Συνφπαρξθ Άςκματοσ και ΧΑΠ. Χάρθ Μπιτςάκου Πνευμονολόγοσ

Transcript

1 Συνφπαρξθ Άςκματοσ και ΧΑΠ Χάρθ Μπιτςάκου Πνευμονολόγοσ

2 Fabbri L et al. Am J Respir Crit Care Med, 2003

3

4

5

6 Wenzel S. Lancet; 2006

7 Wenzel S. Lancet; 2006

8 Φαινότυποι φλεγμονήσ ςτο άςθμα Ουδετεροφιλική φλεγμονή Σε αςκενείσ με ςοβαρι νόςο και χοριγθςθ CS Μπορεί να αποδοκεί ςτο κάπνιςμα, ςε επαγγελματικι ζκκεςθ ι ςε ιογενείσ λοιμϊξεισ Συνοδεφεται από αφξθςθ IL8, ελαςτάςθσ, MMP9 Παρακολοφκθςθ ουδετεροφίλων ςτα πτφελα? Wenzel S. Lancet; 2006

9 Clusters μη ηωςινοφιλικοφ άςθματοσ 1: Νεότεροι αςκενείσ, γυναίκεσ, με φυςιολογικζσ τιμζσ BMI και FEV1 και ιπια ςοβαρι BHR. 2: Μεγαλφτερεσ θλικίεσ, γυναίκεσ, βραδείασ ζναρξθσ άςκμα, παχυςαρκία, με χαμθλι IgE και FEV1 3: Νζοι άνδρεσ με φυςιολογικό ΒΜΙ, χαμθλι FEV1, πρϊιμθ ζναρξθ και ευαιςκθςία ςε μφκθτεσ. Kelly Wang et al Am j Respir Crit Care Med :

10 ΧΑΠ και άςθμα Το ςοβαρό άςκμα μπορεί να παρουςιάηει ουδετεροφιλικι φλεγμονι, CD8 κφτταρα, IL-8 mrna ςτα πτφελα. Αντίκετα αμιγισ θωςινοφιλικι φλεγμονι, ατοπία και αφξθςθ τθσ IgE μπορεί να ςυνοδεφεται από ςοβαρι επιμζνουςα απόφραξθ Υφίςταται ΧΑΠ με θωςινοφιλικι φλεγμονι και ανταπόκριςθ ςτα κορτικοειδι

11 ΧΑΠ και Άςθμα Δομικζσ αλλαγζσ Το remodeling είναι υπεφκυνο για τον φαινότυπο επικάλυψθσ ΧΑΠ- άςκματοσ? Οι δομικζσ αλλαγζσ των δφο νοςθμάτων είναι διαφορετικζσ?? - Σε αςκματικοφσ με ουδετεροφιλικι φλεγμονι το score εμφυςιματοσ ςτθν HRCT είναι χαμθλό ενϊ υπάρχει αφξθςθ τθσ πάχυνςθσ τθσ βαςικισ μεμβράνθσ

12

13 Remodeling and overlap syndrome Άςθμα: - Υποεπικθλιακι ίνωςθ - Αφξθςθ τθσ πάχυνςθσ τθσ μυϊκισ ςτιβάδασ - Αφξθςθ του πάχουσ του επικθλίου - Υπερπλαςία των καλυκοειδϊν κυττάρων ΧΑΠ - Υποεπικθλιακι ίνωςθ - Αφξθςθ τθσ μυϊκισ ςτιβάδασ?? - Αφξθςθ του πάχουσ του επικθλίου - Υπερπλαςία των καλυκοειδϊν κυττάρων

14 Γενετικοί και μοριακοί biomarkers ADAM33 : Σχετίηεται με remodeling με ςοβαριεμμζνουςα απόφραξθ των αεραγωγϊν και φαινότυπο ΧΑΠ CRP Αυξάνεται τόςο ςτο μθ ατοπικό άςκμα όςο και ςτθ ΧΑΠ

15 Υπάρχει ετερογζνεια ςτθν ομάδα των αςκενϊν με άςκμα και ΧΑΠ Σθμαντικό ποςοςτό μθ αναςτρζψιμθσ απόφραξθσ των αεραγωγϊν ςχετίηεται με το άςκμα Πικανολογείται θ επαγγελματικι ζκκεςθ ι μεταβολζσ ςτθν διαδικαςία ανάπτυξθσ Απαιτείται κατανόθςθ τθσ φυςικισ ιςτορίασ, των παραγόντων κινδφνου, και των μοριακϊν pathways ςτισ περιπτϊςεισ επικαλυπτόμενων νοςθμάτων. Guerra S. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009

16 ΧΑΠ και Άςθμα Τι γίνεται με τουσ οριςμοφσ?? Οι οριςμοί βαςίηονται ςε κλινικά, λειτουργικά ι ανατομικά κριτιρια Η χριςθ του λόγου FEV1/FVC Υποεκτιμά νζουσ και γυναίκεσ - Υπερεκτιμά θλικιωμζνουσ - Χρθςιμοποιείται μετά βρογχοδιαςτολι ATS/ERS: LLN (lower limits of normal)

