ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΣ ΑΜΕΣΗ ΕΝΑΝΤΙ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΜΕΤΑ ΦΟΡΤΙΣΗ ΜΕ ΥΨΗΛΗ ΔΟΣΗ ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗΣ ΑΓΓΕΛΟΣ Α. ΑΡΣΕΝΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΤΡA 2013

2

3 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΣ ΑΜΕΣΗ ΕΝΑΝΤΙ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΜΕΤΑ ΦΟΡΤΙΣΗ ΜΕ ΥΨΗΛΗ ΔΟΣΗ ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗΣ ΑΓΓΕΛΟΣ Α. ΑΡΣΕΝΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΤΡA 2013

4

5 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΣ, επιβλέπων Καθηγητής Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Πατρών ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΧΑΧΑΛΗΣ, μέλος τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Πατρών ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΕΙΛΑΔΑΚΗΣ, μέλος τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Πατρών ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΣ, επιβλέπων Καθηγητής Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Πατρών ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΧΑΧΑΛΗΣ, μέλος τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Πατρών ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΕΙΛΑΔΑΚΗΣ, μέλος τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Πατρών ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΔΟΥΓΕΝΗΣ, μέλος επταμελούς εξεταστικής επιτροπής Καθηγητής Καρδιοθωρακοχειρουργικής Πανεπιστημίου Πατρών ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΣΙΑΜΠΛΗΣ, μέλος επταμελούς εξεταστικής επιτροπής Καθηγητής Ακτινολογίας Πανεπιστημίου Πατρών ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΡΝΑΜΠΑΤΙΔΗΣ, μέλος επταμελούς εξεταστικής επιτροπής Επίκουρος Καθηγητής Ακτινολογίας Πανεπιστημίου Πατρών ΠΕΡΙΚΛΗΣ ΝΤΑΒΛΟΥΡΟΣ, μέλος επταμελούς εξεταστικής επιτροπής Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Πατρών - 5 -

6

7 στην Ξανθή και στην Αναστασία

8

9 ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Το ερευνητικό μέρος της παρούσας διδακτορικής διατριβής πραγματοποιήθηκε στην Καρδιολογική Κλινική και στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών, παράλληλα με την ειδίκευσή μου στην Καρδιολογία. Για την ολοκλήρωση της διατριβής συνέβαλλαν πολλά στελέχη της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Πατρών και του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου, με τα οποία είχα την τύχη και τη χαρά να συνεργαστώ. Πρωτίστως, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον επιβλέποντα της διατριβής, Καθηγητή Καρδιολογίας κ. Δημήτριο Αλεξόπουλο, ο οποίος με εμπιστεύθηκε αναθέτοντάς μου τη διατριβή και με καθοδήγησε σε όλα τα στάδια της εκπόνησής της. Χωρίς την καθοριστική συμβολή του, η ολοκλήρωση της διατριβής θα ήταν αδύνατη. Η επί τετραετίας ευκαιρία που είχα να θητεύσω ως συνεργάτης του, μού πρόσφερε μεγάλο εύρος γνώσεων και σπουδαία κλινική και ερευνητική εμπειρία. Πολλές ευχαριστίες οφείλω στα άλλα δύο μέλη της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, τους Αναπληρωτές Καθηγητές κ.κ. Ιωάννη Χειλαδάκη και Γεώργιο Χάχαλη για τη συμμετοχή τους στη διεξαγωγή του ερευνητικού μέρους, τη βοήθειά τους στη συγγραφή της διατριβής και τη μεγάλη τους συνεισφορά στην εκπαίδευσή μου στην Καρδιολογία. Θα ήθελα να εκφράσω τη μεγάλη μου ευγνωμοσύνη στον Επίκουρο Καθηγητή κ. Περικλή Νταβλούρο για τη σημαντική συμβολή του στο σχεδιασμό, στη διεξαγωγή, στη στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων της διατριβής, καθώς και στη συγγραφή του πρωτότυπου επιστημονικού άρθρου, το οποίο προήλθε από τη διατριβή και δημοσιεύθηκε στο επιστημονικό περιοδικό American Heart Journal. Οφείλω πολλές ευχαριστίες στoν Καθηγητή Ακτινολογίας κ.δημήτριο Σιαμπλή, στον Καθηγητή Καρδιοθωρακοχειρουργικής κ.δημήτριο Δουγένη, καθώς και στον Επίκουρο Καθηγητή Ακτινολογίας κ.δημήτριο Καρναμπατίδη, για την τιμή που μου έκαναν να συμμετάσχουν στην επταμελή εξεταστική επιτροπή και για τις πολύ - 9 -

10 χρήσιμες επισημάνσεις τους, οι οποίες συνέβαλλαν στην τελική διαμόρφωση του κειμένου της διατριβής. Ένα θερμό ευχαριστώ στο Συντονιστή Διευθυντή Καρδιολογίας κ. Ανδρέα Μαζαράκη που από την τότε θέση του ως Αναπληρωτής Διευθυντής της Κλινικής, συμμετείχε ενεργά στη διεξαγωγή του ερευνητικού μέρους, όπως και στην Καθηγήτρια Φωτεινή Παληογιάννη και στην Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Μαρίνα Καρακάντζα, οι οποίες πραγματοποίησαν τις μετρήσεις της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης και της P-σελεκτίνης αντίστοιχα. Οφείλω επίσης ένα μεγάλο ευχαριστώ στο συνάδελφο Νίκο Καρόγιαννη, στους παλαιούς συνειδικευόμενους συναδέλφους μου και στο προσωπικό του Αιμοδυναμικού Εργαστηρίου, της Καρδιολογικής Κλινικής και της Καρδιολογικής Μονάδας, για τη βοήθειά τους στη συλλογή των δειγμάτων και των αποτελεσμάτων. Άγγελος Α. Αρσενίου Ιούλιος

11 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΙΝΑΚΑΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α.1 ΤΑ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ ΚΑΙ Η ΑΘΗΡΟΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Α.1.1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Α.1.2 ΤΑ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ Α Η Δομή των αιμοπεταλίων Α Οι Υποδοχείς των αιμοπεταλίων Α.1.3 ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ - ΘΡΟΜΒΩΣΗ Α.2 Η ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ Α.2.1 ΓΕΝΙΚΑ Α.2.2 ΦΑΡΜΑΚΟΔΥΝΑΜΙΚΗ-ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ ΤΗΣ ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗΣ A.2.3 ΤΟ ΦΑΙΝΟΜΕΝΟ ΤΗΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ A.2.4 ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΤΗΣ ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗΣ A.2.5 Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΑΘΗΡΟΘΡΟΜΒΩΣΗΣ A.2.6 ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΔΟΣΕΩΝ ΦΟΡΤΙΣΗΣ ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗΣ Α.3 Η ΥΨΗΛΗΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ C-ΑΝΤΙΔΡΩΣΑ ΠΡΩΤΕΪΝΗ ΚΑΙ Η ΔΙΑΛΥΤΗ Ρ-ΣΕΛΕΚΤΙΝΗ ΣΤΗΝ ΑΘΗΡΟΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΝΟΣΟ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ -62- Α.3.1 C-ΑΝΤΙΔΡΩΣΑ ΠΡΩΤΕΪΝΗ Α.3.2 ΔΙΑΛΥΤΗ Ρ-ΣΕΛΕΚΤΙΝΗ Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Β.1 ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ Β.2 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Β.3 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Β.3.1 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΟΜΑΔΩΝ Β.3.2 ΚΥΡΙΑ ΚΑΤΑΛΗΚΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Β.3.3 ΔΕΥΤΕΡΕΥΟΝΤΑ ΚΑΤΑΛΗΚΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Β.3.4 ΥΨΗΛΗΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ CRP ΚΑΙ ΔΙΑΛΥΤΗ Ρ-ΣΕΛΕΚΤΙΝΗ Β.4 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Β.4.1 ΔΟΣΕΙΣ ΦΟΡΤΙΣΗΣ ΤΗΣ ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗΣ ΚΑΙ ΧΡΟΝΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΤΟΥΣ Β.4.2 ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΑΤΑΛΗΚΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Β.4.3 ΥΨΗΛΗΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ CRP ΚΑΙ ΔΙΑΛΥΤΗ P-ΣΕΛΕΚΤΙΝΗ Β.4.4 ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Β.5 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

