Zavod za javno zdravlje Leskovac Leskovac, Maksima Kovačevića 11 Tel.: 016/ ; ; Faks: 016/

Transcript

1 Strana: 1 od 6

2 Strana: 2 od 6

3 Mehanizmi rezistencije bakterija Bakterijske infekcije spadaju u retka oboljenja gde postoji mogućnost odgovarajuće etiološke terapije antibioticima.terapija infekcija antibioticima se zasniva na principu primene antibiotika na koje su uzročnici osetljivi.ovo je moguće na osnovu procene najverovatnijih uzročnika i njihove osetljivosti na antibiotike ( empirijski) ili, što je još bolje, na osnovu izolacije uzročnika i utvrđivanja njegove in vitro osetljivosti na antibiotike ( antibiogram). Glavni problem u antibiotskoj terapiji jeste rezistencija bakterija i ona zavisi od toga koja je bakterija i koji antibotik u pitanju. Neke vrste bakterija često stiču rezistenciju (stafilokoki, Streptococcus pneumoniae, enterokoki, enterobakterije, glukozo-nefermentativni gramnegativni bacili, Mycobacterium tuberculosis), dok se kod drugih ona retko javlja ( anaerobne bakterije, hlamidije). Rezistencija bakterija na antibiotike može biti stečena i urođena. Većina rezistentnih sojeva bakterija se javlja kao rezultat genetskih promena i selekcije koja sledi zbog prisustva antibiotika. Usled rasprostranjene primene antibiotika kao uzročnici infekcija mogu se javiti i urođeno rezistentni uzročnici ( Stenotrophomonas maltophilia za vreme lečenja imipenemom, enterokoki za vreme terapije cefalosporinima treće generacije). Stečena rezistencija se javlja i kao posledica mutacije na hromozomu bakterije ili zbog sticanja gena rezistencije ( plazmidiekstrahromozomske formacije, transpozoni, insercione sekvence). Pojava rezistencije na antibiotike se može ograničiti na sledećie načine: Održavanjem dovoljno visokog nivoa koncentracije antibiotika u tkivima Istovremena primena dva ili više antibiotika prema kojima nema unakrsne rezistencije Ograničavanjem primene antibiotika kako u humanoj tako i veterinarskoj medicini U nekim slučajevima ograničavanje upotrebe antibiotika i mere kontrole infekcija dovele su do prekida epidemija uzrokovanih rezistentnim sojevima bakterija i za sada su najbolje oružje za sprečavanje širenja rezistentnih bakterija. Kliničko razvrstavanje sojeva bakterija na osetljive, intermedijerno osetljive i rezistentne pri in vitro ispitivanjima zasniva se na utvrđivanju graničnih vrednosti MIK ili iz njih izvedenih graničnih vrednosti prečnika zone inhibicije. Postoji razlika između potpuno osetljivih bakterija ( bakteriološka osetljivost ) i granično osetljivih bakterija. Klinička rezistencija se definiše kao ona gde postoji velika verovatnoća da neće doći do terapijskog odgovora čak i uz primenu maksimalnih doza datog antibiotika. Prema EUCAST-u ( Evropski komitet za utvrđivanje osetljivosti na antibiotike) antibioticima se smatraju supstance biološkog, polusintetskog i sintetskog porekla koje selektivno deluju na bakterije i imaju potencijalnu vrednost u lečenju infekcija( dezinficijensi, antiseptici i prezervativi se ne smatraju antibioticima). Strana: 3 od 6

4 Selektivna toksičnost bakterija nije apsolutna i znači da koncentaracije antibiotika koje oštećuju mikroorganizam, makroorganizam podnosi bez značajnih štetnih posledica. Najčešči mehanizam rezistencije kod Gram negativnih bakterija je produkcija β-laktamaza proširenog spektra delovanja (ESBL- s ). Glavna odbrana Gram_ negativnih bakterija od beta laktamskih antibiotika je produkcija beta laktamaza. Sa uvođenjem pojedinih vrsta beta laktamskih antibiotika pojavljivale su se i pojedine vrste beta laktamaza. Infekcije uzrokovane pojedinim vrstama Gram negativnih bakterija,koje produkuju beta_laktamaze, posebno u jedinicama intenzivne nege su u porastu širom sveta, gde predstavljaju poseban problem, jer dovode do povećanog stepena oboljevanja i povećane smrtnosti. Beta laktamaze proširenog spektra (ESBL s _extended spectrum beta_lactamases) su odgovorne za rezistenciju na peniciline, cefalosporine prve, druge i treće generacije i aztreonam (ne i na cefamicine i karbapeneme) razgradnjom ovih antibiotika. Klavulanska kiselina inhibira aktivnost ESBLs. Do danas je prepoznato 350 tipova ESBLs. Produkcija ESBLs je pod kontrolom plazmida ( ekstrahromozomalana DNK) i prenosiva je(»infektivna rezistencija«). Najveći broj naših izolata iz urina produktora β-laktamaza je kod Klebsiellae species, zatim Escherichiae coli, Enterobacter spp. U manjoj meri nađene su kod Proteus mirabilisa, Pseudomonas spp, Providenciae spp., Serratiae spp., Morganellae morganii.ovakvi rezultati uklapaju se sa podacima, koji govore o učestalosti ovih produktora za područje Istočne Evrope. Visok procenat Gram_negativnih bakterija, produktora β_laktamaza (ESBL S ), nameće potrebu daljeg praćenja rezistencije u cilju izbora najefikasnijeg terapijskog sredstva, jer su nam mogućnosti za terapijski izbor sužene.uglavnom su ispitivani izolati pokazivali samo osetljivost na karbapeneme. Neki sojevi su pokazali osetljivost i na piperacilin+tazobactam, a neki i na uroantiseptik nitroksolin, što je zadovoljavalo potrebe ambulantnih pacijenata. S obzirom, da se radi o ambulantnim pacijentima, pretežno starije populacije, najčešće posle operativnog zahvata na prostati i plasiranja privremenog ili stalnog katetera, davanje ovih skupih antibiotika samo u hospitalnim uslovima, često ove pacijente ostavlja bez adekvatne terapije i onemogućava im zadovoljavajući kvalitet života. Neki glukozo-nefermentativni gram- negativni bacili, najčešće Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter calcoaceticus, produkuju metalo β-laktamaze ili karbapenemaze, enzime koji razgrađuju karbapeneme, tako da su ovi rezervni antibiotici, koji su terapija izbora kod infekcija izazvanih bakterijama produktorima β_laktamaza u vim slučajevima terapijski neefikasni. Ne retko se u bolničkoj sredini izoluju ovi izolati koji produkuju i jedne i druge enzime, tako da su tu terapijske mogućnosti jako sužene. Mogu reagovati samo na kolistin E ili aztreonam, ali oni nisu kod nas registrovani i teško se mogu naći. Ovi sojevi su česti uzročnici bolničkih (hospitalnih ) infekcija, posebno u jedinicama intenzivne nege, tako da kod teških infekcija izazvanih ovim panrezistentnim bakterijama nema adekvatnog terapijskog odgovora. Za neke hematološke pacijente, čiji je imuni sistem kompromitovan zbog osnovne bolesti, na žalost, došao je kraj antibiotske ere. Dr Biljana Stojanović spec. mikrobiolog Strana: 4 od 6