17 Mannino DM et al. Thorax 2007;62(3):

18 ΧΑΠ και άςθμα Επιδημιολογία Περιςςότερο από το 1/3 των αςκενϊν με ΧΑΠ είναι μθ καπνιςτζσ Το άςκμα ςυμμετζχει ςε ποςοςτό >50% τθσ ΧΑΠ ςε καπνιςτζσ και μθ καπνιςτζσ Το άςκμα αυξάνει τθν πικανότθτα διάγνωςθσ ΧΑΠ 8-12 φορζσ Η ςυνφπαρξθ αυξάνει τθν βαρφτθτα τθ νοςθρότθτα και το κόςτοσ των νοςθμάτων.

19

20

21 Μόνο το 19% των αςκενϊν είχε τον αμιγι φαινότυπο χρόνιασ βρογχίτιδασ ι εμφυςιματοσ. Το άςκμα αποτελεί τον ςυχνότερο φαινότυπο (55.2%) Πρϊθν ι νυν καπνιςτζσ ςτο 63.5% τθσ ΧΑΠ - Χρόνια βρογχίτιδα : 72.4% - Εμφφςθμα : 87.1% - Άςκμα : 62.2%

22 Συνφπαρξη άςθματοσ και ΧΑΠ Φυςική ιςτορία νοςημάτων Μθχανιςμοί ανάπτυξθσ ΧΑΠ ( με ι χωρίσ άςκμα ): Ατελισ ανάπτυξθ πνευμόνων ςτθν παιδικι θλικία Πρϊιμθ ζναρξθ μείωςθσ τθσ αναπνευςτικισ λειτουργίασ Ταχφτεροσ ρυκμόσ μείωςθσ τθσ αναπνευςτικισ λειτουργίασ Ποιοσ από τουσ παραπάνω μηχανιςμοφσ δουλεφει περιςςότερο ςτο άςθμα που εξελίςςεται ςε ΧΑΠ??

23 Η μελζτθ ζγινε από το Μελετικθκαν άτομα, 1095 με άςκμα Απϊλεια FEV1: 22ml/y ( χωρίσ άςκμα ) 38ml/y ( άςκμα ) Η παραγωγι πτυζλων ςτο άςκμα είναι ςθμαντικόσ προγνωςτικόσ παράγων λειτουργικισ επιβάρυνςθσ Lange P et al. New Engl J of Med; 1998

24 Lange P et al. New Engl J of Med; 1998

25 Lange P et al. New Engl J of Med; 1998

26 James AL et al. Am J Resp Crit Care Med; 2005

27

28

29 Το ιςτορικό αναπνευςτικϊν νοςθμάτων δεν ςυνοδεφτθκε από αφξθςθ ςυνολικισ κνθτότθτασ. Ιςτορικό πνευμονίασ ςυνοδευόταν από διπλαςιαςμό του κινδφνου για ΧΑΠ και κνθτότθτα από αυτιν Ιςτορικό βρογχίτιδασ ςε νεαρι θλικία είχε μζςθ ςυςχζτιςθ με διάγνωςθ άςκματοσ και ιςχυρι με τθ διάγνωςθ ΧΑΠ Το ιςτορικό άςκματοσ ςυνοδευόταν από αφξθςθ τθσ ςυχνότθτασ ΧΑΠ κατά 2.6 φορζσ.

30 Ελζγχκθκαν 4425 άτομα, 122 εμφάνιςαν ΧΑΠ Καπνιςτζσ : % ΒΗR : 19.6%-23% Λοιμϊξεισ ςτθν παιδικι θλικία : 14.6%-17.3% Γονεϊκό άςκμα : 16.7%- 17.3% De Marco R et al. Am J Respir Crit Care Med; 2011

31 Συμπεράςματα: Το κάπνιςμα αποτελεί τθν κφρια αιτία ΧΑΠ και ςε νεαροφσ ενιλικεσ Οι ίδιοι προδιαθεςικοί παράγοντεσ του άςθματοσ ιςχφουν και για τη ΧΑΠ De Marco R et al. Am J Respir Crit Care Med; 2011

32 Το κάπνιςμα και η ΔΔ άςθματοσ- ΧΑΠ Το κάπνιςμα είναι παράγων κινδφνου για μθ ατοπικό άςκμα ειδικά ςε μεγαλφτερεσ θλικίεσ Οι καπνιςτζσ με άςκμα ζχουν μικρι ανταπόκριςθ ςτθ βρογχοδιαςτολι, ςτα κορτικοειδι per os και ςτα ICS Οι καπνιςτζσ αςκματικοί μπορεί να παρουςιάηουν εμφυςθματικζσ βλάβεσ και profil φλεγμονισ τυπικό ΧΑΠ

