επάγγεινο μπλφο Μεηεκπαιδεσηικό Σεμινάριο ΕΓΕ ο Πανελλήνιο Σσνέδριο Γαζηρενηερολογίας

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "επάγγεινο μπλφο Μεηεκπαιδεσηικό Σεμινάριο ΕΓΕ 2012 32 ο Πανελλήνιο Σσνέδριο Γαζηρενηερολογίας"

Ευαδνη Αλεξανδρίδης
9 χρόνια πριν
Προβολές:

1 επάγγεινο μπλφο

2 ζηξαηεγηθή γηα ηνλ θαξθίλν ηνπ νξζνχ ζπγθξφηεζε ζεξαπεπηηθήο νκάδαο (multidisciplinary team MDT) εμεηδηθεπκέλνη ρεηξνπξγνί εμεηδηθεπκέλνη απεηθνληζηέο παζνινγναλαηφκνη νγθνιφγνο - παζνιφγνο νγθνιφγνο - αθηηλνζεξαπεπηήο

3 ζηξαηεγηθή γηα ηνλ θαξθίλνπ ηνπ νξζνχ δηάγλσζε (θνινλνζθφπεζε, βηνςία) ζχγθιεηζε MDT ηνπηθή ζηαδηνπνίεζε (MRI ππέινπ, ERUS) ζπζηεκαηηθή ζηαδηνπνίεζε (CT θνηιίαο, ζψξαθα) ζχγθιεηζε MDT πξνεγρεηξεηηθή ζεξαπεία (CRT) εθηίκεζε απνηειέζκαηνο ζχγθιεηζε MDT εγρείξεζε ηζηνπαζνινγηθή εθηίκεζε ζχγθιεηζε MDT κεηεγρεηξεηηθή ζεξαπεία (CT) κεηεγρεηξεηηθή παξαθνινχζεζε

4 ζηαδηνπνίεζε θαξθίλνπ ηνπ νξζνχ πξν αθηηλν- ρεκεην- ζεξαπείαο κεηά αθηηλν- ρεκεην- ζεξαπεία αθξηβήο εληνπηζκφο ηνπ φγθνπ έθηαζε-κήθνο ηνπ φγθνπ ηνηρσκαηηθή επέθηαζε ηνπ φγθνπ (T-stage) θαηάζηαζε ηνπ πεξηκεηξηθνχ νξίνπ εθηνκήο (CRM) θαηάζηαζε επηρσξίσλ ιεκθαδέλσλ (N-stage) άιια επηρψξηα ραξαθηεξηζηηθά (EMVI) αλίρλεπζε απνκαθξπζκέλσλ κεηαζηάζεσλ (M-stage)

5 ζηαδηνπνίεζε θαξθίλνπ ηνπ νξζνχ (αξρηθή) αθξηβήο εληνπηζκφο, έθηαζε, κήθνο ηνπ φγθνπ δαθηπιηθή εμέηαζε (+++) άθακπηε πξσθην- ζηγκνεη- δνζθφπεζε (+++) εχθακπηε ελδνζθφπεζε (+) πνιπηνκηθή Α/Τ (multisliced C/T) ππέινπ (-) καγλεηηθή ηνκνγξαθία HD (MRI) ππέινπ (+++++) ιήςε απνθάζεσο πεξί δηαηεξήζεσο ή κε ηνπ ζθηγθηεξηαθνχ κεραληζκνχ θαηά ηελ εγρείξεζε

6 ζηαδηνπνίεζε θαξθίλνπ ηνπ νξζνχ (αξρηθή) ηνηρσκαηηθή επέθηαζε ηνπ φγθνπ (Τ-stage) ERUS (Endo Rectal Ultra Sound) πςειή αθξίβεηα ζε κηθξνχο, ρακεινχο φγθνπο Τ1, Τ2 αλαθξηβήο ζε φγθνπο Τ3, Τ4, επκεγέζεηο, πςεινχο αδπλακία εθαξκνγήο ζε απνθξάζζνληεο φγθνπο θπξία έλδεημε: πεξηθεξηθνί φγθνη πξνο δηάζσζε ζθηγθηήξα Multi-Detector Row C/T πςειή αθξίβεηα ζε κέζνπ ηξηηεκνξίνπ φγθνπο Τ3 ρακειή αθξίβεηα ζε φγθνπο Τ1, Τ2, θαη Τ4 αδπλακία εθηηκήζεσο πεξηκεηξηθνχ νξίνπ (CRM) ρακειή αθξίβεηα ζε φγθνπο θαησηέξσ ηξηηεκνξίνπ Beets-Tan et al 2001 Bipat et al 2004, Maizlin et al 2010

