Particularităţile nutriţiei şi alimentaţiei la copil. Alimentaţia naturală.alimentaţia mixtă şi artificială..

Transcript

1 USMF Nicolae Testemiţanu Catedra de Pediatrie-Semiologie şi Puericultură Particularităţile nutriţiei şi alimentaţiei la copil. Alimentaţia naturală.alimentaţia mixtă şi artificială.. Elaborată de către conf.univ. Dr. Ala Holban 1

2 Alimentația este componenta de bază,recunoscută de toți a dreptului copilului la sănătate, stipulat în Convenția Drepturilor Copilului. Copiii au dreptul la alimentație adecvată și la accesul către produse nutritive și inofensive, ambele influiențând direct realizarea dreptului la un nivel de sănătate cât mai înalt Studiul alimentaţiei umane a intrat târziu în domeniul preocupărilor ştiinţifice, deşi încă din cele mai vechi timpuri s-au făcut diverse legături între alimentaţie şi patologie Hipocrate stabileşte cu 500 de ani î.e.n. că alimentaţia are un rol deosebit în prevenirea şi tratamentul bolilor, combătând vechile doctrine că hrana este sursa tuturor relelor Dacă reuşim spunea Hipocrate să găsim pentru fiecare om echilibrul dintre alimentaţie şi exerciţiile fizice, astfel încât să nu fie nici mai mult nici mai puţin, am reuşit să descoperim mijlocul de întreţinere a sănătăţii Se exprimă astfel clar, cu 2500 de ani în urmă, vis-a-vis de principiile de bază ale alimentaţiei raţionale promovate de nutriţia contemporană. Realităţi şi corelaţii statistice mondiale Alimentația insufucientă sau neadecvată reprezintă cauza directă sau indirectă de deces la 60% din 10,9 mln. copii de 0-5 ani. Mai mult de 2/3 din acestea sunt legate de practici incorecte de alimentare și au loc în primul an de viață. Alimentația la sân în primele luni de viață în întreaga lume nu depășeșete 35%, complementul începe prea devreeme sau prea târziu, iar produsele acestea nu întotdeauna sunt nutritive și inofensive. Mai mult decât atât, copiii alimentați insuficient sau neadecvat sunt frecvent bolnavi și suferă de tulburări de nutriție și creștere. În an.2000 mai mult 1/3 din decesele infantile erau legate cu o tulburare de nutriție. Copii decedați reprezintă doar o parte a problemei, cauzate de insuficiența ingredientelor alimentare. Deficiențele în alimentarea mamelor, alimentarea neadecvată la sân și divesificarea greșită reprezintă un pericol deosebit pentru sănătatea acelor copii, care supraviețuiesc Mai mult de 50 mln de copii în lume sunt cu distrofie, iar în țările sărace (cu venituri mici) unul din cinci în vârstă de până la 5 ani are retard statural. Asocierea alimentației deficiente și a patologiei ifecțioase sau parazitare cauzează anemie la doi din cinci copii sub 2 ani. Urmările alimentației neadecvate și retardul statural se resimt pe tot parcursul vieții, influiențând capacitatea de însușire a programelor școlare, iar apoi productivitatea muncii. Copiii, care nu sunt alimentați la sân au un risc de deces până la împlinirea vârstei de 1 lună de șase ori mai mare decât cei care sunt alimentați, macar parțial cu lapte matern. Începând cu vârsta de 6 luni și mai mult, când laptele matern nu mai satisface toate nevoile alimentare, copiii intră în perioada deosebit de vulnerabilă a diversificării, în care se realizează trecerea la alimentarea din masa familiei. Incidența alimentării incorecte crește semnificativ în intervalul de vârstă 6 18 luni, fapt characteristic majorității țărilor, iar afecțiunile dobândite în această perioadă pot fi compensate destul de greu mai târziu. ( Strategia globală privind alimentația copiilor sugari și de vârstă fragedă,oms,unicef,2003) 2

3 Realităţi şi corelaţii statistice pentru Republica Moldova Studiul Demografic și de Sănătate (SDS) din anul 2005 indica, că chintila cea mai săracă de 13% suferă de retard statural, iar 7% au greutatea sub normă, în timp ce anemia atingea rata de 60% la sugari (10-12luni) sau sea mai mare rată în CSI. Deși rata alăptării până la vârsta de 6 luni a atins 86%, alăptatul exclusiv constituie doar 45% și doar 59% sunt alăptați până la vârsta de 15 luni. Practicile nutriționale rămân nesatisfăcătoare: doar 27% din copii mănâncă zilnic carne sau peste (Date preliminare din partea studiului ECCD, 2009) și mai puțin de 2/3 consumă lapte zilnic. Mesajele educative sunt transmise în cadrul programelor MS; totuși sărăcia pune o povară grea pe consumul familiei:în anul 2006 o treime din populație nu era în stare să asigure minimumul consumului de energie (datele BNS) ( Supraviețuiea,creșterea și dezvoltarea copiilor mici, Raport UNICEF Moldova, septembrie 2009) Importanţa alimentaţiei naturale Laptele matern este cel mai bun aliment pentru copiii sugari, asigurând toate necesităţile nutritive ale lor în primele 6 luni (26 săptămâni) de viaţă şi îi este necesar copilului pînă în al 2 -lea an de viaţă. Laptele matern este mai mult decât o simplă colecţie de nutrienţi şi o protecţie unică împotriva infecţiilor şi alergiei, alăptarea la sân asigură nişte efecte considerabile de protecţie asănătăţii mamei. Necesităţile nutriţionale şi energetice crescute ale femeii ce alăptează pot fi uşor acoperite prin respectarea recomandărilor privind alimentaşia sănătoasă. Totodată un regim alimentar adecvat al mamei este mai puţin costisitor decât amestecurile lactate pentru copii. Alăptarea la sân are efecte de lungă durată, având în vedere creşterea şi dezvoltarea. Efectele alăptării sunt mult mai mari dacă ea este începută cât mai devreme., adică chiar in primele 1-2 ore după naştere, copilul va fi hrănit la cerere şi exclusiv natural în primele 6 luni de viaţă. E preferabilă continuarea alimentaţiei la sân şi în al doilea an de viaţă, mai cu seamă la categoriile de populaţie cu risc crescut de boli infecţioase. Într-un secol de degradare ecologică progresivă devine deosebit de important totul ce este vital, pur şi natural; toate aceste proprietăţi pot fi în cea mai mare măsură atribuite laptelui matern. 3

