Απαιτητικά Βακτήρια. Πρακτικό Σεµινάριο «Μετάβαση στο Σύστηµα EUCAST» Στρογγυλό τραπέζι : «Έλεγχος Gram αρνητικών βακτηρίων»

Transcript

1 Πρακτικό Σεµινάριο «Μετάβαση στο Σύστηµα EUCAST» Στρογγυλό τραπέζι : «Έλεγχος Gram αρνητικών βακτηρίων» Απαιτητικά Βακτήρια Μαρία Δασκαλάκη Ιατρός Βιοπαθολόγος Επιμελήτρια Α Γ.Ν. Παίδων Πεντέλης

2

3 ØΔιαφορετική σημασία στην αξιολόγηση των στελεχών με ενδιάμεσες τιμές (Ι) Redefining susceptibility testing categories S, I and R. Gunnar Kahlmeter and the EUCAST Steering Committee Redefining S, I and R

4 SIR - new definitions 2019 Susceptible Susceptible Resistant Normal exposure Increased exposure Ο μικροοργανισμός κατατάσσεται ως ευαίσθητος διότι υπάρχει υψηλή πιθανότητα θεραπείας υπό την προϋπόθεση της αυξημένης έκθεσης στον αντιμικροβιακό παράγοντα με τροποποιήσεις στη δόση, τη συχνότητα και την οδό χορήγησης του αντιμικροβιακού παράγοντα Redefining S, I and R

5 Redefining susceptibility testing categories S, I & R. Consequences for laboratories Περιοχή τεχνικής αβεβαιότητας (ATU) Gunnar Kahlmeter and the EUCAST Steering Committee Redefining S, I and R

6 Area of Technical Uncertainty(ATU) Περιοχή Τεχνικής Αβεβαιότητας Το 2019 η EUCAST εισήγαγε τον όρο ATU στον έλεγχο ευαισθησίας εκεί όπου η τεχνική αβεβαιότητα μπορεί να επηρεάσει το θεραπευτικό αποτέλεσμα και ως εκ τούτου απαιτείται μια προειδοποίηση για το εργαστήριο Η προειδοποίηση αφορά το εργαστήριο και όχι τον κλινικό Το εργαστήριο καλείται να καθορίσει την πολιτική αντιμετώπισης των ATUs, επιβεβαιώνοντας το αποτέλεσμα ή αναφέροντας την αβεβαιότητα του αποτελέσματος

7 ΑΠΑΙΤΗΤΙΚΑ ΜΙΚΡΟΒΙΑ 1 Haemophilus influenzae 2 Moraxella catarrhalis 3 Campylobacter jejuni/coli

8 Έλεγχος ευαισθησίας Μueller-Hinton-Fastidious (MH-F)

9 Μueller-Hinton-Fastidious (MH-F) Mueller -Hinton Agar + 5% µηχανικά απινιδωµένο αίµα αλόγου + 20 mg/l β-nad (νικοτιναµιδο-αδενινο - δινουκλεοτίδιο EUCAST Clinical Breakpoint tables ν Το θρεπτικό υλικό είναι εμπορικά διαθέσιμο αλλά μπορεί να παρασκευαστεί και in house. Ακριβείς οδηγίες στην ιστοσελίδα της Streptococcus spp Str. pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella EUCAST catarrhalis Listeria monocytogenes Campylobacter jejuni &coli Pasteurella multocida Corynebacterium EUCAST spp Aerococcus sanguinicola&urinae Kingella kingae Preparation of agar plates and broth for Version 5.0, January 2017

10 Συνθήκες επώασης ΗΗHaemophilus influenzae Moraxella catarrhalis 0.5 McFarland 35±1 o C, 5% CO 2 18±2h Μέθοδος διάχυσης δίσκων Campylobacter jejuni & coli Τα τρυβλία πριν τη χρήση τους τοποθετούνται, είτε 15 στον κλίβανο με ανοικτό καπάκι, είτε σε θερμοκρασία δωματίου όλη νύχτα για να αποφευχθεί το φαινόμενο swarming 0.5 McFarland (μικροαερόφιλες συνθήκες) 41±1 o C, 10% O 2,5% CO 2 85% N 2 Για mm 24h Παράταση επώασης 40-48h σε ανεπαρκή ανάπτυξη (C. coli) Μέθοδος διάχυσης δίσκων

