια για το στέλεχος E. coli ATCC είναι mm για την αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ, όταν γίνεται επώαση σε αέρα περιβάλλοντος. Αυτά τα πρότυπα διαμέτρων ζωνών και όρια ποιοτικού ελέγχου ισχύουν μόνο σε εξετάσεις οι οποίες πραγματοποιούνται με χρήση βάσης άγαρ GC και 1% καθορισμένου συμπληρώματος ανάπτυξης (π.χ. BBL GC II Agar με IsoVitaleX Enrichment) που επωάζονται σε 5% CO 2 (20 24 ώρες). Αυτά τα πρότυπα διαμέτρων ζωνών και όρια ποιοτικού ελέγχου ισχύουν μόνο σε εξετάσεις οι οποίες πραγματοποιούνται με χρήση του άγαρ Mueller Hinton συμπληρωμένου με 5% απινωδογονωμένου αίματος προβάτου που επωάζεται σε 5% CO 2 (20 24 ώρες). Τα ερμηνευτικά πρότυπα εφαρμόζονται στο S. pneumoniae και άλλους στρεπτόκοκκους όπως υποδεικνύεται. Τα αποτελέσματα ενδέχεται να μην είναι ορθά, εάν εφαρμόζονται καθορισμένα κριτήρια σε μικροοργανισμούς διαφορετικούς από εκείνους που αναφέρονται. Προτείνονται ερμηνευτικά κριτήρια για στρεπτόκοκκους διαφορετικούς από το S. pneumoniae με βάση τις πληθυσμιακές κατανομές διαφόρων ειδών, τη φαρμακοκινητική των αντιμικροβιακών παραγόντων, την τρέχουσα βιβλιογραφία και την κλινική εμπειρία ορισμένων μελών της υποεπιτροπής του CLSI. Για πολλές από τις ενώσεις της ομάδας, δεν υπήρχαν διαθέσιμα για ανασκόπηση κλινικά δεδομένα που να έχουν συλλεχθεί συστηματικά. 7 Παρά την έλλειψη αξιόπιστων ερμηνευτικών κριτηρίων διάχυσης σε δίσκο για το S. pneumoniae με ορισμένες β-λακτάμες, το S. pneumoniae ATCC είναι το στέλεχος που έχει καθοριστεί για τον ποιοτικό έλεγχο όλων των εξετάσεων διάχυσης σε δίσκο με όλα τα στελέχη του Streptococcus spp. Εγκεκριμένες από τον FDA συστάσεις μεγέθους ζώνης από κατασκευαστές φαρμάκων που δεν περιλαμβάνονται στο έγγραφο M100-S17 (M2-A9) του CLSI. 7 Ένα άλλο στέλεχος E. coli (ATCC 35218) έχει καθοριστεί για ποιοτικό έλεγχο δίσκων που περιέχουν συνδυασμούς αναστολέων β-λακταμών και β-λακταμασών. Το στέλεχος αυτό παράγει μια β-λακταμάση, η οποία θα πρέπει να αδρανοποιείται από τον αναστολέα. Όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με το ATCC 25922, είναι δυνατό να παρακολουθούνται και τα δύο συστατικά των δίσκων συνδυασμού. Τα όρια ελέγχου με το στέλεχος αυτό για την αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ είναι mm, για την αμπικιλλίνη είναι 6 mm (δηλ. δεν υπάρχει ζώνη), για την αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη είναι mm, για την πιπερακιλλίνη είναι mm, για την πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη είναι mm, για την τικαρκιλλίνη είναι 6 mm (δηλ. δεν υπάρχει ζώνη) και για την τικαρκιλλίνη/ κλαβουλανικό οξύ είναι mm. Το στέλεχος ελέγχου E. coli ATCC περιέχει β-λακταμάση κωδικοποιούμενη από πλασμίδιο (μη ESBL). Ως εκ τούτου, ο οργανισμός είναι ανθεκτικός σε πολλά ασταθή στην πενικιλλινάση φάρμακα, αλλά ευαίσθητος στους συνδυασμούς αναστολέων β-λακταμών/β-λακταμασών. Για να είναι έγκυρος ο ποιοτικός έλεγχος, το πλασμίδιο πρέπει να είναι παρόν στο στέλεχος ελέγχου. Ωστόσο, το πλασμίδιο ενδέχεται να χαθεί κατά τη φύλαξη στο ψυγείο ή σε θερμοκρασίες κατάψυξης. Για περισσότρες λεπτομέρειες, ανατρέξτε στην ενότητα Περιορισμοι Τησ Διαδικασιασ και στο έγγραφο M2-A9. Απομονωμένα στελέχη πνευμονιόκοκκων με μεγέθη ζωνών οξακιλλίνης 20 mm είναι ευαίσθητα (MIC 0,06 µg/ml) στην πενικιλλίνη και είναι δυνατό να θεωρηθούν ευαίσθητα στην αμπικιλλίνη, αμοξυκιλλίνη, αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ, αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη, κεφακλόρη, κεφδινίρη, κεφεπίμη, κεφεταμέτη, κεφιξίμη, κεφοταξίμη, κεφπροζίλη, κεφτιμπουτένη, κεφτριαξόνη, κεφουροξίμη, κεφποντοξίμη, κεφτιζοξίμη, ερταπενέμη, ιμιπενέμη, λορακαρμπέφη και μεροπενέμη για εγκεκριμένες ενδείξεις και οι παράγοντες αυτοί δε χρειάζεται να εξετάζονται. Οι MIC της πενικιλλίνης και κεφοταξίμης ή κεφτριαξόνης ή μεροπενέμης θα πρέπει να προσδιορίζονται για εκείνα τα απομονωμένα στελέχη με μεγέθη ζωνών οξακιλλίνης 19 mm επειδή παρουσιάζονται ζώνες 19 mm με ανθεκτικά στην πενικιλλίνη, ενδιάμεσα ή ορισμένα ευαίσθητα στελέχη. Τα απομονωμένα στελέχη δεν πρέπει να αναφέρονται ως ανθεκτικά στην πενικιλλίνη ή ενδιάμεσα με βάση αποκλειστικά μια ζώνη οξακιλλίνης 19 mm. Είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί αμοξυκιλλίνη, αμπικιλλίνη, κεφεπίμη, κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη, κεφουροξίμη, ερταπενέμη, ιμιπενέμη