4 Importanţa laptelui matern şi avantajele lui faţă de alte tipuri de lapte 1.Factorul alimentar reprezintă conţinutul şi calitatea componenţilor nutritivi ai laptelui matern şi este destul de bine studiat. În funcţie de gradul de adaptare formulele de lapte artificiale imită mai mult sau mai puţin conţinutul factorilor nutritivi ai laptelui uman care diferă de laptele de vaci sau laptele altor mamifere, folosit uneori pentru alimentaţia sugarilor. Este demonstrat, că laptele matern după conţinut este net superior faţă de toţi înlocuitorii, chiar şi de cele mai avansate formule adaptate. Conţinutul laptelui matern nu este constant, schimbându-se pe parcursul celor 24h şi a unui ciclu de lactaţie. Volumul total de producţie a laptelui şi de consumare a lui este foarte variabil ( ml-1L) depinzând în cea mai mare parte de frecvenţa şi eficacitatea suptului. Conţinutul comparativ al laptelui matern, amestecului lactat industrial (adaptat şi a celui preparat în condiţii casnice neadaptat ) este reprezentat în tabelul de mai jos (la 100ml). Cionţinutul de ingrediente în laptele matur şi alte tipuri de lapte ComponentulValorile medii pentru laptele matern Energie(кG) 280 (ккаl) 67 Amestec (formulă)de lapte Lapte de vaci Proteine (g) 1,3 1,2-1,95 3,2 2,1 Glucide (g) 7 4,6-9,1 4,6 8,0 Lipide (g) 4,2 2,1-4,2 3,9 2,5 Fer (mg) Calciu (mg) Natriu (mg) Clor (mg) 43 32, Amestec preparat în condiții casnice Proteinele laptelui uman diferă nu numai după cantitate raportată la ml sau litru, dar şi după caliatatea lor.astfel, laptele matern conţine proteine specifice umane, majoritar fiind proteine din zer şi mai puţin cazeină, iar spectrul de aminoacizi diferă foarte mult de cel al laptelui de vaci, în special fiind bogat în cisteină şi taurină, responsabile de prosele de maturizare a celulelor nervoase. Datorită celor enumerate proteina laptelui matern este mai şor şi practic în totalitate digerată de către sugar, nu provoacă alergie ( spre deosebire de proteina laptelui de vaci, care, inducând o gastroenteropatie alergică poate provoca chiar şi microhemoragii intestinale) asigură necesităţile sugarului în primele 6 luni de viaţă şi contribie la dezvoltarea lui adecvată: Conținutul de proteine în laptele matern corespunde necesităților copiilor sugari 4

5 Laptele matern conține preponderent proteine serică, comparativ cu laptele de vaci, în care proteina majoritară este cazeina și doar 20% reprezintă fracția serică O parte din proteinele serice ale laptelui matern sunt reprezentate de α- lactalbumină, lactoferină, care reprezintă sursa tutror aminoacizilor esențiali pentru organismul copilului sugar În laptele de vaci, respectiv și în formulele preparate în baza acestuia,spre deosebire laptele matern, proteina majoritară este β-lacto-globulina, care lipsește în laptele matern și poate induce reacții alergice la copii Cazeina laptelui matern posedă proprietăți chimice deosebite de cazeina laptelui de vaci, fapt care-i ușurează digestia Cazeina laptelui matern este reprezentată și prin factorii imuni de origine proteică imunoglobulina A, lactoferina, lizozima și alte macromolecule, implicate in apărarea specifică și nespecifică a organismului copilului Lipidele laptelui matur constitue circa 4 4,5 g/100 ml. Deşi concentraţia de acod linoleic şi alţi acizi graşi polinesaturaţi depinde de regimul alimentar matern şi de rezerva ţesuturilor la mamă, laptele matern este bogat în acizi graşi polinesaturaţi policatenari care sunt indispensabili pentru dezvoltarea şi mielinizarea creierului. Lipidele laptelui matern sunt secretate sub formă de picături fine, fiind practic în totalitate (circa 98%) constituite de trigliceride. Cantitatea de lipide în laptele matern poate varia pe parcursul zilei: concentraţii maxime sunt constatate de obicei între orele 10 şi 12 ziua. Concentraţia de lipide este întotdeauna mai crescută în porţia finală de lapte de la sfîrşitul alăptării. Cantitatea de acizi graşi saturaţi în laptele matern este de 42%, iar de cei nesaturaţi 57%. Concentraţia de acid linoleic şi arahidonic este de 0,4gr/100 ml de lapte şi există de asemenea o concentraţie considerabilă de prostaglandine şi lipază, menită pentru digestia lipidelor consumate.spre deosebire de laptele matern în laptele de vacipredomină acizii graşi saturaţi, practic lipsind cei nesaturaţ, nu este prezent nici acidul linoleic, cantitatea de colesterină, comparativ cu laptele matern este redusă. Lipidele laptelui matern acoperă aproximativ 50% din totalul de calorii Laptele anterior, care se scurge la începutul alimentării la sân, este mai apos, conține mai multă lactoză și mai puține lipide, acestea fiind mai multe în laptele posterior, astfel cel mai bogat energetic lapte se scurge la sfârșitul alimentării Laptele posterior în acest fel joacă un rol important în asimilarea de energie și, deși se dobândește mai greu, este esențial ca să nu se întrerupă alimentarea când fluxul de lapte a scăzut sau copilul suge mai puțin activ Glucidele laptelui matern în mare parte sunt reprezentate prin lactoză ( ca şi în laptele de vaci, de altfel). Din punct de vedere cantitativ în laptele matern sunt mai multe glucide decît în laptele de vaci şi cel adaptat, diferă şi calitatea glucidelor în tipurile de lapte enumerate.laptele matern în afară de lactoză, care este preponderent de tip beta ( care favorizează activitatea florei bacteriene fiziologice intestinale) mai conţine o cantitate mică de galactoză, fructoză şi oligozaharide. Laptele de vaci este mai sărac în glucide, iar lactoza este majoritar de tip alfa. Glucidele laptelui matern sunt reprezentate de lactoză, care acoperă 40 % din caloriile furnizate și care se digerează/asimilează ușor (>90%) în intestinul subțire 5