33 Άςθμα που εξελίςςεται ςε ΙΑΟ προγνωςτικοί παράγοντεσ Μεγάλθ αναςτρεψιμότθτα Παρατεταμζνθ χριςθ κορτικοειδϊν per os Διάρκεια τθσ νόςου Βαρφτθτα του άςκματοσ Ulrik and Backer, 1999

34 Ελζγχκθκαν 228 ενιλικεσ με άςκμα (13-44 ετϊν) μετά από χρόνια ΝΑΟ: 41%, RAO: 43%, IAO: 16% Μείωςθ τθσ DLCO παρατθρικθκε ςτο 23% IAO: Χαμθλότερθ FEV1, μικρότερθ BHR ICS: ςπανιότερθ εμφάνιςθ IAO Κάπνιςμα: μικρότερθ DLCO, όχι ςυχνότερθ IAO

35

36

37 Χαμθλι αρχικι τιμι FEV1 Μικρι ανταπόκριςθ ςτθ βρογχοδιαςτολι Χαμθλι BHR Άςθμα που εξελίςςεται ςε ΙΑΟ προγνωςτικοί παράγοντεσ Η χριςθ κορτικοειδϊν μπορεί να προλάβει τθν ΙΑΟ... Το 50% δεν χρηςιμοποιοφςε ICS. Στουσ περιςςότερουσ αςθενείσ η χορήγηςη ICS άρχιςε 15 χρόνια από την ζναρξη τησ νόςου

38 N = 3099, παρακολοφκθςθ επί 20 ζτθ Οι αςκενείσ με άςκμα (n =192) είχαν μεγαλφτερεσ πικανότθτεσ να εμφανίςουν ΧΑΠ ςυγκριτικά με όςουσ είχαν άςκμα ςτο παρελκόν ( n=156) ι με μθ αςκματικοφσ (n=2751) 10 πλάςιοσ κίνδυνοσ ςυμπτωμάτων χρ. Βρογχίτιδασ 17πλάςιοσ κίνδυνοσ διάγνωςθσ εμφυςιματοσ 12.5 φορζσ να πλθροφν κριτιρια ΧΑΠ

39 Cluster 1: Σοβαρι και μεταβαλλόμενθ απόφραξθ με εικόνα ατοπικοφ άςκματοσ χρόνιασ βρογχίτιδασ ι εμφυςιματοσ Cluster 2: Εμφφςθμα Cluster 3: Ατοπικό άςκμα με θωςινοφιλικι φλεγμονι Cluster 4: Ήπια απόφραξθ των αεραγωγϊν χωρίσ ειδικά χαρακτθριςτικά Cluster 5: χρόνια βρογχίτιδα ςε μθ καπνιςτζσ

40

41 Σφνδρομο αλληλοεπικάλυψησ Άςθματοσ και ΧΑΠ Γιατί είναι ςημαντικό? Οι αςκενείσ αποκλείονται από μελζτεσ. Δεν ελζγχεται θ αποτελεςματικότθτα φαρμάκων. Δθμιουργείται ςφγχυςθ ςτουσ κλινικοφσ γιατροφσ. Επινοοφνται διάφοροι όροι. Η μελζτθ του ςυνδρόμου κα αποκαλφψει μθχανιςμοφσ πρόκλθςθσ ΧΑΠ και πρϊιμθσ αποκάλυψισ τθσ

42 Σφνδρομο αλληλοεπικάλυψησ άςθματοσ ΧΑΠ Παράγοντεσ κινδφνου: Προχωρθμζνθ θλικία Κάπνιςμα Βρογχικι υπεραντιδραςτικότθτα Άςκμα Λοιμϊξεισ του κατϊτερου αναπνευςτικοφ

43 Σφνδρομο αλληλοεπικάλυψησ Σε ποιοφσ αςθενείσ θα το ςκεφτοφμε? Αςκματικοί καπνιςτζσ Αςκματικοί με μερικϊσ αναςτρζψιμθ απόφραξθ των αεραγωγϊν Μθ καπνιςτζσ με ΧΑΠ

44 Gibson PG et al. Thorax; 2009

45 Gibson PG et al. Thorax; 2009

46 Gibson PG et al. Thorax; 2009

47 Gibson PG et al. Thorax; 2009

48 Exacerbations per year Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy FIRST CHOICE GOLD 4 GOLD 3 C ICS + LABA or LAMA ICS + LABA or LAMA D > 2 GOLD 2 GOLD 1 A SAMA prn or SABA prn LABA or LAMA B 1 0 mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10

49 Συνφπαρξη Άςθματοσ και ΧΑΠ Οι αςκενείσ αυτοί πρζπει να κεραπεφονται ωσ άςκμα αλλά ζχουν πρόγνωςθ ΧΑΠ. Price DB et al. Mayo Clin Proc 2010