ΛΗΨΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ

Transcript

1 ΛΗΨΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ Ειςαγωγι To εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ENY) (cerebrospinal fluid ι CSF) είναι ζνα διαυγζσ, άχρωμο υγρό που πλθρεί τισ κοιλίεσ και τον υπαραχνοειδι χϊρο του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελοφ. Ο ρόλοσ του είναι θ προςταςία του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελοφ από κακϊςεισ αλλά και θ ςυμμετοχι του ςτον μεταβολιςμό των κυττάρων του κεντρικοφ νευρικοφ ςυςτιματοσ. Ακόμθ περιζχει αντιμικροβιακζσ ουςίεσ, οι οποίεσ αναςτζλλουν τθν ανάπτυξθ και τον πολλαπλαςιαςμό των μικροοργανιςμϊν. Θ εξζταςθ του ΕΝΥ είναι πολφ ςθμαντικι για τθ διάγνωςθ κυρίωσ τθσ μθνιγγίτιδασ αλλά και άλλων ςοβαρϊν πακιςεων (βλ. Πίνακεσ 1 & 2). Για τον λόγο αυτό, κακϊσ και ότι θ επανάλθψθ τθσ λιψθσ του είναι εξαιρετικά δφςκολθ αν όχι αδφνατθ αλλά και γιατί το ίδιο ΕΝΥ είναι ιδιαίτερα ευαίςκθτο θ εξζταςι του κεωρείται θ πλζον επείγουςα εξζταςθ. Οι χειριςμοί του πρζπει να γίνονται πολφ γριγορα και με ςυγκεκριμζνθ ςειρά. Θ μθνιγγίτιδα αποτελεί ζνα ςθμαντικό πρόβλθμα δθμόςιασ υγείασ λόγω τθσ βαρφτθτασ τθσ νόςου αλλά και τισ εφκολθσ μετάδοςθσ τθσ ςε χϊρουσ όπου ςυγχρωτίηονται πολλά άτομα (ςχολεία, ςτρατϊνεσ). Οι εξετάςεισ που γίνονται ςυνικωσ ςτο ΕΝΥ είναι θ γενικι εξζταςθ ΕΝΥ (βλ. Πίνακα 3), θ μικροβιολογικι εξζταςθ, ο μοριακόσ ζλεγχοσ ι ακόμα ειδικζσ βιοχθμικζσ εξετάςεισ π.χ. γαλακτικό οξφ κακϊσ και ειδικζσ ανοςολογικζσ εξετάςεισ π.χ. CRP, ορότυποι μθνιγγιτιδόκοκκου με ςωματίδια latex. Πολλζσ από τισ εξετάςεισ ςτο ΕΝΥ ςυνοδεφονται και από αντίςτοιχεσ εξετάςεισ ςτο αίμα π.χ. γλυκόηθ, πρωτεΐνθ κακϊσ και από καλλιζργεια αίματοσ, εξετάςεισ πλευριτικοφ υγροφ, βρογχικϊν εκκρίςεων κ.α. Πίνακασ 1. Τα ςυνθκζςτερα αίτια εξζταςθσ του ΕΝΥ 1. Μθνιγγίτιδεσ (μικροβιακζσ, ιογενείσ, μυκθτιακζσ, και παραςιτικζσ) 2. Νόςοι του κεντρικοφ νευρικοφ ςυςτιματοσ, (π.χ. πολλαπλι ςκλιρυνςθ, εγκεφαλίτιδα, εγκεφαλικό ζμφρακτο κ.α.) 3. Λευχαιμία, λζμφωμα. 4. Πυρετόσ αγνώςτου αιτιολογίασ. 1. Ιοί 1

