Λιπίδια και ΣΔ- Νεότερες Οδηγίες. Β. Αθυρος, MD, PhD, FESC, FRSPH, FASA, FACS Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη

Transcript

1 Λιπίδια και ΣΔ- Νεότερες Οδηγίες Β. Αθυρος, MD, PhD, FESC, FRSPH, FASA, FACS Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη

2 Αναθεωρημένες Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση των Δυσλιπιδαιμιών-2014 Μωυσής Ελισάφ, Χρήστος Πίτσαβος, Ευάγγελος Λυμπερόπουλος, Κων/νος Τζιόμαλος, Βασίλειος Άθυρος Updated Guidelines of the Hellenic Society of Atherosclerosis for the diagnosis and treatment of dyslipidemia-2014 Moses Elisaf, Christos Pitsavos, Evangelos Liberopoulos, Kostas Tziomalos, Vasilios Athyros

3 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ LDL-C ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΣ: ΚΑΝ, ΣΔ2, ΣΔ1 >40 ετών, μέτριασοβαρή ΧΝΝ, Hellenic Heart SCORE>10% ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΥΨΗΛΟΣ: SCORE 5-10%, ή 1 πολύ επιβαρυντικός παράγοντα κινδύνου, Οικογ. υπερχοληστερολαιμία, αυτοάνοσα φλεγμονώδη νοσήματα ΜΕΤΡΙΟΣ-ΧΑΜΗΛΟΣ: SCORE <5% LDL-C >50% και LDL-C <70 mg/dl LDL-C <100 mg/dl LDL-C <115 mg/dl Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3):

4 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 1. Στεφανιαία νόσος 2. ΑΕΕ ή Διαλείπουσα χωλότητα ή νόσος καρωτίδων 3. Σακχαρώδης διαβήτης 4. Χρόνια νεφρική νόσος 5. HELLENIC SCORE >10% Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3):

5 Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3): Αλγόριθμος φαρμακευτικής θεραπευτικής προσέγγισης ασθενών με δυσλιπιδαιμία ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ* ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΣΤΑΤΙΝΗ** ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ ΤΗΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ*** ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ HDL CHOL CHOL ΥΨΗΛΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΧΑΜΗΛΗ HDL CHOL ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΣΤΑΤΙΝΗ + ΦΑΙΝΟΦΙΜΠΡΑΤΗ ΣΤΑΤΙΝΗ + ω-3 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ ΣΤΑΤΙΝΗ + ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗ ΣΤΑΤΙΝΗ + ΚΟΛΕΣΕΒΕΛΑΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL, ΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ HDL CHOL ΜΕΓΙΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΟΦΕΛΟΣ *Αν τριγλυκερίδια νηστείας >500 mg/dl συνιστάται η άμεση χορήγηση μίας φιμπράτης ή/και ω-3 λιπαρών οξέων **Για την επίτευξη του στόχου της αγωγής συνιστάται η χορήγηση μιας στατίνης σε δόση που αναμένεται να επιτύχει το στόχο της θεραπείας ***Κάθε διπλασιασμός της δόσης μίας στατίνης οδηγεί σε 6% περαιτέρω ελάττωση της LDL CHOL

6 Οι στατίνες που κυκλοφορούν στην Ελλάδα Στατίνη Ατορβαστατίνη Λοβαστατίνη Πιταβαστατίνη Πραβαστατίνη Ροσουβαστατίνη Σιμβαστατίνη Φλουβαστατίνη Δοσολογικό εύρος mg mg 1-4 mg mg 5-40 mg 5-40 mg mg Επιπρόσθετα κυκλοφορούν οι σταθεροί συνδυασμοί σιμβαστατίνης με εζετιμίπη (10/10, 10/20 και 10/40 mg), πραβαστατίνης με φαινοφιμπράτη (40/160 mg), καθώς και σιμβαστατίνης με φαινοφιμπράτη (20/145 και 40/145 mg). Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3):

7 Ισοδύναμες δόσεις στατινών όσον αφορά την ελάττωση της LDL χοληστερόλης Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3):

8

9 ADA 2016 Lipid Management Recommendations In adults not taking statins, it is reasonable to obtain a lipid profile at the time of diabetes diagnosis, at an initial medical evaluation, and every 5 years thereafter, or more frequently if indicated. E Obtain a lipid profile at initiation of statin therapy and periodically thereafter as it may help to monitor the response to therapy and inform adherence. E Diabetes Care 2016 Jan; 39(Supplement 1): S60-S71.