12

13 ΠΙΝΑΚΑΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ ΑΕΕ Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο ΑΦΤ Aνώτερη Φυσιολογική Τιμή ΕΜ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου ΟΕΜ Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου ΟΣΣ Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο ΠΑΝ Περιφερική Αρτηριακή Νόσος σ.κ. σχετικός κίνδυνος ΣΝ Στεφανιαία νόσος ΥΥΑΑ Υψηλή Υπολειπόμενη Αιμοπεταλιακή Αντιδραστικότητα ADP Adenosine Diphosphate, Διφωσφορική αδενοσίνη ATP Adenosine Triphosphate, Τριφωσφορική αδενοσίνη BMS Bare Metal Stent, Γυμνό μεταλλικό στεντ CABG Coronary Artery Bypass Graft surgery, Χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης CRP C-Reactive Protein, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη ctni Cardiac Troponin I, Καρδιακή τροπονίνη Ι DES Drug Eluting Stent, Φαρμακοεκλύον στεντ GP IIbΙIIa Γλυκοπρωτεϊνικός υποδοχέας IIbIIIa hs-crp high sensitive C-Reactive Protein, Υψηλής ευαισθησίας C-αντιδρώσα πρωτεΐνη IL-1/IL-6 Interleukin-1, Ιντερλευκίνη-1 / Interleukin-6, Ιντερλευκίνη-6 LDLc Low-density lipoprotein cholesterol, Χοληστερόλη των λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας mg/h milligram την ημέρα, ημερήσια δοσολογία φαρμάκου σε χιλιοστογραμμάρια NSTEACS Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome, Οξύ στεφανιαίο επεισόδιο χωρίς ανάσπαση του διαστήματος ST του ηλεκτροκαρδιογραφήματος NSTEMI Non ST Elevation Myocardial Infarction, Έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του διαστήματος ST του ηλεκτροκαρδιογραφήματος p=ns p non significant, p στατιστικά μη σημαντικό, στατιστικά μη σημαντική διαφορά PCI Percutaneous Coronary Intervention, Διαδερμική επέμβαση των στεφανιαίων αρτηριών, Aγγειοπλαστική pps Platelet P-Selectin, Αιμοπεταλιακή P-σελεκτίνη PRI Platelet Reactivity Index, Δείκτης αιμοπεταλιακής αντιδραστικότητας PRU Platelets Reactivity Units, Μονάδες αιμοπεταλιακής αντιδραστικότητας PSGL-1 P-Selectin Glycoprotein Ligand-1, Γλυκοπρωτεϊνικός προσδέτης 1 της Ρ- σελεκτίνης sps soluble P-Selectin, Διαλυτή P-σελεκτίνη STEMI ST-Elevation Myocardial Infarction, Έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του διαστήματος ST του ηλεκτροκαρδιογραφήματος TNF-a Tumor necrosis factor-alpha, Παράγοντας νέκρωσης των όγκων- άλφα TIMI Thrombolysis in Myocardial Infarction ( Σειρά μεγάλων κλινικών μελετών) VASP Vasodilator stimulated phosphoprotein, Φωσφοπρωτεΐνη επαγόμενη από αγγειοδιαστολείς vwf von Willebrand Factor, Παράγοντας von Willebrand

14

15 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

16

17 Α.1 ΤΑ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ ΚΑΙ Η ΑΘΗΡΟΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Α.1.1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου και σημαντική αιτία αναπηρίας στις σύγχρονες αναπτυγμένες κοινωνίες. Στην πρόσφατη καταγραφή των ευρωπαϊκών καρδιαγγειακών νοσημάτων, η οποία δημοσιεύθηκε το 2012, αναφέρεται ότι το 47% των συνολικών θανάτων στην Ευρώπη προκαλείται από κάποια πάθηση του καρδιαγγειακού συστήματος [1]. Η στεφανιαία νόσος (ΣΝ) είναι η πιο συχνή μεμονωμένη αιτία θανάτου στην Ευρώπη. Μία στις πέντε γυναίκες (22%) και ένας στους πέντε άνδρες (20%) πεθαίνουν από κάποια επιπλοκή της νόσου. Το 17% των απωλεσθέντων ετών υγιούς ζωής λόγω αναπηρίας ή θανάτου στην Ευρώπη (DALYs, Disability adjusted life years) οφείλεται στις καρδιαγγειακές ασθένειες, ενώ πρώτη αιτία είναι οι νευροψυχιατρικές νόσοι [1]. Τα πιο συχνά καρδιαγγειακά νοσήματα είναι η χρόνια στεφανιαία νόσος, τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Κοινό παθοφυσιολογικό τους υπόβαθρο είναι η αθηρωμάτωση των αρτηριών και οι θρομβωτικές διεργασίες που τη συνοδεύουν, οι οποίες συνολικά αναφέρονται ως αθηροθρόμβωση. Τα αιμοπετάλια διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο τόσο στο σχηματισμό των θρόμβων που ακολουθεί τη ρήξη ή τη διάβρωση των αθηρωματικών πλακών, όσο και στη δημιουργία των αθηρωματικών αλλοιώσεων των αγγείων, ήδη από τα αρχικά στάδια του σχηματισμού τους [2]

18 Α.1.2 ΤΑ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ Α Η ΔΟΜΗ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ Τα αιμοπετάλια είναι πολύ μικρά, διαμέτρου 2-5 μm και πάχους 0,5 μm, απύρηνα κύτταρα του αίματος. Παράγονται στο μυελό των οστών από τη θραύση του κυτταροπλάσματος των μεγακαρυοκυττάρων. Κάθε μεγακαρυοκύτταρο παράγει 3 έως 4 χιλιάδες αιμοπετάλια. Η διάρκεια ζωής των αιμοπεταλίων στο αίμα είναι περίπου 10 ημέρες και τελικώς απομακρύνονται από τα μακροφάγα του σπλήνα και του ήπατος. Καθημερινά ανανεώνεται περίπου το 10% του αριθμού τους, ο οποίος φθάνει στις έως ανά ml αίματος [3-5]. Τα ήρεμα αιμοπετάλια έχουν σχετικά επίπεδο δισκοειδές σχήμα. Όταν όμως ενεργοποιηθούν, γίνονται πιο σφαιρικά και αναπτύσσουν πολλαπλά ψευδοπόδια [3](Εικ.Α1). Σε γενικές γραμμές η κυτταρική τους μεμβράνη είναι μία τυπική φωσφολιπιδική διπλοστιβάδα, στην οποία εμπεριέχονται κυρίως γλυκοπρωτεΐνες και χοληστερόλη. Εικόνα Α1. Απεικόνιση των αιμοπεταλίων στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο Αριστερά: Ήρεμα αιμοπετάλια με σχετικά ομαλό και δισκοειδές σχήμα. Δεξιά: Ενεργοποιημένα αιμοπετάλια με ακανόνιστο σχήμα και προσεκβολή πολλών ψευδοποδίων. Από

19 Οι υδρόφιλες ομάδες των φωσφολιπιδίων βρίσκονται προς τις δύο επιφάνειες της κυτταρικής μεμβράνης, ενώ οι υδρόφοβες προς το εσωτερικό της. Το μεγαλύτερο μέρος των πρωτεϊνών βρίσκεται προς την εξωκυττάρια πλευρά της μεμβράνης, εκεί όπου υπάρχουν οι περισσότεροι υποδοχείς. Επίσης ασύμμετρη είναι η κατανομή των φωσφολιπιδίων. Στα ήρεμα αιμοπετάλια τα λιγότερο φορτισμένα φωσφολιπίδια βρίσκονται κυρίως στην εξωτερική στιβάδα της κυτταρικής μεμβράνης, ενώ το μεγαλύτερο μέρος των φωσφολιπιδίων που έχουν εντονότερο αρνητικό φορτίο, όπως η φωσφατιδυλοσερίνη, απαντώνται στο εσωτερικό πέταλο της κυτταρικής μεμβράνης. Μετά την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων, τα πιο αρνητικά φορτισμένα φωσφολιπίδια μετακινούνται στην εξωτερική στιβάδα και συμμετέχουν σε αντιδράσεις του μηχανισμού της πήξης που οδηγούν στην παραγωγή θρομβίνης [3,5]. Η κυτταρική μεμβράνη παρουσιάζει εκτεταμένες προσεκβολές, δημιουργώντας το λεγόμενο επιφανειακό σύστημα ανοικτών διαύλων, ένα δίκτυο το οποίο αυξάνει επί 7-8 φορές τη λειτουργική επιφάνεια των αιμοπεταλίων. Δια μέσου αυτού τα αιμοπετάλια ανταλλάσσουν βιοενεργές ουσίες με το περιβάλλον τους [6]. Σε άμεση επικοινωνία με αυτό το δίκτυο, βρίσκεται ένα δεύτερο μεμβρανικό δίκτυο, το πυκνό σωληνώδες, το οποίο είναι ενδοκυττάριο, αντίστοιχο του ενδοπλασματικού δικτύου και αποτελεί το τμήμα του κυττάρου στο οποίο αποθηκεύονται τα ιόντα ασβεστίου και τα ένζυμα που εμπλέκονται στη σύνθεση των προσταγλανδινών[7,8]. Την κυτταρική μεμβράνη περιβάλλει ο γλυκοκάλυκας, ένα παχύ στρώμα που περιέχει τις εξωκυττάριες περιοχές των μεμβρανικών υποδοχέων, αλλά και πολλές άλλες ουσίες, όπως βλεννοπολυσακχαρίτες, γλυκολιπίδια, και πρωτεΐνες που προέρχονται από το πλάσμα. Το αρνητικό φορτίο του συμβάλλει στο να ελαχιστοποιούνται οι επαφές με τα υπόλοιπα αιμοπετάλια και το τοίχωμα των αγγείων [9](Εικ.Α2& Α3). Στο κυτταρόπλασμα των αιμοπεταλίων υπάρχουν ριβοσώματα, mrna, μιτοχόνδρια, υπεροξειδιοσώματα, ελεύθερα κοκκία γλυκογόνου, διαφόρων ειδών ινίδια που αποτελούν τον κυτταροσκελετό, εκκριτικά κοκκία κ.ά. [4]. Ο κυτταροσκελετός των αιμοπεταλίων έχει καθοριστικό ρόλο στη λειτουργία των αιμοπεταλίων, αφού είναι υπεύθυνος για το σχήμα τους, τη