και μεροπενέμη για τη θεραπεία πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων. Ωστόσο, δεν υπάρχουν ακόμα αξιόπιστες εξετάσεις ευαισθησίας διάχυσης σε δίσκο με τους παράγοντες αυτούς. Η in vitro δραστικότητά τους προσδιορίζεται καλύτερα με χρήση μεθόδου MIC. Η πενικιλλίνη και η κεφοταξίμη ή η κεφτριαξόνη ή η μεροπενέμη θα πρέπει να εξετάζονται με αξιόπιστη μέθοδο MIC (όπως εκείνη που περιγράφεται στο έγγραφο M7 του CLSI 9 ) και να αναφέρονται συνήθως με απομονωμένα στελέχη του S. pneumoniae από ΕΝΥ. Τέτοια απομονωμένα στελέχη θα πρέπει να εξετάζονται επίσης έναντι της βανκομυκίνης με χρήση της μεθόδου MIC ή δίσκου. Για απομονωμένα στελέχη από άλλα σημεία του σώματος, είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί η εξέταση ανίχνευσης με δίσκο οξακιλλίνης. Εάν το μέγεθος της ζώνης οξακιλλίνης είναι 19 mm, θα πρέπει να προσδιορίζονται οι MIC της πενικιλλίνης και της κεφοταξίμης ή κεφτριαξόνης. Για να προσδιοριστεί η ευαισθησία των στρεπτόκοκκων εκτός του S. pneumoniae στην κεφδινίρη, χρησιμοποιείτε το δίσκο πενικιλλίνης 10 μονάδων. Απομονωμένα στελέχη με μεγέθη ζωνών πενικιλλίνης 28 mm είναι ευαίσθητα στην πενικιλλίνη και είναι δυνατό να θεωρούνται ευαίσθητα στην κεφδινίρη. Ένα απομονωμένο στέλεχος στρεπτόκοκκου που είναι ευαίσθητο στην πενικιλλίνη είναι δυνατό να θεωρηθεί ευαίσθητο στην αμπικιλλίνη, αμοξυκιλλίνη, αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ, αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη, κεφακλόρη, κεφαζολίνη, κεφδινίρη, κεφεπίμη, κεφπροζίλη, κεφοταξίμη, κεφτιμπουτένη (στρεπτόκοκκοι ομάδας Α μόνο), κεφτριαξόνη, κεφουροξίμη, κεφποντοξίμη, κεφτιζοξίμη, κεφαλοθίνη, κεφαπιρίνη, κεφραδίνη, ιμιπενέμη, λορακαρμπέφη και μεροπενέμη για εγκεκριμένες ενδείξεις και δε χρειάζεται να εξετάζεται έναντι των παραγόντων αυτών. Οι πρασινίζοντες στρεπτόκοκκοι που απομονώνονται από αίμα και φυσιολογικά στείρα σημεία του σώματος (π.χ. εγκεφαλονωτιαίο υγρό, αίμα, οστό κ.λπ.), θα πρέπει να εξετάζονται ως προς την ευαισθησία στην πενικιλλίνη ή την αμπικιλλίνη με εφαρμογή μεθόδου MIC. Οι ευαίσθητοι στην πενικιλλίνη σταφυλόκοκκοι είναι επίσης ευαίσθητοι σε άλλες πενικιλλίνες, συνδυασμούς αναστολέων β-λακταμών/βλακταμασών, κεφέμες και καρμπαπενέμες που έχουν εγκριθεί για χρήση από τον FDA για σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις. Τα ανθεκτικά στην πενικιλλίνη και ευαίσθητα στην οξακιλλίνη στελέχη είναι ανθεκτικά στις ασταθείς στην πενικιλλάση πενικιλλίνες αλλά ευαίσθητα σε άλλες σταθερές στην πενικιλλάση πενικιλλίνες, συνδυασμούς αναστολέων β-λακταμών/β-λακταμασών, σχετικές κεφέμες και καρμπαπενέμες. Οι ανθεκτικοί στην οξακιλλίνη σταφυλόκοκκοι είναι ανθεκτικοί σε όλα τα β-λακταμικά αντιβιοτικά που υπάρχουν σήμερα διαθέσιμα. Έτσι, η ευαισθησία ή ανθεκτικότητα σε ευρύ φάσμα β-λακταμικών αντιβιοτικών ενδέχεται να συναχθεί από την εξέταση μόνο της πενικιλλίνης και της οξακιλλίνης. Δεν συνιστάται εξέταση ρουτίνας άλλων πενικιλλινών, συνδυασμών αναστολέων β-λακταμών/β-λακταμασών, κεφεμών και καρβαπενεμών. 7 Για ανθεκτικούς στην οξακιλλίνη σταφυλόκοκκους, το αποτέλεσμα πρέπει να αναφέρεται ως ανθεκτικό ή να μην αναφέρεται καθόλου. Σπάνια, αρνητικά στη β-λακταμάση και ανθεκτικά στην αμπικιλλίνη (BLNAR) στελέχη του Haemophilus influenzae θα πρέπει να θεωρούνται ανθεκτικά στα αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ, αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη, κεφακλόρη, κεφεταμέτη, κεφονισίδη, κεφπροζίλη, κεφουροξίμη και λορακαρμπέφη παρά την εμφανή in vitro ευαισθησία ορισμένων στελεχών BLNAR στους παράγοντες αυτούς. Αντιπροσωπευτικός παράγοντας της τάξης για την αμπικιλλίνη και την αμοξυκιλλίνη. Για το V. cholerae, τα αποτελέσματα των εξετάσεων διάχυσης σε δίσκο για την αμπικιλλίνη, τετρακυκλίνη, τριμεθοπρίμη/ σουλφαμεθοξαζόλη και σουλφοναμίδες (δηλ. ποσοστό των ευαίσθητων, ενδιάμεσων και ανθεκτικών) συσχετίζονται καλά με τα αποτελέσματα που προσδιορίζονται με μικροαραίωση ζωμού. Τα αποτελέσματα τετρακυκλίνης είναι δυνατό να χρησιμοποιηθούν για την πρόβλεψη της πιθανής ευαισθησίας των απομονωμένων στελεχών στη δοξυκυκλίνη. Μην εφαρμόζετε εξέταση δίσκου για τη δοξυκυκλίνη ή την ερυθρομυκίνη, επειδή υπάρχει πενιχρή συσχέτιση με τα αποτελέσματα MIC. Η αμπικιλλίνη είναι ο αντιπροσωπευτικός παράγοντας της τάξης για την αμπικιλλίνη και την αμοξυκιλλίνη. Τα αποτελέσματα