DISLIPIDEMIJE. Croatian version. Odbor za smjernice u praksi za poboljπanje kvalitete kliniëke prakse i bolesniëke skrbi u Europi.

Transcript

1 roatian version SAÆETE SMJERNIE EUROPSKOG KARDIOLO KOG DRU TVA Odbor za smjernice u praksi za poboljπanje kvalitete kliniëke prakse i bolesniëke skrbi u Europi DISLIPIDEMIJE ES/EAS smjernice za lije»enje dislipidemija For more information

2 ES/EAS Džepne smjernice ES/EAS smjernice za lijeëenje dislipidemija * Radna skupina za lijeëenje dislipidemija Europskog društva za kardiologiju (ES) i Europskog društva za aterosklerozu (EAS) Uz potporu Europskog udruženja za kardiovaskularnu prevenciju i rehabilitaciju ES predsjedavajuêi Željko Reiner KliniËki bolniëki centar Zagreb, Medicinski fakultet SveuËilišta u Zagrebu, Šalata, 0000 Zagreb, Hrvatska Tel: Fax: zreiner@kbc-zagreb.hr EAS predsjedavajuêi Alberico L. atapano Zavod za farmakologiju, SveuËilište u Milanu, Via Balzaretti 9, 0 Milano, Italija Tel: Fax: Alberico.atapano@unimi.it»lanovi radne skupine: Guy De Backer, Ghent, Belgium; Ian Graham, Dublin, Irska; Marja-Riitta Taskinen, Helsinki, Finska; Olov Wiklund, Gothenburg, Švedska; Stefan Agewall, Oslo, Norveška; Eduardo Alegria, Donostia, Španjolska; M. John hapman, Paris, Francuska; Paul Durrington, Manchester, UK; Serap Erdine, Istanbul, Turska; Julian Halcox, ardiff, UK; Richard Hobbs, Birmingham, UK; John Kjekshus, Oslo, Norveška; Pasquale Perrone Filardi, Naples, Italija; Gabriele Riccardi, Naples, Italija; Robert F. Storey, Sheffield, UK; David Wood, London, UK Druga ES udruženja koja su sudjelovala u izradi ovih smjernica Udruženja: Heart Failure Association (HFA). Radne skupine: ardiovascular Pharmacology and Drug Therapy, Hypertension and the Heart, Thrombosis, Peripheral irculation, Pathogenesis of Atherosclerosis. VijeÊa: ardiology Practice, Primary ardiovascular are, ardiovascular Imaging. ES osoblje: yril Moulin, Veronica Dean, atherine Despres, Nathalie ameron - Sophia Antipolis, Francuska Posebna zahvala Guy De Backer, hristian Funck-Brentano and Bogdan A. Popescu za njihov znaëajan doprinos. Zahvaljujemo dr. Ivanu PeÊinu na prijevodu i obradi teksta i tablica * prilagoappleeno prema ES smjernicama za lijeëenje dislipidemija (European Heart Journal 0; : doi:0.09/eurheartj/ ehr58 - European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 0; doi:0.06/j.atherosclerosis )

3 Ova tablica prikazuje skupine preporuka i razine dokaza koje se koriste u ovom dokumentu. TABLIA. Stupnjevi preporuka Skupine preporuka Skupina I Skupina II Skupina IIa Skupina IIb Skupina III Definicija Dokazi i / ili opêa suglasnost da je lijeëenje ili postupak koristan, uëinkovit. ProturjeËni dokazi i / ili razliëita miπljenja o korisnosti / uëinkovitosti lijeëenja ili postupka. Teæina dokaza / miπljenja govori u prilog korisnosti / djelotvornosti. Korisnost / djelotvornost je manje potvrappleena dokazima / miπljenjima. Dokazi ili opêa suglasnost da lijeëenje ili postupak nije koristan / uëinkovit, a u nekim sluëajevima moæe biti πtetan. Izraz koji se rabi PreporuËa se / indicirano je Treba uzeti u obzir Moæe se uzeti u obzir Ne preporuëa se TABLIA. Razina dokaza Razina dokaza A Razina dokaza B Razina dokaza Podaci izvedeni iz viπe randomiziranih kliniëkih ispitivanja ili meta-analiza. Podaci izvedeni iz jednog randomiziranog kliniëkog ispitivanja ili velikih ne-randomiziranih ispitivanja Konsenzus miπljenja struënjaka i / ili mala ispitivanja, retrospektivna ispitivanja, registri Na slikama -0 približno jednake vrijednosti ukupnog kolesterola su: mmol/l mg/dl OB - d484 Distribuirano uz pomoê edukacijske potpore tvrtke PharmaS. Tvrtka PharmaS nije bila ukljuëena u nastanak ove publikacije i na niti jedan naëin nije utjecala na njezin sadræaj.

4 Sadræaj. Uvod...strana 4. Ukupni kardiovaskularni rizik...strana 5. Procjena laboratorijskih parametara lipida...strana i apolipoproteina 4. iljevi lijeëenja...strana 6 5. Utjecaj promjena naëina života na profil lipida u plazmi...strana 6 6. Lijekovi za lijeëenje hiperkolesterolemije...strana 7. PraktiËni pristup postizanja ciljnih vrijednosti LDL-K...strana 8. Lijekovi u lijeëenju hipertrigliceridemije...strana 5 9. Lijekovi koji utjeëu na HDL...strana 7 0. Pristup dislipidemiji u razliëitim kliniëkim stanjima...strana 8. PraÊenje lipida i enzima u bolesnika na terapiji...strana 46 antilipemicima. Kako unaprijediti suradljivost u svezi s preporukama...strana 48 o promjenama životnih navika i uzimanjem terapije

5 Popis akronima i kratica: AKS = akutni koronarni sindrom ALT = alanin aminotransferaza Apo AI = apolipoprotein A-I ITM = indeks tjelesne mase KBS = koronarna bolest srca K = kreatinin fosfokinaza KBB = kroniëna bubrežna bolest KV = kardiovaskularni KVB = kardiovaskularna bolest DALYs = invalidnosti prilagoappleene godine života FH = obiteljska kombinirana hiperkolesterolemija FH = obiteljska hiperkolesterolemija HAART = Highly Active Antiretroviral Treatment shema lijeëenja retrovirusnim lijekovima za AIDS GF = glomerularna filtracija HDL-K = lipoprotein visoke gustoêekolesterol HeFH = heterozigotna obiteljska hiperkolesterolemija HF = zatajenje srca HIV = humani virus imunodeficijencije HoFH = homozigotna obiteljska hiperkolesterolemija hs-rp = visoko osjetljiva -reaktivna bjelanëevina HTG = hipertrigliceridemija LDL-K = lipoprotein niske gustoêekolesterol Lp(a) = lipoprotein(a) MetS = metaboliëki sindrom IM = infarkt miokarda Ne-HDL-K = ne-hdl kolesterol NYHA = New York Heart Association klasifikacija srëanog popuštanja PAB = periferna arterijska bolest SORE = Systematic oronary Risk Estimation tablica procjene ukupnog koronarnog rizika SLE = sistemski eritemski lupus UK = ukupni kolesterol ULN = gornja granica normale WHO = Svjetska zdravstvena organizacija