10 ADA 2016 Lipid Management Recommendations Lifestyle modification focusing on weight loss (if indicated); the reduction of saturated fat, trans fat, and cholesterol intake; increase of omega-3 fatty acids, viscous fiber, and plant stanols/sterols intake; and increased physical activity should be recommended to improve the lipid profile in patients with diabetes. A Diabetes Care 2016 Jan; 39(Supplement 1): S60-S71.

11 ADA 2016 Lipid Management Recommendations Intensify lifestyle therapy and optimize glycemic control for patients with elevated triglyceride levels ( 150 mg/dl [1.7 mmol/l]) and/or low HDL cholesterol (<40 mg/dl [1.0 mmol/l] for men, <50 mg/dl [1.3 mmol/l] for women). C For patients of all ages with diabetes and atherosclerotic cardiovascular disease, highintensity statin therapy should be added to lifestyle therapy. A Diabetes Care 2016 Jan; 39(Supplement 1): S60-S71.

12 ADA 2016 Lipid Management Recommendations For patients with diabetes aged <40 years with additional atherosclerotic cardiovascular disease risk factors, consider using moderateintensity or high-intensity statin and lifestyle therapy. C For patients with diabetes aged years without additional atherosclerotic cardiovascular disease risk factors, consider using moderate-intensity statin and lifestyle therapy. A Diabetes Care 2016 Jan; 39(Supplement 1): S60-S71.

13 ADA 2016 Lipid Management Recommendations For patients with diabetes aged years with additional atherosclerotic cardiovascular disease risk factors, consider using highintensity statin and lifestyle therapy. B For patients with diabetes aged >75 years without additional atherosclerotic cardiovascular disease risk factors, consider using moderate-intensity statin therapy and lifestyle therapy.b Diabetes Care 2016 Jan; 39(Supplement 1): S60-S71.

14 ADA 2016 Lipid Management Recommendations For patients with diabetes aged >75 years with additional atherosclerotic cardiovascular disease risk factors, consider using moderate-intensity or highintensity statin therapy and lifestyle therapy. B The addition of ezetimibe to moderate-intensity statin therapy has been shown to provide additional cardiovascular benefit compared with moderateintensity statin therapy alone and may be considered for patients with a recent acute coronary syndrome with LDL cholesterol 50 mg/dl (1.3 mmol/l) A Diabetes Care 2016 Jan; 39(Supplement 1): S60-S71.

15

16 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias Catapano AL et al. European Heart Journal Eur Heart J Aug 27. pii: ehw272. Atherosclerosis Oct;253:

17 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias Catapano AL et al. European Heart Journal Eur Heart J Aug 27. pii: ehw272. Atherosclerosis Oct;253:

18 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias Catapano AL et al. European Heart Journal Eur Heart J Aug 27. pii: ehw272. Atherosclerosis Oct;253:

19 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias Catapano AL et al. European Heart Journal Eur Heart J Aug 27. pii: ehw272. Atherosclerosis Oct;253:

20 Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3): Αλγόριθμος φαρμακευτικής θεραπευτικής προσέγγισης ασθενών με δυσλιπιδαιμία ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ* ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΣΤΑΤΙΝΗ** ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ ΤΗΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ*** ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ HDL CHOL CHOL ΥΨΗΛΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΧΑΜΗΛΗ HDL CHOL ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΣΤΑΤΙΝΗ + ΦΑΙΝΟΦΙΜΠΡΑΤΗ ΣΤΑΤΙΝΗ + ω-3 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ ΣΤΑΤΙΝΗ + ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗ ΣΤΑΤΙΝΗ + ΚΟΛΕΣΕΒΕΛΑΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL, ΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ HDL CHOL ΜΕΓΙΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΟΦΕΛΟΣ *Αν τριγλυκερίδια νηστείας >500 mg/dl συνιστάται η άμεση χορήγηση μίας φιμπράτης ή/και ω-3 λιπαρών οξέων **Για την επίτευξη του στόχου της αγωγής συνιστάται η χορήγηση μιας στατίνης σε δόση που αναμένεται να επιτύχει το στόχο της θεραπείας ***Κάθε διπλασιασμός της δόσης μίας στατίνης οδηγεί σε 6% περαιτέρω ελάττωση της LDL CHOL

21 Proportion with CV event AC48 1. ACCORD Lipid results reinforce the residual risk hypothesis Despite achieving a mean LDL-C of 80 mg/dl, patients in the atherogenic dyslipidemia* subgroup had a 70% higher rate of major CV events compared to those without atherogenic dyslipidemia % +70% + 70% % 5 0 With atherogenic dyslipidemia* (n=456) Without atherogenic dyslipidemia (n=2,284) *TG 204 mg/dl and HDL-C 34 mg/dl Patients on simvastatin alone ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, Epub.