της αμπικιλλίνης είναι δυνατό να χρησιμοποιηθούν για την πρόβλεψη της ευαισθησίας στην αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ, αμπικιλλίνη/ σουλμπακτάμη, πιπερακιλλίνη και πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη μεταξύ των εντερόκοκκων που δεν παράγουν β-λακταμάση. Όπως είναι αναμενόμενο, οι εντερόκκοκοι που είναι ευαίσθητοι στην πενικιλλίνη είναι προφανώς ευαίσθητοι στην αμπικιλλίνη, αμοξυκιλλίνη, αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη, αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ, πιπερακιλλίνη και πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη για τους εντερόκοκκους που δεν παράγουν β-λακταμάση. Ωστόσο, οι εντερόκοκκοι που είναι ευαίσθητοι στην αμπικιλλίνη δεν είναι δυνατόν να θεωρούνται ευαίσθητοι στην πενικιλλίνη. Εάν χρειάζονται αποτελέσματα πενικιλλίνης, απαιτείται εξέταση πενικιλλίνης. Επειδή η ανθεκτικότητα στην αμπικιλλίνη ή την πενικιλλίνη μεταξύ των εντερόκοκκων λόγω της παραγωγής β-λακταμάσης δεν ανιχνεύεται αξιόπιστα με τις συνήθεις μεθόδους δίσκου ή αραίωσης, συνιστάται άμεση εξέταση β-λακταμάσης που βασίζεται στη νιτροσεφίνη για απομονωμένα στελέχη από αίμα και εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Μια θετική εξέταση β-λακταμάσης προβλέπει ανθεκτικότητα στην πενικιλλίνη, καθώς και στις αμινο-, καρβοξυ- και ουρεϊδο-πενικιλλίνες. Ορισμένοι ανθεκτικοί στην πενικιλλίνη ή την αμπικιλλίνη εντερόκοκκοι ενδέχεται να παρουσιάζουν ανθεκτικότητα υψηλού επιπέδου (δηλ. MIC πενικιλλίνης 128 µg/ml ή MIC αμπικιλλίνης 64 µg/ml). Η εξέταση δίσκου δε διαφοροποιεί τα στελέχη με φυσιολογική ανθεκτικότητα από εκείνα με αυτήν την ανθεκτικότητα υψηλού επιπέδου. Για εντερόκοκκους που έχουν ανακτηθεί από αίμα και ΕΝΥ, το εργαστήριο θα πρέπει να λάβει υπόψη του το ενδεχόμενο προσδιορισμού της πραγματικής MIC για την πενικιλλίνη ή την αμπικιλλίνη επειδή τα εντεροκοκκικά στελέχη με φυσιολογική ανθεκτικότητα χαμηλότερου επιπέδου (MIC πενικιλλίνης 64 µg/ml και MIC αμπικιλλίνης 32 µg/ml) θα πρέπει να θεωρούνται δυνητικώς ευαίσθητα σε συνεργία με αμινογλυκοσίδη (απουσία ανθεκτικότητας σε αμινογλυκοσίδη υψηλού επιπέδου), ενώ στελέχη με ανθεκτικότητα υψηλότερου επιπέδου ενδέχεται να είναι ανθεκτικά σε τέτοια συνεργία. 6 Συνεργία μεταξύ αμπικιλλίνης, πενικιλλίνης ή βανκομυκίνης και μιας αμινογλυκοσίδης είναι δυνατό να προβλεφθεί για τους εντερόκοκκους με εξέταση ανίχνευσης αμινογλυκοσίδης υψηλού επιπέδου (γενταμυκίνη και στρεπτομυκίνη). Άλλες αμινογλυκοσίδες δε χρειάζεται να εξεταστούν επειδή οι δραστικότητές τους ενάντια στους εντερόκοκκους δεν είναι ανώτερες από τη γενταμυκίνη και τη στρεπτομυκίνη. Τα αποτελέσματα των εξετάσεων ευαισθησίας στην αμπικιλλίνη θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για την πρόβλεψη της δραστικότητας της αμοξυκιλλίνης. Η πλειονότητα των απομονωμένων στελεχών του H. influenzae που είναι ανθεκτικά στην αμπικιλλίνη και την αμοξυκιλλίνη παράγουν β-λακταμάση τύπου ΤΕΜ. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η άμεση εξέταση β-λακταμάσης είναι δυνατό να παρέχει ένα ταχύ μέσο ανίχνευσης της ανθεκτικότητας στην αμπικιλλίνη και την αμοξυκιλλίνη. Ενδέχεται να αναφερθεί για το Acinetobacter spp. ως ανθεκτικό σε άλλους παράγοντες. Δεν αναφέρεται τακτικά σε απομονωμένα στελέχη από την ουροφόρο οδό. Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediatea tibleb c 49766c 49226d 49619e Rifampin RA-5 5 µg Staphylococcus spp. and Enterococcus spp. yy Haemophilus spp. c c S. pneumoniae e Ž e Sparfloxacin SPX 5 5 µg ii Staphylococcus spp S. pneumoniae e 15 ii ii e Spectinomycin SPT µg N. gonorrhoeae d w d Streptomycin Testing enterococci S µg hh 10 for high level resistance n,o,gg Enterobacteriaceae S µg Sulfisoxazole tt G µg Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m Telithromycin TEL µg S. aureus aa aa 22 Haemophilus spp. c S. pneumoniae e Tetracycline ee Te µg Enterobacteriaceae aa, P. aeruginosa, Acinetobacter aa, staphylococci, enterococci yy and V. cholerae m Haemophilus spp. c c N. gonorrhoeae d,uu w d S. pneumoniae and other streptococci e e Ticarcillin TIC µg ii Enterobacteriaceae and Acinetobacter P. aeruginosa Ticarcillin/ Clavulanic Acid g TIM-85 75/10 µg g,ii Enterobacteriaceae and Acinetobacter P. aeruginosa Staphylococcus spp. j Tigecycline TGC µg mm jj zz Enterobacteriaceae f,ss S. aureus (including