6 Lactoza neasimilată a laptelui matern ajunge în intestinul gros, unde sub acțiunea bacteriilor se fermentează și se transformă în acizi grași cu lanțuri scurte și acid lactic, - compuși, care, la rândul lor se asimilează, contribuind la acumularea de energie O altă acţiune benefică este micșorarea valorii PH-ului intestinal şi îmbunătățirea absorbția Ca Lactoza laptelui matern favorizează creșterea lactobacilelor și celorlalți reprezentanți ai microbiocenozei normale a intestinului, care-l apără pe sugar de gastroenterită În timpul infecției intestinale la copiii, alimentați cu lapte-praf, uneori se dezvoltă intoleranța de lactoză, ca rezultat al afectării epiteliului și scăderii activității lactazei, ceea ce impune necesitatea administrării formulelor speciale, fără lactoză Copii, alimentați natural, își mențin toleranța față de conținutul sporit de lactoză din laptele matern, de aceea trebuie să fie alimentați în continuare natural Laptele matern conţine cantităţi semnificative de oligozaharide Acestea deţin un rol important în asigurarea protecţiei de virusuri, bacterii şi toxinele acestora, contribuind totodată la menţinerea echilibrului microbiocenozei intestinale, prin favorizarea microflorei intestinului gros, inclusiv a tulpinelor cu proprietăţi probiotice (în special bacteriile Bifidum) Mineralele după conţinut diferă mult, dacă e să comparăm laptele matern cu alte tipuri de lapte, în special laptele de vaci. Mai cuseamă asta se referă la cantitatea comparativ exagerată de natriu, caliu, calciu şi fosfor în laptele de vaci. Acest fapt determinnă o suprasolicitare osmotică renală a sugarului, sistemul lui reno-urinar nefiind încă suficient de matur pentru un aşa efort. Alte substanţe minerale, chiar dacă sunt în cantităţi acceptabile în laptele de vaci nu au o biodisponibilitate suficient de bună, precum aceleaşi elemente din laptele matern. Aceasta se referă în primul rînd la fier şi zinc. Vitaminele laptelui matern, de regulă, corespund necesităţilor copilului, dar depind şi de regimul alimentar al mamei. Oricum laptele matern este întotdeauna adecvat după conţinutul de vitamine, spre deosebire de laptele de vaci, care, după prelucrarea termică, este practic lipsit şi de puţinul ce-l conţinea. Deși femeile cu un statut nutrițional scăzut pot să producă lapte în cantități suficiente și de o calitate satisfăcătoare pentru dezvoltarea copilului sugar, conținutul optim al micro-nutrienților în lapte și, respectiv conținutul optim al acestora în organismul copilului este într-o oarecare măsură dependent nutriția mamei Pentru a identifica riscul de carență a microelementelor nutritive la copil / mamă, precum și influența adaosurilor nutritive asupra componenței laptelui matern și intervențiilor necesare, este util de a diviza microelementelor nutritive din laptele matern în două grupe: 6

7 microelemente nutritive, care depind de starea sănătății mamei microelemente nutritive, care nu depind de starea sănătății mamei Tiamina, Riboflavina, Vitamina B6, Zn. Fe, acif folic, Ca Vitamina В12, Vitamina D, Vitamina А, Iodul, Se Consumul insuficient și statutul Consumul acestor microelemente de către mamei influențează (scade) conținutul mamă (inclusiv prin adaosuri) precum și acestor componente în laptele matern, insuficiența lor relativ puțin influențează iar conținutul scăzut al acestora în lapte conținutul acestora în laptele matern poate influența dezvoltarea copilului Rezervele majorității acestor Deoarece concentrația acestora în lapte rămâne microelemente în organismul copilului constantă, atunci când mama are carență, ea nu sunt mizere și foarte rapid se istovesc, este ferită de epuizarea rezervelor acestor deaceea dependența copilului de aportul elemente în timpul lactației constant al acestora cu laptele matern cau complementul este evidentă Concentrația acestor microelemente în laptele matern poate fi rapid restabilită prin consumul corespunzător de către mamă Administrarea de adaosuri mamei va fi mai degrabă utilă mamei, decât copilului Conținutul scăzut al acestor microelemente sau rezervele lor la mamă nu vor influența consumul de către copil și necesitățile de complement 2.Factorii de protecţie şi imunomodulatori ai laptelui uman Imunoglobiline A-secretoare (SIgA) active anti-e. coli, C. tetani, K. pneumoniae, Salmonela, Shigela, Streptococcus, S. pneumoniae, C. tetani, H.Influenzae, V.Holerae, Campilobacteria, Candida albicans. Anticorpii antivirus: rota-, RS-, polio-, entero-, citomegalovirus, HIV, rubeola-, herpes. SIgA anti- G. Lamlia, E. Histolytica, S.mansoni. Immunoglobuline G,A,M,D. Lizozimul (enzimă antibacteriană ce duce la liza peretelui celular) Lactoferina (concurează cu bacteriile pentru fier) Interleukina-6 Limfocite T-,B- Interferonii ( agrnţi antivirali) Macrofagi (fagocitează bacterii) Complement C 3, C 4 Factori nespecifici antistafilococici( lipide ce posedă acţiune antistafilocociă) Factorul Bifidum (stimulează bacteriile bifidum, acido-lactice din intestin) Factori biochimici (lipide, glucide) Ribonucleaza ( agent antiviral) Inhibitorii proteazelor Proteinele ce leagă vitamina B 12 şi folaţii Factorul antilambliozic(lipide ce posedăacţiune antilambliozică) Oligozaharide (inhibitori de alipire a bacteriilor de epiteliu). 7

8 În afară de rolul său imunoprotector activ(protecţie împotriva infecţiei şi alergiei)laptele matern de asemenea stimulează şi dezvoltă propriul sistem imun al copilului. Rolul imunobiologic al laptelui matern este mai evident în perioada imediată după naştere(colostrul) şi în primele luni de viaţă ale copilului; efectele protectoare depind de durata perioadei de alăptare, fiind destul de importante mai cu seamă copiilor prematuri. Rolul imunoprotector al laptelui matern se realizează astfel în mai multe direcţii: - se micşorează răspîndirea şi durata afecţiunilor diareice - copilul e protejat contra infecţiilor respiratorii - scade frecvenţa otitelor medii şi recidivarea lor - protejează contra enterocolitei necrotice, bacteriemiei,meningitei, botulizmului,infecţiilor urinare - este posibil micşorarea riscului de maladii autoimune (diabet zaharat tip I, colită nespecifică ulceroasă etc.) - micşorează riscul morţii subite a sugarului. 3. Factorul reglator al funcţiilor specifice umane la nou- născuţi şi sugari, care nu sunt alteceva, decât enzimele, unii componenţi speciali, hormonii şi factorii de creştere, prezenţi în laptele matern (vezi tabelul de mai jos) şi care determină creşterea şi dezvoltarea fizică, dezvoltarea şi maturizarea tuturor organelor şi sistemelor. Enzime şi alţi componenţi ai laptelui matern cu funcţii specifice la nou-născut şi sugar Componenţii Amilaza Lipaza(dependentă de starea fierii) Proteaza Xantinoxidaza Glutationperoxidaza Peroxidaza Sulfhidriloxidaza Lizozima Polisaharide Acizi graşi polinesaturaţi cu lanţ lung Carnitina Taurina P-casamorfina Funcţiile Digerarea polizaharidelor Digerarea lipidelor(trigliceridelor) Proteoliza Participă în metabolizmul fierului, purtători de milibden Purtători de Seleniu(cu activitate antioxidantă) Funcţie antiseptică Menţinerea structurii şi funcţiilor proteinelor laptelui, mucus G Funcţie bactericidă Inhibă aderarea bacteriilor la epiteliul mucoaselor Asigurădezvoltarea creierului, fiind parte componentă a membranelor celulare, inclusiv a sistemului nervos Esenţială pentru oxidarea acizilor graşi în mitocondrii Utilizarea lipidelor necesare activităţii nervoase şi dezvoltării creierului Este entagonist a opiaceelor Hormonii din laptele matern: - steroizi adrenali - calcitonina 8