20 δημιουργία των ψευδοποδίων που εμφανίζονται μετά την ενεργοποίησή τους, τη μεταφορά έκκριση των κυστιδίων διαφόρων ουσιών και άλλες λειτουργίες [10,11]. Αποτελείται από τρεις επιμέρους δομές: α) το σκελετό της κυτταρικής μεμβράνης, ο οποίος βρίσκεται ακριβώς επί τα εντός της μεμβράνης και αποτελείται κυρίως από βραχέα ινίδια ακτίνης, τα οποία συνδέουν τους επιφανειακούς υποδοχείς με το εσωτερικό του κυττάρου [10], β) το δακτύλιο των μικροσωληνίσκων, που προσδίδει το δισκοειδές σχήμα του αιμοπεταλίου κατά την ηρεμία, και γ) τα άφθονα ινίδια ακτίνης, καθώς και τα ενδιάμεσα ινίδια του κυτταροπλάσματος, τα οποία αποτελούν την κύρια συσταλτική μηχανή του κυττάρου [11]. Εικόνες Α2. Σχηματική δομή των αιμοπεταλίων Από: Γεωργούλης Ε.Ι. Αιματολογία, 4 η έκδοση. Εκδόσεις Π.Χ.Πασχαλίδη, 2007 και emed.med.uoa.gr/application/syllabus_i/aimopoiisi/aima/images/pages/28.htm

21 Τα αιμοπετάλια έχουν τριών ειδών εκκριτικά κοκκία: τα δ, τα λ, και τα α. Τα δ ή πυκνά κοκκία περιέχουν ADP, ATP, ασβέστιο, σεροτονίνη, ισταμίνη, πυροφωσφατάση κ.λ.π. Τα λ κοκκία είναι τα λυσοσωμάτια, τα οποία περιέχουν ένζυμα απαραίτητα για την απορρόφηση του θρόμβου [3]. Τα κύρια αποθηκευτικά κοκκία των αιμοπεταλίων είναι τα α κοκκία, τα οποία είναι τα πολυαριθμότερα (40-80 ανά κύτταρο). Μερικές από τις ουσίες που περιέχουν είναι η P-σελεκτίνη, ο παράγοντας von Willebrand (vwf), το ινωδογόνο, η θρομβοσπονδίνη, η φιμπρονεκτίνη, ο γλυκοπρωτεϊνικός υποδοχέας GP IIb/IIIa, ο αιμοπεταλιακός παράγοντας 4, οι παράγοντες πήξης V και VIII, το πλασμινογόνο, ο αναστολέας 1 του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (PAI-1, Plasminogen activator inhibitor-1), ο αιμοπεταλιακός αυξητικός παράγοντας (PDGF)[3,4]. Εικόνα Α3. Απεικόνιση της κυτταρικής μεμβράνης των αιμοπεταλίων Β Γ Α Α: Διπλοστιβάδα φωσφολιπιδίων Β: Γλυκοκάλυκας Γ: Σφιγγομυελίνη και Φωσφατιδυλοχολίνη Δ: Φωσφατιδυλοσερίνη και Φωσφατιδυλαιθανολαμίνη Τροποποιημένο από:

22 A ΟΙ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ Οι υποδοχείς της κυτταρικής μεμβράνης έχουν μεγάλη σημασία για την προσκόλληση και τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων. Διακρίνονται σε ιντεγκρίνες και σε μη ιντεγκρίνες. Οι ιντεγκρίνες είναι ετεροδιμερή μόρια και αποτελούνται από μία α και μία β πεπτιδική αλυσίδα. Τα αιμοπετάλια εκφράζουν τουλάχιστον δύο β αλυσίδες (β1,β2) και πέντε α αλυσίδες, οι οποίες σε διάφορους συνδυασμούς σχηματίζουν τις διαφορετικές ιντεγκρίνες [12] (Πιν.Α1). Οι ιντεγκρίνες απαντώνται σε δύο καταστάσεις, την ανενεργό και την ενεργό. Όταν ενεργοποιηθούν, συνδέουν ισχυρά τα αιμοπετάλια με άλλα κύτταρα και διάφορες ουσίες. Οι ιντεγκρίνες αiibβ3 ή γλυκοπρωτεϊνικοί υποδοχείς GPIIb/IIIa είναι οι κύριοι υποδοχείς των αιμοπεταλίων και ευθύνονται για τη συσσώρευσή τους στην τελική φάση της δημιουργίας του αιμοπεταλιακού θρόμβου. Υπάρχουν αποκλειστικά στα αιμοπετάλια, είναι πολυπληθείς ( έως ανά κύτταρο) και μπορούν να συνδέονται με το ινωδογόνο, τη φιμπρονεκτίνη, τον παράγοντα von Willebrand κ.ά. [13]. Πίνακας Α1. Οι ιντεγκρίνες των αιμοπεταλίων Υποδοχέας Συνδέτης Ιντεγκρίνη Λειτουργία GPIa/IIa κολλαγόνο α2β1 προσκόλληση GPIc/IIa φιμπρονεκτίνη α5β1 προσκόλληση GPIIb/IIIa ινωδογόνο φιμπρονεκτίνη vwf βιτρονεκτίνη αiibβ3 συσσώρευση προσκόλληση βιτρονεκτίνης βιτρονεκτίνη θρομβοσπονδίνη ανβ3 προσκόλληση VLA-6 λαμινίνη α6β1 προσκόλληση αlβ2 alβ2 ενεργοποίηση κασπασών Τροποποιημένο από: Richard C. Becker. Platelet Biology. The Role of Platelets in Hemostasis, Thrombosis and Inflammation. In: Bhatt L. Deepak, ed. Platelets in Cardiovascular Disease, Imperial College Press,

23 Στις μη ιντεγκρίνες ανήκουν πολλοί υποδοχείς [13]. Ανάμεσα στους πιο σημαντικούς είναι: α) ο GPVI υποδοχέας, ο οποίος ανήκει στην οικογένεια των ανοσοσφαιρινών και είναι ο κύριος υποδοχέας των αιμοπεταλίων για το κολλαγόνο β) ο GPIb-IX-V υποδοχέας, ο δεύτερος σε πλήθος αιμοπεταλιακός υποδοχέας, ο οποίος συνδέεται με τον vwf γ) οι υποδοχείς της θρομβοξάνης-α2, TPα και TPβ, όπως και υποδοχείς άλλων προσταγλανδινών δ) οι υποδοχείς της θρομβίνης, PAR-1 και PAR-4 (protease activation receptor) ε) ο υποδοχέας του παράγοντα ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων (PAF, Platelet Activating Factor) στ) υποδοχείς για χυμοκίνες όπως η RANTES (Regulated on Αctivation, Νormal Τ cell Εxpressed and Secreted) ζ) ο 5-HT2A υποδοχέας της σεροτονίνης η) το ICAM-2, το διακυτταρικό προσκολλητικό μόριο (Ιntercellular Adhesion Molecule 2), το οποίο διαμεσολαβεί την προσκόλληση των αιμοπεταλίων στα ουδετερόφιλα θ) η P-σελεκτίνη, η οποία είναι προσκολλητικό μόριο και υπάρχει όχι μόνο στα αιμοπετάλια, αλλά και στο ενδοθήλιο. Η κύρια λειτουργία της είναι η δημιουργία προσωρινών ασθενών δεσμών με υδατανθρακικά μόρια των λευκοκυττάρων, δίνοντας έτσι το χρόνο να αναπτυχθούν πιο ισχυροί δεσμοί μεταξύ άλλων μορίων ι ) ο προσδέτης του CD40, ο οποίος, όπως η P-σελεκτίνη, υπάρχει στα α κοκκία και εντός λεπτών από την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων μεταφέρεται στην κυτταρική μεμβράνη. Από εκεί συνδέεται με το CD40 των ενδοθηλιακών κυττάρων και επάγει φλεγμονώδεις αντίδρασεις ια) ο PSGL-1 (P-Selectin glycoprotein ligand 1), ο προσδέτης της P- σελεκτίνης, ο οποίος συμμετέχει στις αλληλεπιδράσεις των αιμοπεταλίων με το ενδοθήλιο και τα άλλα αιμοπετάλια