MRSA) f 19 E. faecalis (vancomycin-susceptible isolates only) f 19 Streptococcus spp. (other than S. pneumoniae) e,f cc Tobramycin NN µg Acinetobacter and staphylococci Trimethoprim TMP-5 5 µg Enterobacteriaceae and staphylococci Trimethoprim/ SXT 1.25 µg Sulfamethoxazole tt µg ii Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m Haemophilus spp. c c S. pneumoniae e e Vancomycin Va µg Staphylococcus spp. vv,ii 15 Enterococcus spp. n,o,ww S. pneumoniae xx and other streptococci e e Η ευαισθησία και η ανθεκτικότητα στην αζιθρομυκίνη, την κλαριθρομυκίνη και τη διριθρομυκίνη είναι δυνατό να προβλεφθούν με χρήση της ερυθρομυκίνης. Δείτε τη συζήτηση σχετικά με τα ESBL στην ενότητα ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ. Για εξετάσεις ανίχνευσης και επιβεβαίωσης για ESBL στα Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca και E. coli, δείτε την ενότητα ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ και την αναφορά 7. Τα σημεία μετάπτωσης ανίχνευσης (άγαρ Mueller Hinton, τυπική διαδικασία διάχυσης σε δίσκο, 35 ± 2 C, αέρας περιβάλλοντος, ώρες) είναι: αζτρεονάμη ( 27 mm), κεφταζιντίμη ( 22 mm), κεφοταξίμη ( 27 mm), κεφποντοξίμη ( 17 mm) και κεφτριαξόνη ( 25 mm). Οι συστάσεις ποιοτικού ελέγχου είναι E. coli ATCC (όπως παρατίθεται στον πίνακα), K. pneumoniae ATCC (αζτρεονάμη 9 17 mm), κεφταζιντίμη (10 18 mm), κεφοταξίμη (17 25 mm), κεφποντοξίμη (9 16 mm) και κεφτριαξόνη (16 24 mm). 7 Με τη χρήση περισσότερων του ενός αντιμικροβιακών παραγόντων για την ανίχνευση, βελτιώνεται η ευαισθησία της ανίχνευσης. Η εξέταση επιβεβαίωσης φαινοτύπου απαιτεί τη χρήση τόσο της κεφοταξίμης όσο και της κεφταζιντίμης, τόσο μεμονωμένα όσο και σε συνδυασμό με το κλαβουλανικό οξύ. Διάμετρος ζώνης 5 mm για οποιονδήποτε από τους δύο αντιμικροβιακούς παράγοντες που εξετάζονται σε συνδυασμό με το κλαβουλανικό οξύ, έναντι της ζώνης τους όταν εξετάζονται μόνοι τους = ESBL. Οι συστάσεις ποιοτικού ελέγχου είναι: 4

5 u v w x y z aa bb cc dd ee ff gg hh ii jj kk ll αρνητικό στέλεχος E. coli ATCC που προκαλεί αύξηση 2 mm στη διάμετρο ζώνης για αντιμικροβιακό παράγοντα που εξετάζεται μόνος του, έναντι της διαμέτρου ζώνης του όταν εξετάζεται σε συνδυασμό με το κλαβουλανικό οξύ. Θετικό στέλεχος K. pneumoniae ATCC που προκαλεί αύξηση 3 mm στη διάμετρο ζώνης της κεφοταξίμης και αύξηση 5 mm στη διάμετρο ζώνης της κεφταζιντίμης. Δείτε την ενότητα Περιορισμοί της διαδικασίας. Για λεπτομέρειες σχετικά με τη διαδικασία, δείτε την αναφορά 7. Είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί κεφαλοθίνη για την πρόβλεψη της δραστικότητας της κεφαλοθίνης, κεφαπιρίνης, κεφραδίνης, κεφαλεξίνης, κεφακλόρης και κεφαδροξίλης. Η κεφαζολίνη, κεφουροξίμη, κεφποντοξίμη, κεφπροζίλη και λορακαρμπέφη (απομονωμένα στελέχη από ούρα μόνο) είναι δυνατό να εξεταστούν μεμονωμένα, επειδή μερικά απομονωμένα στελέχη ενδέχεται να είναι ευαίσθητα στους παράγοντες αυτούς όταν είναι ανθεκτικά στην κεφαλοθίνη. Δεν ισχύει για την εξέταση του Morganella spp. Για το N. gonorrhoeae, ένα ενδιάμεσο αποτέλεσμα για έναν αντιμικροβιακό παράγοντα υποδηλώνει είτε ένα τεχνικό πρόβλημα που θα πρέπει να επιλυθεί με επανειλημμένη εξέταση είτε έλλειψη κλινικής εμπειρίας στην αντιμετώπιση μικροοργανισμών με τις ζώνες αυτές. Η τελευταία εκδοχή φαίνεται να ισχύει για την κεφμεταζόλη, την κεφοτετάνη, την κεφοξιτίνη και τη σπεκτινομυκίνη. Στελέχη με ενδιάμεσες ζώνες με τους άλλους παράγοντες έχουν τεκμηριωμένο κατώτερο κλινικό ποσοστό ίασης (85 95%) σε σύγκριση με >95% για ευαίσθητα στελέχη. Η κεφοταξίμη, η κεφτιζοξίμη ή η κεφτριαξόνη θα πρέπει να εξετάζονται και να αναφέρονται σε απομονωμένα στελέχη από ΕΝΥ αντί της κεφαλοθίνης και της κεφαζολίνης. Επειδή ορισμένα στελέχη του Providencia spp. έχουν αναφερθεί ότι δίνουν ψευδώς ευαίσθητα αποτελέσματα με δίσκους κεφπροζίλης, δεν πρέπει να εξετάζονται και να αναφέρονται με το δίσκο αυτό στελέχη του γένους αυτού. Ενδείκνυται για απομονωμένα στελέχη από ούρα μόνο. Εκτός από την εξέταση απομονωμένων στελεχών από ούρα, το ναλιδιξικό οξύ είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί για εξέταση για μειωμένη ευαισθησία στη φθοριοκινολόνη σε απομονωμένα στελέχη από ασθενείς με εξωεντερικές λοιμώξεις από Salmonella. Δείτε την υποσημείωση ddd. Εγκεκριμένες από τον FDA διάμετροι ζώνης για ερμηνευτικά ή/και ποιοτικά κριτήρια που διαφέρουν