9 - eritropoietina - insulina - oxitocina - prolactina - somatostatina - triiodtironina - tiroxina - TRH - TSH - Neurotenzina (vazopresina)steroizii ovarieni. Factorii de creşteredin laptele matern: - factorii de creştere epidermali (FCE) - factorii de creştere ai nervilor (FCN) - factorii de stimulare a coloanei - factorii de creştere Bifidum. Toate componentele enumerate sunt specifice speciei umane şi regează, respectiv, unele funţii specifice omului în creştere. 4. Laptele matern ca factor de dezvoltare a reacţiilor adecvate psihomotorii, intelectuale şi a capacităţilor de cunoaştere: 1. Prezenţa în laptele matern a neurohormonilor specifici umani (leencefalina, betaendorfina, substanţa P, mataencefalina etc.) favorizează dezvoltarea intelectuală.copiii alimentaţi natural au posibilitatea de a dezvolta un coeficient IQ (dezvoltare intelectuală) mai înalt decât cei alimentaţi artificial; 2. Există opinii, bazate pe studii ştiinţifice, care indică, că copiii alimentaţi natural au un comportament psihoemoţional mult mai echilibrat, iar efectele de durată în acest sens ar fi: - coeficient de dereglări de comportament foarte jos, mai cu seamă în perioada de adolescenţă, - risc minor de criminalitate, - dependenţă de droguri, abuz asupra copiilor şi abandonul lor. Avantalele alimentaţiei naturale pentru copil şi pentru mama care alăptează Pentru copil: Reduce frecvenţa şi durata patologiilor dispeptice.; se micşorează răspîndirea şi durata afecţiunilor diareice copilul e protejat contra infecţiilor respiratorii scade frecvenţa otitelor medii şi recidivarea lor protejează contra enterocolitei necrotice, bacteriemiei,meningitei, botulizmului,infecţiilor urinare este posibil micşorarea riscului de maladii autoimune (diabet zaharat tip I, colită nespecifică ulceroasă etc.) micşorează riscul morţii subite a sugarului. Reduce riscul de dezvoltare a alergiei faţă de laptele de vaci; E posibilă reducerea riscului de dezvoltare a obezităţii ulterior; Imbunătăţeşte acuitatea vizuală şi nivelul dezvoltării neuropsihice; Reduce riscul de dezvoltare a anomaliilor de muşcătură datărită stimulării dezvoltării adecvate a mandibulei. Pentru mamă: 9

10 Stabilirea precoce a lactaţiei după naştere reface mai devreme puterile mamei ; Grăbeşte involuţia uterului şi micşorează riscul patologiilor post-partum, micşorând mortalitatea maternă;micşorân hemoragiile contribuie la menţinerea pierderilor de hemoglobină ( scăzând pierderile), îmbunătăţind, astfel, nivelul fierului; Prelungeşte perioada de amenoree, protejând de apariţia unei sarcini; Accelerează perderile de greutate, acumulate pe parcursul sarcinii, femeea revenind mai repede la greutatea corporală de înainte de sarcină; Reduce riscul dezvoltării cancerului mamar preclimateric Reduce riscul dezvoltării cancerului ovarian. Fiziologia lactaţiei ca bază a recomandărilor practice de stabilire, dezvoltare,menţinere şi stimulare a alimentaţiei la sân Pregătirea glandei mamare pentru lactaţie. Pentru iniţierea lactaţiei şi menţinerea secreţiei suficiente de lapte matern sunt importante unele reflexe fiziologice atât materne ( de oxitocină şi prolactină) cît şi ale copilului nounăscut, iar mai apoi sugar ( de sugere, de înghiţire). 1. Glandele mamare se pregătesc pentru lactaţie pe parcursul întregii perioade de sarcină. 2. În primele luni de sarcină influenţa dominantă o au estrogenii, stimulând dezvoltarea ducturilor lactifere şi alveolare, numărul cărora între 5-8 săptîmîni de sarcină se măreşte rapid, se îmbunătăţeşte considerabil vascularizarea glandei mamare, vizibilă chiar şi la exterior ( desen vascular mult mai pronunţat). 3. După trei luni de gestaţie, cînd începe să domine progesteronul, alveolele sunt dezvoltate şi activitatea ţesutului glandular şi secreţia de colostru sunt stimulate de către creştrea progresivă a concentraţiei de prolactină. 4. Pe parcursul sarcinei producerea laptelui este inhibată de hormonii steroizi ai placentei ( progesteronul în special), glanda fiind pregătită mai mult sau mai puţin de producerea laptelui de la a 16 săptămână de gestaţie. Stabilirea, dezvoltarea, menţinerea şi întreruperea lactaţiei. 1. În rezultatul naşterii efectul inhibitor al hormonilor placentari se întrerupe, nivelul de progesteron scăzând brusc. 2. Odată cu naşterea şi întreruperea acţiunii progesteronului placentar, creşte rapid concentraţia de prolactină, care induce sinteza laptelui de către glanda mamară. Sinteza laptelui în interiorul alveolelor este un proces complex, ce include în sine şi câteva mecanizme secretorii:exocitoza, secreţia şi transferul lipidelor, secreţia apei şi a electroliţilor şi transferul imunoglobulinelor din spaţiul extracelular. Reflexul prolactinei la copilul sugar se include maximal la evacuarea completă a laptelui produs ( de aici recomandarea de golire maximală a sânului), iar concentraţia şi activitatea prolactinei este maximă în perioada nocturnă ( de aici recomandarea de a susţine în mod obligatoriu aplicarea la sân a copilului noaptea). 3. Aplicarea copilului nou-născut la sân prin includerea arcului reflector al oxitocinei stimulează ejecţia (evacuarea) laptelui produs. Reflehul oxitocinei este indus de mai mulţi factori: de excitarea receptorilor mamelonului, precum şi de acţiunea factorilor emoţionali pozitivi legaţi de copil ( imaginea lui, plânsul, contactul fizic şi strângerea la 10