7 ζηαδηνπνίεζε θαξθίλνπ ηνπ νξζνχ (αξρηθή) ηνηρσκαηηθή επέθηαζε ηνπ φγθνπ (Τ-stage) πεξηκεηξηθφ φξην εθηνκήο (CRM) δηήζεζε εμσηνηρσκαηηθψλ θιεβψλ (EMVI) MRI - HD κηθξνχ πεδίνπ ππέινπ πςειή αθξίβεηα ζε φγθνπο Τ3, Τ4 (σο παζνινγναλαηφκνπ) πςειή αθξίβεηα ζηελ εθηίκεζε πεξηκεηξηθνχ νξίνπ (CRM) πςειή αθξίβεηα ζε φγθνπο κέζνπ θαη θάησ ηξηηεκνξίνπ πςειή αθξίβεηα ζηελ εθηίκεζε EMVI ρακειή επθξίλεηα ζηελ δηάθξηζε κεηαμχ φγθσλ Τ2 θαη Τ3a ε εμέηαζε επηινγήο σο ε «κία θαη κφλε» Beets-Tan et al 2001, Sauer et al 2004, Brown et al 2004, Taylor et al 2008, Maizlin et al 2010

8 ζηαδηνπνίεζε θαξθίλνπ ηνπ νξζνχ (αξρηθή) θαηάζηαζε επηρσξίσλ ιεκθαδέλσλ (N-stage) high-spatial-resolution MRI εθηίκεζε εληάζεσο ζήκαηνο, πεξηγξάκκαηνο κέγεζνο ιεκθαδέλα κε δηαγλσζηηθφ αθξίβεηα δηαγλψζεσο δηεζήζεσο: 65-85% multisclice CT ηζάμηα ηεο MRI γηα ιεκθαδέλεο >8mm USPIO-enhanced MR επαηζζεζία/εηδηθφηεηα δηαγλψζεσο δηεζήζεσο: 85% ζπληφκσο δηαζέζηκε Brown et al 2003, Bipat et al 2004, Lahaye et al 2008

9 επαλαζηαδηνπνίεζε θαξθίλνπ ηνπ νξζνχ κεηά πξνεγρεηξεηηθή αθηηλν- ρεκεην- ζεξαπεία Α/Τ, απιή MRI, ERUS, FDG-PET: αλαθξηβείο κέζνδνη phased array HD + DWI + USPIO MRI: Η κέζνδνο αθξηβήο ζηελ δηάθξηζε pt0-2 απφ pt3 αθξηβήο ζηελ δηάγλσζε φγθνπ πεξηνξηζκέλνπ ζην ηνίρσκα ytrg αληηζηνηρεί ζεκαληηθψο ζε ptrg ytrg ζρεηίδεηαη κε νγθνινγηθή πξφγλσζε ππνζηαδηνπνίζε ησλ ιεκθαδέλσλ κε βάζε ην κέγεζνο Vandecaveye et al 2007, Lambregts et al 2011, Park et al 2011 MERCURY trial (Magnetic Resonance Imaging in Rectal Cancer European Equivalence Study) 2011

10 θαξθίλνο ηνπ νξζνχ ζεξαπεπηηθφο ρεηξηζκφο θαζνξίδεηαη απφ ηελ πξνεγρεηξεηηθή ζηαδηνπνίεζε κηθξή πξψηκε βιάβε ηνπηθή εθηνκή (εληφο πξσηνθφιινπ) πξψηκε βιάβε (Τ1-3b, N0, M0) εγρείξεζε πξνρσξεκέλε βιάβε (Τ3c-4, CME +, EMVI, N0-2, M0) πξνεγρεηξεηηθή ζεξαπεία: ειάηησζε ηνπηθήο ππνηξνπήο <10% βιάβε <3cm: βξαρχ ζρήκα RT ππνζηαδηνπνίεζε εγρείξεζε βιάβε >3cm: καθξφ ζρήκα CRT εγρείξεζε ππνζηαδηνπνίεζε, ειάηησζε κεγέζνπο κε απάληεζε: CT, παξαθνινχζεζε, παξεγνξηθή ζεξαπεία πιήξεο απάληεζε: εγρείξεζε ή watch and wait policy (εληφο πξσηνθφιινπ) ESMO Guidelines 2010, HESMO and Cypriot Consensus 2011