από τις συστάσεις του CLSI. Για το V. cholerae, χρησιμοποιείτε με προσοχή επειδή με την εξέταση διάχυσης σε δίσκο ενδέχεται να καταταχθούν εσφαλμένα πολλοί μικροοργανισμοί (ανώτερο ποσοστό ελάσσονος σφάλματος). Δεν έχουν καθιερωθεί κριτήρια για την υποστήριξη της εξέτασης του φαρμάκου αυτού με το Streptococcus pneumoniae. Το εύρος ελέγχου παρατίθεται μόνο για σκοπούς ποιοτικού ελέγχου. Η κολιστίνη και η πολυμυξίνη B διαχέονται ελάχιστα στο άγαρ και η ακρίβεια της μεθόδου διάχυσης είναι επομένως μικρότερη από αυτή με άλλα αντιβιοτικά. Η ανθεκτικότητα είναι πάντοτε σημαντική, αλλά όταν εξετάζεται το ενδεχόμενο θεραπείας συστηματικών λοιμώξεων που οφείλονται σε ευαίσθητα στελέχη, είναι συνετό να επιβεβαιώνονται τα αποτελέσματα μιας εξέτασης διάχυσης με μια μέθοδο αραίωσης. Μικροοργανισμοί που είναι ευαίσθητοι στην τετρακυκλίνη θεωρούνται επίσης ευαίσθητοι στη δοξυκυκλίνη και τη μινοκυκλίνη. Ωστόσο, μερικοί μικροοργανισμοί που είναι ενδιάμεσοι ή ανθεκτικοί στην τετρακυκλίνη ενδέχεται να είναι ευαίσθητοι στη δοξυκυκλίνη ή στη μινοκυκλίνη ή και στις δύο. Εγκεκριμένο από τον FDA για το S. saprophyticus και το S. epidermidis (όχι το S. aureus). Για όρια ελέγχου των δίσκων γενταμυκίνης 120 µg και στρεπτομυκίνης 300 µg, χρησιμοποιείτε το E. faecalis ATCC (γενταμυκίνη: ii mm, στρεπτομυκίνη: ii mm). Εάν η ζώνη είναι 7 9 mm, η εξέταση είναι μη οριστική και θα πρέπει να πραγματοποιηθεί εξέταση ανίχνευσης με αραίωση σε άγαρ ή με μικροαραίωση ζωμού για την επιβεβαίωση της ανθεκτικότητας. Μεγέθη ζωνών που συνιστώνται από το CLSI, τα οποία διαφέρουν από τις συστάσεις μεγέθους ζώνης που είναι εγκεκριμένα από τον FDA. Δεν έχουν καθοριστεί κριτήρια που υποστηρίζουν δοκιμή αυτού του φαρμάκου με το H. influenzae. Οι μάρτυρες που παρατίθενται στον κατάλογο εξυπηρετούν μόνο σκοπούς ποιοτικού ελέγχου. Επειδή ορισμένα στελέχη των Citrobacter, Providencia και Enterobacter spp. έχουν αναφερθεί ότι δίνουν ψευδώς ευαίσθητα αποτελέσματα με δίσκους κεφδινίρης και λορακαρμπέφης, δεν πρέπει να εξετάζονται και να αναφέρονται με τους δίσκους αυτούς στελέχη των γενών αυτών. Εγκεκριμένο από τον FDA για το K. pneumoniae. mm Δεν έχουν καθιερωθεί κριτήρια για την υποστήριξη της εξέτασης του φαρμάκου αυτού με το Pseudomonas aeruginosa. Το εύρος ελέγχου παρατίθεται μόνο για σκοπούς ποιοτικού ελέγχου. nn oo pp qq rr ss tt uu vv Εάν εξεταστεί μια σταθερή στην πενικιλλινάση πενικιλλίνη, η οξακιλλίνη είναι ο προτιμώμενος παράγοντας και τα αποτελέσματα είναι δυνατό να εφαρμοστούν στις άλλες σταθερές στην πενικιλλινάση πενικιλλίνες, την κλοξακιλλίνη, τη δικλοξακιλλίνη, τη φλουκλοξακιλλίνη, τη μεθικιλλίνη και τη ναφκιλλίνη. Η οξακιλλίνη προτιμάται επειδή είναι πιο ανθεκτική στην αποδόμηση κατά τη φύλαξη και επειδή είναι πιο πιθανό να ανιχνευτούν ετεροανθεκτικά στελέχη σταφυλόκοκκων. Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται δίσκοι κλοξακιλλίνης, επειδή ενδέχεται να μην ανιχνεύσουν το ανθεκτικό στην οξακιλλίνη S. aureus. Μπορεί να εξεταστεί κεφοξιτίνη αντί για οξακιλλίνη (ανατρέξτε στο έγγραφο M100-S17). Μετά την επώαση επί ένα ολόκληρο 24 ωρο, εξετάστε για τυχόν ελαφριά ανάπτυξη εντός της ζώνης αναστολής του δίσκου οξακιλλίνης με εφαρμογή της μεθόδου διάδοσης του φωτός (κρατώντας το τρυβλίο στο φως). Οποιαδήποτε διακριτή ανάπτυξη εντός της ζώνης αναστολής είναι ενδεικτική της ανθεκτικότητας της οξακιλλίνης. Εάν ληφθούν ενδιάμεσα αποτελέσματα οξακιλλίνης για το S. aureus, πραγματοποιήστε εξέταση για meca ή PBP 2a, την εξέταση κεφοξιτίνης σε δίσκο, την εξέταση οξακιλλίνης MIC ή την εξέταση ανίχνευσης σε αλατούχο άγαρ για την οξακιλλίνη. Αναφέρετε το αποτέλεσμα της εναλλακτικής εξέτασης αντί για το ενδιάμεσο αποτέλεσμα. Ανθεκτικά στην πενικιλλίνη και ευαίσθητα στην οξακιλλίνη στελέχη του Staphylococcus aureus παράγουν β-λακταμάση και προτιμάται η εξέταση του δίσκου πενικιλλίνης 10 μονάδων αντί του δίσκου αμπικιλλίνης. Πρέπει να χρησιμοποιείται πενικιλλίνη για την εξέταση της ευαισθησίας όλων των ασταθών στη β-λακταμάση πενικιλλινών, όπως η αμπικιλλίνη, η αμοξυκιλλίνη, η αζλοκιλλίνη, η καρβενικιλλίνη, η μεζλοκιλλίνη, η πιπερακιλλίνη και η τικαρκιλλίνη. Παρομοίως, μια θετική εξέταση β-λακταμάσης προβλέπει ανθεκτικότητα στους παράγοντες αυτούς. 