11 piept, emoţiile pozitive legate de copil). Prin urmare, pentru a iniţia şi stimula reflexul oxitocinei, se va acţiona prin stimularea factorilor mai sus enumeraţi prin: - aplicare la sân cît mai precoce ( în primele 1-2 ore după naştere), în condiţiile unei naşteri normale; - aplicare cât mai frecventă la sân la cererea copilului ( pentru sugarii în vârstă de până la 6 luni de minimum de 8 ori în 24 ore); - aflarea mamei alături, în aceeaşi încăpere cu copilul, un contact fizic strâns şi permanent (ochi la ochi, piele la pilele) imediat după naştere. O condiţie obligatorie pentru stabilirea, dezvoltarea şi menţinerea lactaţiei este şi aplicarea şi poziţionarea corectă a copilului la sân. Semnele poziţionării corectea copilului în timpul alimentării la sân: - Copilul este întors cu tot corpul spre mama şi e strâns lipit cu burtica de burta mamei - Faţa copilului se află aproape de piept - Corpul şi capul copilului formează o linie dreaptă - Mama susţine cu ambele mâini capul şi corpul copilului. Semnele aplicării corecte la sân: - Bărbia copilului atinge pieptul mamei - Guriţa este larg deschisă - Buza de jos este curbată către exterior - Deasupra buzei superioare se observă o fâşie mai mare a areolei decât sub buza inferioară Aplicarea la sân incorectă cauzează: - Inflamări şi fisuri ale mameloanelor - Aflux nesatisfăcător al laptelui şi creştere lentă a copilului - Stări de foame permanentă a copilului, care nu este satisfăcut de alimentare - Induraţie a mamelonului Semnele poziiei incorecte în timpul alptării: - Corpul copilului este opus corpului mamei şi nu e lipit de el - Bărbia nu atinge sânul mamei - Se observă o fişie mare a areolei chiar şi sub buza inferioară - Copilul face mişcări rapide şi scurte - În timpul alimentării obrajii copilului sânt traşi înăuntru - Copilul este excitat şi refuză pieptul - Copilul poate emite sunete specifice - Mama simte dureri în timpul sugerii Rolul alimentaţiei mamei care alăptează Toate mamele, chiar şi acele de o nutriţie scăzută sunt în stare să producă suficient lapte şi de o calitate ce poate asigura copilului sugar o dezvoltare fizică corespunzătoare.cu toate acestea, rezervele de substanţe nutritive se vor epuiza, iar acesta se va răsfrânge negativ asupra laptelui, dacă intervalul dintre naşteri este scurt şi nu a fost timp destul pentru refacerea rezervelor. Mai mult decât atât, există date, care indică, că rezervele insuficiente de grăsimi la mamă va scădea conţinutul lor în lapte. Reeşind din cele expuse, pentru a asigura un conţinut optim 11

12 şi o calitate adecvată a laptelui matern, fără a supune riscului sănătatea mamei, este important de a ţine cont de unele recomandări de alimentaţie, care sunt în egală măsură necesare şi în perioada de sarcină şi in cea de lactaţie: 1. Conţinutul de calorii în 24 ore se va majora cu şi va constitui ккаl ; 2. Conţinutul de proteine se va majora cu 30 40g şi va constitui nu mai puţin de g/ 24 ore ( din care % vor fi cele de origine animală ) ; 3. Se va magora şi cantitatea de lipide consumate în 24 ore ( în 24 ore ), din care % vor fi vegetale,iar glucidele vor constitui g/24 ore) ; 4. Se vor consuma zilnic cantităţi suficiente de legume şi fructe ; 5. Lichidele suplimentare în 24 ore vor constitui 1-2 litri, însă nu este necesar de a consuma contrar dorinţei, deoarece lichidele suplimentare nu măresc lactaţia ; 6. Regimul de alimentare al mamei trebue să fie concordat cu regimul de alimentaţie a copilului. Mama trebue să mănânce de 5-6 ori în 24 ore înainte de alimentarea copilului ; 7. Se vor ocoli produsele alimentare, care pot atribui laptelui gust sau miros neplăcut (ceapă, usturoi, oţet, ardei iuţi etc.)) ; Este indispensabil şi un regim sănătos al zilei, din care nu vor lipsi plimbările la aer liber, somnul suficient (nu mai puţin de 8 ore în cele 24). Efortul fizic va fi dozat.se va respecta igiena mâinilor, glandelor mamare, corpului ( este suficient un duş dimineaţa şi seara, iar mâinile necesită o spălare cât mai frecventă). Pe ântreagă perioada de sarcină şi de lactaţie nu este recomandat aconsumul de alcool, fumatul, care pot avea efect negativ asupra lactaţiei. Înţărcatul, conform recomandărilor actuale ale OMS se face nu mai devreme de 2 ani, alimentaţia naturală fiind posibilă şi mai mult. Înţărcatul se face treptat, la copilul sănătos şi preferabil nu în peroada de arşiţă pentru a reduce riscul de fenomene dispeptice. Nu se recomandă înţărcarea bruscă, asociată cu o traumă psihologică (schimbarea locuinţei, absenţa mamei de acasă). Dacă înţărcatul copilului s-a făcut treptat, nu va fi greu de înlocuit ultima porţie de lapte matern cu un alt tip de lapte, iar mama nu va ave incomodităţi cu sânii. Metodele de estimare a alimentaţiei adecvate a copilului 1.Semnele alimentaţiei adecvate la sân în prima lună de viaţă - Glutiţia auzită în timpul suptului - Scutece umede mai multe de 6 în 24 ore - Scaun fiziologic ( de regulă după fiecare alimentaţie) - Starea sânului comparativ gol după alimentare - Starea satesfăcătoare a copilului între perioadele de alimentare - Adaosul în masă g/zi sau g/săptămînă 2.Simtomele foamei copilului sugar - Curba ponderală plată - Micţiuni rare ale urinei 12

13 - Schimbări ale scaunului (constipaţii sau diaree, scaun instabil ) - Copilul este neliniştit, agitat - Copilul suge degetele 3.Semne care indică că greutatea copilului nu creşte suficiente de repede - Câştigul în greutate este sub18 g/zi şi la 3 săptămâni nu a recuperat greutatea sa de naştere - Pare somnolent, are un plâns slab sau scâncit şi doarme mult - Poate avea urinări reduse, concentrate, sau o eliminare urinară normală - Are scaun des, sau nu-l are deloc - Poate suge incontinuu - Poate avea privirea anxioasă şi piele cu riduri pe tot corpul. 4.Aprecierea alimentaţiei copilului Eficienţa alimentaţiei se estimează prin aprecierea următoarelor indici: - starea generală a copilului - dinamica indicilor dezvoltării fizice (masa, talia), - nivelul dezvoltării neuropsihice - nivelul morbidităţii prin aprecierea indicelui sănătăţii - rezulatele analizelor de laborator (hemoglobina, proteinograma, imunograma, ionograma, echilibrul acido-bazic al sângelui). Din ce motive un copil poate să nu primească cantitatea necesară de lapte Copilul are:dificultăţi la alăptare Alimentări rare. Copilul nu este alăptat noaptea. Alăptări scurte. Poziţionare greşită. Consum parţial. Sticluţe, tetine. Alimente complimentare. Mama: factori psihologici Lipsa de încredere. Griji, stres. Lipsa poftei de mîncare. Respingerea copilului. Oboseala. Probleme / contraindicaţii pentru alăptarea la sân 1. Din partea mamei: a) absolută infecţia cu HIV b)temporare: - patologie infecţioasă gravă perioada acută ( tuberculoză, alte infecţii deosebit de periculoase); - Decompensarea maladiilor somatice ale mamei; - Cancer la mamă şi mama primeşte citostatice - Diabet zaharat tratat cu antidiabetice orale - Boli psihice la mamă în acutizarecandidiza mamelonului şi a areolei. 2. Din partea copilului: a)absolute erori de metabolizm (fenilcetonuria, galactozemia); b)temporare- afecţiuni grave ale nou-născutului şi sugarului ce necesită respiraţie asistată ţi alimentare parenterală. 13