6 . Uvod. Opseg problema Kardiovaskularna bolest je, zbog ateroskleroze u stijenci krvnih žila i tromboze, najvažniji uzrok prerane smrtnosti i DALYS (Disability Adjusted Life Years ili godina života s invalidnošêu ) u Europi, a sve je prisutnija u zemljama u razvoju. U zemljama Europske unije ekonomski trošak vezan uz KV bolesti približno je 9 milijarde eura izravnih i neizravnih troškova zdravstvene zaštite godišnje. Uzroci KV bolesti su multifaktorski. Neki od tih Ëimbenika nisu promjenjivi, kao što su dob i spol; na druge možemo utjecati, primjerice na pušenje duhana, manjak fiziëke aktivnosti, prehrambene navike, povišen arterijski tlak, šeêernu bolest tip i dislipidemije. Ove smjernice bave se pristupom i lijeëenjem dislipidemija kao bitnom sastavnicom prevencije KV bolesti.. Dislipidemije Metabolizam lipida može biti poremeêen na razliëite naëine što dovodi do promjene u funkciji i/ili razini lipoproteina plazme. Takvo stanje samo po sebi, ali i u interakciji s drugim Ëimbenicima KV rizika, može utjecati na razvoj ateroskleroze. Dislipidemije pokrivaju širok spektar promjena lipida, od kojih neke imaju veliku važnost u prevenciji KVB. Najviše pozornosti pridajemo povišenom ukupnom kolesterolu (UK) i LDL kolesterolu - LDL-K (lipoprotein niske gustoêe), posebno zato što se na njih može utjecati promjenom naëina života i lijekovima. Ostali oblici dislipidemija, meappleutim, Ëini se da takoappleer utjeëu na sklonost preranoj KVB. Dislipidemije takoappleer mogu imati razliëito znaëenje u odreappleenim podskupinama bolesnika vezano za genetsku predispoziciju i/ili komorbiditete. To zahtijeva posebnu pozornost te procjenu ukupnog KV rizika. Dislipidemije mogu biti sastavni dio nekih drugih bolesti (tzv. sekundarne dislipidemije) ili posljedica meappleusobnog odnosa genetske podloge i vanjskih (okolišnih) Ëimbenika. 4

7 . Ukupni kardiovaskularni rizik. Procjena ukupnoga kardiovaskularnog rizika Svi bolesnici moraju se klasificirati ne samo prema vrijednostima lipida u plazmi nego i u svjetlu ukupnog rizika koji proizlazi iz postojanja i sinergistiëkih interakcija razliëitih Ëimbenika rizika, ošteêenja organa i bolesti. Ova procjena treba ukljuëiti uporabu tablica proisteklih iz epidemioloških istraživanja. Primjer su takvih tablica SORE tablice. Odluka o strategiji lijeëenja (kako i kada uvesti drugi lijek; npr. kada uvesti antihipertenziv u osoba s prateêom arterijskom hipertenzijom) ovisi o poëetnoj razini rizika. Ukupni KV rizik je kontinuum i može se procijeniti razliëitim metodama, uglavnom zasnovanim na epidemiološkim podacima iz kohortnih istraživanja. Svi modeli imaju prednosti i nedostatke. Kategorizacija u razliëite skupine ukupnog KV rizika je dogovorna, ali se preporuëuje zbog svoje jednostavnosti. Uporaba tablica rizika vrlo je popularna te, premda smo zadržali njihovu uporabu u sadašnjim smjernicama, preporuëujemo primjenu algoritma (vidi koji pruža toëniju procjenu ukupnog rizika. Ukupni KV rizik procijenjen prema SORE modelu (slika -0) izražen je kao apsolutni rizik za razvitak smrtonosnog KV dogaappleaja u sljedeêih0 godina. 5

8 Kako se služiti tablicama za procjenu rizika Tablice za NIZAK RIZIK treba rabiti u Belgiji, Francuskoj, GrËkoj, Italiji, Luksemburgu, Španjolskoj, Švicarskoj i Portugalu, a i u zemljama koje su nedavno doživjele znaëajno smanjenje stope smrtnosti od KV bolesti (vidi (KVB statistika) za novije podatke o smrtnosti). Tablice VISOKOG RIZIKA treba rabiti u svim drugim europskim zemljama. Imajte na umu da su neke zemlje prilagodile tablice rizika u skladu s nacionalnim trendovima smrtnosti i raspodjeli rizika tako da takve tablice mnogo toënije pokazuju trenutaëni KV rizik. Za procjenu 0-godišnjeg rizika od KV smrti, potražite u tablici spol, pušenje i dob. U tablici pronaappleite polje najbliže vrijednosti ispitanikovoga arterijskog tlaka i ukupnog kolesterola (UK). Rizik procjene treba prilagoditi gornjim vrijednostima ako se osoba približava sljedeêoj dobnoj skupini. Osobama s niskim rizikom treba savjetovati kako mogu zadržati takvo stanje. Iako nema pravih preporuka o graniënim vrijednostima, intenzitet savjeta lijeënika treba biti to jaëi što je rizik veêi. Relativni rizici mogu biti neoëekivano visoki u osoba mlaapplee životne dobi Ëak i ako im je apsolutni rizik nizak. Tablica koja pokazuje RELATIVAN RIZIK (slika.) može pomoêi u pronalasku i savjetovanju tih osoba. Tablice se mogu koristiti kako bismo istaknuli utjecaj smanjenja nekog Ëimbenika rizika buduêi da postoji odreappleeni vremenski razmak prije nego što se rizik smanji. Npr. oni koji su prestali pušiti prepolovit Êe svoj rizik nakon nekog vremena. Rezultati randomiziranih istraživanja daju bolje procjene koristi smanjenja nekoga riziënog Ëimbenika. Prisutnost dodatnih riziënih Ëimbenika poveêava rizik (kao što je nizak HDL-K, visoki trigliceridi (TG)). 6

9 Slika. SORE tablice: Desetogodišnji rizik smrtonosnih KV dogaappleaja u populaciji s visokim rizikom KVB SORE 5% and over 0% - 4% 5% - 9% % - 4% 0-year risk of fatal VD in ÆENE % % < % populations at high VD risk MU KARI 80 nepuπaëi puπaëi dob nepuπaëi puπaëi SistoliËki arterijski tlak (mmhg) Ÿ 00 ES Kolesterol (mmol/l) mg/dl Desetogodišnji rizik od KV bolesti u populaciji s visokim rizikom od KVB zasniva se na sljedeêim Ëimbenicima rizika: dob, spol, pušenje, sistoliëki arterijski tlak, ukupni kolesterol. Za pretvorbu rizika od onoga smrtonosnog u ukupni KV rizik (smrtonosni + nesmrtonosni dogaappleaji) treba pomnožiti s u muškaraca i 4 u žena, a nešto manje u osoba starije životne dobi. Napomena: SORE tablice koriste se u osoba bez dokazane KVB, dijabetesa, kroniëne bubrežne bolesti ili vrlo visoke razine pojedinih Ëimbenika rizika jer takve osobe ionako imaju visoki rizik i potrebno im je intenzivno savjetovanje vezano za postojeêe Ëimbenike rizika. 7

10 Slika. SORE tablice: Desetogodišnji rizik smrtonosnih KV dogaappleaja u populaciji s niskim rizikom KVB ÆENE nepuπaëi puπaëi SORE % and over 0% - 4% 0-year risk of 5% - 9% % - 4% fatal VD in % populations at % < % low VD risk dob 65 MU KARI nepuπaëi puπaëi SistoliËki arterijski tlak (mmhg) Ÿ 00 ES 8 Kolesterol (mmol/l) mg/dl Desetogodišnji rizik od KV bolesti u populaciji s niskim rizikom od KVB zasniva se na sljedeêim Ëimbenicima rizika: dob, spol, pušenje, sistoliëki arterijski tlak, ukupni kolesterol. Za pretvorbu rizika od onoga smrtonosnog u ukupni KV rizik (smrtonosni + nesmrtonosni dogaappleaji) treba pomnožiti s u muškaraca i 4 u žena, a nešto manje u osoba starije životne dobi. Napomena: SORE tablice koriste se u osoba bez dokazane KVB, dijabetesa, kroniëne bubrežne bolesti ili vrlo visoke razine pojedinih Ëimbenika rizika jer takve osobe ionako imaju visoki rizik i potrebno im je intenzivno savjetovanje vezano za postojeêe Ëimbenike rizika.

