ηαηίλεο ζηελ πξσηνγελή πξόιεςε: ζπλερίδεηαη ε αληηπαξάζεζε

Transcript

1 ηαηίλεο ζηελ πξσηνγελή πξόιεςε: ζπλερίδεηαη ε αληηπαξάζεζε A. Γ. Πηπηιήο, FESC, FACC εκηλάξηα ΟΔ ηεο ΔΚΔ Ισάλληλα, Φεβξνπαξίνπ 2016

2 ηαηίλεο ζηελ πξσηνγελή πξόιεςε Αδηακθηζβήηεην όθεινο Διάρηζηεο παξελέξγεηεο Οινη ππνςήθηνη γηα ζεξαπεία Φνβεξέο παξελέξγεηεο Αλύπαξθην όθεινο Καλείο κε έλδεημε ζεξαπείαο

3 Δξσηήκαηα Οθεινο (κείσζε ζρεηηθνύ θαη απόιπηνπ θηλδύλνπ) ζηηο κειέηεο πξσηνγελνύο πξόιεςεο Παξελέξγεηεο, δπζαλεμία (ζε αζζελείο εληόο θαη εθηόο κειεηώλ) Αλνκνηνγέλεηα πιεζπζκνύ πξσηνγελνύο πξόιεςεο

4 LDL σο ζηόρνο ζηελ πξόιεςε ΚΑ ζύκβακα (%) (1.3) 70 (1.8) 2γελήο πξόιεςε Πξσηνγελήο πξόιεςε TNT Entry Lipid-Pl 4S-Rx CARE-Rx TNT 10 mg TNT 80 mg AFCAPS-Rx 90 (2.3) 110 (2.8) Lipid-Rx 130 (3.4) CARE-Pl WOS-Rx 150 (3.9) LDL [mg/dl (mmol/l)] 170 (4.4) 4S-Pl WOS-Pl AFCAPS-Pl 190 (4.9) 210 (5.4)

5 Kύξηεο κειέηεο πξσηνγελνύο πξόιεςεο WOSCOPS n= 6595 AF/TEXCAPS n= 6605 ASCOT LLA n=10305 JUPITER n=17802 Statin Prava- 40 mg Lova mg Atorva- 10 mg Rosuva- 20mg f/u 5 years 5 years 3 years 2 years Inclusion M LDL >155 LDL reduction M+W LDL 150 M+W 40-80, +RF Chol <250 M >50, W >60 LDL <130, CRP >2 192 to % 130 to to 55 MI CV reduction -31% -37% -36% -44% NNT

6 Cochrane review: ηαηίλεο ζηελ πξσηνγελή πξόιεςε Μεηααλάιπζε 14 κειεηώλ κε άηνκα: ηαηίλε έλαληη placebo/ζπλήζνπο αγσγήο RR 95%CI πλνιηθή ζλεηόηεηα 0.83 ( ) Θαλαηεθόξα θαη κε ΚΑ ζπκβάληα 0.72 ( ) Θαλαηεθόξα θαη κε ΑΔΔ 0.78 ( ) Υσξίο αύμεζε παξελεξγεηώλ, θαξθίλνπ, βηνρεκηθώλ παξακέηξσλ Cochrane Database Syst Rev 2011; 1 (CD004816)

7 Cochrane review 2011: ηαηίλεο ζηελ πξσηνγελή πξόιεςε «.Γελ ππάξρεη αξθεηή ηεθκεξίσζε γηα ην όθεινο ησλ ζηαηηλώλ ζε άηνκα ρσξίο ΚΑ λόζν, θαζώο ν απόιπηνο αξηζκόο αηόκσλ πνπ ζα σθειεζνύλ είλαη κηθξόο θαη ιακβάλνληαο ππόςε όηη νη ζηαηίλεο έρνπλ παξελέξγεηεο. άξα ζε άηνκα ρακεινύ θηλδύλνπ γηα ΚΑ λόζν νη ζηαηίλεο πηζαλόλ λα πξνθαινύλ πεξηζζόηεξν θίλδπλν παξά όθεινο»

8 Cholesterol Treatment Trialists Collaboration Meta-analysis 22 κειέηεο ( άηνκα): ηαηίλε έλαληη νκ. ειέγρνπ 1.1 mmol/l (42 mg/dl) κείσζε 4.8 έηε παξαθνινύζεζεο 5 κειέηεο ( άηνκα): Μεγαιύηεξε έλαληη κηθξόηεξεο δόζεο ζηαηίλεο 0.5 mmol/l (19 mg/dl) κείσζε 5.1 έηε παξαθνινύζεζεο Lancet 2012; 378:

9 CTT Meta-analysis: Mείδνλα ΚΑ ζπκβάκαηα γηα θάζε mmol/l κείσζε LDL αλάινγα κε θαηεγνξία θηλδύλνπ Mortality: %/year (1.42% to 1.33%)

10 Απόιπην όθεινο: Mείδνλα ΚΑ ζπκβάκαηα πνπ απνθεύγνληαη γηα θάζε ζεξαπεπόκελα άηνκα γηα 5 έηε

11 Cochrane review: ηαηίλεο ζηελ πξσηνγελή πξόιεςε Μεηααλάιπζε 18 κειεηώλ κε άηνκα (<10% αζζελείο κε ΚΑ λόζν) (oη 14 κε άηνκα κε ππεξιηπηδαηκία, ΑΤ, Γ, κηθξναιβνπκηλνπξία): ηαηίλε έλαληη placebo/ζπλήζνπο αγσγήο RR 95%CI πλνιηθή ζλεηόηεηα 0.86 ( ) Θαλαηεθόξα θαη κε ΚΑ ζπκβάληα 0.75 ( ) Θαλαηεθόξα θαη κε Ν 0.73 ( ) Cochrane Database Syst Rev 2013; 1 (CD004816)

12 Cochrane review 2013: ηαηίλεο ζηελ πξσηνγελή πξόιεςε «.νη ζηαηίλεο ζηελ πξσηνγελή πξόιεςε είλαη πηζαλόηαηα απνηειεζκαηηθέο θαη βειηηώλνπλ ηελ πνηόηεηα δσήο... ρσξίο αύμεζε ησλ παξελεξγεηώλ»

13 Πξέπεη ηα άηνκα ρακεινύ θηλδύλνπ λα ιακβάλνπλ ζηαηίλε; Αλάιπζε ησλ ίδησλ κειεηώλ κε ζπκπέξαζκα: «...ηα ζηνηρεία δελ δείρλνπλ όηη ηα νθέιε ησλ ζηαηηλώλ ζε άηνκα ρακεινύ θηλδύλνπ ππεξηζρύνπλ ησλ θηλδύλσλ» 20% ησλ αηόκσλ έρνπλ ζνβαξέο παξελέξγεηεο [Απόζπξζε ηεο ζρεηηθήο παξαγξάθνπ, πνπ ζεσξήζεθε αλαθξηβήο] Abramson, BMJ 2013; 347: f6123

14 Γηαθνπή ζεξαπείαο κε ζηαηίλε ζηελ ζπλήζε πξαθηηθή Αλαδξνκηθή παξαηήξεζε αζζελώλ 17.4%: πκβάληα απνδηδόκελα ζηελ ζηαηίλε (αιιά ρσξίο λα είλαη ε ηεθκεξησκέλε ε αηηηνινγηθή ζπζρέηηζε) - κπαιγία/κπνπάζεηα (27%, επνκέλσο 4.7% ηνπ ζπλόινπ) - ξαβδνκπόιπζε (0.006%) - πξνβιήκαηα κλήκεο (0.06%) Zhang, Ann Intern Med 2013; 158:

15 Κίλδπλνη ζηαηηλώλ Μπαιγίεο, κπνπάζεηεο, ξαβδνκπόιπζε Νεθξηθή αλεπάξθεηα Καηαξξάθηεο αθραξώδεο δηαβήηεο Απώιεηα κλήκεο

16 Με ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο: Παξελέξγεηεο ζε άλδξεο εηώλ πςεινύ θηλδύλνπ (5 έηε Rx κε ζηαηίλε) Hippisley-Cox. BMJ 2010; 340: c2197

17 Mειέηε RPOSPER 5804 άηνκα εηώλ pravastatin / placebo. Γηάξθεηα 42 κήλεο Κακκηά έθπησζε εγθεθαιηθήο ιεηηνπξγίαο Trompet. J Neurol 2010; 257: 85-90

18 Γπζαλεμία ζηηο ζηαηίλεο: position paper from International Lipid Experts Οξηζκόο: 1. αδπλακία αλνρήο δύν ζηαηηλώλ (κηα ζηελ κηθξόηεξε δόζε, κηα ζε νπνηαδήπνηε δόζε) 2. Δπηβεβαίσζε παξελέξγεηαο, βηνρεκηθήο δηαηαξαρήο 3. Βειηίσζε κε ηελ δηαθνπή 4. Να κελ κπνξεί λα απνδνζεί ζε γλσζηό πξνδηαζεζηθό παξάγνληα Τπνινγίδεηαη σο 15% ησλ αζζελώλ Οδεγίεο (πρ πξνζσξηλή δηαθνπή ζε ππεξήιηθεο κε νμεία αζζέλεηα) Banach, Arch Med Sci 2015; 11: 1-23