2 2. Βακτιρια a. N. meningitides b. S. pneumonia c. H. influanzae 3. Μφκθτεσ 4. Πρωτόηωα Πίνακασ 3. Θ γενικι εξζταςθ ΕΝΥ 1. Φυςικοί χαρακτιρεσ (χροιά, όψθ, ινικι). 2. Κυτταρολογικι μζτρθςθ (μζτρθςθ πολυμορφοπφρθνων, λεμφοκφτταρων και μονοπφρθνων). 3. Βιοχθμικζσ εξετάςεισ (γλυκόηθ, πρωτεΐνθ). To ENY και θ διάγνωςθ τθσ μθνιγγίτιδασ Θ γενικι εξζταςθ του ΕΝΥ χρθςιμεφει για τθν διάγνωςθ πακιςεων του εγκεφάλου όπωσ είναι οι διαφόρων τφπων μθνιγγίτιδεσ (λοιμϊξεισ των μθνίγγων του ΚΝΣ) και θ αιμορραγία (τραυματιςμόσ του εγκεφάλου). Θ διάγνωςθ τθσ αιμορραγίασ μπορεί να γίνει από τισ φυςικοφσ χαρακτιρεσ του ΕΝΥ, κυρίωσ από τθν χροιά (καςτανό ερυκρό χρϊμα), τθν όψθ (μπορεί να είναι κολι), το πιγμα (εμφανίηεται λόγω των παραγόντων πιξεωσ του αίματοσ). Θ διάγνωςθ των πάςθσ φφςεων μθνιγγίτιδων γίνεται από τθν κυτταρολογικι εξζταςθ του ΕΝΥ θ οποία αποτελεί και τθν ςθμαντικότερθ εξζταςθ του ΕΝΥ. Στθ κυτταρολογικι εξζταςθ μετρϊνται τα είδθ των λευκϊν αιμοςφαιρίων. Θ παρουςία πολυμορφοπφρθνων οδθγεί ςτθ ςθπτικι μθνιγγίτιδα (μθνιγγίτιδα από βακτθριακό αίτιο π.χ. μθνιγγιδόκοκκοσ) και θ παρουςία λεμφοκυττάρων ςε άςθπτθ μθνιγγίτιδα (ιογενι, μθκθτιακι μθνιγγίτιδα). Πίνακασ 3. Παράμετροι που προςδιορίηονται ςτο ςπζρμα και οι τιμζσ αναφοράσ τουσ Φυςικοί Χαρακτιρεσ Όψθ Διαυγισ Πιγμα Όχι Χροιά Άχρωμο Ειδικό βάροσ ph 7,30 7,45 2

3 Κυτταρολογικι εξζταςθ Λευκά αιμοςφαίρια 0 5 μl Μονοπφρθνα Γλυκόηθ 50 60% του πλάςματοσ Πρωτεΐνθ Άνδρεσ < 60 mg/dl Γυναίκεσ < 50 mg/dl Βιοχθμικζσ εξετάςεισ LDH 1,9 2,1 IU/lt GOT ΙU/lt CK (νεογνό) < 2,5 IU/lt Γαλακτικό οξφ < 15 IU/lt Προεηοιμαζία αζθενούς H λιψθ μπορεί να γίνει οποιαδιποτε ϊρα τθσ θμζρασ αφοφ θ ςφςταςθ του ENY είναι λίγο ωσ πολφ ςτακερι. Δεδομζνου ότι θ εξζταςθ του ΕΝΥ γίνεται κυρίωσ για τθν ανίχνευςθ τθσ μθνιγγίτιδασ είναι ςυνθκιςμζνο ο αςκενισ να ζχει ιδθ ξεκινιςει τθν λιψθ των αντιβιοτικϊν. Για τθν εξζταςθ όμωσ του ΕΝΥ ο αςκενισ τθν θμζρα τθσ λιψθσ κα πρζπει να ςταματιςει τθν λιψθ αντιβιοτικϊν. Εξαιρείται ο μοριακόσ ζλεγχοσ του ΕΝΥ ο οποίοσ λόγω τθσ μεγάλθσ του διακριτικισ ικανότθτασ μπορεί να πραγματοποιθκεί ακόμα και ζχουν γίνει μζχρι τρεισ λιψεισ αντιβιοτικϊν. Σκεύη δειγμαηοληυίας Χρθςιμοποιείται ειδικι ςφριγγα παρακεντιςεων θ οποία μζςα ςτον αυλό τθσ φζρει ειδικό ζμβολο το οποίο κακϊσ κινείται προσ τα πίςω γεμίηει ο αυλόσ τθσ ςφριγγασ με ΕΝΥ λόγω υδροςτατικισ πίεςθσ. Στα νεογνά χρθςιμοποιείται ςφριγγα μεγζκουσ 22 gauge και μικουσ 3,5 cm. Στα παιδιά χρθςιμοποιείται βελόνα 20 gauge και μικουσ 5 cm. To δείγμα τοποκετείται διαδοχικά ςε αρικμθμζνα αποςτειρωμζνα ςωλθνάρια που κλείνουν με αςφάλεια με κοχλιωτό πϊμα. Αυτό που κα χρθςιμοποιθκεί για τον προςδιοριςμό τθσ γλυκόηθσ περιζχει φκοριοφχο αντιπθκτικό. Εικόνα 1. Ειδικό ςετ που κυκλοφορεί ςτο εμπόριο για οςφυονωτιαία παρακζντθςθ. Περιλαμβάνει ςφριγγεσ αλλά και ςωλθνάρια μεταφοράσ του ΕΝΥ (από τθν ιςτοςελίδα τθσ Utah Medical Products Inc). 3

4 Χώρος δειγμαηοληυίας Εξεταςτικι κλίνθ ςε νοςοκομείο ι ιατρείο. Ποιος διενεργεί Θ λιψθ ΕΝΥ διενεργείται αποκλειςτικά από ιατρό π.χ. νευρολόγο, πακολόγο, ρευματολόγο παιδίατρο, ανάλογα με τθν πάκθςθ και τθν θλικία του αςκενοφσ. Ιδιαίτερθ εμπειρία εκ μζρουσ του ιατροφ απαιτείται όταν ο/θ αςκενισ πάςχει από ςκολίωςθ ι είναι ζγκυοσ. Διαδικαζία Θ λιψθ του ΕΝΥ γίνεται με οςφυονωτιαία παρακζντθςθ 1 κάτω από αυςτθρά άςθπτεσ ςυνκικεσ. Στουσ ενιλικζσ γίνεται ςτο μεςοςπονδφλιο διάςτθμα Ο3 - Ο4 ι Ο4 Ο5. Στα νεογνά γίνεται μεταξφ των ςπονδφλων Ο4 Ο5 ι Ο5 Ι1. Για τθν δειγματολθψία ο αςκενισ ξαπλϊνει ςε κρεβάτι ςε ςτάςθ εμβρφου με τθ ράχθ του ςτθν άκρθ του κρεβατιοφ. Προθγείται αναιςκθςία με παρακζντθςθ του δζρματοσ ςτο ςθμείο όπου κα γίνει θ οςφυονωτιαία παρακζντθςθ. Ακολουκεί αντιςθψία του δζρματοσ με 70% ιςοπροπυλικι ι αικυλικι αλκοόλθ και βάμμα ιωδίου 1 2% (1 λεπτό) ι ιωδιοφχο ποβιδίνθ 10% (5 λεπτά). Ακολουκεί θ ειςαγωγι τθσ ειδικισ βελόνθσ. Κατά τθν διάρκεια τθσ ειςόδου τθσ ςφριγγασ, το πρϊτο «αίςκθμα» του ιατροφ ότι ζχει «φτάςει» ςτον νωτιαίο μυελό είναι θ πρόςκρουςθ τθσ βελόνασ πάνω ςτθ ςκλθρά μινιγγα. Ο ιατρόσ ςυνεχίηει τθν διείςδυςθ μζχρι να «νιϊςει» μία δεφτερθ αντίςταςθ. Τότε ζχει διαπεράςει