11 Slika.-0. TABLIE RIZIKA prikazuju HDL-K. Primjena je jednaka kao i za opêenite tablice rizika. Slika. Tablica visokog rizika HDL-K = 0,8 mmol/l ÆENE nepuπaëi puπaëi dob 65 MU KARI nepuπaëi puπaëi SistoliËki arterijski tlak (mmhg) Kolesterol (mmol/l) 9

12 Slika 4. Tablica visokog rizika HDL-K =,0 mmol/l ÆENE MU KARI nepuπaëi puπaëi dob 65 nepuπaëi puπaëi SistoliËki arterijski tlak (mmhg) Kolesterol (mmol/l) 0

13 Slika 5. Tablica visokog rizika HDL-K =,4 mmol/l ÆENE MU KARI nepuπaëi puπaëi dob 65 nepuπaëi puπaëi SistoliËki arterijski tlak (mmhg) Kolesterol (mmol/l)

14 Slika 6. Tablica visokog rizika HDL-K =,8 mmol/l ÆENE MU KARI nepuπaëi puπaëi dob 65 nepuπaëi puπaëi SistoliËki arterijski tlak (mmhg) Kolesterol (mmol/l)

15 Slika 7. Tablica niskog rizika HDL-K = 0,8 mmol/l ÆENE MU KARI nepuπaëi puπaëi dob 65 nepuπaëi puπaëi SistoliËki arterijski tlak (mmhg) Kolesterol (mmol/l)

16 Slika 8. Tablica niskog rizika HDL-K =,0 mmol/l ÆENE MU KARI nepuπaëi puπaëi dob 65 nepuπaëi puπaëi SistoliËki arterijski tlak (mmhg) Kolesterol (mmol/l) 4

17 Slika 9. Tablica niskog rizika HDL-K =,4 mmol/l ÆENE MU KARI nepuπaëi puπaëi dob 65 nepuπaëi puπaëi SistoliËki arterijski tlak (mmhg) Kolesterol (mmol/l) 5

18 Slika 0. Tablica niskog rizika HDL-K =,8 mmol/l ÆENE MU KARI nepuπaëi puπaëi dob 65 nepuπaëi puπaëi SistoliËki arterijski tlak (mmhg) Kolesterol (mmol/l) 6

19 Slika. Tablice relativnog rizika Tablice relativnog rizika Ove tablice mogu se koristiti kako bi se osobama mlaapplee životne dobi pokazalo da imaju višestruko veêi ukupni KV rizik nego druge osobe u njihovoj dobnoj skupini. To može potaknuti odluku o izbjegavanju pušenja, zdravoj prehrani i tjelovježbi te biti upozorenje za one koji bi mogli biti kandidati za lijeëenje lijekovima. Ova se tablica odnosi na relativni rizik, a ne postotak rizika, tako da osoba koja se nalazi u gornjem desnom kutu ima dvanaest puta veêi rizik od osobe u donjem lijevom kutu. SistoliËki arterijski tlak (mmhg) nepuπaëi puπaëi Ÿ 007 ES Kolesterol (mmol/l) Tablice relativnog rizika Imajte na umu da ovaj grafikon pokazuje RELATIVAN, a ne apsolutni rizik. Rizik je relativan u odnosu na u donjem lijevom kutu. Tako osoba u gornjem desnom kutu ima rizik puta viši nego osoba u donjem lijevom. Poseban problem odnosi se na osobe mlaapplee životne dobi s mnogo riziënih Ëimbenika; niski apsolutni rizik može prikriti vrlo visok relativni rizik koji zahtijeva intenzivno savjetovanje u vezi promjena životnih navika. Stoga je tablica relativnog rizika dodana uz tablice apsolutnog rizika kako bi ilustrirala, posebno kod mlaappleih osoba, kako promjene naëina života mogu znatno smanjiti relativni rizik, ali i porast apsolutnog rizika koji Êe se dogoditi sa starenjem (Slika ). 7

20 Rizik Êe biti viši nego što je prikazan u tablicama rizika: u osoba nižega društvenog položaja, što sa sobom nosi mnoge druge Ëimbenike rizika; u osoba sesilnog naëina života sa središnjom pretilošêu; te znaëajke odreappleuju mnoge druge aspekte rizika navedene u nastavku; u osoba s dijabetesom: reanaliza SORE baze podataka pokazuje da oni s poznatim dijabetesom imaju znatno poveêani rizik, pet puta viši u žena i tri puta viši u muškaraca; u osoba s niskim HDL-K ili apolipoproteinom AI (apo AI), poveêanim razinama TG, fibrinogenom, homocisteinom, apolipoproteinom B (apo B) i lipoproteinom (a) (Lp(a)), s obiteljskom hiperkolesterolemijom (FH) ili povišenim hs -RP; ti Ëimbenici upozoravaju na višu razinu rizika u oba spola u svih dobnih skupina i na svim razinama rizika; u asimptomatskih osoba s pretkliniëkim dokazima o aterosklerozi, na primjer, s prisutnošêu plakova ili poveêanom debljinom intimamedija karotide otkrivenom uz pomoê ultrazvuka; u osoba s ošteêenom bubrežnom funkcijom; u osoba s pozitivnom obiteljskom anamnezom o ranoj pojavi KV bolesti, što se smatra da poveêava rizik za,7 puta u žena i,0 puta u muškaraca; rizik može biti i niži nego što je navedeno u osoba s vrlo visokim HDL-K ili obiteljskom anamnezom doživljene dugovjeënosti. 8

21 Obilježja Tablice rizika mogu pomoêi u procjeni rizika i smanjenja rizika, ali moraju se tumaëiti u svjetlu kliniëkog znanja i iskustva i vjerojatnosti za razvitak KVB u odreappleenog bolesnika. Rizik Êe biti precijenjen u zemljama u kojima se trenutaëno bilježi pad smrtnosti od KVB, a podcijenjen u zemljama u kojima je smrtnost u porastu. Za bilo koju dob procijenjeni je rizik niži za žene nego za muškarce. To može dovesti u zabludu jer, na kraju, jednak broj muškaraca i žena umire od KVB. Uvid u tablice upozorava na to da je rizik u žena samo odgoappleen pa tako 60-godišnja žena ima rizik podjednak 50-godišnjem muškarcu.. Razine rizika: Procjena ukupnog KV rizika dio je kontinuuma. Vrijednosti koje se koriste za definiranje rizika dogovorne su i zasnivaju se na razinama rizika koje su pokazale povoljne uëinke u odreappleenim kliniëkim ispitivanjima. U kliniëkoj praksi, prednost treba dati praktiënim stavkama koje su u skladu s lokalnim ustrojstvom i politikom zdravstvenog sustava i zdravstvenog osiguranja. Ne samo da bi osobe s visokim rizikom trebalo prepoznati i lijeëiti nego i one s umjerenim rizikom treba savjetovati kako da promjene naëin života, a u nekim Êe sluëajevima biti potrebno zapoëeti lijeëenje lijekovima kako bismo stavili pod kontrolu lipide u plazmi. U tih bolesnika trebamo uëiniti sve što se realno može uëiniti: sprijeëiti daljnje poveêanje ukupnog KV rizika, poveêati svjesnost o opasnosti od KV rizika, poboljšati komunikaciju s bolesnikom o rizicima, promicati postupke vezane uz primarnu prevenciju. Osobama s niskim rizikom treba dati savjet kako da to stanje održe. Dakle, intenzitet preventivnih aktivnosti treba prilagoditi bolesnikovu ukupnom KV riziku. 9