24 ιβ) οι Toll Like υποδοχείς (TLRs, προσομοιάζοντες με διóδια υποδοχείς) ιγ) οι υποδοχείς του ADP και άλλων πουρινών. Οι εξωκυττάριες πουρίνες (αδενοσίνη, ADP και ATP) και πυριμιδίνες (UDP, UTP) είναι σημαντικά αγγελιοφόρα μόρια, τα οποία δρουν μέσω της σύνδεσής τους με υποδοχείς της κυτταρικής μεμβράνης που ονομάζονται πουρινεργικοί (P). Οι υποδοχείς της αδενοσίνης καλούνται P1 ή A και των υπόλοιπων μορίων P2. Οι P2 διακρίνονται σε αυτούς που είναι ενεργοποιούμενα κανάλια ιόντων και ονομάζονται P2X και σε αυτούς που συνδέονται με G πρωτεΐνες, τους P2Y. Τα ανθρώπινα αιμοπετάλια φέρουν τουλάχιστον 4 πουρινεργικούς υποδοχείς: τον A2α, τον P2X1, τον P2Y1 και τον P2Y12, ο οποίος είναι ο πολυπληθέστερος. Ο A2α είναι ο υποδοχέας της αδενοσίνης, η οποία είναι ισχυρός αναστολέας της ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων από τη βαζοπρεσίνη και τον PAF. Ο P2Y12 και ο P2Y1 ενεργοποιούνται από το ADP, ενώ ο P2X1 από το ATP. Ο P2X1 συμβάλλει στην αλλαγή του σχήματος των αιμοπεταλίων, ο P2Y1 στην αρχική αναστρέψιμη ενεργοποίησή τους και ο P2Y12 στην παρατεταμένη ενεργοποίηση και στη συσσώρευσή τους [14]. Το ADP είναι ισχυρός ενεργοποιητής των αιμοπεταλίων. Ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν δυνατότητα απελευθέρωσης ADP ή έχουν ελαττωματικούς υποδοχείς του ADP παρουσιάζουν αιμορραγική διάθεση [15,16]. Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα αναστέλλουν ένζυμα των αιμοπεταλίων ή αποκλείουν υποδοχείς της κυτταρικής τους μεμβράνης που συμμετέχουν στην προσκόλληση και συσσώρευση των αιμοπεταλίων (Εικ.Α4). Κάτω από φυσιολογικές συνθήκες τα αιμοπετάλια δεν έρχονται σε επαφή ούτε μεταξύ τους ούτε με το ενδοθήλιο [12]. Όμως σε παθολογικές καταστάσεις όπως η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, κατά την οποία στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων εκφράζονται διάφορα προσκολλητικά μόρια, τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια είτε μόνα τους είτε συνδεδεμένα με μονοκύτταρα, προσκολλώνται στο ανέπαφο ενδοθήλιο και εκκρίνουν προς αυτό προφλεγμονώδεις ουσίες και μιτογόνους παράγοντες [12,17]. Στις αλληλεπιδράσεις των αιμοπεταλίων με τα μονοκύτταρα και το ενδοθήλιο, συμμετέχουν πολλοί αιμοπεταλιακοί υποδοχείς, όπως η P-σελεκτίνη [17], ο PSGL-1 [18], ο GPIb-IX-V και ο GPIIb/IIIa [19]. Η διήθηση του τοιχώματος των αγγείων από

25 μακροφάγα, η φλεγμονή και η υπερπλασία του έσω χιτώνα που ακολουθούν, αναστέλλονται με τον αποκλεισμό των υποδοχέων, στους οποίους δρουν οι προφλεγμονώδεις χυμοκίνες των αιμοπεταλίων [20]. Σε πειραματόζωα που έπασχαν από υπερχοληστερολαιμία, ο παρατεταμένος αποκλεισμός της αιμοπεταλιακής προσκόλλησης στο ενδοθήλιο οδήγησε σε μικρότερη συσσώρευση των λευκοκυττάρων και επιβράδυνε την εξέλιξη της αθηρωμάτωσης [19]. Εκτός των αιμοπεταλίων και τα αιμοπεταλιακά μικροσωματίδια, τα οποία παράγονται από τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια ή κατά τη διέλευση των αιμοπεταλίων από τμήματα των αγγείων με υψηλή ανασχετική τάση, διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην αιμόσταση, στη θρόμβωση και στις φλεγμονώδεις / προθρομβωτικές διεργασίες της αθηρωμάτωσης [21]. Εικόνα Α4. Υποδοχείς των αιμοπεταλίων και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα Από: Lars Wallentin. P2Y(12) inhibitors: differences in properties and mechanisms of action and potential consequences for clinical use. Eur Heart J 2009; 30:

26 Α.1.3 ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ Η αιμόσταση είναι η φυσιολογική απάντηση του οργανισμού στον αγγειακό τραυματισμό και τη λύση της συνέχειας του αγγειακού τοιχώματος. Η θρόμβωση είναι εξ ορισμού παθολογική κατάσταση και στις αρτηρίες συμβαίνει συνήθως μετά από ρήξη ή διάβρωση των αθηρωματικών πλακών. Παρότι οι αφετηρίες της αιμόστασης και της θρόμβωσης διαφέρουν, οι μηχανισμοί τους είναι κοινοί [12]. Η κύρια λειτουργική αποστολή των αιμοπεταλίων είναι η δημιουργία του αρχικού αιμοστατικού θρόμβου στο τραυματισμένο αγγειακό τοίχωμα, ενός θρόμβου πλούσιου σε αιμοπετάλια, ο οποίος ονομάζεται λευκός λόγω της χροιάς του. Τα φαινόμενα τα οποία μεσολαβούν από τη βλάβη του αγγείου μέχρι το σχηματισμό του αιμοπεταλιακού θρόμβου, αποτελούν την πρωτογενή αιμόσταση [3]. Με την αγγειακή βλάβη αποκαλύπτεται στη ροή του αίματος το υπενδοθήλιο. Η αλληλεπίδραση των αιμοπεταλίων με συστατικές ουσίες του υπενδοθηλίου, όπως το κολλαγόνο, ο παράγοντας Von Willebrand (vwf), η θρομβοσπονδίνη, η φιμπρονεκτίνη, η λαμινίνη, είναι καθοριστικής σημασίας για την αρχική προσκόλληση, την ενεργοποίηση, τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων και τη δημιουργία του θρόμβου [22]. Στις στενωτικές βλάβες στις οποίες υπάρχει μεγάλη διατμητική τάση, σημαντικός για την προσκόλληση των αιμοπεταλίων είναι ο ρόλος του vwf [23]. Στην πρώτη φάση προσκόλλησης των αιμοπεταλίων στο αγγειακό τοίχωμα, ο υποδοχέας GPIb-IX-V των αιμοπεταλίων συνδέεται ασθενώς με τον vwf και τη θρομβοσπονδίνη που υπάρχουν καθηλωμένοι στο υπενδοθήλιο και ο GPVI με το κολλαγόνο [22,24,25]. Η σύνδεση αυτών των δύο υποδοχέων δεν είναι ικανή αφ εαυτή να οδηγήσει σε σταθερή προσκόλληση. Επάγει όμως την έκκριση από το αιμοπετάλιο δευτερογενών ενεργοποιητών όπως το ADP, η θρομβοξάνη Α2, η θρομβίνη, ουσίες οι οποίες σε μια διαδικασία επαγωγής μηνύματος από μέσα προς τα έξω, όπως ονομάζεται, ενεργοποιούν περαιτέρω το ίδιο αλλά και γειτονικά αιμοπετάλια [22]. Από τους δευτερογενείς αγωνιστές, κυριότερος θεωρείται το ADP. Η αλληλεπίδραση του GPIb-IX-V με τον vwf και του GPVI με το

