ΑΡΙΣΟΣΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΗΜΙΟ ΘΕΑΛΟΝΙΚΗ ΙΑΣΡΙΚΗ ΥΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΣΑΠΣΤΥΙΑΚΩΝ ΠΟΤΔΩΝ. «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΣΙΚΗ ΕΡΓΑΙΑ

Transcript

1 0 ΑΡΙΣΟΣΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΗΜΙΟ ΘΕΑΛΟΝΙΚΗ ΙΑΣΡΙΚΗ ΥΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΣΑΠΣΤΥΙΑΚΩΝ ΠΟΤΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΣΙΚΗ ΕΡΓΑΙΑ ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΛΙΠΩΔΗ ΔΙΗΘΗΗ ΣΟΤ ΗΠΑΣΟ ΚΑΙ ΟΞΕΙΔΩΣΙΚΟ ΣΡΕ Ε ΕΛΛΗΝΕ ΠΑΥΤΑΡΚΟΤ ΑΘΕΝΕΙ : ΤΥΕΣΙΗ ΜΕ ΣΗ ΔΙΑΣΡΟΦΗ ΠΑΥΟ ΠΑΥΑΛΗ ΠΑΛΕΣΑ ΚΩΝΣΑΝΣΙΝΟ ΑΝΑΠΛΗΡΩΣΗ ΚΑΘΗΓΗΣΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΘΕΑΛΟΝΙΚΗ ΙΟΤΝΙΟ 2009

2 1 Περιεχόμενα ΠΡΟΛΟΓΟ... 3 ΠΕΡΚΛΗΨΗ... 6 ABSTRACT... 8 ΕΚΑΓΩΓΗ Κςτορικι Αναδρομι Οριςμόσ Κςτολογικι Εικόνα Επιδθμιολογία Φυςικι Εξζλιξθ Κλινικι Εικόνα Εργαςτθριακά Ευριματα Ορολογικοί Δείκτεσ Διαγνωςτικοί Αλγόρικμοι τθσ ίνωςθσ Βιοψία Θπατοσ Πακοφυςιολογία Aντίςταςθ ςτθν ινςουλίνθ...21 Ηπατικι τεάτωςθ...23 Οξειδωτικό τρεσ...26 Λιπϊδθσ Ιςτόσ...30 Ενδοκαναβινοειδι...33 Ο ρόλοσ του ςιδιρου...34 Τπερανάπτυξθ μικροβίων - φςτθμα ρενίνθσ-αγγειοτενςίνθσ...34 Γενετικοί παράγοντεσ και NAFLD Διατροφι και NAFLD Λίπθ...36 Πολυακόρεςτα Λιπαρά Οξζα...37

3 2 Μονοακόρεςτα Λιπαρά Οξζα...38 Τδατάνκρακεσ...39 Πρωτεΐνεσ...39 ΜΕΙΟΔΟΛΟΓΚΑ κοπόσ τθσ μελζτθσ Τλικό και Μζκοδοσ Τπερθχογραωικόσ ζλεγχοσ...42 υλλογι δεδομζνων διατροωικισ πρόςλθψθσ...42 Προςδιοριςμόσ οξειδωτικοφ ςτρεσ...42 τατιςτικι ανάλυςθ...43 ΑΠΟΣΕΛΕΜΑΣΑ Ανκρωπομετρικά και βιοχθμικά χαρακτθριςτικά...44 Mονοπαραγοντικι ανάλυςθ των ανκρωπομετρικϊν και βιοχθμικϊν παραμζτρων ςε αςκενείσ με ι χωρίσ NAFLD...47 Διατροωι...49 Οξειδωτικό ςτρεσ...50 ΤΖΗΣΗΗ-ΤΜΠΕΡΑΜΑΣΑ ΒΚΒΛΚΟΓΡΑΦΚΑ... 61

4 3 Πρόλογοσ Η μθ αλκοολικι λιπϊδθσ διικθςθ του ιπατοσ ( Non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) αποτελεί κλινικοπακολογικι οντότθτα θ οποία χαρακτθρίηεται από τθν ανάπτυξθ ιςτολογικϊν αλλοιϊςεων που κυμαίνονται από τθν απλι ςυςςϊρευςθ λίπουσ ςτα θπατοκφτταρα, μζχρι τθν θπατοκυτταρικι βλάβθ, τθ ωλεγμονι και τθν ίνωςθ. Η τελευταία οντότθτα είναι γνωςτι ωσ μθ αλκοολικι ςτεατοθπατίτιδα (non alcoholic steatohepatitis, NASH). Η NAFLD αποτελεί τθν πιο ςυχνι χρόνια θπατικι νόςο ςτισ ανεπτυγμζνεσ χϊρεσ και μπορεί να εξελιχκεί ςε κίρρωςθ, θπατικι ανεπάρκεια αλλά και θπατοκυτταρικό καρκίνο. Τπολογίηεται ότι το 20-30% του πλθκυςμοφ παρουςιάηει NAFLD. Ειδικότερα θ ςυχνότθτα τθσ νόςου ςτουσ παχφςαρκουσ κυμαίνεται ςτο 75% και ςτα άτομα με ωυςιολογικό βάροσ ςτο 16,5%. Η παχυςαρκία ωαίνεται να αποτελεί ιςχυρό παράγοντα κινδφνου που ςυνδζεται όχι μόνο με τθν εμωάνιςθ αλλά και τθν εξζλιξθ τθσ νόςου Οι αςκενείσ που παρουςιάηουν μόνο ςτεάτωςθ του ιπατοσ ζχουν ςυνικωσ ςχετικά καλοικθ πορεία και καλι πρόγνωςθ με πικανότθτα 1,5% να αναπτφξουν κίρρωςθ ιπατοσ και 1% να πεκάνουν από θπατικι νόςο ςτισ επόμενεσ μία με δφο δεκαετίεσ. Αντίκετα οι αςκενείσ με ςτεατοθπατιτίδα κα αναπτφξουν ίνωςθ ςε ποςοςτό 30-50%, το 15% κα παρουςιάςει κίρρωςθ του ιπατοσ και το 3% τελικι θπατικι ανεπάρκεια. Αν και θ πακοωυςιολογία τθσ μθ αλκοολικισ λιπϊδουσ διικθςθσ αποτελεί το επίκεντρο πολλϊν ερευνϊν δεν ζχουν προςδιοριςτεί πλιρωσ οι μθχανιςμοί τθσ. Σο 1998 διατυπϊκθκε θ κεωρία ότι θ μθ αλκοολικι λιπϊδθσ διικθςθ του ιπατοσ αποτελεί διαδικαςία δφο κτυπθμάτων «two-hit hypothesis». Σο πρϊτο κτφπθμα χαρακτθρίηεται από τθν ενδοκυττάρια ςυγκζντρωςθ λίπουσ ςτα θπατοκφτταρα και κφριο ρόλο διαδραματίηει θ αντίςταςθ ςτθν ινςουλίνθ. Σο πρϊτο κτφπθμα κακιςτά το ιπαρ περιςςότερο ευπρόςβλθτο ςε ζνα ςφνολο παραγόντων που ςυνιςτοφν το δεφτερο κτφπθμα και προάγουν τθν θπατοκυτταρικι βλάβθ, τθ ωλεγμονι και τθν ίνωςθ. Μεταξφ των παραγόντων αυτϊν περιλαμβάνονται το οξειδωτικό ςτρεσ, οι κυτταροκίνεσ, οι λιποκυτταροκίνεσ, οι διαταραχζσ των μιτοχονδρίων, κ.ά. Πλικοσ δεδομζνων επιβεβαιϊνουν τθν παρουςία οξειδωτικοφ ςτρεσ ςτθν NAFLD. ε ανκρϊπουσ και πειραματικά μοντζλα διαπιςτϊκθκαν αυξθμζνα επίπεδα δεικτϊν οξειδωτικϊν βλαβϊν ςε λιπίδια, πρωτεΐνεσ και DNA. Η ζρευνα για τον ρόλο του οξειδωτικοφ ςτρεσ ςτθν NAFLD ςτθρίηεται κυρίωσ ςε πειραματόηωα. Μελζτεσ ςε βιοψίεσ ιπατοσ ατόμων με NAFLD καταδεικνφουν τθν αυξθμζνθ οξείδωςθ πρωτεϊνϊν ςτο ιπαρ, τθν ελαττωμζνθ δράςθ τθσ διςμουτάςθσ του υπεροξειδίου (SOD-SuperOxide Dismutase), διαταραχζσ ςτον μεταβολιςμό τθσ γλουτακειόνθσ και αφξθςθ τθσ θπατικισ μαλονδιαλδεφδθσ (MDA), 4-υδροξυνονεναλθσ (4-ΗΝΕ)και τθσ 8-υδροξυδεοξυγουανοςίνθσ (8-OHdG). Παρόλα αυτά όμωσ μελζτεσ που αξιολογοφν ςυςτθματικζσ παραμζτρουσ τθσ διαταραχισ ςτθν ιςορροπία προοξειδωτικϊν/αντιοξειδωτικϊν παρουςιάηουν αντικρουόμενα αποτελζςματα

5 4 Σα τελευταία ζτθ, διερευνάται ο ρόλοσ τθσ διατροωισ ςτθν μθ αλκοολικι λιπϊδθ διικθςθ του ιπατοσ και θ πικανι ςυςχζτιςι τθσ με το οξειδωτικό ςτρεσ. Παραμζνει όμωσ αβζβαιο αν θ κατανάλωςθ ςυγκεκριμζνου τφπου τροωϊν ι θ αυξθμζνθ πρόςλθψθ κερμίδων ςυμβάλουν ςτθν εμωάνιςθ τθσ νόςου. Λίγεσ πρόςωατεσ μελζτεσ προςπακοφν να απαντιςουν ςτα ερωτιματα χωρίσ όμωσ ςαωι αποτελζςματα. Επιπρόςκετα θ ςυςχζτιςθ τθσ διατροωισ με το οξειδωτικό ςτρεσ ςε άτομα με μθ αλκοολικι λιπϊδθ διικθςθ δεν ζχει πλιρωσ διευκρινιςτεί Σα δεδομζνα αυτά αποτζλεςαν το κίνθτρο για τθν διεξαγωγι τθσ παροφςασ μελζτθσ, ςτθν οποία καταγράωθκαν τα επιδθμιολογικά χαρακτθριςτικά τθσ νόςου ςτουσ ζλλθνεσ παχφςαρκουσ και οι διατροωικζσ ςυνικειζσ τουσ. Μελετιςαμε τθν πικανι ςυςχζτιςθ τθσ δίαιτασ με τθν εμωάνιςθ τθσ νόςου. Αξιολογιςαμε το οξειδωτικό ςτρεσ ςτο πλάςμα με τθν χριςθ παραμζτρων (οξειδοαναγωγικι ιςορροπία, καρβονυλιωμζνεσ πρωτεΐνεσ ) που ζχουν χρθςιμοποιθκεί ελάχιςτα ςε άτομα με μθ αλκοολικι λιπϊδθ διικθςθ. Αναηθτιςαμε τθν πικανι ςυςχζτιςθ διατροωισ, οξειδωτικοφ ςτρεσ και NAFLD. Η πρωτοτυπία τθσ μελζτθσ ζγκειται ςτα εξισ: α) ςτθν καταγραωι του επιπολαςμοφ και των επιδθμιολογικϊν χαρακτθριςτικϊν τθσ νόςου ςε Ζλλθνεσ παχφςαρκουσ κακϊσ ςτθν βιβλιογραωία λείπουν μελζτεσ που να αναωζρονται ςε ελλθνικό πλθκυςμό, β) ςτθν χρθςιμοποίθςθ ςυςτθματικϊν παραμζτρων προςδιοριςμοφ του οξειδωτικοφ ςτρεσ οι οποίεσ ζχουν χρθςιμοποιθκεί ελάχιςτα ςε αςκενείσ με NAFLD. Η παροφςα διπλωματικι εργαςία αποτελείται από τα εξισ μζρθ: α) τθν ειςαγωγι, ςτθν οποία παρατίκενται οι ςφγχρονεσ γνϊςεισ γφρω από τθν NAFLD ςτουσ τομείσ τθσ επιδθμιολογίασ, τθσ ωυςικισ ιςτορίασ, τθσ κλινικισ εικόνασ, τθσ διάγνωςθσ, τθσ πακοωυςιολογίασ κακϊσ και τα ευριματα για τθν ςυςχζτιςθ τθσ νόςου με τθν διατροωι, β) τθν μεκοδολογία τθσ μελζτθσ, θ οποία περιλαμβάνει το ςκοπό τθσ μελζτθσ, το υλικό και τισ μεκόδουσ που χρθςιμοποιικθκαν, γ) τα αποτελζςματα, δ) τθ ςυηιτθςθ και τα ςυμπεράςματα τθσ μελζτθσ. Η μελζτθ πραγματοποιικθκε ςε αςκενείσ του εξωτερικοφ ιατρείου τθσ Μονάδασ Μελζτθσ Μεταβολικϊν Νοςθμάτων τθν Β Πακολογικισ Κλινικισ του Α.Π.Θ. ςτο Ιπποκράτειο Νοςοκομείο Θεςςαλονίκθσ. Με τθν ολοκλιρωςθ τθσ παροφςασ εργαςίασ, νιϊκω τθν ανάγκθ να ευχαριςτιςω όλουσ εκείνουσ που με βοικθςαν ςτθ πραγματοποίθςθ τθσ, διότι χωρίσ τθν υποςτιριξθ τουσ και τθ διάκεςθ του πολφτιμου χρόνου τουσ δεν κα ιταν δυνατι θ ολοκλιρωςι τθσ. Καταρχιν αιςκάνομαι ιδιαίτερθ υποχρζωςθ να ευχαριςτιςω τον Αναπλθρωτι Κακθγθτι Πακολογίασ ΑΠΘ και επιβλζποντα κακθγθτι τθσ διπλωματικισ αυτισ εργαςίασ κ. Κωνςταντίνο Παλζτα για τθν εμπιςτοςφνθ με τθν οποία με περιζβαλε, τθ ςυνεχι ςυμπαράςταςθ του και για τον χρόνο που αωιζρωςε ςτθ μελζτθ και τθ διόρκωςθ τθσ παροφςασ εργαςίασ. Η ςυνεργαςία μαηί του με τίμθςε και με τιμά ιδιαίτερα ωσ άνκρωπο και ωσ ιατρό. Ευχαριςτϊ κερμά τον Αναπλθρωτι Κακθγθτι Βιοχθμείασ ΑΠΘ κ. Γεϊργιο Κολιάκο για τθν κακοριςτικι βοικειά του οποτεδιποτε χρειαηόμουν τθ γνϊςθ ι τθ ςυμβουλι του κακϊσ και τον Επίκουρο Κακθγθτι Πακολογίασ ΑΠΘ κ. Απόςτολο Σςάπα ο οποίοσ μου ζμακε να ψάχνω ςε βάκοσ, να κζτω ερευνθτικά ερωτιματα και να μθν μζνω ςτθν επιωάνεια των προσ μελζτθ ωαινομζνων.

6 5 Θα ικελα να ευχαριςτιςω τθν διατροωολόγο κ. Ακαναςιάδου Ελζνθ για τθν πολφτιμθ ςυμβολι τθσ ςτθν καταγραωι και ανάλυςθ των διατροωικϊν ςυνθκειϊν των αςκενϊν τθσ μελζτθσ. Επίςθσ, ευχαριςτϊ ιδιαίτερα το μζλοσ του εργαςτθρίου τθσ βιολογικισ χθμείασ και υποψθωια διδάκτορα κ. Σοπουρίδου Κωνςταντινα για τον μόχκο που κατζβαλε ςτθν ολοκλιρωςθ του πειραματικοφ ςκζλουσ τθσ εργαςίασ. Σζλοσ, κα ικελα να ευχαριςτιςω κερμά τουσ γονείσ μου για τθν υπομονετικι ενίςχυςθ κάκε προςπάκειασ μου, για τθν αμζριςτθ ςυμπαράςταςι τουσ, τθν αγάπθ τουσ και τθν βοικειά τουσ.