14 Cei zece paşi ai unei alăptări de succes Declaraţia comună a OMS/UNICEF (1989) Fiecare instituţie, efectuând servicii de maternitate şi îngrijire a nou-născuţilor, trebuie: 1. Să aibă o politică scrisă referitor la alimentaţia naturală, care să fie comunicată frecvent întregului personal de îngrijire a sănătăţii. 2. Să pregătească întregul personal de îngrijire a sănătăţii privind capacităţile necesare implementării acestei politici. 3. Să informeze toate femeile gravide referitor la beneficiile şi condiuta alimentaţiei naturale. 4. Să ajute mamele să iniţieze alimentaţia naturală în prima jumătate de oră după naştere. 5. Să arate mamelor cum să alăpteze şi cum să menţină lactaţia chiar şi atunci când ele sunt separate de copii lor. 6. Să nu ofere nou-născuţilor alimente sau alte lichide decât laptele matern, cu excepţia cazurilor, când este indicat medical. 7. Să practice rooming-ul, permiţând mamelor şi copiilor lor să stea împreună 24 de ore din Să încurajeze alimentaţia naturală la cerere. 9. Să nu ofere suzete, tetine copiilor care sug. 10. Să susţină crearea grupurilor de sprijin pentru alimentaţia naturală şi să orienteze mamele către aceasta după externarea lor din spital sau clinică. Necesităţi în energie pentru copii în vârstă de până la 1 an (kkal/kg) ( OMS) Vârsta, luni ecesitatea, kkal/kg Vârsta, luni ecesitatea, kkal/kg 0, , , ,5 În mediu necesităţile în energie pentru copii primului an de viaţă pot fi reprezentate astfel: - până la 4 luni : ккаl/kg; luni: ккаl/kg; luni: ккаl/kg. Necesităţi în energie pentru copii mai mari de 1 an (kkal/24 ore ( OMS ) Vârsta, ani băieţi Necesitatea, kkal fete

15 Consumul scăzut de calorii. Dacă consumul de calorii e mai jos de necesităţile organismului în energie, scade activitatea fizică şi/sau ritmul dezvoltării fizice. Dacă deficienţa va persista, se va dezvolta malnutriţia protein-calorică. Consumul insuficient de calorii poate deasemeni induce metabolizarea proteinelor (transformarea lor în energie) şi, bineînţeles, la deficienţă proteică. Consumul înalt de calorii. Consumul exagerat de calorii poate spori depunerea grăsimilor şi duce la masă corporală excesivă. Densitatea energetică. La copiii sugari şi de vârstă fragedă densitatea energetică a produselor consumate are o deosebită importanţă, deoarece necesităţile în calorii la această vârstă depăşesc de 2 3 ori necesităţile adulţilor. Factorii care influenţează densitatea energetică a produselor alimentare. Grăsimi Zahăr Lapte Frecvenţa (+) (+) matern alimentării (+) (+) Densitatea energetică a alimentelor complementar ( ) ( ) Viscozitatea Apa Consumul de energie alimentelor complementare Dezvoltarea fizică După cum e indicat în chenar, se măreşte densitatea energetică prin conţinutul de grăsimi, zahăr, lapte matern, alimentare frecventă şi se scade prin volumul mărit de apă sau viscozitate sporită (mult amidon) a alimentelor. La asimilarea energetică influenţează şi voluumul funcţional (fiziologic) al stomacului, care reprezintă acel volum de alimente, care poate fi în mod normal îngerat de copil. Volumul funcţional depinde nu numai de volumul anatomic al stomacului, dar şi de viteza de evacuare din stomac al conţinutului de alimente. Dacă densitatea energetică a alimentelor e joasă pentru satisfacerea nevoilor energetice, copilul necesită un volum alimentar mai mare, care poate depăşi volumul funcţional al stomacului. Volumul funcţional al stomacului este estimat la aproximativ 30 ml/kg de masă corporală pentru copii sugari. Diverse alimente au o densitate energetică diferită: o densitate energetică mare o are carnea şi peştele gras. Însă, de regulă, hrana folosită ca complement se bazează pe un produs principal bogat în carbohidraţi (glucide), şi care are un volum mare şi viscozitate şi, respectiv, o densitate energetică joasă. Ca exemplu poate servi terciuri de crupe, care au o densitate foarte joasă (0,5 kkal/kg), dacă sunt preparate fără lapte şi grăsime. Adăugarea apei în scopul micşorării viscozităţii şi îmbunătăţirii digerării lor încă mai mult le scade densitatea energetică. Necesităţi proteine: 15

16 1-3 luni: 2,5-2,25g/kg/zi 4-12 luni: 2,0-1,5 g/kg/zi 1-5 ani: 1,2-1,1 g/kg/zi Sugarul necesită 43% din proteine sub formă de aminoacizi esențiali, copiii mai mari 36% Necesităţi lipide Pentru sugar: 3,5-6g/kg/zi 1-3 ani: 4,5g/kg/zi 4 ani și mai mult 2g/kg/zi. Se recomandă ca minimum 30%, optimal 40-50% din necesități energetice ale sugarului și copilului mic să fie satisfăcute pe contul lipidelor, iar după 2 ani nivelul optim să fie 30% din care mai mult de 10% pe contul lipidelor nesaturate sau polinesaturate. Necesităţi glucide Pentru sugar: 12g/kg/zi Celelate vârste:10g/kg/zi După vârsta de 2 ani 60% din necesitățile energetice trebuie satisfăcute pe contul glucidelor, din care 10% să fie carbohidrate simple. Cetoza rezultă în cazul când densitatea energetică a glucidelor este sub 10% Diversificarea alimentaţiei ( alimentaţia complementară ) Administrarea la timp a alimentelor complementare, adecvat selectate, are o mare importanţă: fortifică starea sănătăţii, starea de nutriţie, dezvoltarea fizică a copiilor sugari şi de vârstă fragedă în perioada de creştere intensă, deaceea necesită o atenţie deosebită din partea sistemului de ocrotire a sănătăţii. E indiscutabil faptul, că către vârsta de 6 luni copilul are nevoie şi de alte alimente decât laptele (matern sau formula) Aceasta este legat de faptul, că laptele matern sau formula nu mai acoperă nevoile crescânde de ingrediente alimentare Către vârsta de 6 luni se maturizează fermenţii de bază, implicaţi în digestia proteinelor, lipididelor şi glucidelor scade permeabilitatea mucoasei intestinale, cşe puterea motorie a tractului digestiv, factori, care argumentează introducerea noilor alimente anume la acestă vârstă Este necesar de menţionat, că introducerea neargumentată a complementului la o vârstă mai mică sporeşte incidenţa reacţiilor alergice şi tulburărilor din partea tractului digestiv Pe parcursul întregii perioade de întroducere a complimentului, laptele matern trebuie să rămână principalul tip de lapte, consumat de către copil. Alimentele complementare se recomandă a fi întroduse către vârsta de 6 luni. Nu este recomandabilă administrarea laptelui de vaci nemodificat pâna la împlinirea vârstei de luni ca băutură, dar, poate fi folosit, în cantităţi mici la prepararea hranei 16