22 Uzevši u obzir navedeno, bolesnike možemo svrstati u sljedeêe skupine ukupnog KV rizika: ) Vrlo visoki rizik Osobe s jednim od navedenoga: dokazana KV bolest invazivnim ili neinvazivnim pretragama (kao što je koronarna angiografija, metode nuklearne medicine, stres ehokardiografija, karotidni plak dokazan ultrazvukom), prethodni infarkt miokarda, AKS, revaskularizacija koronarnih arterija (perkutana koronarna intervencija, aortokoronarno premoštenje) i drugi postupci revaskularizacije, ishemiëni moždani udar, PAB; bolesnici s dijabetesom tipa, bolesnici s dijabetesom tipa i ošteêenjem ciljanih organa (npr. mikroalbuminurija); bolesnici s umjerenom do teškom bubrežnom bolesti (glomerularna filtracija (GF) <60 ml/min/,7 m); procijenjen 0-godišnji SORE rizik 0%. ) Visoki rizik Osobe s jednim od Ëimbenika rizika: jako izražen jedan od Ëimbenika rizika (obiteljska hiperkolesterolemija ili nekontrolirana teška arterijska hipertenzija); procijenjen 0-godišnji SORE rizik 5% i < 0%. ) Umjereni rizik Osobe imaju umjereni rizik kada je njihov 0-godišnji SORE rezultat % i 5%. Mnoge sredovjeëne osobe pripadaju toj kategoriji rizika. Taj rizik dodatno se mijenja obiteljskom anamnezom prerane KBS, trbušnim tipom pretilosti, uzorkom svakidašnje tjelesne aktivnosti, HDL-K, TG, hs-rp, Lp (a), fibrinogenom, homocisteinom, APO B i društvenim statusom. 4) Nizak rizik Nizak rizik odnosi se na osobe sa SORE <%. Tablica. prikazuje razliëite strategije intervencija koje su predstavljene kao funkcija ukupnog KV rizika i razine LDL-K. 0

23 TABLIA. Strategija intervencije ovisno o ukupnom KV riziku i razini LDL kolesterola Ukupni LDL-K razine rizik (SORE) % <70 mg/dl <,8 mmol/l 70 do <00 mg/dl,8 do <,5 mmol/l 00 do <55 mg/dl,5 do<4,0 mmol/l 55 do <90 mg/dl 4,0 do <4,9 mmol/l >90 mg/dl >4,9 mmol/l < Bez lijeëenja Bez lijeëenja Promjena æivotnih navika Promjena æivotnih navika Skupina a / Razina b do <5 Skupina a / Razina b Promjena æivotnih navika, eventualno lijek ako se ne postigne kontrola I/ I/ I/ I/ IIa/A Promjena æivotnih navika Promjena æivotnih navika Promjena æivotnih navika, eventualno lijek ako se ne postigne kontrola Promjena æivotnih navika, eventualno lijek ako se ne postigne kontrola Promjena æivotnih navika, eventualno lijek ako se ne postigne kontrola I/ I/ IIa/A IIa/A I/A 5 do <0 ili visok rizik Skupina a / Razina b Promjena æivotnih navika, Promjena æivotnih navika navika, eventualno lijek * i neodgodiva primjena lijeka eventualno lijek * Promjena æivotnih Promjena æivotnih navika i neodgodiva primjena lijeka Promjena æivotnih navika i neodgodiva primjena lijeka IIa/A IIa/A IIa/A I/A I/A 0 ili jako velik rizik Skupina a / Razina b Promjena Promjena æivotnih eventualno lijek * primjena lijeka æivotnih navika, navika i neodgodiva Promjena æivotnih navika i neodgodiva primjena lijeka Promjena æivotnih navika i neodgodiva primjena lijeka Promjena æivotnih navika i neodgodiva primjena lijeka IIa/A IIa/A I/A I/A I/A * u bolesnika s IM treba razmotriti o statinskoj terapiji neovisno o razini LDL-K a. skupina preporuka; b. razina dokaza KV=kardiovaskularni; LDL-K=lipoprotein niske gustoêe; IM=infarkt miokarda

24 . Procjena laboratorijskih parametara lipida i apolipoproteina TABLIA 4. Preporuke za odreappleivanje lipida radi procjene ukupnog KV rizika Stanje Skupina a Razina b Odreappleivanje lipida indicirano je u bolesnika s: eêernom bolešêu tipa I Dijagnozom kardiovaskularne bolesti I Arterijskom hipertenzijom I Kod puπaëa I BMI 0 kg/m ili opsegom struka 94 cm (90 cm c ) za muškarce, 80 cm za žene I KroniËnom upalnom bolešêu I KroniËnom bubrežnom bolešêu I Obiteljskom, anamnezom ili obiteljskom hiperkolesterolemijom I Odreappleivanje lipidnog statusa razmotriti u muškaraca >40 i žena >50 godina IIb a= skupina preporuka; b= razina dokaza; c=za osobe muškog spola azijske rase; ITM=indeks tjelesne mase; KV=kardiovaskularni; KVB=kardiovaskularna bolest Za ove analize komercijalno dostupne metode su dobro standardizirane. Razvoj metodologije može uzrokovati pomak vrijednosti, ponaosob u bolesnika s visoko abnormalnim razinama lipida ili u prisutstvu proteina koji mogu uzrokovati meappleureaktivnost. Nedavna poboljšanja na polju suhe kemije omoguêila su analizu lipidograma brzo i u samoj ordinaciji. Meappleu dostupnim metodama, uvijek kada je to moguêe, treba rabiti samo certificirane i standardizirane proizvode.

25 TABLIA 5. Peporuke za analizu lipida s ciljem probira KV rizika Preporuke Skupina a Razina b UK se preporuëuje za procjenu ukupnog KV rizika uz pomoê SORE tablica. LDL kolesterol treba koristiti kao primarnu analizu lipida za probir i procjenu rizika. I I TG daju informaciju o riziku i indicirani su u procjeni rizika. I HDL kolesterol bitan je Ëimbenik rizika i preporuëuje se rabiti ga za procjenu rizika. Ne-HDL-kolesterol treba smatrati alternativnim biljegom rizika, posebno u mješovitim hiperlipidemijama, šeêernoj bolesti, metaboliëkom sindromu ili KBB. Lp(a) preporuëuje se u posebnim sluëajevima s visokim rizikom i u osoba s obiteljskom anamnezom rane KVB. Apo B treba smatrati alternativnim biljegom, posebno u mješovitim dislipidemijama, šeêernoj bolesti, metaboliëkom sindromu ili KBB. Omjer apob/apoai kombinira informaciju o riziku apo B i apo A i može biti alternativa u metodama probira. Omjer ne-hdl-k/hdl-k može se preporuëiti kao alternativna analiza za probir rizika. I IIa IIa IIa IIb IIb a = a skupina preporuka; b = b razina dokaza Apo = apolipoprotein; KBB = kroniëna bubrežna bolest; KVB = kardiovaskularne bolesti; HDL-K = kolesterol visoke gustoêe; LDL-K = kolesterol niske gustoêe; Lp = lipoprotein; (a), MetS = metaboliëki sindrom; UK= ukupni kolesterol; TG = trigliceridi