7 6 Περίλθψθ Η μθ αλκοολικι λιπϊδθσ διικθςθ του ιπατοσ (NAFLD) αποτελεί τθν πιο ςυχνι χρόνια θπατικι νόςο ςτισ ανεπτυγμζνεσ χϊρεσ. Η παχυςαρκία ςυνυπάρχει ςτθν πλειοψθωία των αςκενϊν με NAFLD, αποτελϊντασ ιςχυρό παράγοντα κινδφνου. Πλικοσ μελετϊν τονίηει τον κακοριςτικό ρόλο του οξειδωτικοφ ςτρεσ ςτθν εμωάνιςθ και τθν εξζλιξθ τθσ νόςου. κοπόσ: κοπόσ τθσ μελζτθσ αυτισ ιταν θ καταγραωι των επιδθμιολογικϊν χαρακτθριςτικϊν τθσ NAFLD ςε πλθκυςμό Ελλινων υπζρβαρων και παχφςαρκων ατόμων. Να αξιολογθκεί το οξειδωτικό ςτρεσ ςτο πλάςμα με τθν χριςθ παραμζτρων που ζχουν χρθςιμοποιθκεί ελάχιςτα ςε άτομα με NAFLD και να αναηθτθκεί θ πικανι ςυςχζτιςθ τθσ διατροωισ με το οξειδωτικό ςτρεσ και τθν NAFLD. Τλικό και Μζκοδοι: Αποτελεί μελζτθ χρονικισ ςτιγμισ ςτθν οποία ςυμπεριλιωκθςαν υπζρβαρα και παχφςαρκα άτομα (ΒΜΙ 25 kg/m 2 και 30 kg/m 2 αντίςτοιχα) που προςιλκαν ςτο Εξωτερικό Ιατρείο τθσ Μονάδασ Μελζτθσ Μεταβολικϊν Νοςθμάτων τθσ Βϋ Πακολογικισ Κλινικισ του Ιπποκράτειου Νοςοκομείου Θεςςαλονίκθσ. Οι αςκενείσ υποβλικθκαν ςε υπερθχογράωθμα ιπατοσ, καταγραωι των ανκρωπομετρικϊν χαρακτθριςτικϊν και προςδιοριςμό βιοχθμικϊν τουσ παραμζτρων. Προςδιορίςτθκαν, επίςθσ, οι παράμετροι του οξειδωτικοφ ςτρεσ, θ οξειδοαναγωγικι ιςορροπία (ΡΑΒ) και θ ποςότθτα των καρβονυλιωμζνων πρωτεϊνϊν ςτο πλάςμα. Ζγινε, τζλοσ, καταγραωι των διατροωικϊν ςυνθκειϊν, ενϊ αποκλείςτθκαν αςκενείσ με γνωςτι αιτία δευτεροπακοφσ NAFLD. Αποτελζςματα: 74 άτομα (87.8% γυναίκεσ, με μζςθ θλικία 51.53±10.5 ζτθ) πλθροφςαν τα κριτιρια ειςαγωγισ. Ο επιπολαςμόσ τθσ NAFLD ιταν 33.3% ςτουσ υπζρβαρουσ και 67.7% ςτουσ παχφςαρκουσ αςκενείσ. τουσ αςκενείσ με NAFLD παρατθρικθκαν υψθλότερεσ τιμζσ ςυςτολικισ και διαςτολικισ αρτθριακισ πίεςθσ (p=0.01 και p=0.004 αντίςτοιχα), χολθςτερόλθσ (p=0.05), τριγλυκεριδίων (p= 0.02), SGPT (p=0.00), γ-gt (p=0.005), ινςουλίνθσ (p=0.02) και αντίςταςθσ ςτθν ινςουλίνθ προςδιοριηόμενθ με το πρότυπο ΗΟΜΑ-IR (p=0.01). Οι μεταβλθτζσ που ςχετίηονταν με τθν NAFLD μετά από μονοπαραγοντικι ανάλυςθ και μετά από ςτάκμιςθ ωσ προσ το ωφλο και τθν θλικία ιταν το μεταβολικό ςφνδρομο (OR:3.801, 95%CI: ), θ αντίςταςθ ςτθν ινςουλίνθ(ηομα-ir >3.49%) (OR: 7.742, 95% CI ), θ χαμθλι HDL-χολθςτερόλθ (γυναίκεσ<50mg/dl, άντρεσ<40mg/dl (OR: 3.36, 95%CI: ). Δεν διαπιςτϊκθκε ςτατιςτικά ςθμαντικι διαωορά μεταξφ των ατόμων με και χωρίσ NAFLD ωσ προσ τθ διατροωι. Η ΡΑΒ είναι ςθμαντικά υψθλότερθ ςτουσ αςκενείσ με NAFLD ςε ςφγκριςθ με τθν ομάδα των υγιϊν ατόμων (147.37±34.26 ΗΚ και ±16.5 ΗΚ αντίςτοιχα, p=0.014). Δεν διαπιςτϊκθκε ςτατιςτικά ςθμαντικι διαωορά μεταξφ των δφο ομάδων ςτθν ποςότθτα των καρβονυλιωμζνων πρωτεϊνϊν (2.64±0.91 nmol /mg πρωτεΐνθσ και 2.79±0.75 nmol /mg πρωτεΐνθσ, p=0.624). το ςφνολο των αςκενϊν διαπιςτϊκθκαν ςυςχετίςεισ τθσ ΡΑΒ με τθ ςυςτολικι και διαςτολικι αρτθριακι πίεςθ (r=0.245, p=0.033 και r=0.28, p=0.014 αντίςτοιχα), τθν ολικι χολθςτερόλθ (r=0.254, p=0.029) τα τριγλυκερίδια (r=0.459, p=0.000), και αρνθτικι ςυςχζτιςθ με τθν HDL-C (r=-0.307, p=0.008). Επίςθσ, καταγράωθκε ςυςχζτιςθ τθσ ΡΑΒ με τθ βιταμίνθ D (r=0.274, p=0.018) και τον ςίδθρο

8 7 (r=0.256, p=0.028), ενϊ ιταν αρνθτικι θ ςυςχζτιςθ με τον ψευδάργυρο (r=-0.35, p=0.006), τον χαλκό (r=-0.235, p=0.044), και τον ωωςωόρο (r=-0.36, p=0.002). τουσ αςκενείσ με NAFLD διαπιςτϊκθκε ιςχυρι ςυςχζτιςθ τθσ ΡΑΒ με το ουρικό οξφ (r=0.46, p=0.001), με τα τριγλυκερίδια (r=0.394, p=0.007)) και αρνθτικι ςυςχζτιςθ με τθ HDL-C (r=-0.375, p=0.007), τθ βιταμίνθ Β12 (r 0.34, p=0.021) και τισ βιταμίνεσ C και Ε (r=-0.32, p=0.021, r=0.323, p=0.028). υμπεράςματα: θ NAFLD αποτελεί μια νόςο με υψθλό επιπολαςμό ςτουσ Ζλλθνεσ παχφςαρκουσ αςκενείσ. Σο μεταβολικό ςφνδρομο, θ αντίςταςθ ςτθν ινςουλίνθ, θ χαμθλι HDL-C, τα αυξθμζνα επίπεδα SGPT και γgt αυξάνουν τισ πικανότθτεσ εμωάνιςθσ τθσ NAFLD. Διαπιςτϊκθκε αυξθμζνο οξειδωτικό ςτρεσ ςτουσ αςκενείσ με NAFLD. Η παροφςα μελζτθ επιςθμαίνει τον πικανό προςτατευτικό ρόλο των προςλαμβανόμενων βιταμινϊν και των ιχνοςτοιχείων ζναντι του οξειδωτικοφ ςτρεσ. Οι παροφςεσ, όμωσ, ςυςχετίςεισ πρζπει να επιβεβαιωκοφν μζςα από μεγαλφτερεσ προοπτικζσ μελζτεσ,

9 8 Abstract Non alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is the most common liver disease in Western countries. Obesity is present in the majority of individuals with NAFLD, as an independent risk factor. Recent studies emphasize the role of oxidative stress in the development and progression of NAFLD. Αim :The aim was to evaluate the prevalence of primary NAFLD in Greek overweight and obese subjects. We investigated oxidative stress in NAFLD patients by not widely used plasma oxidative stress-related parameters, a modified PAB assay and plasma protein carbonyl content. We estimated the correlations of dietary intake with oxidative stress and NAFLD. Subjects and Methods: A cross-sectional study of overweight or obese (BMI>25 Kg/m 2 and 30 kg/m 2 respectively) subjects attending the Metabolic diseases Unit B Medical Clinic Aristotle University of Thessaloniki Ippokration Hospital. Each participant underwent an abdominal ultrasound, an anthropometric evaluation and biochemical tests. The PAB and plasma protein carbonyl content were measured. Dietary habits were also evaluated in these patients. Individuals with a known etiology for secondary NAFLD were excluded. Results: 74 subjects (87.8% women, mean age 51.53±10.5) met the inclusion criteria. The prevalence of primary NAFLD was 33.3% in overweight and 67.7% in obese subjects. NAFLD was associated with higher prevalence of metabolic syndrome (p=0.034), higher systolic and diastolic blood pressure (p=0.01 and p=0.004 respectively), higher total cholesterol (p=0.05), triglycerides (p= 0.02), SGPT (p=0.00), γ-gt (p=0.005), insulin (p=0.02) and insulin resistance, measured by ΗΟΜΑ-IR (p=0.01). Variables associated with fatty liver in univariate analysis and after adjustment for sex and age were metabolic syndrome (OR: 3.801, 95%CI: ), insulin resistance (ΗΟΜΑ >3.49%) (OR: 7.742, 95%CI ), low HDL-cholesterol (female<50mg/dl, male<40mg/dl (OR: 3.36, 95%CI: ). There was no statistically significant difference among subjects with and without NAFLD ino verall calorie intake and diet composition, even after adjustment for total energy intake. A significant increase of the PAB value was noted in patients with NAFLD (147.37±34.26 ΗΚ) in comparison with the healthy group (121.51±16.5 ΗΚ), (p=0.014). Plasma protein carbonyl content did not differ significantly between the two groups (2.64±0.91 nmol /mg protein and 2.79±0.75 nmol /mg protein, p=0.624). PAB correlated with systolic and diastolic blood pressure (r=0.245, p=0.033 and r=0.28, p=0.014 respectively), total cholesterol (r=0.254, p=0.029) triglycerides (r=0.459, p=0.000), and negatively with HDL-C (r=-0.307, p=0.008). It was also observed a positive correlation in vitamin D (r=0.274, p=0.018), iron(r=0.256, p=0.028), and PAB, and a negative correlation with zinc (r=-0.35, p=0.006), copper (r=-0.235, p=0.044), phosphorus (r=-0.36, p=0.002) and PAB. In NAFLD patients, PAB strongly correlated positively with uric acid (r=0.46, p=0.001), triglycerides (r=0.394, p=0.007) and negatively with HDL-cholesterol (r= , p=0.007), vitamin Β12 (r 0.34, p=0.021), vitamins C and Ε (r=-0.32, p=0.021, r=0.323, p=0.028). Conclusions: Greek obese subjects exhibit a high prevalence of NAFLD. Metabolic syndrome, insulin resistance, low HDL-C and high level of SGPT and γgt are independently associated with NAFLD.

10 9 The present study shows that increased oxidative stress occurs in patients with NAFLD. PAB could be a systematic marker of oxidative stress in NAFLD. Our data suggests a possible protective role of dietary micronutrients against oxidative stress. Further larger prospective studies are needed to confirm our results.

11 10 ΕΚΑΓΩΓΗ Κςτορικι Αναδρομι Οριςμόσ τισ αρχζσ τθσ δεκαετίασ του 1950 οι Zelman (Zelman, 1952), Werswater και Fainer (Westwater and Fainer, 1958) παρατιρθςαν τθν παρουςία θπατικισ ςτεάτωςθσ και ίνωςθσ με ωλεγμονϊδεισ διθκιςεισ ςε παχφςαρκουσ αςκενείσ. Σισ επόμενεσ δεκαετίεσ αναωζρκθκαν πολλζσ περιπτϊςεισ παχφςαρκων (Galambos and Wills, 1978) και διαβθτικϊν (Falchuk et al., 1980) αςκενϊν με αλλοιϊςεισ αλκοολικισ θπατίτιδασ. Όλεσ οι αναωορζσ αντιμετωπίςτθκαν με ςκεπτικιςμό μζχρι το 1980 οπότε και ο Ludwig (Ludwig et al., 1980) ειςιγαγε τον όρο «μθ αλκοολικι ςτεατοθπατίτιδα». Χρθςιμοποίθςε τον όρο αυτό για να περιγράψει παρόμοια ευριματα ςαν αυτά που υπάρχουν ςτθν αλκοολικι θπατίτιδα ςε αςκενείσ που δεν κατανάλωναν όμωσ ςθμαντικι ποςότθτα αλκοόλ. ιμερα ωσ μθ αλκοολικι λιπϊδθσ διικθςθ του ιπατοσ ( non alcoholic fatty liver, NAFLD) ονομάηεται θ κλινικοπακολογικι οντότθτα θ οποία χαρακτθρίηεται από τθν ανάπτυξθ ιςτολογικϊν αλλοιϊςεων που περιλαμβάνουν τθν ςτεάτωςθ και τθν ςτεατοθπατίτιδα (non alcoholic steatohepatitis, NASH). Βαςικι προχπόκεςθ ςτον οριςμό τθσ μθ αλκοολικισ λιπϊδουσ διικθςθσ του ιπατοσ αποτελεί θ περιοριςμζνθ κατανάλωςθ αλκοόλ. Δεν υπάρχει ενιαία κακοριςμζνο μζγιςτο επιτρεπτό όριο κατανάλωςθσ αλκοόλ. Είναι γενικά αποδεκτό ότι θ ποςότθτα οινοπνεφματοσ που καταναλίςκεται δεν πρζπει να υπερβαίνει τα δφο ποτά τθν θμζρα (20 gr αικανόλθσ/24ωρο) ςτουσ άνδρεσ και το ζνα ποτό τθν θμζρα (10 gr αικανόλθσ/24ωρο) ςτισ γυναίκεσ (Farrell and Larter, 2006). Εκτόσ από τθν πρωτοπακι μθ αλκοολικι λιπϊδθ διικθςθ του ιπατοσ θ οποία ςχετίηεται με το μεταβολικό ςφνδρομο θ μθ αλκοολικι λιπϊδθ διικθςθ παρατθρείται και με τθν χριςθ οριςμζνων ωαρμάκων (αμιοδαρόνθ, διλτιαηζμθ, κορτικοςτεροειδι, ταμοξιωζνθ, αςπιρίνθ βαλπροϊκό, μεκοτρεξάτθ, αντιρετροϊκι κεραπεία). Επίςθσ ςχετίηεται με λοιμϊξεισ από ιοφσ όπωσ ο HBV, o HCV, o HIV κακϊσ και με μεταβολικζσ διαταραχζσ όπωσ θ υποβθταλιποπρωτεϊναιμία, θ λιποδυςτροωία, ο υποχποωυςιςμόσ, το ςφνδρομο Weber-Christian, το ςφνδρομο Mauriac και Reye. Λιπϊδθσ διικθςθ του ιπατοσ ζχει παρατθρθκεί και ςτθν αςιτία, τθν ταχεία απϊλεια βάρουσ, ςε επεμβάςεισ γαςτρικοφ bypass, ςτθν ολικι παρεντερικι διατροωι και τθν εγκυμοςφνθ (Adams and Lindor, 2007; Duvnjak et al., 2007). Μελζτεσ αναωζρουν αυξθμζνθ ςυχνότθτα τθσ νόςου ςε γυναίκεσ με ςφνδρομο πολυκυςτικϊν ωοκθκϊν(setji et al., 2006) κακϊσ και ςυςχετιςμό με επαγγελματικι ζκκεςθ ςε χθμικά(lundqvist et al., 1999). Η διάγνωςθ των δευτεροπακϊν μορωϊν NAFLD είναι ςθμαντικι κακϊσ παρουςιάηουν διαωορετικι πρόγνωςθ και απαιτοφν διαωορετικι κεραπεία.