19 Γπζαλεμία ζηηο ζηαηίλεο: position paper

20 Μειέηε παξαηήξεζεο PRIMO: ζπκπηώκαηα κπαιγίαο Fluvastatin XL 40 mg 5.1% Pravastatin 40 mg 10.9% Atorvastatin mg 14.9% Simvastatin 40-80mg 18.2% Cardiovasc Drugs Ther 2005; 19:

21 Σπραηνπνηεκέλεο κειέηεο έλαληη κειεηώλ παξαηήξεζεο Μειέηεο παξαηήξεζεο: επξύηεξν θάζκα αζζελώλ καθξόηεξε παξαθνινύζεζε ΟΜΩ δελ απνδεηθλύνπλ αηηηνινγηθή ζπρέηηζε Σπραηνπνηεκέλεο κειέηεο: απνθιείνπλ αζζελείο κε δπζαλεμία ζηελ δνθηκαζηηθή πεξίνδν έκθαζε ζηελ επίζεκε κπνπάζεηα (~1/10.000/έηνο) θαη ξαβδνκπόιπζε (~1/ /έηνο) παξά ζηελ ζπρλή κπαιγία ΟΜΩ γηα ηνλ πιεζπζκό πνπ κειεηνύλ αμηόπηζην ζπκέξαζκα

22

23 HeartScore-GREECE Panagiotakos D, Fitzgerald A, Pitsavos C, Pipilis A, Graham I., Stefanadis C. Hellenic J Cardiol 2007; 48: 55-63

24 Score LDL

25 (ARIC, CHS, CARDIA, Framingham cohort + offspring) Νέν πνιππαξαγνληηθό κνληέιν γηα 10-εηή θίλδπλν ζαλάηνπ από Ν, κε ζαλαηεθόξνπ ΔΜ, ζαλαηεθόξνπ θαη κε ΑΔΔ (αληί θιαζηθνύ FRS ΑΣΡ ΙΙΙ)

26 ACC/AHA 2013 >7.5% = high risk 33% ηνπ πιεζπζκνύ ΗΠΑ έρνπλ θίλδπλν > 7.5% (αληηζηνηρεί ζε 2.5% ηνπ ΗeartScore)

27 Guidelines ACC/AHA 2013: αληηξξήζεηο Τπεξεθηίκεζε θηλδύλνπ Σν όξην 7.5% νδεγεί ζε ππεξζπληαγνγξάθεζε ζηαηηλώλ

28 Kιηληθό παξάδεηγκα Αλδξαο 55 εηώλ, θαπληζηήο, Τπεξηαζηθόο, LDL 75 mg/dl, HDL 50 mg/dl ACC/AHA risk = 9.6% [high risk] ESC HeartScore = 5% [high risk]

29 Μulti-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) CAC γηα εθηίκεζε θηλδύλνπ 4758 άηνκα: 50% ζύζηαζε θαη 12% ζθέςε γηα ζηαηίλε (ΑCC/AHA) δηόηη έρνπλ 10εηή θίλδπλν >7.5% (7.5/1000 pt/year) ή 5-7.5% (5/1000 pt/year) 1: 2 ππνςήθηνπο γηα ζηαηίλε ππνβηβάδεηαη ζε θαηεγνξία ρσξίο έλδεημε Νasir, JACC 2015; 66:

30 HeartScore CIMT,ABI, CAC - Γέθπξα κεηαμύ πξσηνγελνύο θαη δεπηεξνγελνύο πξόιεςεο

31 «Πνιπράπη»: κειέηεο ζε εμέιημε HOPE-3: >55 αλδ. ή >65 γπλ. + 1 ΠΚ - (Rosuvastatin, Candesartan/HCTZ) TIPS-3: πξσηνγελήο πξόιεςε κε >1% ΙΝΣΔRHEART θίλδπλν - (Simvastatin, ACEi, HCTZ, b-blocker, aspirin)

32 πκπέξαζκα Η πξσηνγελήο πξόιεςε πεξηιακβάλεη άηνκα δηαθνξεηηθνύ ΚΑ θηλδύλνπ Σα ππάξρνληα ζπζηήκαηα ππνινγηζκνύ θηλδύλνπ είλαη αηειή Οη ζηαηίλεο σθεινύλ ηόζν πεξηζζόηεξν όζν κεγαιύηεξνο είλαη ν ΚΑ θίλδπλνο Οη παξελέξγεηεο είλαη ππαξθηέο θαη πξέπεη λα ιακβάλνληαη ππόςε όζν κηθξόηεξν είλαη ην όθεινο πνπ αλακέλεηαη από ηελ αγσγή