26 TABLIA 6. Preporuke za analizu lipida radi karakterizacije dislipidemije prije lijeëenja Preporuke Skupina a Razina b LDL-K treba koristiti kao primarnu analizu lipida. I TG daju informaciju o riziku i indicirani su u dijagnozi i odluci o lijeëenju. I HDL-K se preporuëuje odrediti prije poëetka lijeëenja. I HDL kolesterol bitan je Ëimbenik rizika i preporuëuje ga se koristiti za procjenu rizika. Ne-HDL-K preporuëuje se za karakterizaciju kombiniranih hiperlipidemija i dislipidemija u šeêernoj bolesti, metaboliëkom sindromu ili KBB. I IIa Apo B treba preporuëiti u daljnjoj karakterizaciji mješovitih dislipidemija, šeêernoj bolesti, metaboliëkom sindromu ili KBB. IIa Lp(a) preporuëuje se u posebnim sluëajevima s visokim rizikom i u osoba s obiteljskom anamnezom rane KVB. UK se može uzeti u obzir, ali obiëno nije dovoljan za karakterizaciju dislipidemija prije zapoëinjanja lijeëenja. IIa IIb a = a skupina preporuka; b = b razina dokaza Apo = apolipoprotein; KBB = kroniëna bubrežna bolest; KVB = kardiovaskularne bolesti; HDL-K = kolesterol visoke gustoêe; LDL-K = kolesterol niske gustoêe; Lp = lipoprotein; MetS = metaboliëki sindrom; UK = ukupni kolesterol; TG = trigliceridi 4

27 TABLIA 7. Preporuke za analizu lipida kao ciljanih vrijednosti u lijeëenju u prevenciji KVB Preporuke Skupina a Razina b LDL-K je glavni cilj lijeëenja. I A UK treba smatrati ciljem lijeëenja ako druge analize nisu dostupne. TG treba analizirati tijekom lijeëenja dislipidemija s visokim vrijednostima TG. Ne-HDL-K treba smatrati sekundarnim ciljem u kombiniranim hiperlipidemijama, šeêernoj bolesti, MetS i KBB. IIa IIa IIa A B B Apo B se može smatrati sekundarnim ciljem lijeëenja. IIa B HDL-kol ne preporuëuje se kao cilj lijeëenja. III Omjeri apo B/apo AI i ne-hdl-k/hdl-k ne preporuëuju se kao ciljevi lijeëenja. a = a skupina preporuka; b = b razina dokaza Apo = apolipoprotein; KBB = kroniëna bubrežna bolest; KVB = kardiovaskularne bolesti; HDL-K = kolesterol visoke gustoêe; LDL-K = kolesterol niske gustoêe; Lp = lipoprotein; MetS = metaboliëki sindrom; UK = ukupni kolesterol; TG = trigliceridi III 5

28 4. iljevi lijeëenja LijeËenje dislipidemija zasniva se ponajprije na rezultatima kliniëkih ispitivanja. U gotovo svim studijama koje su se bavile snizivanjem razine lipida LDL-K se koristio kao pokazatelj odgovora na primijenjenu terapiju. Stoga je LDL-K i dalje glavni terapijski cilj u veêini pristupa lijeëenju dislipidemija. TABLIA 8. Preporuke za ciljane vrijednosti u lijeëenju poveêanog LDL kolesterola Preporuke Skupina a Razina b U bolesnika s VRLO VISOKIM KV rizikom (dijagnoza KVB, tip šeêerne bolesti *, tip s ošteêenjem ciljnih organa, umjerena do teška KBB ili SORE rezultat 0%) ciljana vrijednost LDL kolesterola je I A <,8 mmol/l (manje od ~70 mg/dl) i/ili 50% LDL-kolesterola kada se ne mogu postiêi ciljane vrijednosti. U bolesnika s VISOKIM KV rizikom (šeêerna bolest tipa **, znaëajno visoki pojedinaëni Ëimbenici rizika, razina SORE rizika 5 a manja od 0%) trebalo bi nastojati postiêi LDL-K <,5 IIa A mmol/l (manje od ~00 mg/dl). U osoba s UMJERENIM rizikom (SORE a <5%) ciljana vrijednost LDL-K trebala bi biti <,0 mmol/l (manje od ~5mg/dL). IIa a = a skupina preporuka; b = b razina dokaza; Apo = apolipoprotein; KBB = kroniëna bubrežna bolest; KVB = kardiovaskularne bolesti; HDL-K = kolesterol visoke gustoêe; LDL-K = kolesterol niske gustoêe; Lp = lipoprotein; MetS = metaboliëki sindrom; UK = ukupni kolesterol; TG = trigliceridi Ako se koristi ne-hdl-k, ciljne vrijednosti su <,6 mmol/l (<00 mg/dl) i <, mmol/l (<0 mg/dl) u onih s vrlo visokim KV rizikom Skupina IIa b Ako je dostupna vrijednost apo B, ciljne vrijednosti su <80 mg/dl i <00 mg/dl u onih s vrlo visokim i visokim ukupnim KV rizikom Skupina IIa B. * stariji od 40 godina sa jednim ili više Ëimbenika KV rizika ili ošteêenjem ciljnih organa ** bez drugih KV Ëimbenika rizika ili ošteêenja ciljnih organa 6 5. Utjecaj promjena naëina života na profil lipida u plazmi VeÊina dokaza koji povezuju prehranu i KV bolesti zasnivaju se na opservacijskim istraživanjima i istraživanju uëinka promjene prehrambenih navika na razinu lipida u plazmi. Meappleutim, postoje Ëvrsti dokazi koji upozoravaju na to da prehrambeni Ëimbenici mogu utjecati na proces aterogeneze izravno ili

29 uëincima na tradicionalne Ëimbenike rizika kao što su razina lipida, arterijski tlak ili glukoza u krvi. Utjecaj promjene naëina života i prehrambenih navika na lipoproteine prikazan je u tablici 9. TABLIA 9. Utjecaj specifiënih promjena životnih navika na lipidogram VeliËina uëinka Razina dokaza Promjene životnih navika u redukciji ukupnog kolesterola i LDL kolesterola Smanjenje zasiêenih masti +++ A Smanjenje transmasnih kiselina +++ A PoveÊan unos vlakana ++ A Smanjen unos kolesterola ++ B Uporaba hrane bogate fitosterolima +++ A Smanjenje prekomjerne tjelesne težine + B Unos pripravka na bazi bjelanëevina soje + B PoveÊanje tjelesne aktivnosti + A Pripravci crvene riže + B Pripravci polikozanola - B Promjene životnih navika s ciljem smanjenja vrijednosti triglicerida Smanjenje prekomjerne tjelesne težine +++ A Smanjenje unosa alkohola +++ A Smanjenje unosa monosaharida i disaharida +++ A PoveÊanje fiziëke aktivnosti ++ A Smanjenje ukupnog unosa ugljikohidrata ++ A Unos dodataka prehrani na bazi n- nezasiêenih masti ++ A Zamjena zasiêenih mononezasiêenim i polinezasiêenim mastima + B 7

30 TABLIA 9. Utjecaj specifiënih promjena životnih navika na lipidogram (nastavak) VeliËina uëinka Razina dokaza Promjene životnih navika s ciljem povišenja razine HDL kolesterola Smanjenje zasiêenih masti +++ A PoveÊanje tjelesne aktivnosti +++ A Smanjenje prekomjerne tjelesne težine ++ A Smanjenje ugljikohidrata i zamjena nezasiêenim mastima ++ A Umjerena konzumacija alkohola ++ B Meappleu ugljikohidratima izabrati one s nižim glikemijskim indeksom i visokim sastavom vlakana + Prestanak pušenja + B Smanjen unos monosaharida i disaharida = opêenit dogovor na lipidogram; ++ = manje izražen uëinak na lipidogram; + = suprotni dokazi; - = nije uëinkovito i /ili nesigurno za uporabu 8