11 ΕUCAST Clinical Breakpoint tables ν Ανάγνωση αντιβιογράμματος Πρότυπα στελέχη ποιοτικού ελέγχου για: üπρόσθια επιφάνεια üζώνη πλήρους αναστολής ανάπτυξης üανακλώμενος φωτισμός H.Influezae ATCC Έλεγχος ευαίσθητου στελέχους Wild type Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis H.Influezae ATCC Έλεγχος της ελαττωμένης ευαισθησίας στα β-λακταμικά αντιβιοτικά λόγω μεταλλάξεων στις PBP (στελέχη BLNAR) Πρότυπα στελέχη ποιοτικού ελέγχου για: E.coli ATCC 35218(MIC) S.aureus ATCC (διάχυση δίσκων) Campylobacter jejuni ATCC Έλεγχος του αναστολέα των β- λακταμασών Campylobacter jejuni/coli

12 Ενδογενής αντοχή EUCAST intrinsic resistance and exceptional phenotypes,expert Rules version 3.1, 2016 Exceptional resistance phenotypes * Haemophilus influenzae: Resistant to 3rd-gen.cephalosporin, carbapenems, fluoroquinolones * Moraxella catarrhalis: Resistant to 3rd-gen. cephalosporin and/or fluoroquinolones

13 Μηχανισμοί αντοχής καιhaemophilus influenzae Αδρανοποίηση β-λακταµικών αντιβιοτικών µέσω παραγωγής β-λακταµασών (bla ) Amper class A 95% των bla(+) Hi ΤΕΜ-1 ROB Amper class A Το bla ROB φέρεται σε πλασμίδιο Το bla TEM φέρεται συνηθέστερα στο τρανσποζόνιοtna και σπανιότερα (~15.8%) σε πλασμίδιο Σύνηθες στην Β. Αμερική Σπανιότερο στην Ευρώπη

14 β-λακταμικά αντιβιοτικά και Haemophilus influenzae Στόχος των β-λακταµικών αντιβιοτικών πενικιλινοδεσµευτικές πρωτεΐνες pbpg Ενδοπεπτιδάση PBP6 pona Τρανσπεπτιδάση Τρανσγλυκοσιδάση PBP1A ξpbp1b ponb Τρανσπεπτιδάση Τρανσγλυκοσιδάση dacα Καρβοξυπεπτιδάση PBP5 JPBP2 pbp2 Τρανσπεπτιδάση dacb Καρβοξυπεπτιδάση Ενδοπεπτιδάση PBP4 PBP3AB ftsi Τρανσπεπτιδάση Dagfinn SkaareThesis May 2016 Non beta-lactamasemediated beta-lactam resistance in Haemophilus influenzaemechanisms, epidemiology and susceptibility testing

15

16 Η ευαισθησία στην αμπικιλλίνη ποικίλλει Συνήθως ανθεκτικά στην αμπικιλλίνη Low-BLNAR Ευαίσθητα στην κεφοταξίμη High-BLNAR Συνήθως ανθεκτικά στην κεφοταξίμη

17 Columns Style Η χρήση του δισκίου βενζυλοπενικιλλίνης 1 Unit καθορίζει την παρουσία ή όχι μηχανισμού αντοχής του Haemophilus infuenzae χωρίς όμως να μπορεί να τον χαρακτηρίσει και διενεργείται πάντα παράλληλα με τον έλεγχο των άλλων β-λακταμικών αντιμικροβιακών.

18 Haemophilus influenzae Screening test αντοχής στα β-λακταμικά Βενζυλοπενικιλλίνη 1unit Διάμετρος 12mm Αποκλείει την παρουσία οποιουδήποτε μηχανισμού αντοχής στα β-λακταμικά Ευαισθησία σε όλα τα β-λακταμικά αντιβιοτικά για τα οποία υπάρχουν όρια ευαισθησίας συμπεριλαμβανομένων και αυτών που ανάγονται στα προηγούμενα.