17 complementare începând cu vârsta 12 luni. La modul ideal laptele de vaci se recomandă a fi întrebuinţat în alimentaţia copilului numai după împlinirea vârstei de 12 luni. Alimentele complementare cu densitate energetică mică pot scădea consumul de energie, deaceea se recomandă un nivel mediu al densităţii energetice a hranei, corespunzător cifrei de 1 kkal/g. Densitatea energetică a hranei depinde de frecvenţa alimentării ( la o frecvenţă mare densitatea e mai mică). Tot din acecte considerente nu-i recomandabilă administrarea laptelui de vaci degresat copilului până la vârsta de minimum 2 ani. Întroducerea complementului trebuie să reprezinte un proces de întroducere a unor produse alimentare noi, diverse după consistenţă, gust, miros şi aspect exterior, concomitent continuând alimentarea la sân. Nu este recomandat să se dea copilului în acestă perioadă produce sărate şi nici nu se sărează suplimentar bucatele, administrate micuţului. Întroducerea complementului (diversificarea alimentaţiei) Întroducerea complementului reprezintă alimentarea copilului sugar cu alimente şi lichide noi suplimentar la laptele matern. Hrana comlementară poate fi divizată în felul următor: 1. Hrana perioadei de tranziţie acestea sunt produsele (alimentele) complementare, destinate satisfacerii necesităţilor alimentare şi fiziologice, specifice organizmului copilului sugar; 2. Hrana din masa familiei acestea sunt produsele complementare, care se dau copilului de vârstă fragedă şi care sunt de fapt produse, consumate de întreaga familie. În perioada de trecere de la alimentaţia exclusiv naturală la întreruperea alimenttării naturale copiii sugari se deprind treptat să mănânce alte alimente din masa familiei, până când acestea din urmă nu înlocuesc complet laptele matern. Copiii sunt fizic pregătiţi să consume alimente din masa familiei către vârsta de 1 an, termen după care nu mai este necesar ca aceste alimente să fie într-un fel sau altul modificate şi adaptate necesităţilor copilului. Termenii, la care începe să fie întrodusă în alimentaţie hrana perioadei tranzitorii, reprezintă o perioadă destul de vulnerabilă pentru dezvoltarea copilului. Raţia alimentară a copilului suferă schimbări radicale, cea mai importantă fiind trecerea de la unicul produs ( laptele matern), unde izvorul principal de energie erau grăsimile, la o întreagă diversitate de produse, necesare pentru suplinirea necesităţilor alimentare. Această perioadă este importantă nu numai prin creşterea continuă şi modificarea necesităţilor în ingrediente alimentare, dar şi prin ritmul intens de creştere, dezvoltare şi maturizare fiziologică. Alimentaţia proastă, principiile şi metodele incorecte de alimentare în acestă perioadă pot spori riscul de tulburare de nutriţie, retard în creştere şi dezvolatre, carenţă de diferite substanţe nutritive, în deosebi a fierului, având urmări serioase pentru sănătatea copiluli şi dezvoltarea lui mintală. Deaceea este deosebit de important rolul cadrelor medicale, care pot influenţa şi îmbunătăţi considerabil practicile alimentare a le copiilor sugari şi de vârstă fragedă. Întroducerea prea precoce a alimentelor complementare impune unele riscuri şi anume: 17

18 - Hrana complementară, înlocuind o parte din laptele matern, va duce la scăderea producţiei de lapte şi, respectiv, la posibilitatea micşorăriii consumului de energie şi substanţe nutritive de către copil; - Copii sugari sunt supuşi acţiunii microbilor patogeni, pezenţi în produsele alimentare şi lichide, care pot fi contaminate, astfel sporind riscul fenomenelor dispeptice, respectiv a tulburării de nutriţie; - Riscul bolilor diareice şi a alergiei alimentare este amplificat de către imaturitatea intestinului sugarului, fapt, care la fel poate induce o tulburare de nutriţie; - Mamele devin mai devreme fertile, deoarece scăderea consumului de lapte matern reduce perioada de suprimare a ovulaţiei. Şi întroducerea prea tardivă a hranei complementare nu este lipsită de probleme, deoarece: - Aportul insuficient de energie şi substamţe nutritive pe contul exclusiv al laptelui maern poate duce la retard în creştere şi nutriţie scăzută; - Incapacitatea laptelui matern de a asigura, de la o anumită vârstă nevoile copilului poate duce la carenţe diferite de micronutrienţi, mai cu seamă de fier şi zinc; - Nu va fi asigurată dezvoltarea optimală a abilităţilor motorii corespunzătoare, ca de exemplu mestecatul, precum şi recepţia adecvată de către copil a noului gust şi structură a hranei. - Reeşind din toate cele expuse, alimentele complementare se vor întroduce în raţia sugartului la timp. Până la momentul actual există multe opinii privint termenul de întroducere a complementului, dar, care la majoritatea specialiştilor se încadrează între 4 şi 6 luni. Cu toate acestea, ultimele recomandări, promovate de către Academia americană de Pediatrie şi Biroul regional European OMS în cadrul Programului CIMC indică vârsta de 6 luni ca vârstă optimală pentru întroducerea complimentului. Componeţa alimentelor complementare Anterior au fost expuse componentele nutritive principale ale hranei de orice fel ( proteine, glucide, grăsimi, energie), precum şi influenţa pe care o exercită asupra frecvenţei alimentării cantitatea de lapte matern consumat sau densitatea energetică a alimentelor complementare. Pentru a forma o raţie alimentară adecvată necesităţilor şi psibilităţilor digestive ale copilului sugar este nevoie de ţinut cont: 1. de densitatea energetică a hranei complementare şi frecvenţa alimentării depinde faptul, în ce măsură copilul îşi va acoperi nevoile sale de energie şi substanţe nutritive; 2. de bodiponibilitatea produsului sau a substanţei, care determină ce cantitate de substanţă va fi asimilată de facto. Hrana complementară e necesar să întrunească următoarele caracteruistici: - să fie bogată în energie, proteine, micronutrienţi şi - să aibă o consistenţă, care îi va permite copilului să o consume mai uşor. Densitatea energetică a hranei complementare poate fi îmbogăţită prin adăugare de ulei vegetal, unt sau margarină, dar acestea, la rândul lor, vor micşora densitatea proteinelor şi micronutrienţilor. Din acestă cauză este recomandabil în acest scop de a adăuga în complement( mai cu seamă cel bogat în amidon) a laptelui( lapte matern, amestec lactat adaptat sau puţin lapte de vaci sau amestec acidofil), care îmbunătăţesc calitatea proteinelor şi densitatea ingredientelor nutritive esenţiale. Biodisponibilitatea şi densitatea substanţelor nutritive la unitatea de energie este diferită în funcţie de produs. Astfel, produsele de origine animală la o unitate de energie conţin aşa substanţe ca vitamina A,D,E, B 2, B 12, Ca, Zn în cantitate mai mare. 18