5 ENTEROBACTERIACEAE PRODUKTORI Β-LAKTAMAZA ŠIROKOG SPEKTRA (EBLSE) Prvi podaci o produktorima β-laktamaza širokog spektra kod Gram-negativnih štapića bili su iz Evrope a ubrzo zatim i iz SAD. Ovaj tip rezistencije pojavljuje se sada svuda u svetu. Najčešće se nalazi u Klebsiella pneumoniae, elementi koji prenose taj tip rezistencije prenosivi su i na bakterije drugih rodova, uključujući Eschericia coli i druge. Ovi se uzročnici često pjavaljuju u epidemijama pri čemu predstavljaju terapijski problem zbog rezistencije na mnoge antibiotike: na β-laktamske i druge antibiotike, uključujući fluorokinoline i gentamicin. Ovi izolati imaju sposobnost klonalnog širenja između bolesnika, iz tog razloga predstavljaju problem za kontrolu infekcija. Postupci za kontrolu ovih mikroorganizama uključuju: odabir odgovarajuće terapije za inficirane bolesnike, primena mera za kontrolu infekcija i primena mera za kontrolu upotrebe antibiotika. Rizični faktori za kolonizaciju ili infekciju koji su zapaženi tokom mnogih epidemija bakterijama koje proizvode produktore β-laktamaza širokog spektra su: prisutnost intravaskularnih katetera, hitne intraabdominalne operacije, postojanje cevi za gastrostomu ili jejunostomu, gastroinestinalna kolonizacija, dužina boravka u bolnici ili jedinici intenzivnog lečenja, predhodna terapija antibioticima (uključujući cefalosporine treće generacije), prethodni boravak u staračkom domu, težina osnovne bolesti, prisutnost urinarnog katetera, priključivanje na aparat za veštačko disanje. U većini slučajeva, ovi mikroorganizmi nalaze se kod teških bolesnika u jedinicama intenzivne nega ili kod hroničnih bolesnika koji dugo borave u bolnicama. Mere kontrole ovih infekcija Pre svega treba izbegavati preteranu upotrebu antibiotika širokog spekta (posebno raširenu upotrebu ceftazidima), a antimikrobnu profilaksu u hirurgiji ograničiti na najviše 24 sata. Treba uvesti primenu dodatnih mera opreza (kontaktni prenos). Takve mere uključuju korišćenje barijera, npr. rukavice, ogrtače za kontakt sa inficiranim bolesnicima ili njihovom neposrenom okolinom. Ruke se moraju oprati nakon skidanja rukavica. Bolesnici se ne smeju premeštati sa odeljenja na odeljenje ili iz bolnice u bolnicu, ako to nije apsolutno bitno. Ako je premeštaj neophodan, potrebno je unapred obavestiti odeljenje na koje se bolesnik premešta ili sestru za nadzor nad bolničkim infekcijama u bolnici u kojoj se bolesnik premešta. Strana: 5 od 6

6 Posude za stolicu i urin moraju se dezinfikovati primenom toplote. Ako se takav aparat pokvari, poravak se mora obaviti kao hitan. U bolnicama i na odeljenjima gde nema ovog aparat ako su dostupne mogu se koristiti i jednokratne posude za stolicu i urin. Zajednička oprema (posebno ako je mokra) može biti put prenosa ovih bakterija, iz tih razloga oprema na odeljenju mora biti potpuno suva. takođe treba izbegavati potapanje instrumenata u rastvor dezinficijensa. Urinarne katetere treba postavljati u aseptičkim uslovima. Vrećice za urin moraju se prazniti putem ventila, za šta treba koristiti rukavice za jednokratnu upotrebu, a ruke se moraju oprati nakon postupka. Ne prekidati tok urina i ponovo ga spajati. Prilikom pražnjenja vrećica za urin, za svakog bolesnika treba koristiti posebnu posudu. Materijal pripremila Dr Zorana Kulić, spec. epidemiolog Literatura: Priručnik o postupcima kontrole infekcija Dr N.N.Damani Strana: 6 od 6