12 11 Πρωτοπακισ Παχυςαρκία, Πακολογικι ανοχι γλυκόηθσ, Αρτθριακι Τπζρταςθ, Τπερτριγλυκεριδαιμία, χαμθλι HDL χολθςτερόλθ Δευτεροπακισ Φάρμακα Ιοί Mεταβολικά Τοξίνεσ Διατροφικά Κορτικοςτεροειδι, Οιςτρογόνα, Σαμοξιωαίνθ, Διλτιαηζμθ, Αςπιρίνθ, Φάρμακα ζναντι ρετροϊϊν, Βαλπροϊκό, Αμιοδαρόνθ, μεκοτρεξάτθ, Ολικι παρεντερικι διατροωι Ιόσ Ηπατίτιδασ C, Ιόσ HIV Υποβθταλιποπρωτεϊναιμία, Λιποδυςτροωία, Τποχποωυςιςμόσ, Τποκαλαμικι παχυςαρκία, φνδρομο Weber-Christian, φνδρομο Reye Πετροχθμικά, Σοξίνεσ μανιταριϊν Σαχεία απϊλεια βάρουσ, Βαριατρικζσ επεμβάςεισ, Τποκρεψία Πίνακασ 1: Αίτια μθ αλκοολικισ λιπώδουσ διικθςθσ ιπατοσ Κςτολογικι Εικόνα Σο εφροσ των ιςτοπακολογικϊν αλλοιϊςεων τθσ NAFLD περιλαμβάνει τθν απλι ςτεάτωςθ, τθν ςτεατοθπατίτιδα και τθν κίρρωςθ. Η ςτεάτωςθ χαρακτθρίηεται από τθν ενδοκυττάρια ςυγκζντρωςθ λίπουσ. Μπορεί να είναι μεγαλοκενοτοπιϊδθσ, μικροκενοτοπιϊδθσ ι μικτι, ςυνικωσ όμωσ είναι μεγαλοκενοτοπιϊδθσ. Ανάλογα με το ποςοςτό των θπατοκυττάρων που περιζχουν ςταγονίδια λίπουσ θ ςτεάτωςθ διακρίνεται ςε μικρι (<33%), μζτρια (33-66%) και ςοβαρι (>66%) (Brunt et al., 1999). Μολονότι ζχει προτακεί ωσ κριτιριο ςτεάτωςθσ θ παρουςία ςταγονιδίων λίπουσ τουλάχιςτον ςτο 5% των θπατοκυττάρων εντοφτοισ οι απόψεισ διίςτανται κακϊσ δεν υπάρχουν ςαωείσ αποδείξεισ (Neuschwander-Tetri and Caldwell, 2003). Οι αλλοιϊςεισ διαπιςτϊνονται γφρω από τα ωλεβίδια και τα πυλαία διαςτιματα. Η μθ αλκοολικι ςτεατοθπατίτιδα (NASH) περιλαμβάνει τθν θπατοκυτταρικι βλάβθ, τθ ωλεγμονι και τθν ίνωςθ. τοιχεία θπατοκυτταρικισ βλάβθσ είναι θ αεροςωαιροειδισ εκωφλιςθ (ballooning degeneration), θ παρουςία ςωματίων (υαλίνθσ) Mallory, μεγαμιτοχονδρίων και αποπτωτικϊν ςωματίων. Σα ςωμάτια Mallory ςυχνά είναι μικρά, ατελϊσ ςχθματιςμζνα και εντοπίηονται ανοςοϊςτοχθμικά με τθν χριςθ ουβικουιτίνθσ, κυτοκερατίνθσ 8 και 18 (Nonomura et al., 2005).Η λοβιακι ωλεγμονι είναι ιπια, εντοπίηεται κυρίωσ ςτθν ηϊνθ 3 και χαρακτθρίηεται από διθκιςεισ λεμωοκυττάρων (κυρίωσ CD3+ T κφτταρα), μακροωάγων, κυττάρων Κuppfer, αλλά και πολυμορωοπφρθνων λευκοκυττάρων (Lefkowitch et al., 2002). Η πυλαία ωλεγμονι είναι ςπάνια, ςυνικωσ ςυνυπάρχει μαηί με τισ τυπικζσ αλλοιϊςεισ τθσ ςτεατοθπατίτιδασ αλλά μπορεί να παρατθρθκεί και ωσ μεμονωμζνο ωαινόμενο, κυρίωσ ςε παιδιά (Abrams et al., 2004). Η πυλαία ωλεγμονι και ίνωςθ εντείνονται ςτα τελευταία ςτάδια τθσ NASH και ςε οριςμζνεσ περιπτϊςεισ οωείλονται ςε

13 12 ςυνυπάρχουςεσ πακιςεισ όπωσ θ αυτοάνοςθ θπατίτιδα και θ θπατίτιδα C (Dixon et al., 2001; Nonomura et al., 2005). Η ίνωςθ του παρεγχφματοσ παρουςιάηει περικυτταρικι και περικολποειδι κατανομι. Μεμονωμζνθ πυλαία ίνωςθ παρατθρείται ςε αςκενείσ με κακοικθ παχυςαρκία με ςυχνότθτα 18-33% (Dixon et al., 2001; Abrams et al., 2004). Αρχικά, είναι μικροοηϊδθσ αλλά κατά τθν εξζλιξθ τθσ νόςου εμωανίηονται μεγαλφτερα οηίδια. Με τθν πάροδο του χρόνου είναι δυνατόν να αναπτυχκοφν ινϊδθ διαωραγμάτια που ςυνδζουν τα πυλαία διαςτιματα με τισ κεντρολοβιακζσ ηϊνεσ και ςε ζνα ποςοςτό αςκενϊν θ ίνωςθ καταλιγει ςτθν κίρρωςθ (Brunt, 2001). Η κίρρωςθ ζχει ωσ αποτζλεςμα τθν απϊλεια των τυπικϊν χαρακτθριςτικϊν τθσ ςτεατοθπατίτιδασ με αποτζλεςμα τθν λανκαςμζνθ ταξινόμθςι τθσ ωσ κρυψιγενισ (Caldwell et al., 1999). Ο θπατοκυτταρικόσ καρκίνοσ (ΗΚΚ) αποτελεί επιπλοκι τθσ οωειλόμενθσ ςτθν NAFLD κίρρωςθσ, μολονότι δεν ζχει προςδιοριςτεί ακόμα ο ςχετικόσ κίνδυνοσ (Bugianesi et al., 2002; Bugianesi, 2005). Οι βλάβεσ ςτα χολθωόρα αγγεία είναι ςυνικωσ πολφ ιπιεσ και επιδεινϊνονται ςταδιακά με τθν εξζλιξθ τθσ νόςου (Ayata et al., 2002). Μολονότι ζχουν αναωερκεί περιπτϊςεισ NAFLD με χολόςταςθ αποτελεί ςπάνιο ωαινόμενο και κα πρζπει να αποκλειςτεί θ ςυνφπαρξθ πάκθςθσ των χολθωόρων όπωσ θ ςκλθρυντικι χολλαγγειϊτιδα και θ πρωτοπακισ χολικι κίρρωςθ (Sorrentino et al., 2005). Μικροφ βακμοφ ςιδιρωςθ παρατθρείται ςυχνά. Ο ακριβισ ρόλοσ τθσ υπερωόρτωςθσ ςιδιρου ςτθν πακογζνεια τθσ νόςου παραμζνει αδιευκρίνιςτοσ, μολονότι δεδομζνα υποδεικνφουν τθν περιοριςμζνθ ςυμβολι τθσ (Reid, 2001). Πρόςωατα, θ Ομάδα Κλινικισ Ζρευνασ τθσ NASH (NASH Clinical Research Network -CRN) πρότεινε ζνα ενιαίο ςφςτθμα ςταδιοποίθςθσ τθσ πακολογοανατομικισ εικόνασ τόςο τθσ NAFLD όςο και τθσ NASH (Kleiner et al., 2005). Δθμιουργικθκε, ζτςι, θ βακμολογία ενεργοφ δραςτθριότθτασ (NAFLD activity score-nas), ζνα ςφςτθμα, δθλαδι, θμιποςοτικισ βακμολόγθςθσ των ιςτολογικϊν αλλοιϊςεων που είναι κατάλλθλο για κλινικζσ μελζτεσ ςε ενιλικεσ και παιδιά. Σο ςφςτθμα περιλαμβάνει 14 ιςτολογικά χαρακτθριςτικά, από τα οποία τα 9 καταγράωονται ωσ παρόντα ι απόντα και τα υπόλοιπα 4 αξιολογοφνται θμιποςοτικά: ςτεάτωςθ (0-3), λοβιϊδθσ ωλεγμονι (0-2), αεροςωαιροειδισ εκωφλιςθ (0-2), και ίνωςθ (0-4). Άκροιςμα ςτο NAS 5 ςχετίηεται με τθν παρουςία NASH, ενϊ άκροιςμα <3 χαρακτθρίηεται ωσ μθ NASH. Περιοριςμό του προαναωερκζντοσ ςυςτιματοσ ςταδιοποίθςθσ αποτελεί θ βιοψία ιπατοσ. Μελζτεσ επιςθμαίνουν τισ αυξθμζνεσ πικανότθτεσ λιψθσ ανεπαρκοφσ δείγματοσ κακϊσ οι ιςτολογικζσ αλλοιϊςεισ τθσ NASH δεν κατανζμονται ςε όλθ τθν ζκταςθ του ιπατοσ (Ratziu et al., 2005; Merriman et al., 2006). ε 51 αςκενείσ με NAFLD που υποβλικθκαν ςε διπλι βιοψία ιπατοσ το 24% των περιπτϊςεων ςτεάτωςθσ δεν κα είχε διαγνωςτεί αν είχε πραγματοποιθκεί μόνο μία βιοψία (Ratziu et al., 2005).

14 13 Επιδθμιολογία Η ακριβισ επίπτωςθ και ο επιπολαςμόσ τθσ NAFLD παραμζνουν άγνωςτεσ. Μεγάλεσ επιδθμιολογικζσ μελζτεσ που πραγματοποιικθκαν, ςτθρίηονται ςε διαγνωςτικά κριτιρια και μεκόδουσ με περιοριςμζνθ ευαιςκθςία και ειδικότθτα και χωρίσ ικανότθτα διάκριςθσ μεταξφ απλισ ςτεάτωςθσ και ςτεατοθπατίτιδασ (NASH) (Nomura et al., 1988; Franzese et al., 1997). Από τθν άλλθ πλευρά μελζτεσ ςτισ οποίεσ θ διάγνωςθ τθσ NAFLD ςτθρίηεται ςτθν βιοψία ιπατοσ πραγματοποιικθκαν ςε ςυγκεκριμζνεσ ομάδεσ πλθκυςμοφ χωρίσ δυνατότθτα γενίκευςθσ των αποτελεςμάτων.(andersen et al., 1984; Teli et al., 1995). Παρόλα αυτά, ο επιπολαςμόσ τθσ ΝΑFLD υπολογίηεται ςε 20-30% του πλθκυςμοφ ςτισ Δυτικζσ χϊρεσ και ςε 15% του πλθκυςμοφ ςτθν Αςία. Μολονότι θ πραγματικι επίπτωςθ τθσ NAFLD παραμζνει άγνωςτθ λόγω ζλλειψθσ προοπτικϊν μελετϊν, ωςτόςο από τα υπάρχοντα δεδομζνα ωαίνεται να είναι χαμθλι (Bedogni et al., 2007). Η NASH είναι πιο ςπάνια και εντοπίηεται ςτο 2-3% του γενικοφ πλθκυςμοφ (Neuschwander-Tetri and Caldwell, 2003). Μελζτεσ δθμοςιευμζνεσ κυρίωσ πριν το 1990 αναωζρουν ότι θ ςυχνότθτα τθσ νόςου είναι μεγαλφτερθ ανάμεςα ςτισ γυναίκεσ (Lee, 1989). Πιο πρόςωατεσ όμωσ μελζτεσ διαπιςτϊνουν ότι θ NAFLD παρατθρείται με τθν ίδια ςυχνότθτα και ςτα δφο ωφλα (Bacon et al., 1994). Ο επιπολαςμόσ είναι διαωορετικόσ μεταξφ των εκνοτιτων (Weston et al., 2005). Ζρευνα ςτισ Η.Π.Α. διαπίςτωςε ότι θ ςυχνότθτα τθσ νόςου ςτουσ ιςπανόωωνουσ είναι 45%, ςτουσ λευκοφσ 33% και ςτουσ αωροαμερικανοφσ 24% (Browning et al., 2004). Μολονότι τυπικά παρατθρείται μεταξφ τθσ τζταρτθσ και τθσ ζκτθσ δεκαετίασ τθσ ηωισ (Yan et al., 2007), ωςτόςο μπορεί να εμωανιςτεί ςε οποιαδιποτε θλικία, ακόμα και ςε παιδιατρικοφσ αςκενείσ (Baldridge et al., 1995). Ζρευνεσ ςε παιδιά αναωζρουν ότι θ ςυχνότθτα τθσ NAFLD είναι 3% ςτο γενικό παιδιατρικό πλθκυςμό και 53% ςτα παχφςαρκα παιδιά (Tominaga et al., 1995) Η παχυςαρκία είναι παροφςα ςτθν πλειοψθωία των αςκενϊν με μθ αλκοολικι λιπϊδθ διικθςθ του ιπατοσ (Adams et al., 2005a). Η ςυχνότθτα τθσ NAFLD ςτουσ παχφςαρκουσ κυμαίνεται ςτο 75% (Bellentani et al., 2000). Μελζτεσ ςε αςκενείσ με κακοικθ παχυςαρκία που υποβλικθκαν ςε βαριατρικι εγχείρθςθ αναωζρουν ότι ο επιπολαςμόσ τθσ NAFLD και τθσ NASH είναι 91% και 37%, αντίςτοιχα (Machado et al., 2006). Νεκροτομικι μελζτθ επιςθμαίνει ότι θ NASH διαπιςτϊκθκε ςτο 3% των ατόμων με ωυςιολογικό βάροσ, ςτο 19% των παχφςαρκων και ςτο 50% των ατόμων με κακοικθ παχυςαρκία (Wanless and Lentz, 1990). θμαντικι παράμετροσ είναι θ κεντρικι παχυςαρκία και θ ενδοπεριτοναϊκι εναπόκεςθ λίπουσ που πικανόν εξθγεί και τθν παρουςία τθσ νόςου ςε άτομα με ωυςιολογικό βάροσ αλλά αυξθμζνο ενδοπεριτοναϊκό λίποσ (Marchesini et al., 2001; Marchesini and Forlani, 2002). Ο επιπολαςμόσ τθσ NAFLD αυξάνει ςτο 43% ςε άτομα με πακολογικι ανοχι γλυκόηθσ και ωτάνει ςτο 62% μεταξφ των αςκενϊν με νεοδιαγνωςκζντα ςακχαρϊδθ διαβιτθ τφπου 2 (Jimba et al., 2005). ε άλλθ μελζτθ διαπιςτϊκθκε ότι το 49% ατόμων με ςακχαρϊδθ διαβιτθ τφπου 2 παρουςιάηει τθν νόςο επιβεβαιϊνοντασ τον ρόλο του ςακχαρϊδθ διαβιτθ ωσ ανεξάρτθτου παράγοντα για τθν ανάπτυξι τθσ.(gupte et al., 2004). Επιδθμιολογικι ζρευνα ςε 3000 διαβθτικοφσ αςκενείσ αναωζρει ότι ο επιπολαςμόσ τθσ NAFLD είναι 70% (Targher et al., 2007a). Επιπλζον, από μελζτθ ςε αςκενείσ με Δ2 διαπιςτϊκθκε αυξθμζνοσ επιπολαςμόσ καρδιαγγειακισ νόςου και περιωερικισ αγγειακισ νόςου ςε αςκενείσ με NAFLD. Εκτόσ από τθν αναμενόμενθ ζμμεςθ ςχζςθ NAFLD και καρδιαγγειακισ νόςου, πρόςωατα