6 Για ανθεκτικούς στην οξακιλλίνη σταφυλόκοκκους, το αποτέλεσμα πρέπει να αναφέρεται ως ανθεκτικό ή να μην αναφέρεται καθόλου. Μια θετική εξέταση β-λακταμάσης προβλέπει ανθεκτικότητα στην πενικιλλίνη, την αμπικιλλίνη και την αμοξακιλλίνη. Μια εξέταση β-λακταμάσης θα ανιχνεύει μία μορφή της ανθεκτικότητας στην πενικιλλίνη του N. gonorrhoeae και επίσης είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί για την παροχή επιδημιολογικών πληροφοριών. Στελέχη με χρωμοσωμικά μεσολαβούμενη ανθεκτικότητα είναι δυνατό να ανιχνευτούν μόνον με επιπλέον εξέταση ευαισθησίας, όπως η μέθοδος διάχυσης σε δίσκο ή η μέθοδος MIC αραίωσης σε άγαρ. Γονόκοκκοι με διαμέτρους ζώνης δίσκου πενικιλλίνης 10 μονάδων 19 mm είναι πιθανό να είναι στελέχη που παράγουν β-λακταμάση. Ωστόσο, η εξέταση β-λακταμάσης παραμένει προτιμότερη από άλλες μεθόδους ευαισθησίας για την ταχεία και ακριβή αναγνώριση αυτής της πλασμιδιακά μεσολαβούμενης ανθεκτικότητας στην πενικιλλίνη. Εξετάσεις ευαισθησίας του S. pyogenes στην πενικιλλίνη είναι σπανίως απαραίτητες επειδή ο μικροοργανισμός αυτός εξακολουθεί να είναι γενικά ευαίσθητος στην πενικιλλίνη. Ωστόσο, μερικά στελέχη του S. agalactiae ενδέχεται να δώσουν ενδιάμεσα αποτελέσματα για την πενικιλλίνη. 7 H δραστικότητα της Tigecycline κατά των Morganella spp., Proteus spp. και Providencia spp. μειώθηκε σε καλλιέργειες in vitro. Ο δίσκος σουλφισοξαζόλης είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί για την αντιπροσώπευση οποιασδήποτε από τις σουλφοναμίδες που υπάρχουν σήμερα διαθέσιμες. Μέσα που περιέχουν αίμα (εκτός από αίμα ίππου που έχει υποστεί λύση) γενικά δεν είναι κατάλληλα για εξέταση σουλφοναμιδών ή τριμεθοπρίμης. Το άγαρ Mueller Hinton θα πρέπει να είναι όσο το δυνατό απαλλαγμένο από θυμιδίνη για εξέταση σουλφοναμίδης ή/και τριμεθοπρίμης. Για να προσδιοριστεί εάν το άγαρ Mueller Hinton έχει επαρκώς χαμηλά επίπεδα θυμίνης και θυμιδίνης, είναι δυνατό να εξεταστεί το Enterococcus faecalis ATCC ή ATCC με το δίσκο τριμεθοπρίμηςσουλφαμεθοξαζόλης (δείτε την αναφ. 13). Μια ζώνη αναστολής 20 mm που είναι ουσιαστικά χωρίς λεπτές αποικίες υποδηλώνει ένα επαρκώς χαμηλό επίπεδο θυμίνης και θυμιδίνης. 6 Γονόκοκκοι με διαμέτρους ζώνης δίσκου τετρακυκλίνης των 30 µg 19 mm συνήθως υποδηλώνουν ένα πλασμιδιακά μεσολαβούμενο και ανθεκτικό στην τετρακυκλίνη απομονωμένο στέλεχος του N. gonorrhoeae (TRNG). Τα στελέχη αυτά θα πρέπει να επιβεβαιώνονται με εξέταση αραίωσης (MIC 16 µg/ml) ή/και να παραπέμπονται σε δημόσιο υγειονομικό εργαστήριο για επιδημιολογική διερεύνηση. Όλα τα απομονωμένα στελέχη σταφυλόκοκκων με διαμέτρους ζώνης 14 mm ή μικρότερη θα πρέπει να εξετάζονται με μέθοδο MIC. Η διαδικασία διάχυσης σε δίσκο δε διαφοροποιεί στελέχη με μειωμένη ευαισθησία στη βανκομυκίνη (MIC 4 έως 8 µg/ml) από ευαίσθητα στελέχη (MIC 0,5 έως 2 µg/ml), ακόμα και όταν επωάζονται επί 24 ώρες. Επιπλέον, τα ανθεκτικά στη βανκομυκίνη στελέχη S. aureus (VRSA) (MIC 16 µg/ml) είναι δυνατό να προκαλέσουν μικρή μόνο ανάπτυξη γύρω από το δίσκο βανκομυκίνης. Η εξέταση ανίχνευσης με άγαρ βανκομυκίνης που περιγράφεται για τους εντερόκοκκους (Brain Heart Infusion Agar με 6 µg/ml βανκομυκίνης) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να βελτιωθεί η ευαισθησία της ανίχνευσης στελεχών του S. aureus που να μπορούν να δώσουν ενδιάμεσα αποτελέσματα για τη βανκομυκίνη και να είναι ευαίσθητα σε αυτήν επωάζοντας τα τρυβλία επί ένα ολόκληρο 24 ωρο στους 35 C. 6 Η χρήση ευαίσθητου στελέχους ποιοτικού ελέγχου, όπως το E. faecalis ATCC είναι κρίσιμης σημασίας για τη διασφάλιση της ειδικότητας. Το στέλεχος E. faecalis ATCC μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θετικός (δηλ. ανθεκτικός) μάρτυρας. Έως ότου γίνουν γνωστά περαιτέρω δεδομένα σχετικά με τον επιπολασμό ή την κλινική σημασία αυτών των απομονωμένων στελεχών, τα εργαστήρια είναι δυνατό να επιλέξουν την εξέταση στελεχών MRSA πιο προσεκτικά για αυξημένες MIC στη βανκομυκίνη. 6 Επί του παρόντος, υπάρχουν ανεπαρκή δεδομένα για να συστηθεί η χρήση αυτής της εξέτασης ανίχνευσης με άγαρ στην περίπτωση των αρνητικών στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκων. Αποστέλλετε τυχόν σταφυλόκοκκους, που έχουν προσδιοριστεί ως έχοντες αυξημένες MIC στη βανκομυκίνη ( 4 µg/ml) σε εργαστήριο αναφοράς. ww Όταν γίνεται εξέταση βανκομυκίνης έναντι εντερόκοκκων, οι πλάκες πρέπει να διατηρούνται επί ένα ολόκληρο 24ωρο και να εξετάζονται με τη μέθοδο διάδοσης του φωτός. Η παρουσία θόλωσης ή οποιασδήποτε ανάπτυξης εντός της ζώνης αναστολής υποδηλώνει ανθεκτικότητα. Μικροοργανισμοί με ενδιάμεσες ζώνες θα πρέπει να εξετάζονται με μια μέθοδο MIC όπως περιγράφεται στο έγγραφο M7 του CLSI. Δείτε επίσης την εξέταση ανίχνευσης με άγαρ βανκομυκίνης που περιγράφεται στον πίνακα 2D MIC (M100-S17). 