19 Conţinutul de fier în unele produse ( ficat, carne, peşte) este înalt, iar în altele (laptele şi produsele lactate) jos. Totodată vitaminele B 1, B 6, C, acidul folic se conţin în cantităţi mai mari în produsele vegetale, iar unele din ele, ca boboasele şi porumbul, sunt bogate şi în fier. În general biodisponibilitatea mineralelor din produsele vegetale este mai joasă ca în cele de origine animală. Raţia alimentară cu biodisponibilitate mare conţine produse variate, conţinând cantităţi importante de boboase, produse bogate în vitamina C şi puţină carne sau peşte. Raţia alimentară cu biodisponibilitate scăzută a substanţelor nutritive este compusă de obicei din cereale, boboase, legume-rădăcini (morcov, sfeclă etc.), cu cantităţi foarte mici de carne, peşte sau produse bogate în vitamina C. Recomandări practice pentru întroducerea complementului Mai jos sunt expuse principalele etape de tranziţie de la alimentarea copilului cu lapte matern la alimentarea lui cu hrană din masa familiei. Aceste etape constituie un proces neântrerupt, iar trecerea de la unul la altul se face treptat, dar relativ repede. Este raţional ca de fiecare dată să se ia în consideraţie particulărităţile individuale ale copilului în ceea ce priveşte dezvoltarea şi pregătirea lui către alimentaţia complementară, deci nu se neglijează posibilitatea alcătuirii unor scheme individuale de întroducere a hranei complementare. Cronologia orientativă şi cantitatea alimentelor complementare Produsele( în gr.) / vârsta în luni Suc de fructe Pireu de fructe Brânză()caşcaval Gălbenuş 1/2 1/2 1/2 ½ Pirei de legume Unt Ulei vegetal 1-1,5 2 2,5 2,5 3 Terci de crupe Carne tocată Ficat Pâine Pesmeţi Biscuiţi Principiile generale ale diversificării alimentaţiei sugarului 1. Diversificarea va începe numai dacă sugarul este sănătos. 2. Se va întroduce numai câte un singur aliment nou, la un singur prânz, în cantitate mică (20-30 gr ), care se va mări treptat în zilele următoare la acelaşi prânz, reducând proporţional laptele, astfel încât in 7-8 zile să se înlocuiască complet prânzul de lapte cu noul aliment. 19

20 3. Nu se întroduc simultan 2 sau mai multe alimente noi, ci la intervale de minimum 5 zile. Aceasta este necesar pentru adaptarea copilului la noul produs şi pentru monitorizarea toleranţei lui faţă de acesta. La cele mai mici semne de intoleranţă (vărsături sau diaree) se exclude alimentul nou întrodus pe un timp de 1-2 săptămâni, până la refacerea digestivă, după care se va încerca reîntroducerea lui cu mai multă prudenţă (în cantităţi mai mici). 4. Alimentul nou complementar va administra de preferinţă cu linguriţa şi nici întrun caz prin biberon. Astfel se vor dezvolta deprinderile de alimentare pe deoparte, iar pe de altă parte veţi avea siguranţa că copilul a primit o hrană consistentă din punct de vedere nutritiv şi caloric. 5. Consistenţa alimentelor complementare se va schimba treptat de la o masă bine omogenizată la pireu, tocătură,apoi bucăţele mici. 6. Nu este raţional de a administra două prânzuri de acelaşi fel pe zi. De obicei primul complement în zi se administrează la a doua priză alimentară, prima fiind cu lapte. 7. Alimentul nou complementar se administrează înaintea laptelui pe care îl înlocuieşte, dacă copilul este alimentat artificial şi după aplicarea la sân, dacă este alimentat natural. 8. Alegerea primului aliment nou se face în funcţie de starea de nutriţie a sugarului: pentru sugarul eutrofic pireu de legume, iar pentru cel de nutriţie scăzută terci făinos fără gluten, preferabil pregătit pe un amestec adaptat, iar în lipsa lui - pe lapte de vaci diluat, apoi integral. 9. Toate prânzurile de diversificare trebuie să aibă o valoare calorică mai mare decât prânzurile de lapte, care se scot din alimentaţie. Dacă copilul beneficiază de alimentaţie la sân, conform recomandaţiilor OMS, produsul complementar se administrează după aplicarea la sân. 10.Dacă sugarul refuză sistematic alimentul nou întrodus, se renunţă temporar la administrarea lui, deoarece există riscul apariţiei anorexiei psihogene la sugar. 11.Pe măsura creşterii copilului oferiţi-i psibilitatea de a se alimenta singur, să ia alimente cu mânuţa de exemplu, dar continuaţi să-l alimentaţi activ şi să-l încurajaţi să mănânce. 12.Diversificarea urmăreşte scoaterea treptată a prânzurilor de lapte în scopul obişnuirii sugarului cu alimente asemănătoare alimentaţiei adultului. 13.Pe parcursul diversificării se efectuiază un continuu monitoring al stării sănătăţii copilului. Alimentaţia mixtă şi artificială În caz de insufucienţă de lapte matern, lipsa lui sau contraindicaţii pentru alimentaţia la sân apare necesitataea de a alimenta copilul cu alt tip de lapte, adică de a trece la alimentaţia mixtă sau artificială Alimentaţia mixtă este tipul de alimentaţie, când copilul, pe lângă laptele matern mai primeşte pe parcursul zilei şi un alt tip de lapte amestec lactat adaptat sau neadaptat, raportul dintre ele fiind diferit. Dacă copilul primeşte lapte matern mai puţin de 1/5 din raţia zilnică, restul revenind amestecurilor lactate, se consideră că el este alimentat artificial 20