11 θαξθίλνο ηνπ νξζνχ ζεξαπεπηηθφο ρεηξηζκφο θαζνξίδεηαη απφ ηελ πξνεγρεηξεηηθή ζηαδηνπνίεζε πξψηκε βιάβε (Τ1-2, N0, M0) πεξηθεξηθψλ 5cm νξζνχ πξνεγρεηξεηηθή ζεξαπεία: καθξφ ζρήκα CRT ππνζηαδηνπνίεζε, ειάηησζε κεγέζνπο δηαζθηγθηεξηαθή αθαίξεζε κε απάληεζε θνηιηνπεξηλετθή εθηνκή πιήξεο απάληεζε: εγρείξεζε ή watch and wait policy πξνρσξεκέλε βιάβε (Τ3-4, Ν0-2, M0) πεξηθεξηθψλ 5cm νξζνχ πξνεγρεηξεηηθή ζεξαπεία: καθξφ ζρήκα CRT θνηιηνπεξηλετθή εθηνκή νπνηαδήπνηε βιάβε + Μ1: καθξφ ζρήκα CRT απάληεζε: αθαίξεζε Μ, αθνινχζσο εγρείξεζε ζε πξσηνπαζή βιάβε κε απάληεζε: CT, παξαθνινχζεζε, παξεγνξηθή ζεξαπεία ESMO Guidelines 2010, HESMO and Cypriot Consensus 2011

12 βαζηθέο αξρέο νγθνινγηθήο ρεηξνπξγηθήο ηνπ θαξθίλνπ ηνπ νξζνχ δηάζηεκα κεηαμχ πέξαηνο CRT θαη εγρεηξήζεσο: 6-12εβδ εμαξηάηαη απφ TRG δηαθνηιηαθή πξνζπέιαζε R0 εθηνκή >2mm απφ CRM θεληξηθή απνιίλσζε ΚΜΑ θαη ΚΜΦ εθηνκή ζηγκνεηδνχο-νξζνχ κε αθέξαην κεζφθνιν παξαζθεπή θαηά κήθνο ησλ εκβξπνινγηθψλ πεδίσλ (fasciae propriae) αλψηεξν ηξηηεκφξην νξζνχ κεξηθή εθηνκή κεζν-νξζνχ (PME) θνιν-νξζηθή αλαζηφκσζε πεξηθεξηθφ φξην εθηνκήο: 5cm κέζν ηξηηεκφξην νξζνχ νιηθή εθηνκή κεζν-νξζνχ (TME), πξνθχιαμε λεπξηθψλ πιεγκάησλ πεξηθεξηθφ φξην εθηνκήο: >1cm, θνιν-νξζηθή αλαζηφκσζε πξνζηαηεπηηθή ζηνκία

13 βαζηθέο αξρέο νγθνινγηθήο ρεηξνπξγηθήο ηνπ θαξθίλνπ ηνπ νξζνχ θαηψηεξν ηξηηεκφξην νξζνχ (Τx-2) νιηθή εθηνκή κεζν-νξζνχ (TME), πξνθχιαμε λεπξηθψλ πιεγκάησλ πεξηθεξηθφ φξην εθηνκήο: >1cm, δηαζθηγθηεξηαθή εθηνκή θνιν-πξσθηηθή αλαζηφκσζε, πξνζηαηεπηηθή ζηνκία θαηψηεξν ηξηηεκφξην νξζνχ (Τ3-4) νιηθή εθηνκή κεζν-νξζνχ (TME) πξνθχιαμε λεπξηθψλ πιεγκάησλ θνηιηνπεξηλετθή εθηνκή ηνπ νξζνχ εκηός ηων ανελκηήρων (Extra-Levator Abdomino-Perineal Excision - ELAPE)