19 Haemophilus influenzae Screening test αντοχής στα β-λακταμικά Βενζυλοπενικιλλίνη 1unit Διάμετρος <12mm Παρουσία μηχανισμού αντοχής λόγω Β-λακταμασών και/ή μεταλλάξεων στις PBP3 Αμπικιλλίνη Αμοξυκιλλίνη Πιπερακιλλίνη Άλλα (χωρίςβ-λακταμικά αναστολείς Εκτός β-λακταμασών) κεφεπίμης Κεφποντοξίμης ιμιπενέμης Έλεγχος παρουσίας β-λακταμασών με Επί απουσίας β- Ελέγχεται χρωμογόνο κάθε λακταμάσης αντιμικροβιακός κεφαλοσπορίνη Ελέγχεται Παρουσίακάθε β- παράγοντας με αντιμικροβιακός λακταμάσης βάση τα Αναφορά παράγοντας αντοχής με breakpoints βάση τα breakpoints

20 Haemophilus influenzae Screening test αντοχής στα β-λακταμικά Βενζυλοπενικιλλίνη 1unit Κεφεπίμη Κεφποντοξίμη Ιμιπενέμη Διάμετρος <12mm Ταυτόχρονη Αν η διάχυση αντοχή των δίσκων με screening δείχνει test καιευαισθησία διάχυση τωντότε προσδιορίζουμε δίσκων συνεπάγεται την MIC ΑΝΤΟΧΗ Παρουσία μηχανισμού αντοχής λόγω Β-λακταμασών και/ή μεταλλάξεων στις PBP3

21 Η επισήµανση ATU λαµβάνεται υπόψη επί (+) screening και αφορά µόνο την διάχυση των δίσκων Εφαρµογή εναλλακτικής µεθόδου πχ. Έλεγχος MIC, PCR για το έλεγχο του µηχανισµού αντοχής

22 Η επισήµανση Ηigh Εxposure αφορά στη per os χορήγηση αµοξυκιλίνης µε ή χωρίς αναστολέα

23 Breakpoint Committee Consultation on oral amoxicillin breakpoints April 2018 Amoxicillin: 0.75g/8h ft>mic =35% Ø MIC που να µην διαχωρίζει την κατανοµή του WT. ØΔοσολογικό σχήµα που να επιτυγχάνει το στόχο δηλ ft>mic=40% De Velde et al J.Antimicrob Chemother 71(10):

24 Penicillins Standard dose High dose Special situations Amoxicillin oral 0.5g x3 0.75g-1gx3 H. Influenzae High dose only Amoxicillinclavulanic acid oral 0.5g amoxicillin g clavulanic acid x g amoxicillin g clavulanic acid x3 H. Influenzae High dose only

25 Πιπερακιλλίνη : Note IE Πιπερακιλλινη-Ταζομπακτάμη Νέα breakpoints Η πιπερακιλλίνη με ή χωρίς αναστολέα δεν ανάγεται πλέον βάσει αμπικιλλίνης ή αμοξυκιλλίνης με/ή χωρίς αναστολέα

26 Χημική συγγένεια β-λακταμικών-pbps

27 ECOFF Eucast breakpoints Standard dose 4gx3iv High dose 4gx4iv

28

29

30 ØΚαταργούνται τα breakpoints για την ντοριπενέμη ØΗ ερταπενέμη έχει νέα διάμετρο στην διάχυση των δίσκων ØΓια την Ιμιπενέμη, εφόσον το screening test είναι θετικό και η διάμετρος είναι στα όρια της ATU, δηλ 6-19, ακολουθούμε τον αλγόριθμο. Ø Στην θεραπεία της μηνιγγίτιδας έχει ένδειξη μόνο η μεροπενέμη με μια MIC= 0.25 ίση με το ECOFF

31 Αντοχή στις κινολόνες και H. influenzae Χαµηλή αντοχή στις κινολόνες (0.39%) που οφείλεται σε χρωµοσωµικές µεταλλάξεις γονιδίων που κωδικοποιούν: gyra DNA gyrase Topoisomerase IV parc gyrab Ser84Leu CIP MIC=0.12 LVX MIC=0.12 Ser84Leu Ser84Ile CIPMIC=0.5 LVX IC=0.5 Ser84Tyr Asp88Tyr Ser84Asn CIP MIC=8 LVX MIC=4 pare Puig et al Antimicrob Agents Chemother 2015;59(1)461-6

32 Haemophilus influenzae Screening test αντοχής στις κινολόνες Nalidixic acid 30μg Διάμετρος 23mm Στελέχη ευαίσθητα στο ναλιδιξικό οξύ Αναφέρονται ταυτόχρονα ευαίσθητα σε Σιπροφλοξασίνη, Λεβοφλοξασίνη,Μοξιφλοξασίνη,Οφλοξασίνη Στελέχη μη ευαίσθητα στο screening με ναλιδιξικό οξύ Ενδέχεται να παρουσιάζουν αντοχή στις κινολόνες. Πρέπει να ελεγχθεί κάθε κινολόνη χωριστά

33 Ελαττωμένη ευαισθησία του Hi στις κινολόνες με στόχο μεταλλάξεις στην τοποισομεράση ανιχνεύονται πιο αξιόπιστα με το screening test. Μεμονομένες μεταλάξεις ξεκινούν με MICs mg/L.