31 Kontrola tjelesne težine jedan je od glavnih problema u zapadnim društvima. Umjereno smanjenje tjelesne težine i redovita tjelesna aktivnost vrlo su uëinkoviti u prevenciji dijabetesa tipa i poboljšanju svih metaboliëkih abnormalnosti ukljuëujuêi nakupljanje Ëimbenika rizika za KV zajedno s inzulinskom rezistencijom. Treba poticati svakidašnju tjelesnu aktivnost, najmanje 0 minuta na dan. TABLIA 0. Definicija središnje pretilosti Opseg struka Bijelci (Europa) Južni Azijati, Japanci, Korejci Južnoamerikanci i Srednjoamerikanci Afrikanci podruëja sub-sahare IstoËni Mediteran i srednjoistoëna (arapska) populacija Muškarci 94 cm; žene 80 cm Muškarci 90 cm; žene 80 cm Rabiti podatke za južne Azijate dok drugi ne budu dostupni. Rabiti podatke Europljana dok drugi ne budu dostupni. Rabiti podatke Europljana dok drugi ne budu dostupni. 9

32 TABLIA. Preporuke o prehrani u osoba s povišenim LDL kolesterolom Žitarice PreporuËeno cjelovite žitarice Umjereno konzumirati rafinirani kruh, riža i tjestenina Povremeno konzumirati i/ili u ograniëenim koliëinama kolaëi, mafini, pite, PovrÊe sirovo i kuhano povrêe krumpir Mahunarke VoÊe Slatkiši i sladila Meso i riba MlijeËni proizvodi i jaja Mast za kuhanje i umaci 0 sve (ukljuëujuêi soju) svježe ili zamrznuto nekaloriëna sladila bezmasna i masna riba (svježe, konzervirano ili zamrznuto), perad bez kože obrano mlijeko i jogurt, jaje (bijelo) sušeno voêe, žele, marmelada, konzervirano voêe, sorbeti saharoze, med, fruktoza, glukoza, Ëokolada, bomboni nemasna govedina, janjetina, svinjetina ili teletina, plodovi mora, školjke niske masnoêe mlijeka, nemasni sir i druge mlijeëne proizvode, cijela jaja, biljna ulja osim palmino i kokosovo ulje, neke margarine, preljev za salatu, majoneza kolaëi, sladoled Orašasti plodovi/sjemenke sve Alkoholna piêa vino, pivo žestoko Nealkoholna piêa Postupak pripreme hrane voda, nekaloriëna piêa, Ëaj, kava roštiljanje, kuhanje, kuhanje na pari voêni sokovi, negazirani sokovi peëenje kobasice, salame, slanina, iznutrice, plodovi mora Mast za kuhanje i umake maslac, Ëvrsti margarin, transmasti, palmino i kokosovo ulje; prženje

33 TABLIA. Sažetak preporuëenih promjena životnih navika i odabira zdrave prehrane s ciljem poboljšanja ukupnog kardiovaskularnog rizika U prehrambenim preporukama treba uvijek uzeti u obzir lokalne prehrambene navike, no zanimanje za zdrav izbor hrane iz drugih kultura mora takoappleer biti prisutno. Treba jesti raznoliko. Unos energije treba prilagoditi kako bi se sprijeëio nastanak prekomjerne tjelesne težine i pretilosti. Treba poticati konzumaciju voêa, povrêa, mahunarki, cjelovitih žitarica i kruha, ribe. ZasiÊene masti treba zamijeniti prethodno navedenom hranom i jednostruko nezasiêenim i višestruko nezasiêenim mastima biljnog podrijetla kako bi se smanjio unos energije od ukupnih masnoêa na manje od 5% energije, zasiêenih masnoêa <7%, transmasti <% i kolesterola iz hrane <00 mg/dan. Unos soli treba smanjiti ispod 5 g/dan izbjegavajuêi dodatna dosoljavanja (soljenke na stolu) te smanjenje dosoljavanja tijekom kuhanja. Birati svježu ili zamrznutu neslanu hranu. Mnoge vrste tvorniëki obraappleene i pripremljene hrane, ukljuëujuêi i kruh, sadržavaju iznimno visoke koliëine soli. Za one koji piju alkoholna piêa treba savjetovati umjerenost (< piêe/dan za žene i < piêa/dan za muškarce), a bolesnici s hipertrigliceridemijom alkoholna piêa trebaju u potpunosti izbjegavati. OgraniËiti unos piêa i hrane s dodatkom šeêera, posebno bezalkoholnih piêa, a osobito bolesnici s hipertrigliceridemijom. Redovito poticati fiziëku aktivnost (barem 0 minuta svaki dan). Izbjegavati uporabu i izloženost duhanskim proizvodima. Sve osobe treba upozoriti na životne navike povezane s nižim rizikom od KV bolesti. Osobe s visokim KV rizikom, posebice one s dislipidemijom, ako je moguêe, treba savjetovati specijalist za prehranu/dijetetiëar. Razvijene su i nove strategije da se poboljša zbrinjavanje dislipidemija. One se zasnivaju ili na promjeni nekih riziënih prehrambenih komponenta ili na poticanju potrošnje specifiëno ciljano zdrave hrane i/ili prehrambenih dodataka. Ti takozvani prehrambeni lijekovi koriste se ili kao alternativa ili pak dodatak klasiënoj antilipemiënoj terapiji.

34 Obrazloženje za namirnicu da je zdrava treba se zasnivati na rezultatima intervencijskih istraživanja u ljudi. OpÊenito, dokaza o funkcionalnosti hrane na tom podruëju nema baš mnogo. Glavni je problem nedostatak istraživanja zasnivanih na primjeni odreappleene prehrane tijekom dovoljno dugog razdoblja kako bi rezultati takvih istraživanja bili relevantni i primjenjivi za procjenu ukupnog KV rizika. 6. Lijekovi za lijeëenje hiperkolesterolemije Uzroci sekundarnih dislipidemija mogu biti razliëiti; prije odluke o zapoëinjanju terapije treba uzeti u obzir je li rijeë o sekundarnoj dislipidemiji (Tablica ). Statini znatno smanjuju UK i LDL-K, ali i KV morbiditet i mortalitet i u primarnoj i sekundarnoj prevenciji. Stoga bi oni trebali biti lijekovi izbora za lijeëenje hiperkolesterolemije. TABLIA. Uzroci sekundarne hiperkolesterolemije (primjeri) Hipotireoza Nefrotski sindrom TrudnoÊa ushingov sindrom Anoreksija nervoza Imunosupresivni lijekovi Kortikosteroidi OP E STRATEGIJE: procijeniti ukupan KV rizik osobe ukljuëiti bolesnika u odluke o zbrinjavanju KV rizika procijeniti ciljanu vrijednost LDL-K za tu razinu rizika izraëunati postotak smanjenja LDL-K potreban za postizanje tog cilja odaberite statin koji u prosjeku može postiêi to smanjenje buduêi da je odgovor na lijeëenje statinima razliëit, obvezna je titracija doze lijeka do postizanja ciljnih vrijednosti ako statinima ne postignemo ciljne vrijednosti, razmotrite kombinacije lijekova.