15 14 δεδομζνα προτείνουν τθν άμεςθ επίδραςθ τθσ NAFLD ςτθν πακογζνεςθ τθσ ακθρωμάτωςθσ. Ο ακριβισ μθχανιςμόσ παραμζνει αδιευκρίνιςτοσ, πικανολογείται θ απελευκζρωςθ ωλεγμονωδϊν κυτταροκινϊν και προκρομβωτικϊν παραγόντων από το ιπαρ (Targher and Arcaro, 2007). Η αντίςταςθ ςτθν ινςουλίνθ αποτελεί εργαςτθριακό εφρθμα ςτενά ςυνδεδεμζνο με τθν μθ αλκοολικι λιπϊδθ διικθςθ του ιπατοσ (Marchesini et al., 2001). Επιπρόςκετα, θ νόςοσ ςυςχετίηεται με τθν αντίςταςθ ςτθν ινςουλίνθ και τθν υπερινςουλιναιμία ακόμα και ςε άτομα με ωυςιολογικό ςωματικό βάροσ και ωυςιολογικι ανοχι γλυκόηθσ.(marchesini et al., 1999; Bedogni et al., 2005). Η αρτθριακι υπζρταςθ και ιδιαίτερα θ ςυςτολικι αρτθριακι υπζρταςθ ςχετίηεται με αυξθμζνο κίνδυνο εμωάνιςθσ μθ αλκοολικισ λιπϊδουσ διικθςθσ του ιπατοσ (Dixon et al., 2001; Bedogni et al., 2005). Περίπου το 90% των ατόμων με μθ αλκοολικι λιπϊδθ διικθςθ του ιπατοσ ζχουν τουλάχιςτον ζναν παράγοντα του μεταβολικοφ ςυνδρόμου και το 33% παρουςιάηει όλα τα κριτιρια διάγνωςισ του. ε μια μελζτθ μθ διαβθτικϊν ατόμων με NAFLD το 67% των παχφςαρκων και το 18% των ατόμων με ωυςιολογικό βάροσ πλθροφν τα κριτιρια του μεταβολικοφ ςυνδρόμου. Η ταυτόχρονθ παρουςία ςακχαρϊδθ διαβιτθ, παχυςαρκίασ, υπερλιπιδαιμίασ και αρτθριακισ υπζρταςθσ αυξάνει τον κίνδυνο πιο προχωρθμζνθσ θπατικισ βλάβθσ (Marchesini et al., 2003; Marchesini and Marzocchi, 2007). Ο Ηamaguchi και ςυν. ςε μια προοπτικι μελζτθ 4401 υγιϊν ατόμων διαπίςτωςαν ότι το μεταβολικό ςφνδρομο είναι ιςχυρόσ προγνωςτικόσ παράγοντασ τθσ NAFLD και ςυγκεκριμζνα τα άτομα με μεταβολικό ςφνδρομο είχαν 4 ζωσ 11 ωορζσ περιςςότερεσ πικανότθτεσ να εμωανίςουν λιπϊδθ διικθςθ του ιπατοσ. Επιπρόςκετα, όταν ςυνυπάρχει θ NAFLD και το μεταβολικό ςφνδρομο είναι δφςκολο να επιτευχκεί θ υποςτροωι τθσ θπατικισ νόςου (Hamaguchi et al., 2005). Σο 30% των γυναικϊν με ςφνδρομο πολυκυςτικϊν ωοκθκϊν (Polycystic Οvary Syndrome, PCOS) ζχουν αυξθμζνα επίπεδα SGPT (Schwimmer et al., 2005) ενϊ ςτο 42% παρουςιάηεται και θπατικι ςτεάτωςθ (Cerda et al., 2007). Ωσ κοινόσ πακογενετικόσ μθχανιςμόσ κεωρείται θ αντίςταςθ ςτθν ινςουλίνθ. Οι αςκενείσ με ςφνδρομο υπνικισ άπνοιασ παρουςιάηουν αυξθμζνο κίνδυνο εμωάνιςθσ θπατικισ λιπϊδουσ διικθςθσ ωσ ςυνζπεια τθσ παχυςαρκίασ που ςυνικωσ παρουςιάηουν. Ωςτόςο πρόςωατα δεδομζνα επιςθμαίνουν ότι ςε ζνα ποςοςτό αςκενϊν με ςφνδρομο υπνικισ άπνοιασ παρουςιάηονται ιςτολογικζσ αλλοιϊςεισ NASH, ανεξάρτθτα από τθν παρουςία αυξθμζνου ςωματικοφ βάρουσ (Tanne et al., 2005). Φυςικι Εξζλιξθ Μολονότι οι μελζτεσ που αςχολοφνται με τθν ωυςικι εξζλιξθ τθσ νόςου είναι περιοριςμζνεσ, ωςτόςο επιςθμαίνεται ότι τα άτομα με NAFLD παρουςιάηουν αυξθμζνθ κνθτότθτα ςε ςχζςθ με τον γενικό πλθκυςμό και θ θπατικι νόςοσ αποτελεί τθν 3 θ κφρια αιτία κανάτου ενϊ ςτον γενικό πλθκυςμό αποτελεί τθν 13 θ αιτία. (Adams et al., 2005a). Από δεδομζνα μελετϊν επιςθμαίνεται ότι θ πρόγνωςθ και θ ωυςικι εξζλιξθ τθσ NAFLD εξαρτάται μάλλον από τθν ιςτολογικι εικόνα τθσ νόςου κατά τθν διάγνωςι τθσ (Day, 2005). Οι αςκενείσ που παρουςιάηουν μόνο ςτεάτωςθ του ιπατοσ ζχουν ςυνικωσ ςχετικά καλοικθ πορεία και καλι πρόγνωςθ με πικανότθτα 1,5% να αναπτφξουν κίρρωςθ ιπατοσ και 1% να πεκάνουν από θπατικι νόςο ςτισ

16 15 επόμενεσ μία με δφο δεκαετίεσ (Adams and Angulo, 2005). Από τουσ αςκενείσ με απλι ςτεάτωςθ το 12-40% κα εμωανίςει NASH. Οι αςκενείσ με ςτεατοθπατιτίδα κα αναπτφξουν ίνωςθ ςε ποςοςτό 30-50%, ενϊ το 15% κα παρουςιάςει κίρρωςθ του ιπατοσ και το 3% τελικι θπατικι ανεπάρκεια. (Marchesini et al., 2001; Fassio et al., 2004). Από μελζτεσ αποδεικνφεται ότι θ μεγάλθ θλικία, θ παχυςαρκία και ο ςακχαρϊδθσ διαβιτθσ δεν αποτελοφν μόνο προδιακεςικοφσ παράγοντεσ για τθν ανάπτυξθ ςτεατοθπατίτιδασ αλλά είναι και παράγοντεσ κινδφνου για τθν ανάπτυξθ ςοβαρισ ίνωςθσ, κίρρωςθσ και τελικοφ ςταδίου θπατικισ ανεπάρκειασ (Angulo et al., 1999).(Ekstedt et al., 2006). θμαντικό ποςοςτό των αςκενϊν με κρυψιγενι κίρρωςθ διαπιςτϊκθκε ότι είχε αδιάγνωςτθ NAFLD διότι τα ιςτολογικά ευριματα τθσ ςτεατοθπατίτιδασ εξαωανίηονται με τθν εξζλιξθ τθσ κίρρωςθσ. (Adams et al., 2005a) Σαυτόχρονα μελζτεσ υποςτθρίηουν ότι θ κίρρωςθ λόγω μθ αλκοολικισ λιπϊδουσ διικθςθσ του ιπατοσ είναι υπεφκυνθ για το 13% των αςκενϊν με θπατοκυτταρικό καρκίνο (Marrero et al., 2002). Σαυτόχρονα επιςθμαίνουν τθν πικανι ςυςχζτιςθ του θπατοκυτταρικοφ καρκίνου με τον υψθλό δείκτθ μάηασ ςϊματοσ (ΒΜΙ) και το Δ2 (Calle et al., 2003). Κλινικι Εικόνα Η NAFLD είναι ςυνικωσ αςυμπτωματικι και ςυχνά εξελίςςεται ςε προχωρθμζνο ςτάδιο πριν τεκεί θ διάγνωςθ. τισ περιςςότερεσ περιπτϊςεισ θ διάγνωςθ τθσ νόςου τίκεται μετά τθν ανεφρεςθ πακολογικϊν τιμϊν τρανςαμιναςϊν ςε τυχαίο ζλεγχο ι ςε ζλεγχο ατόμων υπό υπολιπιδαιμικι αγωγι κακϊσ και κατά τθν απεικονιςτικι διερεφνθςθ πικανισ χολοκυςτοπάκειασ. Ακόμα και όταν αναωζρονται ςυμπτϊματα, ςυνικωσ, είναι μθ ειδικά και περιλαμβάνουν καταβολι, αίςκθμα βάρουσ ι άλγοσ ςτο δεξιό υποχόνδριο. Δεν υπάρχουν πακογνωμονικά κλινικά ςθμεία και κατά τθν κλινικι εξζταςθ τα πιο ςυχνά ευριματα είναι θ θπατομεγαλία, ςε ποςοςτό που ωτάνει ςτο 50% των αςκενϊν και θ παχυςαρκία. υμπτϊματα και ςθμεία όπωσ οίδθμα, αςκίτθσ, ίκτεροσ, εγκεωαλοπάκεια εντοπίηονται μόνο ςτα προχωρθμζνα ςτάδια τθσ νόςου. (Sanyal, 2002; Neuschwander-Tetri and Caldwell, 2003; Wieckowska et al., 2007; Torres and Harrison, 2008). Εργαςτθριακά Ευριματα Κφριο εργαςτθριακό εφρθμα αποτελεί θ αφξθςθ των τρανςαμιναςϊν θ οποία όμωσ δεν υπερβαίνει τα τριπλάςιο ι τετραπλάςιο του ανϊτερου ωυςιολογικοφ ορίου. Η τιμι τθσ πυροςταωυλικισ τρανςαμινάςθσ (SGPT) είναι υψθλότερθ από τθν τιμι τθσ οξαλοξεικισ τρανςαμινάςθσ (SGOT) αλλά παρατθρείται αντιςτροωι του λόγου SGPT/ SGOT ςτισ περιπτϊςεισ κίρρωςθσ του ιπατοσ. Μελζτεσ αναωζρουν ο λόγοσ SGOT/ SGPT >1 αποτελεί ιςχυρό προγνωςτικό παράγοντα προχωρθμζνθσ ίνωςθσ (Angulo et al., 1999). Πολλοί όμωσ αςκενείσ με NAFLD,

17 16 παρουςιάηοντασ είτε ςτεάτωςθ είτε ςτεατοθπατίτιδα, ζχουν ωυςιολογικι τιμι πυροςταωυλικισ τρανςαμινάςθσ (SGPT).(Mofrad et al., 2003). Η τιμι τθσ SGPT δεν ςυμβαδίηει με τθν εξζλιξθ τθσ ίνωςθσ και ζχει παρατθρθκεί πτϊςθ των πακολογικϊν τιμϊν τθσ ςε περιπτϊςεισ βελτίωςθσ τθσ ςτεάτωςθσ και τθσ ωλεγμονισ αλλά όχι τθσ ίνωςθσ (Adams et al., 2005b). Η γ- γλουταμυλοτρανςωεραςθ ( γ-gt) και θ αλκαλικι ωωςωατάςθ (ALP) μποροφν επίςθσ να αυξθκοφν, ενϊ ζχουν αναωερκεί περιςτατικά όπου θ αφξθςθ τθσ αλκαλικισ ωωςωατάςθσ είναι το μοναδικό εργαςτθριακό εφρθμα (Pantsari and Harrison, 2006). Πολλοί προτείνουν τθν μείωςθ των ανϊτερων ωυςιολογικϊν τιμϊν των τρανςαμιναςϊν για να αυξθκεί θ διαγνωςτικι τουσ αξία. Εξάλλου τα επίπεδα τθσ SGPT ςχετίηονται άμεςα με το ωφλο και με το δείκτθ μάηασ ςϊματοσ (ΒΜΙ). Μείωςθ όμωσ τθσ ανϊτερθσ ωυςιολογικισ τιμισ τθσ SGPT από 40 U/l ςε 30 U/l ςτουσ άντρεσ και από 30 U/l ςε 19 U/l ςτισ γυναίκεσ κα αφξανε μεν τθν ευαιςκθςία από 55% ςτο 76% αλλά κα ελάττωνε τθν ειδικότθτα από 97% ςε 88%.(Kaplan, 2002; Prati et al., 2002). το 23-36% των αςκενϊν με NAFLD εντοπίηονται αντιπυρθνικά αντιςϊματα (ΑΝΑ), αντιςϊματα ζναντι των λείων μυϊκϊν ινϊν (ΑSMA), και αντιμιτοχονδριακά αντιςϊματα (AMA). Μζχρι ςτιγμισ υπάρχει περιοριςμζνοσ αρικμόσ μικρϊν μελετϊν που δεν καταλιγουν ςε αςωαλι ςυμπεράςματα για τον ρόλο και τθ κλινικι ςθμαςία των αυτοαντιςωμάτων ςτθν NAFLD. Ζτςι, βρζκθκε ότι αςκενείσ κετικοί ςε ΑΝΑ παρουςιάηουν μεγαλφτερθ αντίςταςθ ςτθν ινςουλίνθ (Loria et al., 2003; Adams and Talwalkar, 2006; Brunt, 2007). Από μελζτεσ διαπιςτϊκθκε ότι θ φπαρξθ αυτοαντιςωμάτων ςυςχετίηεται με πιο προχωρθμζνο ςτάδιο ίνωςθσ και ωλεγμονισ (Adams et al., 2004; Niwa et al., 2007). Από τθν άλλθ πλευρά, ο Cotler και ςυν υποςτθρίηουν ότι τα ΑΝΑ ςτουσ αςκενείσ με NASH δεν ςυςχετίηονται με τον βακμό τθσ ωλεγμονισ (Cotler et al., 2004). Απεικονιςτικζσ Μζκοδοι O μθ-επεμβατικόσ χαρακτιρασ, θ αςωάλεια, θ εφκολθ πρόςβαςθ, και το μικρό οικονομικό κόςτοσ κακιςτοφν το υπερθχογράφθμα κοιλίασ τθν πιο ευρζωσ χρθςιμοποιοφμενθ απεικονιςτικι μζκοδο, με ςθμαντικι ευαιςκθςία, αλλά χωρίσ δυνατότθτα ποςοτικισ εκτίμθςθσ τθσ λιπϊδουσ διικθςθσ. Σα κριτιρια που χρθςιμοποιοφνται για τθν διάγνωςθ τθσ λιπϊδουσ διικθςθσ του ιπατοσ είναι : 1) θ διάχυτθ ενίςχυςθ τθσ θχογζνειασ του ιπατοσ (bright liver), 2) θ αυξθμζνθ θχογζνεια του ιπατοσ ςε ςχζςθ με τον νεωρό, (3) θ μείωςθ τθσ θχογζνειασ των αγγείων του ιπατοσ, (4) θ εν τω βάκει εξαςκζνιςθ του ςιματοσ, 5) θ μικρι ι μζτρια θπατομεγαλία με ομαλά όρια ιπατοσ, και 6) θ αςαωισ απεικόνιςθ του διαωράγματοσ (Sanyal, 2002). ε μελζτθ προςδιορίςτθκε ότι θ ευαιςκθςία του υπερθχογραωιματοσ είναι 64% και θ ειδικότθτα 97%, ενϊ όταν μελετϊνται ξεχωριςτά οι αςκενείσ που το ποςοςτό ςτεάτωςθσ υπερβαίνει το 30% τα ποςοςτά αυξάνονται ςε 89,7% και 100% αντίςτοιχα (Palmentieri et al., 2006). Εντοφτοισ, ο Hamaguchi και ςυν. διαπίςτωςαν ευαιςκθςία 91,7% και ειδικότθτα 100%, ςε μελζτθ που διενεργικθκε ςε αςκενείσ με χαμθλό δείκτθ μάηασ ςϊματοσ (Hamaguchi et al., 2007). Ζχει αποδειχκεί ότι θ παχυςαρκία μειϊνει τθν ευαιςκθςία τθσ μεκόδου. ε αςκενείσ με νοςογόνο παχυςαρκία θ ευαιςκθςία είναι μόνο 49,1% και θ ειδικότθτα 75% λόγω τεχνικϊν δυςκολιϊν ςτθν

18 17 διενζργεια του υπερθχογραωιματοσ (Mottin et al., 2004). Από τθν άλλθ πλευρά, για τθν ακριβι διάγνωςθ τθσ ςτεάτωςθσ απαιτείται θ φπαρξθ ςθμαντικοφ ποςοςτοφ λιπϊδουσ διικθςθσ του ιπατοσ >30% (Saadeh et al., 2002). Επιπλζον, ςθμαντικοί περιοριςμοί είναι θ υποκειμενικότθτα ςτθν αξιολόγθςθ των ευρθμάτων (Mishra and Younossi, 2007) και θ αδυναμία διάκριςθσ των ιςτολογικϊν μορωϊν τθσ μθ αλκοολικισ λιπϊδουσ διικθςθσ του ιπατοσ (Saadeh et al., 2002). Σο υπερθχογράφθμα Doppler είναι μια ακόμθ απεικονιςτικι μζκοδοσ διάγνωςθσ τθσ λιπϊδουσ διικθςθσ χωρίσ όμωσ ευρεία κλινικι εωαρμογι. Η εναπόκεςθ λίπουσ ςτα θπατοκφτταρα ςυμπιζηει τισ θπατικζσ ωλζβεσ προκαλϊντασ τθν εμωάνιςθ μιασ ανϊμαλθσ κυματομορωισ ςτο Doppler (Oguzkurt et al., 2005) Η αξονικι τομογραφία (CT) είναι ζνα ακόμα διαγνωςτικό μζςο, το οποίο, όμωσ, παρουςιάηει τουσ ίδιουσ περιοριςμοφσ ωσ προσ τθν αδυναμία διάκριςθσ τθσ απλισ ςτεάτωςθσ από τθν ςτεατοθπατίτιδα ενϊ μειϊνεται θ ευαιςκθςία τθσ όταν θ λιπϊδθσ διικθςθ του ιπατοσ είναι <30%. Η CT χωρίσ ςκιαςτικό προςδιορίηει ικανοποιθτικά το μζγεκοσ τθσ ςτεάτωςθσ και θ ευαιςκθςία και θ ειδικότθτά τθσ είναι 82-93% και 100% αντίςτοιχα ςε αςκενείσ με λιπϊδθ διικθςθ >30% (Park et al., 2006). Η ςτεάτωςθ προκαλεί τθν εμωάνιςθ υπόπυκνου θπατικοφ παρεγχφματοσ (Iwasaki et al., 2004). Η χριςθ ςκιαςτικοφ δεν αυξάνει τθν προγνωςτικι αξία τθσ εξζταςθσ (Saadeh et al., 2002; Schreuder et al., 2008). O πυρθνικόσ μαγνθτικόσ ςυντονιςμόσ (MRI) αποτελεί τθν πιο ευαίςκθτθ και αντικειμενικι τεχνικι ςτθν διάγνωςθ και τθν ποςοτικοποίθςθ τθσ θπατικισ ςτεάτωςθσ, βαςιηόμενθ ςτθν διαωορά ςιματοσ μεταξφ φδατοσ και λίπουσ και παρουςιάηει ευαιςκθςία και ειδικότθτα 100% και 92,3% αντίςτοιχα (Karcaaltincaba and Akhan, 2007; Schreuder et al., 2008). Οι περιοριςμοί τθσ MRI είναι το μεγάλο οικονομικό κόςτοσ, θ αδυναμία χριςθσ τθσ ςε αςκενείσ με εμωυτευμζνεσ ςυςκευζσ ι κλειςτοωοβία και οι μεταβολζσ των τιμϊν ςε αςκενείσ με υπερωόρτωςθ ςιδιρου.(torres and Harrison, 2008). Μολονότι θ MRS (magnetic resonance spectroscopy) χρθςιμοποιείται ςε ερευνθτικό κυρίωσ επίπεδο, ωςτόςο αποτελεί ακριβι και αςωαλι τεχνικι για τον ποςοτικό προςδιοριςμό των τριγλυκεριδίων του ιπατοσ. Παρουςιάηει υψθλι πιςτότθτα, δεν επθρεάηεται από τθν πρόςλθψθ τροωισ και κα μποροφςε να αποτελζςει ςτο μζλλον αςωαλι τεχνικι για διάγνωςθ και παρακολοφκθςθ τθσ θπατικισ ςτεάτωςθσ. Μοναδικοί περιοριςμοί είναι το υψθλό οικονομικό κόςτοσ και θ μθ ευρεία διάδοςθ τθσ τεχνικισ μζχρι ςιμερα (Kotronen et al., 2007; Mehta et al., 2008). Η παροδικι ελαςτογραφία (Trasnsient Elastography) αποτελεί μια νζα μθ επεμβατικι τεχνικι για τθν εκτίμθςθ τθσ θπατικισ ίνωςθσ, θ οποία βαςίηεται ςτουσ υπεριχουσ. Με μζτρθςθ τθσ ταχφτθτασ μετάδοςθσ του κφματοσ ςτο θπατικό παρζγχυμα υπολογίηεται θ ελαςτικότθτα του ιπατοσ που είναι δείκτθσ τθσ θπατικισ ίνωςθσ. Αποτελεί μια ανϊδυνθ, ταχεία και εφκολθ ςτθν εωαρμογι τεχνικι. Σα αποτελζςματα είναι άμεςα διακζςιμα και προκφπτουν ωσ θ διάμεςοσ τιμι δζκα ζγκυρων μετριςεων. (Castera et al., 2008). Η μζκοδοσ ζχει καλι διαγνωςτικι ακρίβεια ςε προχωρθμζνθ ίνωςθ και ςε κίρρωςθ αλλά θ ακρίβεια μειϊνεται ςτισ περιπτϊςεισ μζτριασ ίνωςθσ. Η παχυςαρκία και θ ςτεάτωςθ περιορίηουν τθν πιςτότθτα και τθν ακρίβεια τθσ μεκόδου (Fraquelli et al., 2007). Από μελζτεσ αποδείχκθκε θ αξιοπιςτία τθσ ςτθν εκτίμθςθ τθσ θπατικισ ίνωςθσ ςε

19 18 αςκενείσ με χρόνια θπατίτιδα C (Castera et al., 2005). Όςο αωορά τθ χρθςιμότθτά τθσ ςτθ NAFLD απαιτοφνται περιςςότερεσ και μεγαλφτερεσ πολυκεντρικζσ μελζτεσ για τθν αξιολόγθςθ τθσ αξιοπιςτίασ τθσ μεκόδου. Ορολογικοί Δείκτεσ Η ανεπάρκεια των διακζςιμων διαγνωςτικϊν μεκόδων ςτρζωει τθν ζρευνα προσ τθν ανεφρεςθ δεικτϊν με βάςθ τουσ πακοωυςιολογικοφσ μθχανιςμοφσ τθσ νόςου και οι οποίοι με ακρίβεια και πιςτότθτα κα ςυμβάλουν ςτθν διάγνωςθ και παρακολοφκθςθ τθσ NAFLD. Σο οξειδωτικό stress διαδραματίηει κεντρικό ρόλο ςτθν πακογζνεςθ και τθν εξζλιξθ τθσ NAFLD και πολλζσ ζρευνεσ εξετάηουν αν οι ςυςτθματικοί δείκτεσ οξειδωτικοφ ςτρεσ αντανακλοφν το οξειδωτικό ςτρεσ ςτο ιπαρ. Άλλεσ μελζτεσ αξιολογοφν τα επίπεδα των προϊόντων του οξειδωτικοφ ςτρεσ, ενϊ άλλεσ υπολογίηουν τθν ολικι οξειδοαναγωγικι ιςορροπία. Σα αποτελζςματα όμωσ είναι αντιωατικά. Οριςμζνεσ μελζτεσ εμωανίηουν ςυςχζτιςθ παραμζτρων του οξειδωτικοφ ςτρεσ ςτον ορό του αίματοσ με τθν παρουςία και τθν ιςτολογικι εικόνα τθσ NAFLD, ενϊ άλλεσ δεν διαπιςτϊνουν παρόμοιεσ ςυςχετίςεισ και κζτουν το ερϊτθμα κατά πόςο οι δείκτεσ οξειδωτικοφ stress ςτο αίμα μποροφν με ακρίβεια να αντικατοπτρίςουν το θπατικό οξειδωτικό stress και κατ επζκταςθ να αποτελζςουν προγνωςτικοφσ δείκτεσ τθσ θπατικισ ςτεάτωςθσ (Chalasani et al., 2004; Bonnefont-Rousselot et al., 2006). Πλικοσ δεδομζνων επιςθμαίνουν τον κεντρικό ρόλο τθσ ωλεγμονισ, των κυτταροκινϊν και των λιποκυτταροκινϊν ςτθν εξζλιξθ τθσ NAFLD. Πολλζσ μελζτεσ ζχουν διερευνιςει τα επίπεδα κυτταροκινϊν ςτθν ςυςτθματικι κυκλοωορία αςκενϊν με NAFLD χωρίσ όμωσ μζχρι ςιμερα να μπορεί να κεωρθκεί κάποιοσ ωσ αξιόπιςτοσ δείκτθσ εωαρμόςιμοσ ςτθν κλινικι πράξθ. Η αδιπονεκτίνθ είναι μειωμζνθ ςε αςκενείσ με NAFLD. Ειδικότερα, τα επίπεδα τθσ είναι περιςςότερο μειωμζνα ςτθν ςτεατοθπατίτιδα ςε ςφγκριςθ με τθν απλι ςτεάτωςθ(hui et al., 2004b). Πρζπει όμωσ να αξιολογθκεί θ ςχζςθ τθσ με άλλουσ ςυνυπάρχοντεσ ςυχνά παράγοντεσ όπωσ ο ςακχαρϊδθσ διαβιτθσ τφπου 2 και θ παχυςαρκία. τθν ίδια μελζτθ δεν παρατθρικθκε διαωορά ςτα επίπεδα του TNF-a του πλάςματοσ μεταξφ των ιςτολογικϊν μορωϊν τθσ NAFLD (Hui et al., 2004b). Ο Musso και ςυν παρατιρθςαν, επίςθσ, μειωμζνα επίπεδα αδιπονεκτίνθσ ςε αςκενείσ με NASH, ενϊ δεν βρικαν διαωορζσ ςτα επίπεδα του TNF-a ςε ςχζςθ με τουσ υγιείσ μάρτυρεσ (Musso et al., 2005). Αντίκετα όμωσ, άλλεσ μελζτεσ επιςθμαίνουν αφξθςθ του TNF-a ςε αςκενείσ με ςτεατοθπατίτιδα (Abiru et al., 2006). Πικανι εξιγθςθ των αντικρουόμενων αποτελεςμάτων είναι ο μικρόσ χρόνοσ θμίςειασ ηωισ του TNF-α, τα χαμθλά επίπεδά του ςτθν ςυςτθματικι κυκλοωορία τα οποία πικανόν να μθν αντανακλοφν τισ μεταβολζσ του ςτο ιπαρ, κακϊσ και θ απουςία ςτάκμιςθσ ςτισ μελζτεσ για παράγοντεσ που επθρεάηουν τα επίπεδα του TNF-α. Η hscrp είναι μια πρωτεΐνθ οξεία ωάςθσ θ οποία αυξάνεται ςε χρόνιεσ ωλεγμονϊδεισ καταςτάςεισ αλλά παρουςιάηει αντικρουόμενα, επίςθσ, αποτελζςματα ςτθν NAFLD. Μελζτεσ αναωζρουν ότι δεν υπάρχει ςυςχζτιςθ των επιπζδων τθσ με τισ ιςτολογικζσ μορωζσ του λιπϊδουσ διικθςθσ του ιπατοσ (Hui et al., 2004a). Από τθν άλλθ πλευρά όμωσ ο Yoneda και ςυν προτείνουν ότι hscrp όχι μόνο διακρίνει τθ ςτεατοθπατίτιδα και τθν απλι ςτεάτωςθ αλλά ότι είναι και ενδεικτικι του βακμοφ ίνωςθσ ςε

20 19 περιπτϊςεισ NASH (Yoneda et al., 2007). ε άλλθ μελζτθ διαπιςτϊκθκε αφξθςθ τθσ ιντερλευκίνθσ-6 (IL-6), και τθσ ιντερλευκίνθσ-1 (IL-1) ςε αςκενείσ με NAFLD (Haukeland et al., 2006). Περαιτζρω μελζτεσ κα διευκρινίςουν ςτο μζλλον τον ακριβι ρόλο των κυτταροκινϊν και των λιποκυτταροκινϊν ωσ διαγνωςτικοφσ δείκτεσ τθσ NASH. Η απόπτωςθ των θπατοκυττάρων αποτελεί βαςικό μθχανιςμό ςτθν εξζλιξθ τθσ NAFLD και οι δείκτεσ κυτταρικισ απόπτωςθσ αξιολογοφνται ωσ διαγνωςτικά εργαλεία. Η κυτοκερατίνθ-18 (CK-18) είναι μια πρωτεΐνθ που ςυμμετζχει ςτθν διαδικαςία τθσ απόπτωςθσ και είναι αυξθμζνθ ςε αςκενείσ με NASH. Ο Wieckoska και ςυν αναωζρουν ότι τα επίπεδα του CK-18 ςτο πλάςμα είναι υψθλότερα ςε αςκενείσ με NAFLD ςε ςφγκριςθ με υγιείσ μάρτυρεσ και ςυςχετίηονται με τα επίπεδα ζκωραςθσ του CK-18 ςτο ιπαρ. Πολυκεντρικι μελζτθ αξιολόγθςθσ τθσ CK-18 βρίςκεται ιδθ ςε εξζλιξθ(wieckowska et al., 2006; Wieckowska et al., 2007). Ο Suzuki και ςυν διαπίςτωςε ότι ο προςδιοριςμόσ των επιπζδων του υαλουρονικοφ οξζοσ προβλζπει ικανοποιθτικά τθν ςοβαρι ίνωςθ ςε αςκενείσ με NAFLD, αλλά θ διαγνωςτικι αξία μειωνόταν ςε καταςτάςεισ ιπιασ ίνωςθσ (Suzuki et al., 2005). Επακόλουκθ ζρευνα ζδειξε ότι το υαλουρονικό οξφ διαωοροποιεί ικανοποιθτικά τθν απλι ςτεάτωςθ από τθ NASH ςε 80 αςκενείσ με NAFLD. Επιπρόςκετα, το υαλουρονικό οξφ διαγιγνϊςκει τθν ςοβαρι ίνωςθ με ευαιςκθςία 85.7% και ειδικότθτα 80.3%, όταν το ςθμείο τομισ είναι 45.3 lg L (Palekar et al., 2006) Διαγνωςτικοί Αλγόρικμοι τθσ ίνωςθσ Ερευνθτζσ ςυνδυάηουν εργαςτθριακζσ και κλινικζσ παραμζτρουσ ςτθ δθμιουργία αλγορίκμων για τθν διάγνωςθ τθσ ίνωςθσ. Μια από τισ πρϊτεσ προςπάκειεσ, το ΒΑΑΣ score, περιλαμβάνει τζςςερισ μεταβλθτζσ: τον δείκτθ μάηασ ςϊματοσ (>28kg/m 2 ), τθν θλικία (>50ζτθ), τθν SGPT(>2Χ) και τα τριγλυκερίδια (>150 mg/dl). Η παρουςία κάκε μιασ μεταβλθτισ είναι ζνασ πόντοσ. Αν το τελικό αποτζλεςμα είναι 0-1 τότε θ αρνθτικι προγνωςτικι αξία για ίνωςθ είναι 100%. Αν το τελικό αποτζλεςμα είναι το μζγιςτο (4) τότε θ ευαιςκθςία τθσ μεκόδου είναι 14% και θ ειδικότθτα 100% για τθν διάγνωςθ τθσ ίνωςθσ. Ο αλγόρικμοσ παρουςιάηει καλι κετικι προγνωςτικι αξία (positive predictive value, PPV) ςτθν διάγνωςθ τθσ προχωρθμζνθσ ίνωςθσ αλλά δεν είναι αξιόπιςτοσ για τθν διάγνωςθ ιπιασ και μζτριασ ίνωςθσ (Ratziu et al., 2000; Ratziu et al., 2006). Σο Fibro Test περιλαμβάνει πζντε βιοχθμικζσ παραμζτρουσ και ςυγκεκριμζνα τθν α2- μακροςωαιρίνθ, τθν απολιποπρωτείνθ-α1, τθν απτοςωαιρίνθ, τθν ολικι χολερυκρίνθ και τθν γgt. Ο Ratziu και ςυν απζδειξαν ότι αποτελεί απλι μθ επεμβατικι μζκοδο εκτίμθςθσ τθσ θπατικισ ίνωςθσ, που διαγιγνϊςκει με αξιοπιςτία τθν προχωρθμζνθ ίνωςθ. υγκεκριμζνα, ςτθν προχωρθμζνθ ίνωςθ θ αρνθτικι προγνωςτικι αξία (NPV) είναι 90% και θ κετικι προγνωςτικι αξία (PPV)είναι 70%. τισ περιπτϊςεισ όμωσ περιοριςμζνθσ ίνωςθσ θ NPV και PPV μειϊνονται ςτο 70%