9 xx yy zz Δεν έχει παρατηρηθεί κανένα στέλεχος του S. pneumoniae με διάμετρο ζώνης αναστολής βανκομυκίνης <17 mm. Τέτοια στελέχη πρέπει να υποβάλλονται σε εργαστήριο αναφοράς. 7 Because of limited alternatives, chloramphenicol, erythromycin, tetracycline (or doxycyline or minocycline) and rifampin may be used for vancomycin-resistant enterococci (VRE) and consultation with an infectious disease practitioner is recommended. 7 Δεν έχουν καθοριστεί κριτήρια που υποστηρίζουν δοκιμή αυτού του φαρμάκου με το N. gonorrhoeae. Οι μάρτυρες που παρατίθενται στον κατάλογο εξυπηρετούν μόνο σκοπούς ποιοτικού ελέγχου. aaa Δεν έχουν παρατηρηθεί στελέχη των β-αιμολυτικών στρεπτόκοκκων με διαμέτρους ζώνης αμπικιλλίνης, κεφεπίμης, κεφοταξίμης, κεφτριαξόνης ή πενικιλλίνης μικρότερες από 24 mm. Υποβάλλετε τέτοια στελέχη σε εργαστήριο αναφοράς. bbb Η αλλοίωση περιεχομένου του δίσκου οξακιλλίνης αξιολογείται καλύτερα με το S. aureus ATCC 25923, με αποδεκτή διάμετρο ζώνης mm. ccc Για την αμπικιλλίνη, κεφεπίμη, κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη και πενικιλλίνη, η ομάδα β-αιμολυτικών στρεπτόκοκκων μόνο περιλαμβάνει τα πυογόνα στελέχη σχηματισμού μεγάλων αποικιών των στρεπτόκοκκων με αντιγόνα ομάδας A (S. pyogenes), C ή G, καθώς και τα στελέχη με αντιγόνο της ομάδας B (S. agalactiae). Για την κεφεπίμη, κεφοταξίμη και κεφτριαξόνη, η ομάδα Viridans Streptococci περιλαμβάνει τα β-αιμολυτικά στελέχη σχηματισμού μικρών αποικιών με αντιγόνα ομάδας A, C, F ή G (S. anginosus, πρώην S. milleri), καθώς και τα S. mitis, S. oralis, S. sanguis, S. salivarius, S. intermedius, S. constellatus, S. mutans και S. bovis. ddd Ευαίσθητα στη φθοριοκινολόνη στελέχη του γένους Salmonella, που έχουν ανθεκτικό αποτέλεσμα εξέτασης στο ναλιδιξικό οξύ, ενδέχεται να συσχετίζονται με κλινική αποτυχία ή καθυστερημένη ανταπόκριση σε ασθενείς με εξωεντερική σαλμονέλλωση που υποβάλλονται σε θεραπεία με φθοριοκινολόνη. Πρέπει επίσης να εξετάζονται εξωεντερικά απομονωμένα στελέχη του γένους Salmonella για ανθεκτικότητα στο ναλιδιξικό οξύ. Για απομονωμένα στελέχη που εξετάζουν την ευαισθησία στις φθοριοκινολόνες και είναι ανθετικά στο ναλιδιξικό οξύ, ο ιατρός πρέπει να είναι ενημερωμένος ότι το στέλεχος δεν θα εκριζωθεί από τη θεραπεία με φθοριοκινολόνες. Συνιστάται διαβούλευση με ιατρό ειδικό στα λοιμώδη νοσήματα. 5

6 Manufacturer / Výrobce / Producent / Fabrikant / Tootja / Valmistaja / Fabricant / Hersteller / ÊáôáóêåõáóôÞò / Gyártó / Ditta produttrice / Gamintojas / Producent / Fabricante / Výrobca / Tillverkare / Производител / Producãtor / Üretici / Proizvoðaè Use by / Spotøebujte do / Anvendes før / Houdbaar tot / Kasutada enne / Viimeinkäyttöpäivä / A utiliser avant / Verwendbar bis / Çìåñïìçßá ëþîçò / Felhasználhatóság dátuma / Usare entro / Naudokite iki / Brukes før / Stosowaæ do / Utilizar em / Použite do / Usar antes de / Använd före / Използвайте до / A se utiliza pânã la / Son kullanma tarihi / Upotrebiti do YYYY-MM-DD / YYYY-MM (MM = end of month) / RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = konec mìsíce) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutning af måned) / JJJJ-MM-DD / JJJJ-MM (MM = einde maand) AAAA-KK-PP / AAAA-KK (KK = kuu lõpp) VVVV-KK-PP / VVVV-KK (kuukauden loppuun mennessä) AAAA-MM-JJ / AAAA-MM (MM = fin du mois) / JJJJ-MM-TT / JJJJ-MM (MM = Monatsende) / ÅÅÅÅ-ÌÌ-ÇÇ / ÅÅÅÅ-ÌÌ (ÌÌ = ôýëïò ôïõ ìþvá) / ÉÉÉÉ-HH-NN / ÉÉÉÉ-HH (HH = hónap utolsó napja) AAAA-MM-GG / AAAA-MM (MM = fine mese) / MMMM-MM-DD / MMMM-MM (MM = mënesio pabaiga) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutten av måneden) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = koniec miesi¹ca) AAAA-MM-DD / AAAA-MM (MM = fim do mês) / RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = koniec mesiaca) aaaa-mm-dd / aaaa-mm (mm = fin del mes) / ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutet på månaden) / ГГГГ-ММ-ДД / ГГГГ-ММ (ММ = края на месеца) / AAAA-LL-ZZ / AAAA-LL (LL = sfârºitul lunii) / YYYY-AA-GG / YYYY-AA (AA = ayın sonu) GGGG-MM-DD / GGGG-MM (MM = kraj