35 7. PraktiËni pristup postizanja ciljanih vrijednosti LDL-K Pristup koji se preporuëuje zasniva se na procjeni udaljenosti od ciljanih vrijednosti koje se mogu išëitati iz tablice 4. Nakon što se odredi udaljenost od ciljane vrijednosti interpolacijom može se odrediti prosjeëan odgovor na terapiju statinima, ali i lijekova koji mogu pomoêi u postizanju tih vrijednosti prikazanih u slici. Nepodnošenje statina, kliniëko stanje bolesnika i moguêe interakcije s lijekovima koji se istodobno koriste treba uzeti u obzir. TABLIA 4. Postotak smanjenja LDL-kolesterola u postizanju ciljeva s obzirom na poëetnu vrijednost PoËetni LDL kol. mmol/l ~mg/dl <,8 mmol/l (~70 mg/dl) % smanjenja LDL kol. <,5 mmol/ (~00 mg/dl) < mmol/l (~5 mg/dl) >6, >40 >70 >60 >55 5,-6, ,4-5, ,9-4, ,4-, ,9-, <0,-, <0 -,8-, < - -

36 Slika. Sistematski pregled i meta-analiza ekvivalencije statina: Smanjenje LDL-K vs. doza LDL-K % 0 0 A0 A0 A40 A80 F0 F40 F80 L0 L0 L40 L80 P0 P0 P40 S0 S0 S40 S80 R5 R0 R0 R40 P P P4 ATOR FLUVA LOVA PRAVA SIMVA ROSU PITA ATOR = Atorvastatin; FLUVA = Fluvastatin; LOVA = Lovastatin; PRAVA = Pravastatin; SIMVA = Simvastatin; ROSU = Rosuvastatin; PITA = Pitavastatin. Weng T, et al. J lin Pharm Ther 00;5:9-5. Mukhtar RY, et al. Int J lin Pract 005;59():9-5. 4

37 TABLIA 5. Preporuke za farmakološko lijeëenje hiperkolesterolemije Preporuke Skupina a Razina b Dati statin u najvišoj dozi ili najveêoj dozi koju bolesnik podnosi kako bi postigli ciljane vrijednosti. U sluëaju nepodnošenja statina dati ionske izmjenjivaëe ili razmisliti o nikotinskoj kiselini. U sluëaju nepodnošenja statina ramotriti takoappleer inhibitore apsorpcije kolesterola, same ili u kombinaciji s ionskim izmjenjivaëima ili nikotinskom kiselinom. Ako ciljane vrijednosti nisu postignute, razmotriti statin u kombina ciji s inhibitorom apsorpcije kolesterola ili nikotinskom kiselinom. a = a skupina preporuka; b = b razina dokaza I IIa IIb IIb A B 8. Lijekovi u lijeëenju hipertrigliceridemije Hipertrigliceridemija se takoappleer smatra Ëimbenikom rizika za KVB. No ipak, prije poëetka lijeëenja, treba razmotriti sekundarne uzroke hipertrigliceridemije. TABLIA 6. MoguÊi uzroci hipertrigliceridemije Genetska predispozicija Pretilost ŠeÊerna bolest tipa Konzumacija alkoholnih piêa Prehrana bogata jednostavnim ugljikohidratima Bubrežna bolest Hipotireoza TrudnoÊa (vrijednosti TG se utrostruëe fiziološki tijekom treêeg tromjeseëja) Autoimune bolesti (kao npr. paraproteinemija, sistemski eritemski lupus) 5

38 TABLIA 6. MoguÊi uzroci hipertrigliceridemije (nastavak) Mnogi lijekovi: > kortikosteroidi > estrogeni > tamoksifen > antihipertenzivi: beta-blokatori (osim karvedilola), tiazidi > izotretinoin > lijekovi koji vežu žuëi > ciklosporin > antiretroviralni lijekovi (inhibitori proteaze) > psihotropni lijekovi: fenotijazini, antipsihotici druge generacije. TABLIA 7. Preporuke za farmakološko lijeëenje hipertrigliceridemije Preporuke Skupina a Razina b U bolesnika s visokim ukupnim kardiovaskularnim rizikom s TG>, mmol/l ( > ~00 mg/dl) koji ne mogu sniziti vrijednosti uz pomoê promjena životnih navika treba sniziti TG uzimajuêi sljedeêe lijekove: PreporuËuju se: fibrati I B Treba razmotriti uporabu: niacin IIa B niacin + laropiprant IIa n- masne kiseline IIa B statin + nikotinska kiselina * IIa A statin + fibrat * IIa Može se razmotriti uporaba: kombinacije s n- masnim kis. ++ IIb B a = a skupina preporuka; b = b razina dokaza * Dokazi o dodatnom sniženju lipida u usporedbi s monoterapijom ++ Dokazi prevencije kardiovaskularne bolesti prilikom uporabe kombinirane terapije su ograniëeni. 6

39 9. Lijekovi koji utjeëu na HDL BuduÊi da je niska razina HDL-K snažan, neovisan i obrnuti pokazatelj rizika preranog razvitka ateroskleroze i kardiovaskularnih bolesti, poveêanje HDL-K može se smatrati sekundarnim i opcijskim ciljem u bolesnika s dislipidemijom. TABLIA 8. Preporuke za lijeëenje sniženog HDL kolesterola Preporuke Skupina a Razina b Niacin je trenutaëno najuëinkovitiji lijek za povišenje HDL-K i treba ga primjenjivati. Statini i fibrati povisuju HDL-K. U sliënom opsegu i oni se mogu koristiti. UËinkovitost fibrata da poveêaju HDL-K može biti smanjena u osoba sa šeêernom bolešêu tipa. a = a skupina preporuka; b = b razina dokaza HDL-K = kolesterol visoke gustoêe IIa IIb IIb A B B Mješovita dislipidemija Ëesta je u svakodnevnoj praksi, zato je bitno staviti naglasak na uporabu kombinirane terapije u kontroli mješovite dislipidemije (Tablica 9). TABLIA 9. ZakljuËak o uëinkovitosti kombinacije lijekova u lijeëenju mješovitih dislipidemija U mješovitim dislipidemijama trebalo bi poveêati HDL-K i sniziti TG, osim smanjenja LDL-K koju postižemo statinima. Stoga se može razmotriti kombinacija statina i nikotinske kiseline, no redovitost uzimanja lijeka mogu smanjiti navale crvenila ( flushing ). Pratiti moguêi razvoj miopatije prilikom kombinacije statina s fibratima. Izbjegavati primjenu gemfibrozila. Ako TG nije moguêe kontrolirati statinima ili fibratima, može se razmotriti primjena n- masnih kiselina u snizivanju TG. Ta je kombinacija sigurna i dobro podnošljiva. HDL-K = lipoproteini visoke gustoêe; LDL-K = lipoproteini niske gustoêe; TG = trigliceridi 7

40 0. Pristup dislipidemiji u razliëitim kliniëkim stanjima TABLIA 0. DijagnostiËki kriteriji u dijagnozi HeFH prema MedPed i WHO Kriteriji Bodovi Srodnik iz prvog koljena s KBS * i/ili s LDL-K >95 Obiteljska centile anamneza Srodnik iz prvog koljena s Tx i/ili djeca <8 s LDL-K >95 centile Bolesnik ima preuranjenu KBS * Anamneza Bolesnik ima prijevremenu cerebralnu/perifernu vaskularnu bolest Status Tx 6 Arcus cornealis u mlaappleih od 45 godina 4 >8,5 mmol/l (viπe od ~0 mg/dl) 8 LDL-K 6,5 8,4 mmol/l (~50 9 mg/dl) 5 5,0 6,4 mmol/l (~90 49 mg/dl) 4,0 4,9 mmol/l (~55 89 mg/dl) Definitivno FH Bodova >8 Najvjerojatnije FH Bodova 6-8 MoguÊa FH Bodova -5 Nije FH Bodova < * preuranjena KBS ili KVB: muškarci prije 55. godine života; žene prije 60. godine života MedPed = Make Early Diagnosis to Prevent Early Deaths; Tx=tendon xanthomas 0. Obiteljske dislipidemije Lipidi u plazmi odreappleeni su u velikoj mjeri genetskom podlogom. Najekstremniji oblici su obiteljske hiperlipidemije. Kada se sumnja na nasljednu/genetsku podlogu, potrebno je bolesnika uputiti u specijalizirane centre (u Hrvatskoj Zavod za bolesti metabolizma, Klinika za unutrašnje bolesti, KB Zagreb). Najteži oblik nasljednih dislipidemija je FH (obiteljska hiperkolesterolemija). Kriteriji za dijagnozu i lijeëenje prikazani su u tablicama 0. i. 8