21 20 και 74% αντίςτοιχα. Αναωζρεται αποτυχία τθσ μεκόδου ςε περιπτϊςεισ ςυνδρόμου Gilbert, οξείασ ωλεγμονισ, υψθλισ απολιποπρωτεϊνθσ Α1 λόγω υψθλισ HDL-χολθςτερόλθσ (Ratziu et al., 2006) Σο NAFLD fibrosis score περιλαμβάνει ζξι παραμζτρουσ και ςυγκεκριμζνα τθν θλικία, τθν υπεργλυκαιμία, τον δείκτθ μάηασ ςϊματοσ, τον αρικμό των αιμοπεταλίων, τθν λευκωματίνθ και τον λόγο SGΟT/SGPT. Μελζτθ ςε 733 άτομα ζδειξε ότι μπορεί με ακρίβεια να εκτιμιςει τθν φπαρξθ ι όχι ίνωςθσ ςε αςκενείσ με NAFLD ςε ποςοςτό 90% και να αποωευχκεί θ βιοψία ςτο 75% των ατόμων (Angulo et al., 2007). Η θλικία, το υαλουρονικό οξφ, το αμινοτελικό προπεπτίδιο του κολλαγόνου ΙΙΙ (P3NP) και ο αναςτολζασ τθσ μεταλλοπρωτεϊνάςθσ 1(TIMP1) αποτελοφν τισ βιοχθμικζσ παραμζτρουσ του OEFL (Original European Liver Fibrosis). Ο αλγόρικμοσ διαγιγνϊςκει τθν ίνωςθ με ευαιςκθςία 90% αλλά εντοπίηει με ακρίβεια και τθν απουςία ίνωςθσ ( αρνθτικι προγνωςτικι αξία 92%)(Rosenberg et al., 2004). Μια νεότερθ εκδοχι του OELF, το ELF (European Liver Fibrosis) δεν περιλαμβάνει τθν θλικία αλλά ζχει τθν ίδια διαγνωςτικι αξία ςτθν αναγνϊριςθ των ςταδίων τθσ θπατικισ ίνωςθσ. Ο Guha και ςυν. ςυνζκριναν τουσ τρεισ προθγοφμενουσ αλγόρικμουσ (NAFLD fibrosis score, OELF, ELF). Διαπίςτωςαν τθν υψθλι αξιοπιςτία του ELF ςτθν διάγνωςθ τθσ ςοβαρισ θπατικισ ίνωςθσ και πρότειναν το ςυνδυαςμό παραμζτρων τθσ ELF με απλζσ βιοχθμικζσ παραμζτρουσ του NAFLD fibrosis score για τθν βελτίωςθ του αλγορίκμου (Guha et al., 2008). Μολονότι πολλζσ μελζτεσ προτείνουν δείκτεσ ι και ςυνδυαςμοφσ τουσ ωσ εργαλεία για τθν διάγνωςθ και τθν ςταδιοποίθςθ τθσ NAFLD, ωςτόςο δεν ζχουν επαρκϊσ αξιολογθκεί ςε διαωορετικοφσ πλθκυςμοφσ και δεν ζχει αξιολογθκεί θ χρθςιμότθτά τουσ ςτθν παρακολοφκθςθ τθσ εξζλιξθσ τθσ νόςου. Επιπρόςκετα οι βιοχθμικοί παράμετροι πικανόν αντικατοπτρίηουν τθν εξζλιξθ τθσ ίνωςθσ και ςε άλλα όργανα. Περιοριςμόσ που αντιμετωπίηεται με τθν εωαρμογι μεκόδων τθσ γενομικισ και τθσ πρωτεομικισ χωρίσ όμωσ αξιόπιςτα αποτελζςματα με δυνατότθτα κλινικισ εωαρμογισ μζχρι ςιμερα (Baranova and Younossi, 2008). Βιοψία Θπατοσ Η απουςία αξιόπιςτων βιοχθμικϊν ορολογικϊν και απεικονιςτικϊν εξετάςεων κακιςτά τθ βιοψία του ιπατοσ το πιο κατάλλθλο διαγνωςτικό εργαλείο ( gold standard ) για τθν διάγνωςθ τθσ NAFLD (Shalhub et al., 2004). Από μια ομάδα θπατολόγων, το 94% χαρακτθρίηει τθν βιοψία ιπατοσ πολφ ςθμαντικι για τθν εκτίμθςθ τθσ πρόγνωςθσ τθσ νόςου και το 84% τθν αξιολογεί ωσ απαραίτθτθ για τθν κεμελίωςθ τθσ διάγνωςθσ. Μόνο το 10% ςυνιςτοφν όμωσ βιοψία ιπατοσ για όλουσ τουσ αςκενείσ που ζχουν απλό λιπϊδεσ ιπαρ, και μόνο 10% τθ ςυνιςτά για αςκενείσ με λιπϊδεσ ιπαρ που αποδεικνφεται με ακτινολογικζσ μεκόδουσ και με ωυςιολογικζσ τρανςαμινάςεσ (Younossi et al., 2002). Διατυπϊνονται αντικρουόμενεσ απόψεισ ςχετικά με τθν αξία και τθν ανάγκθ βιοψίασ ιπατοσ ςε άτομα με πικανι μθ αλκοολικι θπατικι νόςο. Η ζλλειψθ αποδεδειγμζνθσ και αποτελεςματικισ κεραπείασ, ο επεμβατικόσ χαρακτιρασ τθσ μεκόδου, οι

22 21 πικανοί, εςτω και μικροί, κίνδυνοι αλλά και το κόςτοσ που αυτι ςυνεπάγεται δθμιουργοφν αμωιβολίεσ ωσ προσ τθν αναγκαιότθτά τθσ. Επιπρόςκετα, πρόςωατθ μελζτθ αναωζρει ότι οι ιςτολογικζσ αλλοιϊςεισ τθσ NASH είναι ανομοιογενϊσ κατανεμθμζνεσ ςτο θπατικό παρζγχυμα, και ζτςι μια τυωλι βιοψία ιπατοσ μπορεί να παρζχει ανακριβι ςτοιχεία όςο αωορά τθν ωλεγμονι και τθν διαβάκμιςθ τθσ (Ratziu et al., 2005). υνεπϊσ δεν υπάρχουν κατευκυντιριεσ οδθγίεσ και θ απόωαςθ διενζργειασ βιοψίασ ιπατοσ εξατομικεφεται. Ωςτόςο υπάρχουν παράγοντεσ που βοθκοφν ςτθν αναγνϊριςθ ατόμων με πικανι μθ αλκοολικι λιπϊδθ διικθςθ και ςτα οποία θ βιοψία ιπατοσ κα είχε προγνωςτικι αξία. Η θλικία άνω των 45 ετϊν, θ ταυτόχρονθ παρουςία παραγόντων του μεταβολικοφ ςυνδρόμου όπωσ τθσ παχυςαρκίασ, του ςακχαρϊδθ διαβιτθ, τθσ αρτθριακισ υπζρταςθσ και ο λόγοσ SGOT/SGPT >1 αποτελοφν ενδείξεισ ίνωςθσ και κατά ςυνζπεια ενδείξεισ πραγματοποίθςθσ βιοψίασ ιπατοσ (Angulo, 2002; Gaidos et al., 2008). Πακοφυςιολογία Μολονότι θ πακοωυςιολογία τθσ μθ αλκοολικισ λιπϊδουσ διικθςθσ αποτελεί το επίκεντρο πολλϊν ερευνϊν εντοφτοισ δεν ζχουν προςδιοριςτεί πλιρωσ οι πακοωυςιολογικοί μθχανιςμοί τθσ. φμωωνα με τθν επικρατοφςα κεωρία των δφο κτυπθμάτων two-hit hypothesis, θ NAFLD αποτελεί μια διαδικαςία δφο ςταδίων (Day and James, 1998). Σο πρϊτο κτφπθμα περιλαμβάνει τθν ενδοκυττάρια ςυγκζντρωςθ λίπουσ ςτα θπατοκφτταρα όπου κφριο ρόλο διαδραματίηει θ αντίςταςθ ςτθν ινςουλίνθ. Σο πρϊτο κτφπθμα κακιςτά το ιπαρ περιςςότερο ευπρόςβλθτο ςε ζνα ςφνολο των παραγόντων που ςυνιςτοφν το δεφτερο κτφπθμα και προάγουν τθν θπατοκυτταρικι βλάβθ, τθ ωλεγμονι και τθν ίνωςθ. Μεταξφ των παραγόντων αυτϊν περιλαμβάνονται το οξειδωτικό ςτρεσ, οι κυτταροκίνεσ, οι λιποκυτταροκίνεσ, οι διαταραχζσ των μιτοχονδρίων, κ.ά. (Duvnjak et al., 2007; Qureshi and Abrams, 2007; Schreuder et al., 2008) Aντίςταςθ ςτθν ινςουλίνθ Η αντίςταςθ ςτθν ινςουλίνθ είναι μία κοινι πακολογικι κατάςταςθ όπου τα όργανα-ςτόχοι τθσ ινςουλίνθσ δεν ανταποκρίνονται ικανοποιθτικά ςτθ δράςθ τθσ, με ςυνζπεια για να παραχκεί το απαραίτθτο βιολογικό αποτζλεςμα να απαιτείται μεγαλφτερθ ποςότθτα ινςουλίνθσ. Η πρϊτθ διαταραχι που παρατθρείται κατά τθν αντίςταςθ ςτθν ινςουλίνθ είναι θ μειωμζνθ πρόςλθψθ γλυκόηθσ από τουσ ινςουλινοεξαρτϊμενουσ ιςτοφσ και κυρίωσ από τουσ ςκελετικοφσ μυσ και τον λιπϊδθ ιςτό αωενόσ και αωετζρου θ ελαττωμζνθ ικανότθτα τθσ ινςουλίνθσ να καταςτείλει τθν θπατικι παραγωγι γλυκόηθσ (Sesti et al., 2001). το πρϊτο ςτάδιο τθσ πακογζνειασ, το παγκρεατικό β-κφτταρο παράγει μεγαλφτερθ ποςότθτα ινςουλίνθσ για να υπερκεράςει τθν αντίςταςθ ςτθν ινςουλίνθ και να διατθρθκεί ωυςιολογικι θ βιολογικι τθσ δράςθ. Η χρόνια υπερινςουλιναιμία επιδεινϊνει τθν αντίςταςθ ςτθν ινςουλίνθ και οδθγεί ςε εξάντλθςθ τθσ

23 22 παγκρεατικισ παραγωγισ ινςουλίνθσ, διαταραγμζνθ ανοχι ςτθν γλυκόηθ και τελικά ςε κλινικό ςακχαρϊδθ διαβιτθ τφπου 2 (Δ2). Η ινςουλίνθ είναι θ κφρια ορμόνθ που ρυκμίηει τθν ομοιόςταςθ και τθν μεταωορά τθσ γλυκόηθσ ςτουσ ινςουλινο-εξαρτϊμενουσ ιςτοφσ. Η κυκλοωοροφμενθ ινςουλίνθ ωκάνει γριγορα ςτα όργανα ςτόχουσ κυρίωσ τουσ μυσ, το ιπαρ και το λιπϊδθ ιςτό και ςυνδζεται με τον υποδοχζα τθσ. Ο υποδοχζασ τθσ ινςουλίνθσ (insulin receptor, IR) ανικει ςε μία ομάδα υποδοχζων τθσ μεμβράνθσ που ζχουν ενδογενι δράςθ τυροςινικισ κινάςθσ. Ο IR αποτελείται από δφο εξωκυττάριεσ α- υπομονάδεσ και δφο εξωκυττάριεσ-διαμεμβρανικζσ-ενδοκυττάριεσ β-υπομονάδεσ και ενϊνονται με δυςουλωιδικοφσ δεςμοφσ. Η ινςουλίνθ ςυνδζεται με το ζνα ςκζλοσ τθσ α-υπομονάδασ και προάγει τθν αυτό-ωωςωορυλίωςθ τθσ τυροςίνθσ των ενδοκυττάριων υποςτρωμάτων του υποδοχζα (insulin receptor substrate, IRS-1, -2, -3, -4, IRS5/DOK4, IRS6/DOK5). Σο ωωςωορυλιωμζνο IRS ενεργοποιεί τρεισ οδοφσ μετάδοςθσ ςιματοσ: τθσ 3- ωωςωατιδυλοϊνοςιτόλθσ κινάςθσ (PI3K), του CAP/Cb1/TC10 και τθσ πρωτεϊνικισ κινάςθσ που ενεργοποιεί τθν μίτωςθ (mitogen-activated protein kinase, MAPK) (Saltiel and Kahn, 2001; Pirola et al., 2004). Η οδόσ τθσ MAPK ςχετίηεται με τθν ανάπτυξθ, τον κυτταρικό πολλαπλαςιαςμό και τθν κυτταρικι διαωοροποίθςθ (Bevan, 2001; Saltiel and Kahn, 2001). Αντίκετα, θ ενεργοποίθςθ τθσ PI3K, κυρίωσ μζςω του IRS1, ςχετίηεται με τισ μεταβολικζσ δράςεισ τθσ ινςουλίνθσ. H ενεργοποίθςθ τθσ TC10 οδοφ από τθν ινςουλίνθ εμπλζκεται ςτθν πρόςλθψθ τθσ γλυκόηθσ από τα λιποκφτταρα (White, 2002). τθν οδό αυτι θ πρωτεΐνθ CAP (adapter protein) προςελκφει το πρϊτο-ογκογονίδιο Cbl ςτον ωωςωορυλιωμζνο υποδοχζα τθσ ινςουλίνθσ ενιςχφοντασ τθ μεταωορά των GLUT-4 προσ τθν κυτταρικι μεμβράνθ (Εικόνα 1) Εικόνα 1: Η ενδοκυττάρια οδόσ διαμεταγωγισ του ςιματοσ τθσ ινςουλίνθσ

