Εμβολισμός Ινομυωμάτων (UAE)

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Εμβολισμός Ινομυωμάτων (UAE)"

Οὐρανός Ανδρεάδης
6 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Εμβολισμός Ινομυωμάτων (UAE) Παναγιώτης Γκούτζιος Επεµβατικός Ακτινολόγος Επιµελητής MD, EBIR, FCIRSE, FRCR Guy s & St Thomas NHS Foundation Trust Evelina London Children's Hospital Interventional Radiology Department London, UK 10ο Πανελλήνιο Συνέδριο Επεμβατικής Ακτινολογίας Μαΐου 2018 Πάτρα

2 Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων στην παρούσα διάλεξη

3 Ο εμβολισμός των μητριαίων αρτηριών είναι κατάλληλη μέθοδος θεραπείας για αντιμετώπιση: Iνομυωμάτων Αιμορραγιών μετά από τοκετό Μετεγχειρητικών αιμορραγιών Αδενομύωσης

4 Ινομυώματα Καλοήθεις όγκοι λείων μυών Οιστρογονικά ευαίσθητοι 20-25% των γυναικών Πιο συνήθη σε Afro-Caribbean γυναίκες (50%) Συμπτωματικά σε 10-20%

5 Συμπτώματα Ινομυωμάτων Μεγάλη αιμορραγία Πόνος Πυελική δυσφορία Αίσθημα τυμπανισμού-κοιλιακής διάτασης Δυσλειτουργία ουροποιογεννητική Σπανιότατα: οίδημα κάτω άκρων, δυσκοιλιότητα ή ειλεός, (υπογονιμότητα)

6 Θεραπευτική προσέγγιση Ινομυωμάτων Αναμονή εμμηνόπαυσης Φαρμακευτική: συμπτωματική αντιμετώπιση μόνο. NSAIDs, Mirena coil, Τρανεξαμικό οξύ, Προγεστίνη ή GnRH ανάλογα (χρήση για μικρό χρονικό διάστημα λόγω κόστους και παρενεργειών) Χειρουργική: Υστερεκτομή- μόνιμη αντιμετώπιση αλλά απαιτείται χειρουργείο (ανοικτή διακοιλιακή προσπέλαση, διακολπική ή λαπαροσκοπική). Μυεκτομή, ανοικτή ή λαπαροσκοπική [Λαπαροσκοπική μυόλυση ινομυωμάτων]

7 Interventional Radiology Magnetic Resonance guided Focused Ultrasound περιορισμένη χρήσημικρά ινομυώματα (<10cm) και μικρού αριθμού (πχ <6) MR καθοδηγούμενη, διαδερμική laser καυτηρίαση research only Εμβολισμός ινομυωμάτων

8 Αναδρομή εμβολισμού ινομυωμάτων Αρχικά εφαρμόστηκε για αιμορραγία μετά από: τοκετό, έκτοπη κύηση, όγκους, πυελικά AVMs Πρώτα εφαρμόστηκe στην Γαλλία το 1995 (Ravina. Lancet 346: 671-2) Έγκριση από NICE to 2004 Current evidence on uterine artery embolisation (UAE) for fibroids shows that the procedure is efficacious for symptom relief in the short and medium term for a substantial proportion of patients. There are no major Safety concerns - NICE guidance Nov 2010

9 Επιλογή ασθενών 1 - Συμπτωματικά ινομυώματα 2 - Επιλογή του ασθενούς: Επιθυμία να υποστεί εμβολισμό προς αποφυγή χειρουργείου και/ή να έχει μικρότερο χρόνο ανάρρωσης 3- Αντένδειξη για χειρουργείο 4- Χειρουργική αποτυχία

10 Απόλυτες αντενδείξεις - Άρνηση της ασθενούς να υποστεί υστερεκτομή καθ οιεσδήποτε συνθήκες - Πυελική ή ουροποιογεννητική φλεγμονή - Υποψία κακοήθειας - Κύηση