41 TABLIA. Preporuke za dijagnosticiranje i lijeëenje bolesnika s HeFH Preporuke Skupina a Razina b Suspektna FH u bolesnika s KVB <50 godina u muškaraca ili <60 godina u žena, u bolesnika s obiteljskom anamnezom rane KVB ili u bolesnika s poznatom FH u obitelji. Preporuka je potvrditi dijagnozu s kliniëkim kriterijima ili kada sredstva omoguêuju s DNA analizom. Indiciran je probir u obitelji u bolesnika s dijagnozom HeFH. Ako sredstva omoguêuju, potrebno je naëiniti probir po obiteljskom stablu. U HeFH preporuëuju se visoke doze statina i kada je potrebno u kombinaciji statin/inhibitor apsorpcije kolesterola i/ili sekvestranti žuënih kiselina. Djeca roditelja s FH: Postaviti dijagnozu što je moguêe prije. Educirati da usvoje odgovarajuêu dijetnu prehranu. ZapoËeti s odgovarajuêom terapijom u kasnom djetinjstvu ili adolescenciji. Djeca s HoFH trebaju posebnu pomoê i nadzor veê od prve godine života. LijeËenje usmjeriti na postizanje LDL-K koji vrijede za osobe s visokim KV rizikom (<,5 mmol/l, < ~00 mg/dl) ili u prisutnosti KVB visokoriziënih bolesnika (<,8 mmol/l, < ~70 mg/dl). Ako ciljane vrijednosti nisu ostvarive u maksimalnoj redukciji LDL-K, primijeniti odgovarajuêe kombinacije lijekova u dozama koje se podnose. I I I I I I IIa a = a skupina preporuka; b = b razina dokaza KVB=kardiovaskularne bolesti; FH = obiteljska hiperkolesterolemija; HeFH = heterozigotna obiteljska hiperkolesterolemija; HoFH=homozigotna obiteljska hiperkolesterolemija; LDL-K = kolesterol niske gustoêe LijeËenje i pristup HeFH ne ukljuëuju samo savjet o zdravom naëinu života ili propisivanje lijekova za snizivanje lipida nego i osigurati bolesnicima brz pristup dijagnostici (otkriti prisutnost uznapredovale aterotrombotske bolesti). 9

42 0. Žene Utjecaj antilipemika sliëan je u muškaraca i žena. KBS = koronarna bolest TABLIA. Pristup dislipidemiji u žena Preventivna terapija statinima preporuëuje se u primarnoj prevenciji KBS u žena s visokim rizikom. Statini se preporuëuju za sekundarnu prevenciju u žena s istom indikacijom i ciljem kao u muškaraca. Lijekovi za smanjenje lipida ne bi se smjeli prepisati u sluëaju planiranja tudnoêe, tijekom trudnoêe ili tijekom dojenja. 0. Osobe starije životne dobi Osobe starije životne dobi skupina su s visokim rizikom koja svakako ima korist od terapije za snizivanje masnoêa s ciljem sniženja sveukupnog morbiditeta i smrtnosti od KV bolesti. TABLIA. Preporuke za lijeëenje dislipidemije u starijih Preporuke Skupina a Razina b LijeËenje bolesnika starije životne dobi s KBS jednako je kao i u mlaappleih bolesnika. BuduÊi da stariji bolesnici Ëesto imaju komorbiditete i izmijenjenu farmakokinetiku, preporuëljivo je zapoëeti terapiju s nižim dozama, a zatim dozu polagano titrirati s oprezom kako bi se postigle ciljne vrijednosti (koje su jednake kao i u bolesnika mlaapplee životne dobi). Terapija statinima može se razmotriti i u starijih bolesnika bez KBS ponaosob ako postoji još jedan Ëimbenik rizika za koronarnu bolest osim dobi. a = a skupina preporuka; b = b razina dokaza KV = kardiovaskularni; KBS = kardiovakularna bolest I I IIb B B 40

43 0.4 MetaboliËki sindrom i dijabetes Bolesnici s MetS-om, osobito oni s dijabetesom tipa, imaju poveêani ukupni rizik za KVB nego opêa populacija. PoremeÊaj lipidograma Ëesto prethodi dijabetesu tipa (za nekoliko godina), a Ëest je u osoba sa središnjim tipom pretilosti, MetS i tipom dijabetesa. TABLIA 4. Sažetak o dislipidemijama u MetS i šeêernoj bolesti tipa Dislipidemija u MetS predstavlja nakupljanje abnormalnosti lipida i lipoproteina ukljuëujuêi pritom povišenje obiju (natašte i postprandijalno) TG, apo B i LDL niske gustoêe te sniženje HDL-K i apo AI. Ne-HDL-K ili apo B su dobri surogatni biljezi TRLS i ostataka i sekundarni su terapijski ciljevi. Ne-HDL-K <, mmol/l (manje od ~0 mg/dl) ili apo B<00 mg/dl je poželjan. PoveÊan opseg struka i povišeni TG jednostavan su pokazatelj za otkrivanje visokoriziënih bolesnika s MetS. Aterogena dislipidemija najveêi je Ëimbenik rizika za KVB u osoba sa šeêernom bolešêu tipa. Apo = apolipoprotein; KBS = kardiovaskularna bolest; HDL-K = kolesterol visoke gustoêe; LDL-K = kolesterol niske gustoêe; MetS = metaboliëki sindrom; TG = trigliceridi; TRLS = lipoproteini bogati trigliceridima TABLIA 5. Preporuke za lijeëenje dislipidemije u dijabetiëara Preporuke Skupina a Razina b U svih bolesnika sa šeêernom bolešêu tipa te u bolesnika s bubrežnim ošteêenjem i mikroalbuminurijom prvi korak koji treba poduzeti je sniženje vrijednosti LDL-K za barem 0%. Statini kao prvi izbor neovisno o bazalnoj vrijednosti LDL-K. U bolesnika sa šeêernom bolešêu tipa te KVB ili KBB te u onih bez KVB starijih od 40 godina s jednim ili više drugih Ëimbenika rizika za KVB ili biljega ošteêenja ciljanih organa, preporuëena ciljna vrijednost za LDL-K je <,8 mmol/l (~70mg/dl), sekundarni cilj za ne-hdl-k je,6 mmol/l (~00mg/dl), a za apo B <80 mg/dl. U svih bolesnika sa šeêernom bolešêu tipa primarni je cilj LDL-K <,5 mmol/l (<~00 mg/dl). Sekundarni ciljevi su vrijednosti Ne- HDL-K <, mmol/l (0 mg/dl) i apo B <00 mg/dl. a = a skupina preporuka; b = b razina dokaza KBB = kroniëna bubrežna bolest; LDL-K = kolesterol niske gustoêe; KV = kardiovaskularni; KVB = kardiovaskularna bolest I I I B B 4