24 23 Ο IRS1 ανικει ςτθν οικογζνεια των IRS μορίων. Η ςφνδεςθ τθσ ινςουλίνθσ με τον υποδοχζα τθσ προκαλεί τυροςινικι ωωςωορυλίωςθ του IRS1, γεγονόσ που ενεργοποιεί τθν PI3Κ. Η ενεργοποιθμζνθ PI3Κ προκαλεί τθν ωωςωορυλίωςθ τθσ 4,5-διωωςωορικισ ωωςωατιδφλοϊνοςιτόλθσ (phosphatidyl inositol-4,5-diphosphate, PIP 2 ) προσ 3,4,5-τριωωςωορικι ωωςωατιδφλοϊνοδιτόλθ (phosphatidyl inositol-3,4,5-triphosphate, PIP 3 ). H PIP 3 με τθν ςειρά τθσ, ενεργοποιεί τθν phosphoinositide-dependent kinase 1 (PDK-1), θ οποία ωωςωορυλιϊνει τθν πρωτεϊνικι κινάςθ Β (ΡΚΒ) και τισ άτυπεσ πρωτεϊνικζσ κινάςεσ C (PKC) (Brazil and Hemmings, 2001). Η PKB ωωςωορυλιϊνει και απενεργοποιεί τθν κινάςθ τθσ ςυνκετάςθσ του γλυκογόνου-3 (glycogen synthase kinase 3, GSK-3), υπεφκυνθσ πρωτεΐνθσ για τθν ςφνκεςθ του γλυκογόνου. Η ΡΚΒ ςυμμετζχει ςτθν ενεργοποίθςθ τθσ ζκωραςθσ του γονιδίου τθσ ςυνκετάςθσ των λιπαρϊν οξζων, τθν μετατόπιςθ του μεταωορζα τθσ γλυκόηθσ GLUT4 προσ τθν κυτταρικι μεμβράνθ (Saltiel and Kahn, 2001; Pirola et al., 2004) και τθν ςφνκεςθ πρωτεϊνϊν μζςω ενεργοποίθςθσ του mtor (mammalian Σarget Οf Ρapamycin) (mtor) (Raught et al., 2001). Πολλοί μθχανιςμοί, δρϊντασ αυτόνομα ι ςυνεργικά, αναςτζλλουν τθν μετάδοςθ του ςιματοσ τθσ ινςουλίνθσ (Shulman, 2000; Taniguchi et al., 2006). Πρϊτον, θ μετάδοςθ του ςιματοσ μεταβάλλεται με τθν ελαττωμζνθ ζκωραςθ ι με τθν αυξθμζνθ αποδόμθςθ μορίων τθσ ςθματοδοτικισ οδοφ. Η αυξθμζνθ πρωτεϊνικι ζκωραςθ ι πρωτεϊνικι δραςτθριότθτα μποροφν να δράςουν με αρνθτικι παλίνδρομθ ρφκμιςθ. Μεταμεταωραςτικζσ τροποποιιςεισ των πρωτεϊνϊν μεταβάλλουν τθν δραςτικότθτά τουσ. Η αναςταλτικι ωωςωορυλίωςθ τθσ ςερίνθσ τθσ IRS 1/2 από διάωορεσ κινάςεσ μεταβάλει τθν ικανότθτα τθσ πρωτεΐνθσ για διαμεταγωγι του ςιματοσ τθσ ινςουλίνθσ (Gual et al., 2005). υγκεκριμζνα, οι προωλεγμονϊδεισ κυτταροκίνεσ, το οξειδωτικό ςτρεσ, θ ζκκεςθ ςε μεταβολίτεσ των λιπιδίων ενεργοποιοφν ζνηυμα όπωσ τθν c-jun N-τελικι κινάςθ(c-jun N-terminal kinase, JNK) και τθν αναςταλτικι του πυρθνικοφ παράγοντα kβ κινάςθ b (inhibitor of nuclear factor-kb (NFkB) kinase-b, IKKb), οι οποίεσ με τθν ςειρά τουσ τροποποιοφν τθν πρωτεΐνθ IRS, διακόπτουν τθν ςθματοδοτικι οδό και προκαλοφν τθν αντίςταςθ ςτθν ινςουλίνθ (Hotamisligil, 2006). Επιπρόςκετα, οι πρωτεΐνεσ SOCS (suppressor-of-cytokine-signaling), ζχοντασ διεγερκεί από τισ κυτταροκίνεσ, ενιςχφουν τθν αποικοδόμθςθ μζςω ουβικουϊτίνθσ των IRS1 και IRS2 (Wellen and Hotamisligil, 2005). Πράγματι, αναςτολι των SOCS1 και SOCS3 ςε πειραματικά μοντζλα βελτιϊνει τθν αντίςταςθ ςτθν ινςουλίνθ, τθν θπατικι ςτεάτωςθ και τθν υπερτριγλυκεριδαιμία και ομαλοποιεί τθν αυξθμζνθ ζκωραςθ του SREBP-1c (sterol regulatory element-binding protein-1c), ενόσ ρυκμιςτι των λιπαρϊν οξζων. Σζλοσ, πρόςωατα δεδομζνα υπογραμμίηουν το ρόλο των ωωςωαταςϊν τθσ τυροςίνθσ και των ωωςωαταςϊν τθσ PIP 3 όπωσ θ Pten, ςτθν διακοπι τθσ ςθματοδοτικισ οδοφ τθσ ινςουλίνθσ (Vinciguerra and Foti, 2006). Ηπατικι τεάτωςθ Η υπερβολικι ςυςςϊρευςθ λίπουσ ςτο ιπαρ αποτελεί τθν χαρακτθριςτικότερθ και πρωιμότερθ μεταβολι τθσ NAFLD. Η προζλευςθ όμωσ του λίπουσ παραμζνει ςε ςθμαντικό βακμό άγνωςτθ. Οι κφριεσ πθγζσ λιπιδίων για το ιπαρ είναι τα μθ-εςτεροποιθμζνα λιπαρά οξζα του

25 24 πλάςματοσ (nonesterified fatty acid, NEFA) τα οποία προζρχονται από τθν λιπόλυςθ του λιπϊδθ ιςτοφ, θ de novo λιπογζνεςθ και τα προςλαμβανόμενα με τθν τροωι λιπαρά οξζα με τθν μορωι χυλομικρϊν. Μετά το ςτάδιο τθσ εςτεροποίθςθσ (μετατροπι των λιπαρϊν οξζων ςε τριγλυκερίδια), τα τριγλυκερίδια αποκθκεφονται ςτα θπατοκφτταρα με τθ μορωι ςταγονιδίων λίπουσ ι εκκρίνονται ςτο αίμα ωσ πολφ χαμθλισ πυκνότθτασ λιποπρωτεΐνεσ (very low-density lipoproteins, VLDL) ι υδρολφονται και τα λιπαρά οξζα οξειδϊνονται με τθ διαδικαςία τθσ β- οξείδωςθσ. υνεπϊσ, θ θπατικι ςτεάτωςθ είναι το αποτζλεςμα τθσ αυξθμζνθσ πρόςλθψθσ λιπαρϊν οξζων, τθσ αυξθμζνθσ ςφνκεςθσ τριγλυκεριδίων, τθσ ελαττωμζνθσ οξείδωςισ τουσ ι τθσ ελαττωμζνθσ αποβολισ τουσ με τθ μορωι VLDL. ε καταςτάςεισ με αντίςταςθ ςτθν ινςουλίνθ, περιορίηεται θ καταςταλτικι δράςθ τθσ ινςουλίνθσ ςτθν ορμονο-ευαίςκθτθ λιπάςθ (hormone-sensitive lipase, HSL) του λιπϊδθ ιςτοφ με αποτζλεςμα τθν αυξθμζνθ υδρόλυςθ των τριγλυκεριδίων ςε λιπαρά οξζα τα οποία ειςζρχονται ςτο ιπαρ (Ginsberg et al., 2005). Ο Donelly και ςυν διαπίςτωςε ότι ςτουσ αςκενείσ με NAFLD περίπου το 60-80% των τριγλυκεριδίων του ιπατοσ προζρχονται από τα NEFA, το 10% από τθν διατροωι και το 30% από τθν de novo λιπογζνεςθ (Donnelly et al., 2005).Η de novo λιπογζνεςθ αποτελεί μια μεταβολικι οδό μετατροπισ των υδατανκράκων ςε λιπαρά οξζα τα οποία ςτθν Εικόνα 2: Πακοφυςιολογία θπατικισ ςτεάτωςθσ ςτθν NAFLD.

26 25 ςυνζχεια εςτεροποιοφνται ςε τριγλυκερίδια. Η λιπογζνεςθ εξαρτάται από τισ διατροωικζσ ςυνικειεσ και θ μεταγραωι των ενηφμων τθσ ρυκμίηεται από τθν ινςουλίνθ και τθν γλυκόηθ(foufelle and Ferre, 2002). Η υψθλι πρόςλθψθ υδατανκράκων, θ υπερινςουλιναιμία και θ υπεργλυκαιμία διεγείρουν τθν λιπογζνεςθ και κατ επζκταςθ αυξάνουν τθν εναπόκεςθ τριγλυκεριδίων ςτο ιπαρ. Ειδικότερα θ γλυκόηθ ενεργοποιεί τον μεταγραωικό παράγοντα ChREBP (carbohydrate responsive element-binding protein), διεγείροντασ τθν γονιδιακι ζκωραςι του και τισ μεταμεταωραςτικζσ τροποποιιςεισ του. Παράλλθλα, θ ινςουλίνθ, ενιςχυόμενθ από τον πυρθνικό υποδοχζα LXR (Liver X receptor) ενεργοποιεί τον μεταγραωικό παράγοντα SREBP-1c ( sterol regulatory element-binding protein-1c). ε καταςτάςεισ υπερινςουλιναιμίασ και υπεργλυκαιμίασ οι μεταγραωικοί αυτοί παράγοντεσ δρϊντασ ανεξάρτθτα αλλά και ςυνεργικά διεγείρουν τα γονίδια τθσ λιπογζνεςθσ (Postic and Girard, 2008). Σα προςλαμβανόμενα με τθν τροωι λιπαρά οξζα ςυμβάλλουν ςτο 10% των ενδοκυττάριων λιπιδίων του ιπατοσ. Ειςζρχονται από τον γαςτρεντερικό ςωλινα ςτθν κυκλοωορία με τθν μορωι χυλομικρϊν και με τθν δράςθ τθσ λιποπρωτεϊνικισ λιπάςθσ απελευκερϊνονται λιπαρά οξζα ςτον λιπϊδθ ιςτό, τα μυικά κφτταρα αλλά και ςτο πλάςμα αν τα λιπϊδθ και τα μυικά κφτταρα κορεςκοφν. Μετά τθν διάςπαςθ των λιπιδίων τα χυλομικρά προςλαμβάνονται και καταβολίηονται ςτο ιπαρ. Μελζτεσ όμωσ δείχνουν ότι αυτά εξακολουκοφν να περιζχουν ζωσ και το 50% των λιπαρϊν οξζων τουσ. Σα λιπίδια αποβάλλονται από το ιπαρ με τθν μορωι VLDL, ενόσ ςυμπλζγματοσ που αποτελείται από τθν απο-λιποπρωτεΐνθ β (αρο-β), τα λιπίδια (τριγλυκερίδια ι εςτζρεσ τθσ χολθςτερόλθσ) και τα ωωςωολιπίδια (Begriche et al., 2006) (Donnelly et al., 2005). Μελζτεσ υποδεικνφουν ότι άτομα με NAFLD παρουςιάηουν ελαττωμζνθ apo-b και ότι θ αντίςταςθ ςτθν ινςουλίνθ και θ υπερινςουλιναιμία μειϊνουν τθν ςτακερότθτα και τθν ςφνκεςθ τθσ,περιορίηοντασ τον ςχθματιςμό και τθν διάκεςθ των VLDL (Begriche et al., 2006). Παράλλθλα ο μεταγραωικόσ παράγοντασ SREBP-1c αναςτζλλει το ζνηυμο ΜTTP (microsomal triglyceride transfer protein) το οποίο καταλφει τον ςχθματιςμό των VLDL (Schreuder et al., 2008). Η υπερινςουλιναιμία ςυμβάλλει ςτθν θπατικι ςυγκζντρωςθ τριγλυκεριδίων και με τθν απενεργοποίθςθ του μεταγραωικοφ παράγοντα Foxa2. Ο Foxa 2 προάγει τθν οξείδωςθ των λιπαρϊν οξζων ςτο ιπαρ και απενεργοποιείται με ωωςωορυλίωςθ του μζςω των ςθματοδοτικϊν οδϊν IRS1 και IRS2. Επειδι ο Foxa2 παραμζνει ευαίςκθτοσ ςτθν ινςουλίνθ ςε καταςτάςεισ αντίςταςθσ ςτθν ινςουλίνθ, θ υπερινςουλιναιμία επιωζρει τθν πλιρθ καταςτολι του, ελαττϊνοντασ τθν οξείδωςθ των λιπαρϊν οξζων και κατά ςυνζπεια αυξάνοντασ τθν ςυγκζντρωςθ λίπουσ ςτο ιπαρ (Wolfrum et al., 2004). Παρά τθν ιςχυρι ςυςχζτιςθ τθσ θπατικισ ςτεάτωςθσ με τθν αντίςταςθ ςτθν ινςουλίνθ παραμζνει αδιευκρίνιςτο αν θ αντίςταςθ ςτθν ινςουλίνθ προκαλεί τθν θπατικι ςυγκζντρωςθ τριγλυκεριδίων ι θ αφξθςθ των τριγλυκεριδίων και των ενδιάμεςων προϊόντων τουσ ςυμβάλει ςτθν ανάπτυξθ τθσ θπατικισ ι ςυςτθματικισ αντίςταςθσ ςτθν ινςουλίνθ. Πρόςωατεσ μελζτεσ υποςτθρίηουν ότι θ ενδοθπατικι ςυγκζντρωςθ λιπιδίων προθγείται τθσ αντίςταςθσ ςτθν ινςουλίνθ, ενϊ άλλεσ επιςθμαίνουν ότι τα θπατικά τριγλυκερίδια πικανόν δεν είναι τοξικά και ςτθν πραγματικότθτα προςτατεφουν το ιπαρ από τθν τοξικότθτα των λιπαρϊν οξζων, προτείνοντασ ότι θ θπατικι ςτεάτωςθ δεν ςυνδζεται απαραίτθτα με τθν αντίςταςθ ςτθν ινςουλίνθ (Monetti et al., 2007; Minehira et al., 2008). Άλλεσ μελζτεσ υποςτθρίηουν ότι θ θπατικισ αντίςταςθ