Σχετικές αντενδείξεις Υπορογόνια, μισχωτά ινομυώματα [μίσχος 50% στενότερος από τη διάμετρο του ινομυώματος] και Ενδοσυνδεσμικά ινομυώματα (πλατύς σύνδεσμος): μεθεμβολική νέκρωση -> περιτοναϊκές

11 Σχετικές αντενδείξεις Υπορογόνια, μισχωτά ινομυώματα [μίσχος 50% στενότερος από τη διάμετρο του ινομυώματος] και Ενδοσυνδεσμικά ινομυώματα (πλατύς σύνδεσμος): μεθεμβολική νέκρωση -> περιτοναϊκές συμφύσεις, αποσύνθεση του ινομυώματος στην ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα Tetsuya Katsumori et al, 2005 performed UAE in 12 patients with pedunculated fibroids. No serious complications after embolization for pedunculated subserosalfibroids with stalk diameters of 2 cm or larger.

12 Μέγεθος? Τα γιγαντιαία ινομυώματα θα παραμείνουν μετά από τον εμβολισμό, με αναμενόμενη μείωση του όγκου τους 30-50%. Σειρά 71 γυναικών με μεγάλα ινομυώματα (κυρίαρχο ινομύωμα >10 cm και/ή όγκος μήτρας >700 κ.ε.) που υποβλήθηκαν σε εμβολισμό, δεν είχαν μείζονες επιπλοκές μετά από μ.ο. 48 μήνες μετά τον εμβολισμό τους (Smeets AJ et al, 2010). IUD? Smeets AJ et al (2010) report: UAE 20 γυναικών με IUDs καμμία επιπλοκή συνδεόμενη με φλεγμονή για > 20 μήνες μετά τον εμβολισμό

13 Επιθυμία κύησης? Patients contemplating pregnancy should be informed that the effects of the procedure on fertility and on pregnancy are uncertain. (NICE Guidance IPG367; Nov 2010) [Mara et al, 2008] RCT 121 γυναίκες που υπεβλήθησαν σε UAE ή μυεκτομή. Περισσότερες κυήσεις και σημαντικά λιγότερες αποβολές στο σκέλος των μυεκτομών στα 2 έτη, ΑΛΛΆ σε μικρά ποσοστά γυναικών (26 γυναίκες στο UAE σκέλος επιθυμούσαν εγκυμοσύνη, 13 είχαν κύήση, 9 απέβαλαν). Στο σκέλος των μυεκτομών, 41 γυναίκες επιθυμούσαν κύηση, 31 το κατάφεραν και υπήρξαν και 6 αποβολές. It is impossible to draw firm conclusion from such sparse data. [RCOG/ RCR Joint recommendations for UAE 2013]

14 Εγκυμοσύνη Meta analysis and review comparing outcomes of pregnancy: 227 completed pregnancies in UAE group vs Pregnancy in Women with untreated fibroids (n= ) Complication Emb % Control % OR 95% CI p Value Miscarriage < Early delivery Malpresentation Ceasarian section < PPH < Homer H, Saridogan E Fertil Steril 2010

ακριβής χαρτογράφηση των ινομυωμάτων και χαρακτηρισμός τους, εάν χρειάζεται.

15 Προετοιμασία Κλινική εξέταση Παραπομπή στον επεμβατικό ακτινολόγο από γυναικολόγο Διακολπικό ή διακοιλιακό υπερηχογράφημα [επιβεβαίωση διάγνωσης, αποκλεισμός σχετικών αντενδείξεων] MRI πιο ακριβής χαρτογράφηση των ινομυωμάτων και χαρακτηρισμός τους, εάν χρειάζεται. Εξετάσεις αίματος (γενική αίματος, έλεγχος πηκτικότητας, ουρία-κρεατινίνηηλεκτρολύτες) Συνομιλία με τον επεμβατικό ακτινολόγο

16 Περι-επεμβατική φροντίδα Έλεγχος ζωτικών σημείων Μέθη- Sedation Αντιβιωτική κάλυψη Αναλγησία: Οπιούχα, NSAIDs, PCA Αντι-εμετικά

17 Τεχνική 4Fr θηκάρι, από μηριαία αρτηρία ή κερκιδική αρτηρία. Εάν χρειάζεται, αμφοτερόπλευρη πρόσβαση και από τις δύο μηριαίες αρτηρίες.