22 Proportion with Event Fenofibrate reduces the residual risk associated with elevated TG and low HDL-C ACCORD Lipid Patients in the dyslipidaemia subgroup had a 70% higher relative risk of major CV events* compared to those with TG <204 mg/dl and HDL >34 mg/dl, despite achieving a mean LDL-C of 80 mg/dl Simvastatin Simvastatin + Fenofibrate 17.32% 4.95% ARR, RRR-31% % 10.11% TG <204 mg/dl, HDL >34 mg/dl (n=4,548) 12.37% TG 204 mg/dl + HDL-C 34 mg/dl (n=941) ARR: absolute risk reduction *Major CV events defined as CV death, nonfatal MI and nonfatal stroke ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, Epub.

23 ACCORD Study Group. NEJM 2010, 362: Η Φαινοφιβράτη μειώνει τον κίνδυνο σε ασθενείς με αθηρογόνο προφίλ και ρυθμισμένη LDL <80mg/dl Mείωση του σχετικού κινδύνου σε διαβητικούς ασθενείς με την προσθήκη φαινοφιβράτης σε στατίνη

24

25

26 Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3): Αλγόριθμος φαρμακευτικής θεραπευτικής προσέγγισης ασθενών με δυσλιπιδαιμία ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ* ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΣΤΑΤΙΝΗ** ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ ΤΗΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ*** ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ HDL CHOL CHOL ΥΨΗΛΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΧΑΜΗΛΗ HDL CHOL ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΣΤΑΤΙΝΗ + ΦΑΙΝΟΦΙΜΠΡΑΤΗ ΣΤΑΤΙΝΗ + ω-3 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ ΣΤΑΤΙΝΗ + ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗ PCSK9i ΣΤΑΤΙΝΗ + ΚΟΛΕΣΕΒΕΛΑΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL, ΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ HDL CHOL ΜΕΓΙΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΟΦΕΛΟΣ *Αν τριγλυκερίδια νηστείας >500 mg/dl συνιστάται η άμεση χορήγηση μίας φιμπράτης ή/και ω-3 λιπαρών οξέων **Για την επίτευξη του στόχου της αγωγής συνιστάται η χορήγηση μιας στατίνης σε δόση που αναμένεται να επιτύχει το στόχο της θεραπείας ***Κάθε διπλασιασμός της δόσης μίας στατίνης οδηγεί σε 6% περαιτέρω ελάττωση της LDL CHOL

27 Η μελέτη ODYSSEY LONG TERM Αυτή η μεγάλη διπλά τυφλή μελέτη 2341 ασθενών υψηλού κινδύνου παρέχει δεδομένα της μακροχρόνιας αποτελεσματικότητας και ασφάλειας του alirocumab σε μία θεραπευτική περίοδο 78 εβδομάδων όταν προστέθηκε στη μέγιστη ανεκτή δόση στατίνης με ή χωρίς άλλη LLT Συνολικά, το alirocumab μείωσε τα επίπεδα της LDL-C κατά 62% έναντι του placebo στις 24 εβδομάδες Η μείωση της LDL-C στην ομάδα του alirocumab ήταν συνεπής στη διάρκεια της θεραπευτικής περιόδου των 78 εβδομάδων Με βάση τα αποτελέσματα μίας post-hoc analysis, υπήρξαν ενδείξεις χαμηλότερου ποσοστού καρδιαγγειακών συμβαμάτων στην ομάδα του alirocumab Robinson JG et al. NEJM 2015, 372:

28 Robinson JG et al. NEJM 2015, 372: Η μελέτη ODYSSEY LONG TERM

29 Πιθανότητα εκδήλωσης συμβάντος Post hoc analysis of MACE* 1,0 0,8 0,6 0,06 0,04 0,02 Εικονικό φάρμακο + μέγιστη ανεκτή δόση στατίνης ± άλλη υπολιπιδαιμική αγωγή Alirocumab + μέγιστη ανεκτή δόση στατίνης ± άλλη υπολιπιδαιμική αγωγή 0,4 0,2 0,00 Cox model analysis HR= 0,52 (ΔΕ 95%, 0,31-0,90) Ονομαστική p-τιμή = 0, , Χρόνος (εβδομάδες) Αρ. σε κίνδυνο Εικονικό φάρμακο Alirocumab *Σύμφωνα με το πρωτεύον καταληκτικό σημείο της μελέτης ODYSSEY OUTCOMES, περιλαμβανομένων θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια, μη θανατηφόρο ΕΜ, θανατηφόρο και μη θανατηφόρο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, και, ασταθή στηθάγχη που απαιτεί νοσηλεία. Η ασταθής στηθάγχη που απαιτεί νοσηλεία τεκμηριώθηκε βάσει αυστηρών κριτηρίων/σαφούς εξέλιξης ισχαιμίας. Robinson JG et al. NEJM 2015, 372:

30 Cumulative incidence event Safety analysis (LONG TERM): adjudicated MACE by DM status With DM ALI 150 mg Q2W With DM placebo Without DM ALI 150 mg Q2W Without DM placebo Time (weeks) No. at risk: DM Placebo Alirocumab Non-DM Placebo Alirocumab Colhoun HM, et al. Presented at EASD, 2015

31 OSLER Efficacy And Safety Of Evolocumab in Reducing Lipids And Cardiovascular Events Marc S. Sabatine, M.D., M.P.H. 1, Robert P. Giugliano, M.D., Stephen D. Wiviott, M.D., Frederick J. Raal, M.B., B.Ch., M.Med., Ph.D., Dirk J. Blom, M.B., Ch.B., M.Med., Ph.D., Jennifer Robinson, M.D., M.P.H., Christie M. Ballantyne, M.D., Ransi Somaratne, M.D., Jason Legg, Ph.D., Scott M. Wasserman, M.D., Robert Scott, M.D., Michael J. Koren, M.D., and Evan A. Stein, M.D., Ph.D. for the Open-Label Study of Long-Term Evaluation against LDL Cholesterol (OSLER) Investigators 1 From the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Study Group, Division of Cardiovascular Medicine, Brigham and Women's Hospital, and the Department of Medicine, Harvard Medical School, Boston (M.S.S., R.P.G., S.D.W.); the Carbohydrate and Lipid Metabolism Research Unit, Faculty of Health Sciences, University of the Witwatersrand, Johannesburg (F.J.R.), and the Division of Lipidology, Department of Medicine, University of Cape Town, Cape Town (D.J.B.) - both in South Africa; the Departments of Epidemiology and Medicine, College of Public Health, University of Iowa, Iowa City (J.R.); the Sections of Cardiovascular Research and Cardiology, Department of Medicine, Baylor College of Medicine, and the Center for Cardiovascular Disease Prevention, Houston Methodist DeBakey Heart and Vascular Center, Houston (C.M.B.); Amgen, Thousand Oaks, CA (R. Somaratne, J.L., S.M.W., R. Scott); Jacksonville Center for Clinical Research, Jacksonville, FL (M.J.K.); and the Metabolic and Atherosclerosis Research Center, Cincinnati (E.A.S.). OSLER = Open-Label Study of Long-Term Evaluation against LDL Cholesterol; PCSK9 proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2014; March 15. GRCY-GRC-NP

32 Median LDL-C (mg/dl) LDL Cholesterol 140 Standard of care alone % reduction (95%CI 59-63%), P<0.001 Absolute reduction: 73 mg/dl (95%CI mg/dl), P< Evolocumab plus standard of care Baseline 4 weeks 12 weeks 24 weeks 36 weeks 48 weeks (Parent study) (OSLER) N=4465 N=1258 N=4259 N=4204 N=1243 N=3727 Abs. reduction (mg/dl) Abs. reduction (mmol/l) The dashed line indicate that patients were receiving either evolocumab or placebo during the period from baseline to enrollment into OSLER. Sabatine et al. N Engl J Med Apr 16;372(16): (Suppl.):1-21

33 Cumulative Incidence (%) Cardiovascular Outcomes 3 Composite Endpoint: Death, MI, UA hosp, coronary revascularization, stroke, TIA, or CHF hosp 2 1 HR % CI P=0.003 Standard of care alone (N=1,489) 2.18% 0.95% 0 Evolocumab plus standard of care (N=2,976) Days since Randomization Sabatine et al. N Engl J Med Apr 16;372(16): (Suppl.):1-21

34 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Συμπερασματικά θα μπορούσαμε να πούμε ότι σε ασθενείς με Σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 με ή χωρίς χρόνια νεφρική νόσο και με ή χωρίς μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος, η δυσλιπιδαιμία αποτελεί ένα πολύ σημαντικό παράγοντα κινδύνου της καρδιαγγειακής, της νεφρικής και της ηπατικής νόσου και ότι Οι στατίνες είναι πολύ αποτελεσματικές στην ομαλοποίηση της λειτουργίας των νεφρών και του ήπατος καθώς και στην σημαντική μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων.

35 Διαβητική δυσλιπιδαιμία Λιπίδια και ΣΔ- Νεότερες Οδηγίες Ευχαριστώ για την προσοχή σας