27 26 ςτθν ινςουλίνθ εξαρτάται και από το είδοσ των λιπιδίων ωσ προσ τον βακμό κορεςμοφ τουσ αλλά και ωσ προσ το μζγεκοσ τθσ ανκρακικισ αλυςίδασ τουσ Περαιτζρω πειράματα κα ςυμβάλλουν ςτθν πλιρθ κατανόθςθ τθσ ςχζςθσ τθσ θπατικισ ςτεάτωςθσ με τθν αντίςταςθ ςτθν ινςουλίνθ (Matsuzaka et al., 2007). Οξειδωτικό τρεσ Σο Οξειδωτικό ςτρεσ προκαλείται όταν διαταράςςεται θ ιςορροπία προοξειδωτικϊν/αντιοξειδωτικϊν ςε βάροσ των αντιοξειδωτικϊν μθχανιςμϊν. Είναι αποτζλεςμα: α) μειωμζνων επιπζδων αντιοξειδωτικϊν που οωείλονται είτε ςε μεταλλάξεισ που καταςτζλλουν τθν δραςτικότθτα αντιοξειδωτικϊν παραγόντων είτε ςε τοξίνεσ που επιδροφν ςτουσ αντιοξειδωτικοφσ μθχανιςμοφσ ι ςε ελαττωμζνθ διαιτθτικι πρόςλθψθ αντιοξειδωτικϊν ουςιϊν, και/ι β) αυξθμζνθσ παραγωγισ δραςτικϊν μορωϊν οξυγόνου (reactive oxygen species, ROS). H αυξθμζνθ παραγωγι ROS μπορεί να οωείλεται ςε ζκκεςθ κυττάρων ι οργανιςμϊν ςε αυξθμζνα επίπεδα Ο 2, ςε τοξίνεσ που δρουν ωσ ROS ι μεταβολίηονται παράγοντασ ROS και ςε εκτεταμζνθ ενεργοποίθςθ «ωυςιολογικϊν» ςυςτθμάτων που παράγουν ROS (Halliwell and Whiteman, 2004) Πλικοσ δεδομζνων επιβεβαιϊνουν τθν παρουςία οξειδωτικοφ ςτρεσ ςτθν NAFLD. ε ανκρϊπουσ και πειραματικά μοντζλα διαπιςτϊκθκαν αυξθμζνα επίπεδα δεικτϊν οξειδωτικϊν βλαβϊν ςε λιπίδια, πρωτεΐνεσ και DNA (Laurent et al., 2004; Seki et al., 2005). υνζπειεσ του οξειδωτικοφ ςτρεσ είναι θ λιποειδικι υπεροξείδωςθ των κυτταρικϊν μεμβρανϊν, ο εκωυλιςμόσ και θ νζκρωςθ κυττάρων, θ κυτταρικι απόπτωςθ, θ ζκωραςθ προωλεγμονωδϊν κυτταροκινϊν, θ διζγερςθ των αςτεροειδϊν κυττάρων και θ ίνωςθ. Η δυςλειτουργία των μιτοχονδρίων αποτελεί τθν κφρια πθγι οξειδωτικοφ ςτρεσ ςε αςκενείσ με NASH. Μελζτεσ αναωζρουν ότι τα μιτοχόνδρια χαρακτθρίηονται τόςο από λειτουργικζσ όςο και από μορωολογικζσ διαταραχζσ. Οι δομικζσ αλλοιϊςεισ αωοροφν αφξθςθ του μεγζκουσ των μιτοχονδρίων (μεγαμιτοχόνδρια) και παρουςία ςτο ςτρϊμα ςωματίων παρακρυςταλλίνθσ. Βλάβεσ κατά μικοσ τθσ αναπνευςτικισ αλυςίδασ ευκφνονται κυρίωσ για τθν αυξθμζνθ παραγωγι ROS. τα μιτοχόνδρια των ωυςιολογικϊν θπατοκυττάρων, τα θλεκτρόνια ειςζρχονται ςτθν αναπνευςτικι αλυςίδα, μεταωζρονται κατά μικοσ τθσ και καταλιγουν ςτο ςφμπλεγμα ΙV (οξειδάςθ κυτοχρϊματοσ c) όπου ςυνδζονται με το οξυγόνο και τα πρωτόνια ςχθματίηοντασ Η 2 Ο. ε αςκενείσ με λιπϊδθ διικθςθ του ιπατοσ διαπιςτϊνεται αυξθμζνθ β- οξείδωςθ λιπαρϊν οξζων και κατ επζκταςθ αυξθμζνθ άωιξθ θλεκτρονίων ςτθν αναπνευςτικι αλυςίδα (Chalasani et al., 2003). Πολλοί μθχανιςμοί ζχουν αναωερκεί ωσ υπεφκυνοι για τθν αυξθμζνθ μιτοχονδριακι β-οξείδωςθ, όπωσ θ αυξθμζνθ θπατικι πρόςλθψθ και ςφνκεςθ FFAs. Μελζτεσ υποδεικνφουν ωσ μθχανιςμό τθν ενεργοποίθςθ από τα FFAs του θπατικοφ υποδοχζα PPAR-a (peroxisome proliferator-activated receptor) (Memon et al., 2000). Ζνασ άλλοσ μθχανιςμόσ που προτείνεται είναι θ αυξθμζνθ δραςτθριότθτα του

28 27 Εικόνα 3: Διαταραχζσ τθσ αναπνευςτικισ αλυςίδασ του μιτοχονδρίου Begriche K,et al : Mitochondrial dysfunction in NASH: Causes, consequences and possible means to prevent it. Mitochodrion 2006 ενηφμου παλμιτοχλτρανςωεράςθ Ι(CPT-I) το οποίο ρυκμίηει τθν είςοδο των λιπαρϊν οξζων μακράσ αλφςου ςτα μιτοχόνδρια. Αυτι οωείλεται ςτθν διζγερςθ του PPAR-a αλλά και ςτθν απϊλεια τθσ ςυγγζνειασ του CPT-I με τον ωυςιολογικό αναςτολζα του μαλονυλ-coa (Cook and Gamble, 1987; Louet et al., 2001). Σζλοσ, θ λεπτίνθ μζςω τθσ ΑΜΡ κινάςθσ και του PPAR-a πικανόν διεγείρει τθν οξείδωςθ των λιπαρϊν οξζων (Lee et al., 2002). Παράλλθλα, ο TNF-α ςυνδζεται με τουσ θπατοκυτταρικοφσ υποδοχείσ του και αυξάνει τθν διαπερατότθτα των μιτοχονδριακϊν μεμβρανϊν με αποτζλεςμα τθν ζξοδο του κυτοχρϊματοσ c ςτο κυτταρόπλαςμα και τθν βλάβθ τθσ αναπνευςτικισ αλυςίδασ. Η διακοπι τθσ ωυςιολογικισ ροισ των θλεκτρονίων αυξάνει τθν παραγωγι ROS. υγκεκριμζνα, θ αναγωγι του οξυγόνου ςτα ςυμπλζγματα Ι και ΙΙΙ παράγει υπεροξείδιο, το οποίο με τθν καταλυτικι δράςθ τθσ διςμουτάςθσ του υπεροξειδίου (Superoxide Dismutase,SOD) μετατρζπεται ςε Η 2 Ο 2 (Hassanein and Frederick, 2004; Nohl et al., 2005). τθν ςυνζχεια, οι ROS οξειδϊνουν τα πολυακόρεςτα λιπαρά οξζα, προκαλϊντασ τθν λιπιδικι υπεροξείδωςθ. Επιπρόςκετα, ο ΣΝF-α επάγει τθν ςυνκετάςθ του ΝΟ (ΝΟS) ςτα μιτοχόνδρια μεταβάλλοντασ λειτουργίεσ του μιτοχονδρίου και τθσ αναπνευςτικισ αλυςίδασ. υγκεκριμζνα, το ΝΟ αντιδρά με τθν οξειδάςθ του κυτοχρϊματοσ c διακόπτοντασ τθν ροι των θλεκτρονίων και από τθν άλλθ πλευρά το ΝΟ αντιδρά με το υπεροξείδιο παράγοντασ υπεροξυνιτρϊδεσ (ΟΝΟΟ - ) το οποίο αναςτζλλει πρωτεΐνεσ τθσ αναπνευςτικισ αλυςίδασ (Radi et al., 2002a; Radi et al., 2002b). Οι δραςτικζσ μορωζσ οξυγόνου και αηϊτου (ROS, RNS) και τα δραςτικά προϊόντα τθσ λιποειδικισ υπεροξείδωςθσ προκαλοφν βλάβεσ ςτο μιτοχονδριακό DNA (mtdna). Οι βλάβεσ του mtdna, ποςοτικζσ και ποιοτικζσ, μειϊνουν τθν ςφνκεςθ πολυπεπτιδίων τθσ αναπνευςτικισ αλυςίδασ (Demeilliers et al., 2002). Φαίνεται παράδοξο το γεγονόσ ότι θ οξείδωςθ των λιπαρϊν οξζων αυξάνεται ςτθν NASH παρά τισ λειτουργικζσ διαταραχζσ τθσ αναπνευςτικισ αλυςίδασ και τθσ

29 28 οξειδωτικισ ωωςωορυλίωςθσ. Δεν ζχει βρεκεί ο ακριβισ μθχανιςμόσ αλλά ζχουν διατυπωκεί ςυγκεκριμζνεσ υποκζςεισ. Πρϊτον, θ αναπνευςτικι αλυςίδα πικανόν διατθρεί επαρκι λειτουργικότθτα για τθν οξείδωςθ των FAs. Δεφτερον, θ αυξθμζνθ παραγωγι κετονϊν ςτθν NASH προκαλεί αυξθμζνθ αναγωγι του ακετοακετοξεικοφ ςε β-υδροξυβουτυρικό μετατρζποντασ NADH ςε NAD +, το οποίο απαιτείται για τθν β-οξείδωςθ. Σζλοσ, θ αυξθμζνθ ζκωραςθ τθσ αποςυηευκτικισ πρωτεΐνθσ UCP-2 επάγει τθν οξείδωςθ του NADH και FADH 2 ςε NAD + και FAD + (Begriche et al., 2006). Άλλεσ πθγζσ οξειδωτικοφ ςτρεσ, εκτόσ από τθν δυςλειτουργία των μιτοχονδρίων, είναι τα υπεροξυςωμάτια, μικροςωμάτια και τα κφτταρα Kupffer. Σα αυξθμζνα επίπεδα FFAs επιωζρουν τθν ενεργοποίθςθ του θπατικοφ μικροςωμιακοφ κυτοχρϊματοσ P450 2E1(CYP2E1), προκαλϊντασ τθν ω-οξείδωςθ των FFAs και τθν παραγωγι ROS *42+. ε πειραματικά μοντζλα NASH διαπιςτϊκθκε θ παραγωγι ROS από τα κφτταρα Kupffer με το ςφςτθμα τθσ NADPH-οξειδάςθσ (De Minicis et al., 2006). Οι ROS, ωσ προϊόντα τθσ δυςλειτουργίασ των μιτοχονδρίων και του κυτοχρϊματοσ P450 2E1 (CYP2E1), διεγείρουν τθν λιποειδικι υπεροξείδωςθ με ποικίλα αποτελζςματα. Η λιποειδικι υπεροξείδωςθ μεταβάλει τισ ωυςικοχθμικζσ ιδιότθτεσ των κυτταρικϊν μεμβρανϊν και κατ επζκταςθ τροποποιεί τθν δραςτικότθτα των ενηφμων και των υποδοχζων τθσ κυτταρικισ μεμβράνθσ, τθν ζκωραςθ αντιγόνων, τισ διακυτταρικζσ αλλθλεπιδράςεισ και τθν διαπερατότθτα τθσ μεμβράνθσ (Neuberger et al., 1983). Η υπεροξείδωςθ των θπατικϊν τριγλυκεριδίων απελευκερϊνει αλδεψδεσ, όπωσ θ 4-υδροξυνονενάλθ (4-ΗΝΕ) και θ μαλολδιαλδεφδθ (MDA) οι οποίεσ προκαλοφν βλάβεσ ςε ςυςτατικά των μιτοχονδρίων, ξεκινϊντασ από το γονιδίωμά τουσ. Επιδροφν ςε γονίδια που κωδικοποιοφν πολυπεπτίδια τθσ αναπνευςτικισ αλυςίδασ, διαταράςςοντασ τθν λειτουργία τθσ (Demeilliers et al., 2002). Επιπλζον, δρουν και άμεςα ςε τμιματα τθσ αναπνευςτικισ αλυςίδασ, όπωσ θ οξειδάςθ του κυτοχρϊματοσ c (Chen et al., 1998). Αποτζλεςμα τθσ λιποειδικισ υπεροξείδωςθσ είναι και οι δομικζσ αλλοιϊςεισ των μιτοχονδρίων και ο ςχθματιςμόσ μεγαμιτοχονδρίων (Wakabayashi, 2002). Ζτςι, επιτείνεται θ μιτοχονδριακι παραγωγι ROS, δθμιουργείται ζνασ ωαφλοσ κφκλοσ που ςυντθρεί και επιδεινϊνει τθν οξειδωτικι βλάβθ. Σο οξειδωτικό ςτρεσ διεγείρει τθν δράςθ του πυρθνικοφ παράγοντα κβ ( nuclear factor-κβ, NF-κΒ) και προκαλεί τθν ζκωραςθ γονιδίων που κωδικοποιοφν προωλεγμονϊδεισ παράγοντεσ. ε αυτοφσ περιλαμβάνονται ο TNF-α, οι ιντερλευκίνεσ 2, 6 και 8, το ενδοκυττάριο μόριο προςκόλλθςθσ intracellular adhesion molecule-1, ICAM-1), κυτταροκίνεσ όπωσ θ χθμειοτακτικι πρωτεΐνθ των μονοκυττάρων (monocyte chemo-attractant protein-2, MCP-2) και προωλεγμονϊδθ ζνηυμα (λιποξυγενάςθ, κυκλοοξυγενάςθ, inos) (Barnes and Karin, 1997; Yin et al., 2001). Μελζτεσ ωανερϊνουν τθν ςυμμετοχι του παράγοντα NF-κΒ και ςτθν ενεργοποίθςθ των θπατικϊν αςτεροειδϊν κυττάρων (liver stellate cells, LSCs) (Barnes and Karin, 1997). Φαίνεται ότι διεγείρεται(θ παραγωγι κολλαγόνου και προάγεται θ θπατικι ίνωςθ. Παράλλθλα, το οξειδωτικό ςτρεσ διεγείρει τον μεταγραωικό παράγοντα c-myb, ο οποίοσ παίηει ρόλο ςτθν ζκωραςθ τθσ ακτίνθσ των λείων μυικϊν κυττάρων και ςτον πολλαπλαςιαςμό και τθν διαωοροποίθςθ των θπατικϊν αςτεροειδϊν κυττάρων (LSCs) (Lee et al., 1995). τθν θπατικι ίνωςθ

30 29 Εικόνα 4 : Ο ρόλοσ του οξειδωτικοφ ςτρεσ ςτθν μθ-αλκοολικι ςτεατοθπατίτιδα Begriche K,et al : Mitochondrial dysfunction in NASH: Causes, consequences and possible means to prevent it. Mitochodrion 2006 ςυμβάλουν και τα προϊόντα τθσ λιποειδικισ υπεροξείδωςθσ. ε καλλιζργειεσ ινοβλαςτϊν το MDA αυξάνει τθν ζκωραςθ του αγγελιοωόρου RNA του κολλαγόνου α1 (Chojkier et al., 1989). Μολονότι θ λεπτίνθ, θ οποία είναι αυξθμζνθ ςε παχφςαρκα άτομα και ςτθν NASH, μπορεί να δρα προςτατευτικά ζναντι τθσ ςτεάτωςθσ, ωςτόςο μπορεί να είναι επιβλαβισ για το ιπαρ, αυξάνοντασ τθν παραγωγι ROS και προάγοντασ τθν θπατικι ίνωςθ. Ωσ πικανοί μθχανιςμοί αναωζρονται θ απευκείασ διζγερςθ των LSCs, θ απελευκζρωςθ TGF-β από τα ενδοκθλιακά, τα αςτεροειδι και τα κφτταρα Kuppfer, θ αναςτολι τθσ αποδόμθςθσ τθσ εξωκυττάριασ κεμζλιασ ουςίασ, θ διζγερςθ του πολλαπλαςιαςμοφ των LSCs αλλά και θ αναςτολι τθσ απόπτωςισ τουσ (Ikejima et al., 2002; Ikejima et al., 2005). Ο θπατοκυτταρικόσ κάνατοσ ςτθν NASH είναι αποτζλεςμα όχι μόνο του κυτταρικοφ κανάτου αλλά και τθσ κυτταρικισ απόπτωςθσ, με διαδικαςίεσ που περιλαμβάνουν το οξειδωτικό ςτρεσ, τον TNF-α και τα FFAs. Οι ROS αυξάνουν τθν ζκωραςθ των υποδοχζων Fas ςτθν επιωάνεια των θπατοκυττάρων, οδθγϊντασ ςτθν απόπτωςι τουσ. Η ςφνδεςθ του FaL (Fas ligand) με τον υποδοχζα αυξάνει τθν διαπερατότθτα τθσ μιτοχονδριακισ μεμβράνθσ. Σο κυτόχρωμα c απελευκερϊνεται ςτο κυτταρόπλαςμα και ενεργοποιοφνται οι καςπάςεσ οδθγϊντασ ςτθν κυτταρικι απόπτωςθ. Ο μεταγραωικόσ παράγοντασ NF-κΒ είναι υπεφκυνοσ για τθν αφξθςθ τθσ ζκωραςθσ των υποδοχζων των Fas (Baldwin, 2001).