18 Block υπογάστριου πλέγματος? Waltman loop στον καθετήρα Χρήση διαγνωστικού καθετήρα με μικρή γωνίωση ή χρήση μικροκαθετήρα

19 Αρτηριακή αιμάτωση Ινομυωμάτων

Ανατομικές Διαφορές Κολπο(τραχηλική) αρτηρία: εκφύεται από την έσω λαγόνιο αρτηρία στο 9% των γυναικών (*), είναι ορατή αγγειογραφικά στο 53 % των ασθενών και

αρτηρία - [Pelage JP, Radiographics 2005] Type I Embolisation Fibroid infarction Type II Embolisation Clinical failure III Embolisation Ovarian non-target

20 Ανατομικές Διαφορές Κολπο(τραχηλική) αρτηρία: εκφύεται από την έσω λαγόνιο αρτηρία στο 9% των γυναικών (*), είναι ορατή αγγειογραφικά στο 53 % των ασθενών και πρέπει να αποφεύγεται να εμβολίζεται (^) [*Dubrell and Chambardel 1925 ^Pelage JP, JVIR 2003] Αιμάτωση ωοθηκών - 40% ωοθηκική αρτηρία - 56% ωθοηκική + μητριαία αρτηρία - [Pelage JP, Radiographics 2005] Type I Embolisation Fibroid infarction Type II Embolisation Clinical failure III Embolisation Ovarian non-target embolisation (amenorrhea) Σαμπιγγο-ωοθηκικοί κλάδοι από την μητριαία αρτηρία δεν είναι εμφανείς αγγειογραφικά στο 70% των ασθενών [Gomez-Jorge J Cardiovasc Intervent Radiol 2003]

22 Εμβολικά υλικά -PVA vs embospheres vs gelfoam - Δεν υπάρχει σαφής ένδειξη αποφυγής κάποιου, έναντι των άλλων.

23 Μετεπεμβατική παρακολούθηση- αγωγή Παραμονή στο νοσοκομείο υπό PCA Εξιτήριο την επόμενη ημέρα (συνήθως). Follow up σε 3-6 μήνες. MRI follow up είναι επιθυμητή

24 Περιστατικό 46 ετών Δυσμηνόρροια Μηνορραγία

27 3 μήνες μετά

28 Πριν 6 εβδομάδες μετά

29 Επιπλοκές Σχετιζόμενες με τον καθετηριασμό (<1%) Πρώιμη εμμηνόπαυση (2.5-14%) Σήψη που οδηγεί σε υστερεκτομή ( %) Εμμένουσα κολπική εκροή έως και μήνες (8%) Επίμονος πόνος (10%)

30 Αποβολή ινομυωμάτων ( %) MRI 23 μήνες μετά, έγινε λόγω επίμονου πόνου και κολπικών εκκριμάτων MRI σε 25 μήνες

31 Πλεονεκτήματα UAE? «Επιτυχής εμβολισμός»: % Μονοήμερη διαμονή στο νοσοκομείο Επιστροφή στις φυσιολογικές δραστηριότητεςεργασία εντός 7-10 ημερών 90 % βελτίωση της αιμορραγίας 85 % βελτίωση του πόνου 85 % βελτίωση των συμπτωμάτων δυσφορίας Εφαρμογή σε πολλαπλά και μεγάλα ινομυώματα

32 UAE vs Υστερεκτομή? Μελέτες [Pinto, Mara, EMMY, REST, US Registry, HOPEFUL]: Ισότιμα αποτελέσματα όσον αφορά την ποιότητα ζωής UAE: cost effective Μειωμένη διαμονή στο νοσοκομείο με τον UAE ΑΛΛΆ, περίπου 10-30% των ασθενών θα χρειαστεί και άλλες επεμβάσεις-πράξεις για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων τους