27 κολλαγόνο μαζί με την επίδραση των ενεργοποιητών προκαλούν αλλαγή στη διαμόρφωση των ιντεγκρινών GPIa/IIa, GPIIb/IIIa, α5β1, α6β1, οι οποίες μεταπίπτουν στην κατάσταση υψηλής προσκολλητικότητας και ενώνονται σταθερά με το κολλαγόνο, τον vwf και τη φιμπρονεκτίνη, τη φιμπρονεκτίνη, και τη βιτρονεκτίνη αντίστοιχα (Εικ.Α5). Η σταθερή προσκόλληση η οποία επιτυγχάνεται μέσω των ιντεγκρινών βοηθά στην περαιτέρω ενεργοποίηση της GPVI σε μια διαδικασία θετικής ανατροφοδότησης [25]. Οι ενεργοποιημένοι υποδοχείς GPIIb/IIIa ενώνονται ισχυρά με το ινωδογόνο και μέσω αυτού με άλλα αιμοπετάλια, οδηγώντας στην αιμοπεταλιακή συσσώρευση και τη δημιουργία του λευκού θρόμβου [22]. Παράλληλα με την πρωτογενή αιμόσταση, τα αιμοπετάλια συμβάλλουν με διάφορους τρόπους, π.χ. με τη μετακίνηση της φωσφατιδυλοσερίνης και την έκκριση του ενεργοποιημένου παράγοντα V στην εξωτερική επιφάνεια της κυτταρικής μεμβράνης, στην ενεργοποίηση του σύστηματος της πήξης / θρομβόλυσης, τη λεγόμενη δευτερογενή αιμόσταση [3,5]. Η συμβολή των αιμοπεταλίων στη δημιουργία του αιμοστατικού θρόμβου θεωρείται ότι είναι μεγαλύτερης σημασίας στις αρτηρίες από ότι στις φλέβες, διότι στις πρώτες η ταχεία ροή του αίματος εμποδίζει τη συσσώρευση των ενεργοποιημένων παραγόντων πήξης [22]. Στην αρτηριακή θρόμβωση το τελικό αποτέλεσμα είναι η δημιουργία θρόμβων πλούσιων σε αιμοπετάλια, οι οποίοι είναι μερικώς ή πλήρως αποφρακτικοί και είναι δυνατό να προκαλούν εμβολικά φαινόμενα περιφερικότερα της βλάβης του αγγείου [26](Εικ.Α6). H υψηλή διατμητική τάση που αναπτύσσεται στις σοβαρές στενωτικές βλάβες των αρτηριών μπορεί να προκαλέσει αρτηριακή θρόμβωση χωρίς να έχει προηγηθεί άλλη διέγερση των αιμοπεταλίων, αφού ενεργοποιεί τα αιμοπετάλια τοπικά [27]

28 Εικόνα Α5. Προσκόλληση των αιμοπεταλίων στο υπενδοθήλιο Από: Nieswandt B, Watson S. Platelet-collagen interaction: is GPVI the central receptor Blood. 2003; 102: Εικόνα Α6. Σχηματική παράσταση της αρτηριακής θρόμβωσης Η αρτηριακή θρόμβωση χαρακτηρίζεται από τη δημιουργία πλούσιων σε αιμοπετάλια θρόμβων, που σχηματίζονται μετά τη ρήξη της αθηρωματικής πλάκας και την έκθεση πολλών παραγόντων (όπως το κολλαγόνο, τα αφρώδη κύτταρα, ο ιστικός παράγοντας) στο κυκλοφορούν αίμα εντός του αυλού του αγγείου, το οποίο είναι ένα περιβάλλον υψηλής διατμητικής τάσης. TM = θρομβομοδουλίνη, II = Προθρομβίνη, IIa = Θρομβίνη, Fgn =Ινωδογόνο, TF = Ιστικός Παράγοντας Από: Wolberg AS, Aleman MM, Leiderman K, Machlus KR. Procoagulant Activity in Hemostasis and Thrombosis: Virchow s Triad Revisited. Anesth Analg ; 114(2):

29 Α.2 Η ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ Α.2.1 ΓΕΝΙΚΑ Λόγω της κομβικής σημασίας που έχει η αναστολή της αιμοπεταλιακής ενεργοποίησης στην πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη των νοσημάτων που προκαλεί η αθηροθρόμβωση, ένας μεγάλος αριθμός αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων έχει αναπτυχθεί από τη φαρμακευτική βιομηχανία. Το πιο παλιό αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο είναι η ασπιρίνη (το ακετυλοσαλικυλικό οξύ), η οποία αναστέλλει την παραγωγή της θρομβοξάνης Α2 από το αραχιδονικό οξύ, μέσω μη αναστρέψιμης αναστολής του ενζύμου κυκλοοξυγονάση-1 [28]. Άλλα χρησιμοποιούμενα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα είναι οι θειενοπυριδίνες (τικλοπιδίνη, κλοπιδογρέλη, πρασουγρέλη), ο νεότερος αναστρέψιμος αναστολέας του υποδοχέα P2Y12 τικαγρελόρη, η διπυριδαμόλη, καθώς και οι ενδοφλέβια χορηγούμενοι αναστολείς των υποδοχέων ΙΙb/IIIa (αμπσιξιμάμπη, επτιφιμπατίδη και τιροφιμπάνη). Η κλοπιδογρέλη είναι ένα από του στόματος χορηγούμενο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο που κυκλοφόρησε το Πρόκειται για μια θειενοπυριδίνη δεύτερης γενιάς, εξέλιξη της τικλοπιδίνης, σε σύγκριση με την οποία παρουσιάζει παρόμοια χημική δομή και αντιαιμοπεταλιακή δράση, αλλά έχει λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες [29] (Εικ.Α7). Όπως όλες οι θειενοπυριδίνες, είναι προφάρμακο το οποίο χρειάζεται μεταβολικό μετασχηματισμό για να μετατραπεί στον ενεργό μεταβολίτη του, ο οποίος δρα αποκλείοντας μη αντιστρεπτά τον υποδοχέα P2Y12 των αιμοπεταλίων [30]. Ο υποδοχέας P2Y12 είναι ο κύριος υποδοχέας μέσω του οποίου το ADP προάγει τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και έχει ρόλο κλειδί στις θρομβωτικές διεργασίες [31]. Η σύνδεση του ADP με τον P2Y12, ο οποίος είναι συνδεδεμένος με μια Gi πρωτεΐνη, οδηγεί στην απελευθέρωση των δύο υπομονάδων της G i, α i και β γ. Η α i αναστέλλει την αδενυλική κυκλάση, ελαττώνει τα επίπεδα του camp και της φωσφορυλιωμένης μορφής της VASP (vasodilator stimulated phosphoprotein, φωσφοπρωτεΐνη επαγόμενη από αγγειοδιαστολείς). Η υπομονάδα β γ ενεργοποιεί μονοπάτια των κινασών της φωσφοϊνοσιτίδης-3. Το τελικό αποτέλεσμα είναι η

30 ενεργοποίηση των IIb/IIIa υποδοχέων, η περαιτέρω απελευθέρωση δευτερογενών αγωνιστών, η αυξημένη έκφραση προσκολλητικών μορίων, η ενεργοποίηση του μηχανισμού πήξης και η ενίσχυση της αιμοπεταλιακής συγκολλητικότητας [32] (Εικ.Α8). Εικόνα Α7. Στερεοχημικός τύπος της κλοπιδογρέλης Εικόνα Α8. Η Κλοπιδογρέλη και ο υποδοχέας P2Y12 Από: D. J. Angiolillo et al. Variability in individual responsiveness to clopidogrel: clinical implications, management, and future perspectives. J Am Coll Cardiol 2007;49:

31 Α.2.2 ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΤΗΣ ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗΣ Η κλοπιδογρέλη από χημικής πλευράς είναι μια βάση, που στις συνήθεις συνθήκες είναι μία υγρή και ελαιώδης ουσία, ασταθής χημικά, η οποία όμως στη συνέχεια παρασκευάζεται σε μορφή άλατος (όξινη θειϊκή ή βεσυλική κλοπιδογρέλη) και παίρνει τη μορφή λευκής κρυσταλλικής σκόνης [33]. Μετά τη χορήγησή της, η κλοπιδογρέλη απορροφάται ταχέως από το έντερο μέσω του γλυκοπρωτεϊνικού υποδοχέα P [34]. Το ποσοστό απορρόφησης και συνεπώς η βιοδιαθεσιμότητα της χορηγούμενης κλοπιδογρέλης μπορεί να ποικίλλει πολύ από άτομο σε άτομο [35]. Γενετικοί πολυμορφισμοί του γονιδίου τής γλυκοπρωτεΐνης P είναι δυνατόν να εμπλέκονται στη διαφορετική αιμοπεταλιακή αναστολή που παρουσιάζεται σε ασθενείς μετά τη χορήγηση ίδιας δόσης κλοπιδογρέλης, λόγω διαφορετικού βαθμού απορρόφησης [34]. Το 85% της απορροφούμενης από το έντερο κλοπιδογρέλης υδρολύεται από την καρβοξυλεστεράση-1 του ήπατος σε έναν ανενεργό καρβοξυλικό μεταβολίτη [36]. Το υπόλοιπο 15% της ουσίας μεταβολίζεται από το κυττόχρωμα P (κυττόχρωμα P450 ή CYP) σε δύο στάδια. Μετά το πρώτο στάδιο παράγεται η 2- οξοκλοπιδογρέλη, η οποία στη συνέχεια μεταβολίζεται στον ενεργό μεταβολίτη της κλοπιδογρέλης. Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι οι ισομορφές του κυττοχρώματος P CYP2C19, CYP1A2, CYP2B6 είναι υπεύθυνες για την πρώτη αντίδραση, ενώ στη δεύτερη συμμετέχουν οι CYP2C19, CYP2C9, CYP2B6 και CYP3A4. Από τα συγκεκριμένα ισοένζυμα, το CYP2C19 έχει κυρίαρχο ρόλο και στα δύο μεταβολικά βήματα, ενώ το CYP3A4 στη δεύτερη αντίδραση [37] (Εικ.Α9). Επίσης έχει υποστηριχθεί ότι σημαντικό ρόλο στο μεταβολισμό της κλοπιδογρέλης μπορεί να παίζει η παραοξονάση-1 [38]. Το κάπνισμα το οποίο ενεργοποιεί το ένζυμο CYP1A2, η ριφαμπικίνη που επάγει το CYP3A4 και το CYP2C19, καθώς και η λήψη του βοτάνου του Αγίου Ιωάννη που επάγει το CYP3A4, ενισχύουν τη δράση της κλοπιδογρέλης [39-41]. Αντίθετα η φαινπροκουμόνη, ένα κουμαρινικό παράγωγο, ανάλογο της ασενοκουμαρόλης, το οποίο χρησιμοποιείται στη Γερμανία, ανταγωνίζεται την

32 κλοπιδογρέλη για τα ισοένζυμα CYP3A4 και CYP2C9 και ελαττώνει το μετασχηματισμό της σε ενεργό μεταβολίτη [42]. Η βιοδιαθεσιμότητα της κλοπιδογρέλης δεν επηρεάζεται από τη λήψη τροφής. Η μέγιστη συγκέντρωση της κλοπιδογρέλης, του ενεργού μεταβολίτη της, αλλά και του ανενεργού καρβοξυλικού μεταβολίτη στο αίμα, επιτυγχάνεται μία ώρα μετά τη λήψη του φαρμάκου από το στόμα [43,28,44]. Οι συγκεντρώσεις των μεταβολιτών της κλοπιδογρέλης στο πλάσμα αυξάνουν με την αύξηση της χορηγούμενης δόσης, όχι όμως αναλογικά [44,45]. Σε μια μελέτη στην οποία μετρήθηκε ο ενεργός μεταβολίτης της κλοπιδογρέλης στο αίμα, βρέθηκε ότι η αύξηση της δόσης από 75 σε 300 mg προκαλεί αύξηση της περιοχής κάτω από την καμπύλη στο τριπλάσιο και ο περαιτέρω διπλασιασμός της δόσης στα 600 mg σε επιπλέον αύξηση επί 1,5 [46]. Τόσο η κλοπιδογρέλη, όσο και ο καρβοξυλικός μεταβολίτης της είναι κατά περίπου 95% συνδεδεμένοι με πρωτεΐνες του πλάσματος και έχουν χρόνο ημίσειας ζωής περίπου 8 ώρες [47,44]. Μετά τη χορήγηση δόσης 75 mg κλοπιδογρέλης, το 41% του φαρμάκου απεκκρίνεται στα ούρα και το 35 57% στα κόπρανα [43]. Δεν χρειάζεται προσαρμογή της δοσολογίας της κλοπιδογρέλης σε νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια [48,49]. Η κλοπιδογρέλη προκαλεί δοσο- και χρονο- εξαρτώμενη αναστολή τής συσσώρευσης των αιμοπεταλίων. Χορήγηση 75 mg την ημέρα (mg/h), η οποία είναι η συνήθης δόση συντήρησης, αρχίζει να προκαλεί αναστολή της επαγόμενης από το ADP συσσώρευσης των αιμοπεταλίων με τη συμπλήρωση 2 ωρών από την πρώτη δόση [50]. Όμως η σταθερή κατάσταση αιμοπεταλιακής αναστολής επιτυγχάνεται την 6 η ημέρα της χορήγησής της [51]. Χορήγηση δόσης φόρτισης 300 mg επιταχύνει την επίτευξη του σχεδόν μέγιστου αντιαιμοπεταλιακού αποτελέσματος στις 6 ώρες [52]. Άλλοι ερευνητές βρήκαν ότι η μέγιστη αντιαιμοπεταλιακή αναστολή με τη δόση φόρτισης των 300 mg, ακολουθούμενη από 75 mg δόση συντήρησης, καθυστερεί για 48 ώρες, ενώ με τα 600 mg επιτυγχάνεται τις πρώτες λίγες ώρες μετά τη χορήγηση [53]

33 Εικόνα Α9. Σχηματική απεικόνιση των δύο βημάτων μεταβολισμού της κλοπιδογρέλης. Από: American College of Cardiology Foundation,2009 Στο συμπέρασμα ότι η δόση των 600 mg προκαλεί μεγαλύτερη αναστολή της αιμοπεταλιακής συσσώρευσης από τα 300 mg, 2 έως 3 ώρες μετά τη χορήγησή τους, κατέληξε και άλλη μελέτη [54]. Επίσης διαπιστώθηκε ότι το πλήρες αντιαιμοπεταλιακό αποτέλεσμα από τη χορήγηση της δόσης φόρτισης των 600 mg επιτυγχάνεται στις 2 ώρες [55]. Δόσεις φόρτισης κλοπιδογρέλης μεγαλύτερες των 600 mg δεν προκαλούν περαιτέρω ενίσχυση της αντιαιμοπεταλιακής της δράσης [54,56]. Μετά τη διακοπή του φαρμάκου η αιμοπεταλιακή λειτουργία επανέρχεται στα προ θεραπείας επίπεδα σε περίπου μία εβδομάδα (5 έως 8 ημέρες) [51,54]. Η ασπιρίνη και οι θειενοπυριδίνες έχουν συνεργική δράση και ο συνδυασμός τους αναστέλλει τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων σε μεγαλύτερο βαθμό από ότι η μονοθεραπεία με καθεμία από τις δύο ουσίες [57]

34 Α.2.3 ΤΟ ΦΑΙΝΟΜΕΝΟ ΤΗΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ Ένα μειονέκτημα της κλοπιδογρέλης είναι ότι η ανταπόκριση στη χορήγησή της μπορεί να διαφέρει σημαντικά από ασθενή σε ασθενή [58]. Υπολογίζεται ότι το 5% έως 44% των ασθενών, οι οποίοι λαμβάνουν κλοπιδογρέλη έχουν ανεπαρκή απάντηση στο φάρμακο, παρουσιάζουν δηλαδή σημαντική παραμένουσα αιμοπεταλιακή αντιδραστικότητα [59,60]. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται αντίσταση στην κλοπιδογρέλη και αυξάνει τον κίνδυνο νέων ισχαιμικών καρδιαγγειακών επεισοδίων. Οι μεγάλες διαφορές του επιπολασμού της αντίστασης στην κλοπιδογρέλη μεταξύ των μελετών, αποδόθηκαν στις διαφορετικές δόσεις κλοπιδογρέλης που χρησιμοποιήθηκαν και λιγότερο στις μεθολογικές διαφορές [60]. Οι Barragan και συνεργάτες βρήκαν ότι από έναν πληθυσμό ασθενών, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών (Percutaneous Coronary Intervention, PCI) και λάμβαναν διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη, οι 16 ασθενείς που παρουσίασαν υποξεία θρόμβωση των ενδοστεφανιαίων προθέσεων (stents, στεντ) είχαν σημαντικά υψηλότερη υπολειπόμενη συγκολλητικότητα των αιμοπεταλίων [61]. Οι Hochholzer και συνεργάτες σε μελέτη η οποία αφορούσε 802 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε εκλεκτική αγγειοπλαστική και έλαβαν 600 mg κλοπιδογρέλης ως δόση φόρτισης και 75 mg ως δόση συντήρησης, μέτρησαν την υπολειπόμενη αντιδραστικότητα των αιμοπεταλίων με τη μέθοδο της συσσωρευομετρίας οπτικής διαπερατότητας (Light Transmittance Aggregometry, LTA). Κατέταξαν τους ασθενείς σε τεταρτημόρια ανάλογα με τη συγκολλητικότητα των αιμοπεταλίων. Οι ασθενείς που ανήκαν στα 2 τεταρτημόρια με την υψηλότερη αιμοπεταλιακή αντιδραστικότητα παρουσίασαν, τις πρώτες 30 ημέρες μετά την επέμβαση, σχεδόν επταπλάσια μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα σε σχέση με τους υπόλοιπους ασθενείς (3,5% και 3,1% έναντι 0,5% και 0,5% στα 2 άλλα τεταρτημόρια) [62]. Οι Marcucci και συνεργάτες μελέτησαν 683 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική για οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ΟΣΣ) και έλαβαν κλοπιδογρέλη 600 mg δόση φόρτισης / 75 mg δόση συντήρησης για ένα έτος. Μέτρησαν την