τθν αραχνοειδι μινιγγα και βρίςκεται ςτον υποαραχνοειδι χϊρο όπου κυκλοφορεί το ΕΝΥ. Ο ιατρόσ αρχίηει τότε να τραβά προσ τα ζξω το ζμβολο που βρίςκεται μζςα ςτθ ςφριγγα και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό ακολουκϊντασ τθν διαδρομι του αρχίηει να χφνεται ζξω γεμίηοντασ με ςταγόνεσ 3 4 αποςτειρωμζνα ςωλθνάρια. 1 Θ οςφυονωτιαία παρακζντθςθ (lumbar puncture) μπορεί να γίνει και για άλλουσ λόγουσ όπωσ διαγνωςτικοφσ (μζτρθςθ ενδοκρανιακισ πίεςθσ), κεραπευτικοφσ λόγουσ (ελάττωςθ τθσ κρανιοεγκεφαλικισ πίεςθσ) ι λόγουσ αναιςκθςίασ. 4

5 Εικόνα 2. Θ κζςθ λιψθσ του ΕΝΥ ςε ενιλικο άτομο. Διατφριζμός δείγμαηος Το δείγμα ΕΝΥ διαχωρίηεται εξαρχισ ςε τρία ι τζςςερα μζρθ. Δεν ςυλλζγεται ποτζ ςε ζνα ςωλθνάριο και να γίνει ο διαχωριςμόσ του μετά. Το πρϊτο προορίηεται για γενικι εξζταςθ (1-1,5 ml), το δεφτερο (0,5 1 ml) για μικροβιολογικι εξζταςθ και το τρίτο για (0,5 1 ml) για μοριακό ζλεγχο PCR. H ςειρά των δειγμάτων ζχει να κάνει με τισ ςυνκικεσ ςτειρότθτασ που επικυμοφμε. Ζτςι ενϊ το πρϊτο δείγμα δφναται να περιζχει ςτοιχεία που προζρχονται από τθν παρακζντθςθ π.χ. κφτταρα αίματοσ, το δεφτερο είναι πιο ςτείρο και κακαρό και το τρίτο ακόμα κακαρότερο. Οι πλζον επείγουςεσ εξζταςεσ ζχουν να κάνουν με το πρϊτο δείγμα. Αρχικά γίνεται ςε αυτό θ μζτρθςθ των κυττάρων με κυτταρομετρικι πλάκα 2. Ακολουκεί φυγοκζντρθςθ ςτισ 1500 ςτροφζσ για 15 λεπτά. Το υπερκείμενο χρθςιμοποιείται για βιοχθμικζσ εξετάςεισ (γλυκόηθ, πρωτεΐνθ ι άλλεσ ειδικότερεσ) και το ίηθμα αφοφ βαφτεί με τθν γνωςτι αιματολογικι χρϊςθ May-Grunwald- Giemsa χρθςιμοποιείται για τον προςδιοριςμό του τφπου των λευκϊν αιμοςφαιρίων. Ακολουκεί το δείγμα που προορίηεται για μικροβιακι εξζταςθ θ οποία περιλαμβάνει το άμεςο παραςκεφαςμα, τθν καλλιζργεια, τθν απομόνωςθ και τθν ταυτοποίθςθ του υπεφκυνου μικροβίου. Συνικωσ θ καλλιζργεια του ΕΝΥ ςυνοδεφεται και από καλλιζργεια αίματοσ. Το ςωλθνάριο τθσ καλλιζργειασ ΕΝΥ μετά τον ενοφκαλμιςμό του φυγοκεντρείται για 20 λεπτά ςτισ 2000 ςτροφζσ. Το υπερκείμενο 2 Οι κυτταρομετρικζσ πλάκεσ είναι ειδικζσ αντικειμενοφόρεσ πλάκεσ που περιζχουν χαραγμζνα ςτθν επιφάνεια τουσ ειδικά «πθγαδάκια» ςυγκεκριμζνου βάκουσ και εμβαδοφ. Εκεί τοποκετείται μικρι ποςότθτα βιολογικοφ υγροφ. Τα πθγαδάκια τθσ κυτταρομετρικισ πλάκασ ςφραγίηουν με ειδικι καλυπτρίδα. Ακολουκεί ςτο μικροςκόπιο θ μζτρθςθ των κυττάρων που ζχουν παγιδευτεί ςτα πθγαδάκια. Θ πιο γνωςτι κυτταρομετρικι πλάκα είναι θ Neubauer. 5

6 χρθςιμοποιείται για ορολογικζσ εξετάςεισ με latex και το ίηθμα για χρϊςθ gram για τον προςδιοριςμό των βακτθρίων. Το δείγμα για τον μοριακό ζλεγχο αποςτζλλεται υπό αυςτθρζσ ςυνκικεσ αποςτείρωςθσ και αςφάλειασ ςτον εκνικό κζντρο αναφοράσ μθνιγγίτιδασ για να γίνει θ ταυτοποίθςθ του αιτίου τθσ μθνιγγίτιδασ με μζκοδο PCR. Τασηοποίηζη δείγμαηος Κάκε ζνα από τα διαδοχικά δείγματα ΕΝΥ αρικμείται 1, 2, 3 Σε κάκε ζνα από αυτά γράφονται τα ςτοιχεία του αςκενοφσ. Εικόνα 3. Θ ςυλλογι του δείγματοσ ΕΝΥ ςε διαδοχικά ςωλθνάρια. Σσνηήρηζη δειγμάηφν Μετά τθν λιψθ το δείγμα ΕΝΥ μεταφζρεται ταχφτατα ςτο εργαςτιριο γιατί θ γενικι εξζταςθ ΕΝΥ πρζπει να γίνει αμζςωσ ι το πολφ ςε δφο ϊρεσ από τθν λιψθ του. Επιπλζον: Το δείγμα που προορίηεται για κυτταρολογικι βιοχθμικι εξζταςθ διατθρείται ςε ψφξθ (4 ο C) για να μθν καταςτραφοφν τα κφτταρα. Το δείγμα που χρθςιμοποιικθκε ςτθ καλλιζργεια μετά τον ενοφκαλμιςμό τθσ καλλιζργειασ φυλάςςεται ςε επωαςτικό κλίβανο ςτουσ 37 ο C μζχρι τθν άλλθ μζρα για πικανι νζα καλλιζργεια. Το δείγμα που κα χρθςιμοποιθκεί για τον προςδιοριςμό ιϊν μπορεί να διατθρθκεί ςτο ψυγείο (4 ο C). Το δείγμα που κα χρθςιμοποιθκεί για μοριακό ζλεγχο φυλάςςεται ςτθν κατάψυξθ (-20 ο C). 6

7 Το δείγμα που κα χρθςιμοποιθκεί για ορολογικζσ και ανοςολογικζσ εξετάςεισ (ςυνικωσ προζρχεται από τα υπολείμματα των προθγοφμενων δειγμάτων) διατθρείται ςτθν κατάψυξθ ςτουσ -20 ο C. Βιβλιογραφία 1. 4 ο Σεμινάριο παιδιατρικϊν λοιμϊξεων. Θζματα παιδιατρικϊν λοιμϊξεων, Ειςθγιςεισ ςεμιναρίου, Θεςςαλονίκθ, Αρςζνθ Αντιγόνθ. Εξετάςεισ των υγρϊν του ςϊματοσ Γενικζσ εξετάςεισ και καλλιζργειεσ. Εκδόςεισ Ηιτα, Ακινα Οδθγόσ του Εκνικοφ Κζντρου Αναφοράσ Μθνιγγίτιδεσ. ΕΚΑΜ-ΟΕ02.01,