34 ØΗ αποτελεσµατικότητα των µακρολιδών στην θεραπεία των αναπνευστικών λοιµώξεων από Hi είναι πτωχή και συνίσταται κυρίως στην αντιφλεγµονώδη και όχι στην βακτηριοκτόνο δράση τους. Adamantia L Torres A Expert Opin Pharmacotherapy 2014;15(16) ØΣε παλαιότερες εκδόσεις τις EUCAST λόγω της µεγάλης διασποράς των MICs του WT κατηγοριοποιούσαν τις µακρολίδες ως µετρίως ευαίσθητες θέλοντας να καταδείξουν την αβεβαιότητα του θεραπευτικού αποτελέσµατος. ØΜε την νέα σηµασία του ορού «µετρίως ευαίσθητο» αυτή η κατηγοριοποίηση δεν ανταποκρίνεται στην πραγµατικότητα καθώς δεν υπάρχουν κλινικά δεδοµένα για την αποτελεσµατικότητα της θεραπείας µε µακρολίδες ακόµα και αν αυξηθεί η χορηγούµενη δόση. Consultation on proposed EUCAST breakpoint change, October 2017

35 ØΕυαισθησία στην τετρακυκλίνη Ε σε δοξυκυκλίνη και μινοκυκλίνη ØΑντοχή στην τετρακυκλίνη Α σε δοξυκυκλίνη και μινοκυκλίνη ή μελετούμε την MIC κάθε παράγοντα ξεχωριστά.

36 Η ευαισθησία της πιπερακιλλίνης ταζοµπακτάµης συνάγεται από την ευαισθησία αµοξυκιλλίνης κλαβουλανικού οξέος Αµπικιλλίνη: Γίνεται έλεγχος παραγωγής β-λακταµάσης και τα στελέχη που παράγουν δηλώνονται ανθεκτικά σε πενικιλλίνη και αµινοπενικιλλίνες χωρίς αναστολέα

37 Κεφουροξίμη: η EUCAST θεωρεί αποτελεσµατικότερη την ενδοφλέβια χορήγηση όπως προκύπτει και από τα όρια ευαισθησίας που έχει θεσπίσει για την per os χορήγηση του αντιµικροβιακού παράγοντα.

38 ØΑφαιρέθηκαν τα breakpoints για την ντοριπενέμη. ØΔεν έχουν αναφερθεί στελέχη Moraxella catarrhalis ανθεκτικά στις καρβαπενέμες. ØΑνεπαρκή στοιχεία για Meropenem-vaporbactam και για αζτρεονάμη.

39 ØΓια ØΕπίκτητη τις κινολόνες αντοχή τηςισχύει Moraxella η διαχωριστική catarrhalisδοκιμασία στις κινολόνες με τοσπάνια ναλιδιξικό οξύ ØΤα τωννέα 30μg. breakpoints του 2018 ισοδυναμούν με το αντίστοιχο ØΣτελέχη επιδημιολογικό ευαίσθητα όριο στη κάθεδοκιμασία κινολόνης. του ναλιδιξικού δηλώνονται ευαίσθητα σε σιπροφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη και οφλοξασίνη. ØΣτελέχη μη ευαίσθητα με τη δοκιμασία του ναλιδιξικού οξέος πρέπει να ελέγχονται για κάθε μια από τις παραπάνω κινολόνες χωριστά.

40 ØΕυαισθησία στην ερυθρομυκίνη Ευαισθησία σε αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, ροξιθρομυκίνη.

41 Ø Ευαισθησία στην τετρακυκλίνη Ε σε δοξυκυκλίνη, μινοκυκλίνη ØΑντοχή στην τετρακυκλίνη Κάποια στελέχη πιθανά ευαίσθητα σε δοξυκυκλίνη Έλεγχος με MIC

42 M I C Η ερυθρομυκίνη καθορίζει την ευαισθησία και για τις υπόλοιπες μακρολίδες αλλά τα όρια είναι διαφορετικά για C. coli και C. jejuni Ευαισθησία στην τετρακυκλίνη Ε σε δοξυκυκλίνη M I C

43 Σας ευχαριστώ