35 υπολειπόμενη αιμοπεταλιακή αντιδραστικότητα με τη μέθοδο Verify Now. Oι ασθενείς με αντίσταση στην κλοπιδογρέλη, η οποία υπολογίσθηκε ότι μπορούσε να ορισθεί ως τιμές PRU 240 (Platelets Reactivity Units, Μονάδες Αιμοπεταλιακής Αντιδραστικότητας) είχαν 3,36 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να υποστούν μη θανατηφόρο έμφραγμα και 2,55 φορές αυξημένο σχετικό κίνδυνο (σ.κ.) για καρδιαγγειακό θάνατο κατά την περίοδο παρακολούθησης (p<0,05)[63]. Παρόμοια αποτελέσματα που δείχνουν ότι η -παρόλη τη θεραπεία με κλοπιδογρέλη- υψηλή αντιδραστικότητα των αιμοπεταλίων είναι ένας σημαντικός ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για ισχαιμικά επεισόδια μετά από αγγειοπλαστική, έχουν δημοσιευθεί σε πολλές άλλες μελέτες, οι οποίες μνημονεύονται σε μια κοινή ανακοίνωση από ειδικούς για την υψηλή υπολειπόμενη αιμοπεταλιακή αντιδραστικότητα που δημοσιεύθηκε το 2010 [64]. Η παχυσαρκία, ο σακχαρώδης διαβήτης ιδίως εάν δεν είναι καλά ρυθμισμένος και τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα σχετίζονται με μειωμένη ανταπόκριση στη θεραπεία με κλοπιδογρέλη, πιθανόν λόγω αυξημένης αρχικής αιμοπεταλιακής συγκολλητικότητας [65-67]. Όμως κύρια αιτία της αντίστασης στην κλοπιδογρέλη φαίνεται να είναι τα μειωμένα επίπεδα του ενεργού μεταβολίτη της στο αίμα των ασθενών που παρουσιάζουν το φαινόμενο [68]. Πιθανοί μηχανισμοί που οδηγούν σε μειωμένη συγκέντρωση του ενεργού μεταβολίτη της κλοπιδογρέλης στο αίμα των ασθενών είναι: α) γενετικοί πολυμορφισμοί των ισομορφών του κυττοχρώματος P, που οδηγούν σε μικρότερη βιομετατροπή της μητρικής ουσίας β) αλλήλια του γονιδίου ABCB1 της γλυκοπρωτεΐνης P, που ελαττώνουν την απορρόφηση της κλοπιδογρέλης και γ) φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις [69](Εικ.Α10). Από τους τουλάχιστον 30 πολυμορφισμούς του CYP2C19 που έχουν ταυτοποιηθεί, το πιο μελετημένο είναι το αλλήλιο *2, το οποίο προκαλεί πλήρη απώλεια της λειτουργικότητας του ενζύμου και απαντάται στο 15% της λευκής και της μαύρης φυλής και στο 30% των Ασιατών [70,69]. Το αλλήλιο *17 αντίθετα εκφράζει ισοένζυμο αυξημένης δραστικότητας και έχει επιπολασμό 15% στους καυκάσιους και τους μαύρους και 4% στην κίτρινη φυλή [69]

36 Εικόνα Α10. Σχηματική απεικόνιση των πιθανών μηχανισμών αντίστασης στην κλοπιδογρέλη. Από: Tantry US, Kereiakes DJ, Gurbel PA. Clopidogrel and proton pump inhibitors: influence of pharmacological interactions on clinical outcomes and mechanistic explanations. JACC Cardiovascular Interventions 2011, 4: Οι Shuldiner και συνεργάτες βρήκαν ότι το CYP2C19*2 αλλήλιο σχετιζόταν με ελαττωμένη αιμοπεταλιακή αναστολή στους ασθενείς που λάμβαναν κλοπιδογρέλη, η οποία ερμήνευε το 12% της συνολικής μεταβλητότητας της απάντησης στο φάρμακο, ενώ η ηλικία, ο δείκτης μάζας σώματος και τα επίπεδα των λιπιδίων του αίματος εξηγούσαν το 22% της μεταβλητότητας. Στην ομάδα των ασθενών που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική, αυτοί που έφεραν το CYP2C19*2 αλλήλιο είχαν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη πιθανότητα (20,9% έναντι 10,0%) να παρουσιάσουν μείζον μη θανατηφόρο καρδιαγγειακό επεισόδιο ή θάνατο τον πρώτο χρόνο μετά την επέμβαση, συγκριτικά με τους ασθενείς που δεν έφεραν το συγκεκριμένο πολυμορφισμό (σ.κ. 2,42, p=0,02) [71]

37 Σε μια αναδρομική μελέτη 259 νέων ασθενών που υπέστησαν έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜ) μεταξύ του 1996 και του 2008 και έλαβαν θεραπεία με κλοπιδογρέλη για τουλάχιστον ένα μήνα, καταγράφηκαν τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα κατά τη διάρκεια της λήψης της κλοπιδογρέλης και έγινε προσδιορισμός του γονοτύπου του CYP2C19. Στους φέροντες το αλλήλιο CYP2C19*2, είτε ήταν ετεροζυγώτες είτε ομοζυγώτες, ο κίνδυνος για μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα ήταν 3,69 φορές μεγαλύτερος (p<0,05) και η παρουσία του συγκεκριμένου πολυμορφισμού φάνηκε να είναι ο μοναδικός ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας των επεισοδίων [72]. Οι Κασσίμης και συνεργάτες διερεύνησαν την επίδραση των πολυμορφισμών, πέρα από τα αλλήλια CYP2C19*2 και CYP2C19*17, και άλλων γονιδίων που σχετίζονται με το μεταβολισμό και τη φαρμακοδυναμική της κλοπιδογρέλης. Σε 146 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική και λάμβαναν συνδυασμένη αγωγή με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη έγινε γονοτυπικός έλεγχος για την παρουσία των αλληλίων CYP2C19*2, CYP2C19*17, CYP2C9*3, CYP2B6*5, ABCB1 και P2RY12 (c t>c) καθώς και μέτρηση της αντιδραστικότητας των αιμοπεταλίων με τη μέθοδο Verify Now. Ως υψηλή υπολειπόμενη αιμοπεταλιακή αντιδραστικότητα (ΥΥΑΑ) ορίσθηκαν τιμές PRU 235. ΥΥΑΑ είχαν 65 ασθενείς (44,5%). 38 ασθενείς (26%) ήταν ετεροζυγώτες ή ομοζυγώτες στο CYP2C19*2 και παρουσίαζαν μεγαλύτερη αιμοπεταλιακή αντιδραστικότητα σε σχέση με τους υπόλοιπους ασθενείς (p=0,003). Η παρουσία ενός τουλάχιστον από τα αλλήλια CYP2C19*2 ή P2RY12 συνδεόταν με ΥΥΑΑ (σ.κ. 3,02, p=0,023 και σ.κ. 3,11, p=0,05 αντίστοιχα). Στους ασθενείς που δεν ήταν φορείς του CYP2C19*2, η παρουσία ενός τουλάχιστον αλληλίου CYP2B6*5 προκαλούσε μεγαλύτερη αιμοπεταλιακή αντιδραστικότητα συγκριτικά με τους υπόλοιπους ασθενείς (p=0,03). Το συμπέρασμα των συγγραφέων ήταν ότι εκτός του CYP2C19*2 και άλλοι γενετικοί πολυμορφισμοί όπως οι CYP2B6*5 και P2RY12, που κωδικοποιούν ένζυμα που εμπλέκονται στο μεταβολισμό της κλοπιδογρέλης ή πρωτεΐνες του υποδοχέα P2Y12 φαίνεται να σχετίζονται σημαντικά με την ΥΥΑΑ [73]