meseca) Catalog number / Katalogové èíslo / Katalognummer / Catalogusnummer / Kataloogi number / Tuotenumero / Numéro catalogue / Bestellnummer / Áñéèìüò êáôáëüãïõ / Katalógusszám / Numero di catalogo / Katalogo numeris / Numer katalogowy / Número do catálogo / Katalógové èíslo / Número de catálogo / Каталожен номер / Numãr de catalog / Katalog numarası / Kataloški broj Authorized Representative in the European Community / Autorizovaný zástupce pro Evropskou unii / Autoriseret repræsentant i EU / Erkend vertegenwoordiger in de Europese Unie / Volitatud esindaja Euroopa Nõukogus / Valtuutettu edustaja Euroopan yhteisössä / Représentant agréé pour la C.E.E. / Autorisierte EG-Vertretung / ÅîïõóéïäïôçìÝíïò áíôéðñüóùðïò óôçí ÅõñùðáúêÞ Êïéíüôçôá / Hivatalos képviselet az Európai Unióban / Rappresentante autorizzato nella Comunità europea / Ágaliotasis atstovas Europos Bendrijoje / Autorisert representant i EU / Autoryzowane przedstawicielstwo w Unii Europejskiej / Representante autorizado na União Europeia / Autorizovaný zástupca v Európskom spoloèenstve / Representante autorizado en la Comunidad Europea / Auktoriserad representant i EU / Оторизиран представител в ЕU / Reprezentant autorizat în Uniunea Europeanã / Avrupa Topluluğu Yetkili Temsilcisi / Ovlašæeni predstavnik u Evropskoj zajednici In Vitro Diagnostic Medical Device / Lékaøské zaøízení urèené pro diagnostiku in vitro / In vitro diagnostisk medicinsk anordning / Medisch hulpmiddel voor in vitro diagnose / In vitro diagnostika meditsiiniaparatuur / Lääkinnällinen in vitro -diagnostiikkalaite / Dispositif médical de diagnostic in vitro / Medizinisches In-vitro-Diagnostikum / In vitro äéáãíùóôéêþ éáôñéêþ óõóêåõþ / In vitro diagnosztikai orvosi eszköz / Dispositivo medico diagnostico in vitro. / In vitro diagnostikos prietaisas / In vitro diagnostisk medisinsk utstyr / Urz¹dzenie medyczne do diagnostyki in vitro / Dispositivo médico para diagnóstico in vitro / Medicínska pomôcka na diagnostiku in vitro / Dispositivo médico de diagnóstico in vitro / Medicinsk anordning för in vitro-diagnostik / Медицински уред за диагностика ин витро / Aparaturã medicalã de diagnosticare in vitro / In Vitro Diyagnostik Tıbbi Cihaz / Medicinski ureðaj za in vitro dijagnostiku Temperature limitation / Teplotní omezení / Temperaturbegrænsning / Temperatuurlimiet / Temperatuuri piirang / Lämpötilarajoitus / Température limite / Zulässiger Temperaturenbereich / ¼ñéï èåñìïêñáóßáò / Hõmérsékleti határ / Temperatura limite / Laikymo temperatûra / Temperaturbegrensning / Ograniczenie temperatury / Limitação da temperatura / Ohranièenie teploty / Limitación de temperatura / Temperaturbegränsning / Температурни ограничения / Limitare de temperaturã / Sıcaklık sınırlaması / Ogranièenje temperature Batch Code (Lot) / Kód (èíslo) šarže / Batch kode (Lot) / Chargenummer (lot) / Partii kood / Eräkoodi (LOT) / Code de lot (Lot) / Chargencode (Chargenbezeichnung) / Êùäéêüò ðáñôßäáò (Ðáñôßäá) / Tétel száma (Lot) / Codice del lotto (partita) / Partijos numeris (Lot) / Batch-kode (Serie) / Kod partii (seria) / Código do lote (Lote) / Kód série (šarža) / Código de lote (Lote) / Satskod (parti) / Код (Партида) / Numãr lot (Lotul) / Parti Kodu (Lot) / Kod serije Consult Instructions for Use / Prostudujte pokyny k použití / Læs brugsanvisningen / Raadpleeg gebruiksaanwijzing / Lugeda kasutusjuhendit / Tarkista käyttöohjeista / Consulter la notice d emploi / Gebrauchsanweisung beachten / Óõìâïõëåõôåßôå ôéò ïäçãßåò ñþóçò / Olvassa el a használati utasítást / Consultare le istruzioni per l'uso / Skaitykite naudojimo instrukcijas / Se i bruksanvisningen / Zobacz instrukcja u ytkowania / Consulte as instruções de utilização / Pozri Pokyny na používanie / Consultar las instrucciones de uso / Se bruksanvisningen / Направете справка в инструкциите за употреба / Consultaþi instrucþiunile de utilizare / Kullanım Talimatları na başvurun / Pogledajte uputstvo za upotrebu Becton, Dickinson and Company 7 Loveton Circle Sparks, Maryland USA BENEX Limited Bay K 1a/d, Shannon Industrial Estate Shannon, County Clare, Ireland Tel: Fax: ATCC is a trademark of the American Type Culture Collection. Prompt is a trademark of 3M. BD, BD Logo, BBL, Cefinase, IsoVitaleX, Sensi-Disc and Trypticase are trademarks of Becton, Dickinson and Company BD.