14 θαξθίλνο ηνπ νξζνχ ιαπαξνζθνπηθή πξνζέγγηζε απφ έκπεηξνπο ρεηξνπξγνχο απζηεξψο εληφο εξεπλεηηθψλ πξσηνθφιισλ αληελδείθλπηαη ζε πξνρσξεκέλν, επηπιεγκέλν φγθν ίδηεο κε αλνηθηή πξνζπέιαζε εγρεηξεηηθέο αξρέο κεηαηξνπή ζε αλνηθηή πξνζπέιαζε (conversion) πξφιεςε ππνηξνπήο (επηινγή αζζελψλ) ππφ πξνυπνζέζεηο λνζεξφηεηα, νγθνινγηθά απνηειέζκαηα παξφκνηα πνηφηεηα παξαζθεπάζκαηνο παξφκνηα άκεζε λνζεξφηεηα, ζλεηφηεηα κε αλνηθηή παρχζαξθνη άλδξεο: απμεκέλε κεηαηξνπή θαη λνζεξφηεηα παξφκνηα νγθνινγηθά απνηειέζκαηα κε αλνηθηή Guillou et al 2005, Aziz et al 2006, Breukink et al 2006 Jayne et al 2007, Gouvas et al 2009, Ma et al 2010

15 θαξθίλνο ηνπ νξζνχ ηνπηθή εθηνκή κφλνλ ζε φγθνπο Τ1-2, Ν0, Μ0 κεηά CRT εάλ θαησηέξνπ ηξηηεκνξίνπ δηαπξσθηηθή ή ΤΕΜ δηζθνεηδήο ζπλαθαίξεζε κεζν-νξζνχ απζηεξψο εληφο εξεπλεηηθψλ πξσηνθφιισλ επί αξλήζεσο ξηδηθήο ζεξαπείαο ζε αζζελείο πςεινχ δηεγρεηξεηηθνχ θηλδχλνπ

16 νγθνινγηθή ρεηξνπξγηθή θαξθίλνπ ηνπ νξζνχ καθξνζθνπηθή πνηφηεηα παξαζθεπάζκαηνο αθεξαηφηεηα νπηζζίαο κεζννξζηθήο πεξηηνλίαο meso-rectal -> αξίζηε πξφγλσζε (ρακειφηαηε ππνηξνπή) intra-mesorectal -> θαιή πξφγλσζε (ρακειή ππνηξνπή) muscularis, intra-muscularis -> θαθή πξφγλσζε αθεξαηφηεηα πεξηηνλίαο Denonvillier πηπρή πεξηηνλαίνπ ζπιάθνπ Douglas: 1-2cm πεξηθεξηθφ φξην εθηνκήο: 1cm αθεξαηφηεηα κεζνθφινπ ζηγκνεηδνχο πςειή απνιίλσζε ΚΜΑ, ΚΜΦ Quirke 2003, MERCURY trial 2008

17 θνιν-νξζηθφο θαξθίλνο ζεξαπεπηηθφ έξγν εμεηδηθεπκέλσλ ρεηξνπξγψλ ππφ ηνλ δηαξθή έιεγρν νγθνινγηθνχ ζπκβνπιίνπ (multidisciplinary team - oncological board) ρεηξνπξγνί, απεηθνληζηέο νγθνιφγνη, παζνινγναλαηφκνη, αθηηλνζεξαπεπηέο πνηνηηθφο έιεγρνο (quality control) πιήξεο θαηαγξαθή δεδνκέλσλ (registry) θεληξηθή αμηνιφγεζε (audit, quality assurance) θαζνδήγεζε (case adjusted feedback)

Σχετικά έγγραφα

καρκίνος του ορθού κλινική αναγκαιότητα σταδιοποιήσεως ευάγγελος ξυνός

καρκίνος του ορθού κλινική αναγκαιότητα σταδιοποιήσεως ευάγγελος ξυνός 1979, 1982 καρκίνος του ορθού σταθμοί εισαγωγή της ολικής εκτομής του μεσοορθού (OEM) αρχές 2000 προεγχειρητική θεραπεία (ακτινο-