33 Εμβολισμός / Υστερεκτομή Reference No. pts Stay in hospital Convalesc ence Follow-up Symptom resolution(%) Morbidity(%) Pinto (2003) RCT 38/19 1.7/5.8ª 9.5/36.2ª 6/6 m 86/ NR 2/20 Spies (2004) 102/50 1/2ª 11/32ª 12/12 m 90/97 3.9/12 EMMY(2007) RCT REST (2007) RCT 88/89 2.5/5.1ª 28/63ª 2/2 aa no difference in QoL( &5y) 106/51 1/5ª 20/62ª 12/12 m no difference in QoL (&5y) 4.9/2.7 12/20 HOPEFUL (2007) 649/459 NR NR 4.6/8.6 aa 80/89ª 4.5/14.8 ª (p< 0.05)

34 Cost-effectiveness UAE vs Υστερεκτομής Uterine artery embolisation or hysterectomy for the treatment of symptomatic uterine fibroids: a cost-utility analysis of the HOPEFUL study 649 embolizations with a mean follow-up (8.6 yy) 459 hysterectomies with a mean follow-up (4.6 yy) UAE is a less expensive option to the health service compared with hysterectomy, even when the costs of repeat procedures and associated complications are factored in. Wu O BJOG 2007

35 UAE vs Μυεκτομή? 1 μικρή RCT σύγκρισης UAE vs Μυεκτομής [Mara et al] Παρόμοια αποτελέσματα με: Μικρότερο χρόνο ανάρρωσης Παρόμοια ποσοστά στην βελτίωση των συμπτωμάτων και στις επιπλοκές Υψηλότερα ποσοστά επανεπεμβάσεων Περισσότερες κυήσεις και λιγότερες αποβολές με την μυεκτομή, στα 2 έτη, αλλά ωστόσο οι μελέτες και αποδείξεις είναι ακόμη πτωχές

36 Εμβολισμός / Μυεκτομή Reference No. pt Hospital stay Convalesce nce Follow-up Symptom relief (%) Reintervention (%) Broder (2002) 59/38 NR NR 46/49 m 92/90 29/3ª Razavi (2003) 67/44 0/3ª 8/36ª 14/15 m 92/64ª 8/10 Goodwin (2006) 149/60 < 1/2.5ª 14.6/44.4ª 6/6 m 81/75 2 /1.7 Siskin (2006) 77/69 < 1/2.5ª 7.5/37ª 6/6 m 88/75ª 3/1.5 Mara (2008) RCT 58/63 2.5/3.5ª 11.9/ m 88.5/ /3.4ª ª (p < 0.05)

37 UAE σε ασθενείς με αδενομύωση και ινομυώματα. Βραχυχρόνια παρακολούθηση σε ασθενείς με συνδυασμό και των δύο, έδειξε κλινική βελτίωση στο 93% των γυναικών με μέσο χρόνο παρακολούθησης τους 10.7 μήνες. Μακροχρόνια παρακολούθηση (34.2 μήνες) έδειξε ότι το 84% των γυναικών ανέφερε σημαντική σταθερή βελτίωση των συμπτωμάτων μετά από UAE.

38 Μελλοντικές Μελέτες Μυεκτομή vs UAE RCT Femme trial - NIHR funded ασθενείς προς μυεκτομή και 400 UAE Ποιότητα ζωής Ωοθηκική διατήρηση Κόστος Εγκυμοσύνη

39 Συμπεράσματα Ο εμβολισμός, για την αντιμετώπιση των ινομυωμάτων προσφέρει την εναλλακτική μέθοδο αντιμετώπισής τους, που επιτρέπει την διατήρηση της μήτρας. Τα πρώιμα και μέσου χρόνου δεδομένα, είναι ενθαρρυντικά. Μακροχρόνια αποτελέσματα, αναμένονται. Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της τεχνικής είναι πλέον εδραιωμένες. [RCR & RCOG joint working party clinical recommendations 2009]

40 Ευχαριστώ! Acknowledgement Dr Irfan Ahmed Consultant Interventional Radiologist

Σχετικά έγγραφα

www.cirse.org www.uterinefibroids.eu

Εμβολισμός Ινομυωμάτων Μήτρας Ενημέρωση Ασθενών Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική www.cirse.org www.uterinefibroids.eu Cardiovascular and Interventional Radiological Society of