38 Και άλλοι παράγοντες, προς το παρόν άγνωστοι, συμβάλλουν στο φαινόμενο της αντίστασης, όπως διαπίστωσε πρόσφατη μελέτη [74]. Το φαινόμενο της συνδυασμένης αντίστασης στην κλοπιδογρέλη και στην ασπιρίνη δεν είναι συχνό, αλλά οι συγκεκριμένοι ασθενείς έχουν πολύ υψηλό κίνδυνο για θρόμβωση των φαρμακοεκλυόντων στεντ (drug-eluting stents, DES) και αιφνίδιο θάνατο [75]. Η πιθανή αναγκαιότητα για την ταυτοποίηση της αντίστασης στην κλοπιδογρέλη και τη συνακόλουθη προσαρμογή της χορηγούμενης αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική, έχει απασχολήσει έντονα τη διεθνή ιατρική κοινότητα. Πολλές μικρές μελέτες έδειξαν όφελος από τη στρατηγική της εξατομίκευσης της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής. Σε 2 γαλλικές μελέτες που χρησιμοποίησαν τη μέθοδο μέτρησης των επιπέδων φωσφορυλίωσης της VASP των αιμοπεταλίων τα οποία αυξάνουν με τον αποκλεισμό του P2Y12 για να διαπιστώσουν την ύπαρξη αντίστασης στην κλοπιδογρέλη, η χορήγηση υψηλών δόσεων φόρτισης κλοπιδογρέλης στους ασθενείς με αντίσταση, μείωσε την αντιδραστικότητα των αιμοπεταλίων και ελάττωσε τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα τον πρώτο μήνα μετά την επέμβαση, χωρίς να προκαλέσει αύξηση των αιμορραγιών [76,77]. Η μεγάλη πολυκεντρική μελέτη GRAVITAS διερεύνησε την αποτελεσματικότητα της χορήγησης για 6 μήνες υψηλής δόσης κλοπιδογρέλης (600mg επιπλέον δόση φόρτισης / 150 mg δόση συντήρησης), συγκριτικά με τη συνήθη δόση συντήρησης (75 mg χωρίς επιπλέον δόση φόρτισης) σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική με DES, λόγω οξέος στεφανιαίου συνδρόμου χωρίς ανάσπαση του διαστήματος ST (NSTEACS) ή λόγω σοβαρής σταθερής στεφανιαίας νόσου και παρουσίαζαν αυξημένη αντιδραστικότητα των αιμοπεταλίων, 12 έως 24 ώρες μετά την αγγειοπλαστική, παρόλη την προηγουμένως χορηγηθείσα κλοπιδογρέλη. Παράλληλα παρακολουθήθηκε μια ομάδα 586 ασθενών χωρίς υψηλή αντιδραστικότητα αιμοπεταλίων. Η μέτρηση της αντιδραστικότητας των αιμοπεταλίων έγινε παρακλίνια με τη συσκευή Verify Now και ως αντίσταση στην κλοπιδογρέλη ορίσθηκε τιμή PRU 230. Καταγράφηκαν τα καρδιαγγειακά συμβάντα και η αντιδραστικότητα των αιμοπεταλίων στις

39 ημέρες και στους 6 μήνες. Τα μείζονα καρδιαγγειακά επεισόδια (καρδιαγγειακός θάνατος, ΕΜ, θρόμβωση του στεντ) στην ομάδα της διπλάσιας δόσης ήταν παρόμοια με αυτά της καθιερωμένης δόσης κλοπιδογρέλης, τόσο στις 30, όσο και στις 180 ημέρες: 1,9% έναντι 1,6% (p=0,6) και 2,3% έναντι 2,3% (p=0,97) αντίστοιχα. Παρόμοιες επίσης ήταν οι αιμορραγικές επιπλοκές. Σε σύγκριση με τους ασθενείς που δεν είχαν αυξημένη αντιδραστικότητα, οι ασθενείς με αντίσταση στην κλοπιδογρέλη εμφάνισαν αυξημένη συχνότητα καρδιαγγειακών επεισοδίων, 1,6% έναντι 0,7% στις 30 ημέρες και 2,3% έναντι 1,4% στους 6 μήνες, χωρίς όμως αυτή η διαφορά να φθάνει τα επίπεδα στατιστικής σημαντικότητας. Παρόλο που φαρμακοδυναμικά οι ασθενείς της υψηλής δόσης παρουσίαζαν σημαντικότερη μείωση της αιμοπεταλιακής αντιδραστικότητας από την ομάδα της συμβατικής δοσολογίας, οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η χορήγηση διπλάσιας δόσης κλοπιδογρέλης δεν οδηγούσε σε καλύτερα κλινικά αποτελέσματα. Ένα άλλο ενδιαφέρον εύρημα της μελέτης ήταν ότι 38% των ασθενών που λάμβαναν τη χαμηλή δόση κλοπιδογρέλης και αρχικά παρουσίαζαν αντίσταση, στις 30 ημέρες είχαν φυσιολογική ανταπόκριση στην κλοπιδογρέλη, γεγονός που μπορεί να αποδοθεί στην περιεπεμβατική ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων, η οποία υποχώρησε στη συνέχεια [78]. Στη μελέτη CLOVIS-2, η οποία ήταν μια τυχαιοποιημένη διασταυρούμενη φαρμακοκινητική και φαρμακοδυναμική μελέτη σε παλαιούς εμφραγματίες, διερευνήθηκε η επίδραση δόσεων φόρτισης κλοπιδογρέλης 300 και 900 mg στην αναστολή συσσώρευσης των αιμοπεταλίων και στα επίπεδα του ενεργού μεταβολίτη σε ετεροζυγώτες και ομοζυγώτες του CYP2C19*2. Η χαμηλή απάντηση των ετεροζυγωτών στα 300 mg, αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με τη δόση των 900 mg, στην οποία όμως δεν ανταποκρίθηκαν οι ομοζυγώτες. Η αναστολή της αιμοπεταλιακής συσσώρευσης συμβάδιζε με τα επίπεδα του ενεργού μεταβολίτη στο αίμα [79]. Μία άλλη επιλογή για την αντιμετώπιση της αντίστασης στην κλοπιδογρέλη είναι η αντικατάστασή της από τους νεότερους και πιο ισχυρούς αναστολείς του P2Y12, πρασουγρέλη και τικαγρελόρη

40 Σε μία φαρμακοδυναμική διασταυρούμενη μελέτη του Καρδιολογικού Τμήματος του Πανεπιστημίου Πατρών, 31 ασθενείς με χρόνια στεφανιαία νόσο και υψηλή υπολειπόμενη αντιδραστικότητα των αιμοπεταλίων, διαπιστωμένη με τη μέθοδο Verify now, παρόλη τη μακροχρόνια (>1 έτος) λήψη κλοπιδογρέλης 75 mg/η, τυχαιοποιήθηκαν σε διπλή δόση κλοπιδογρέλης (150 mg/η) ή σε πρασουγρέλη 10 mg/η. Καθεμία από τις δύο ουσίες χορηγήθηκε για 2 εβδομάδες, με αμοιβαία αλλαγή μετά το τέλος της πρώτης φάσης. Στο τέλος των δύο φάσεων μετρήθηκε η υπολειπόμενη αιμοπεταλιακή αντιδραστικότητα. Με την πρασουγρέλη η υπολειπόμενη αιμοπεταλιακή αντιδραστικότητα ήταν κατά μέσο όρο 148,1 PRU, ενώ με την υψηλή δόση κλοπιδογρέλης ήταν 219,8 PRU (p<0,001). Μόνο το 11,5% των ασθενών συνέχισε να έχει υψηλή ΥΥΑΑ, ενώ λάμβανε πρασουγρέλη, έναντι του 46,3% με τη διπλή δόση κλοπιδογρέλης (p=0,003)[80]. Η φαρμακοδυναμική υπεροχή της πρασουγρέλης έναντι της κλοπιδογρέλης στους ασθενείς με ΥΥΑΑ μετά από αγγειοπλαστική, δείχθηκε σε άλλη μελέτη της κλινικής μας. 71 ασθενείς με ΥΥΑΑ, παρόλη τη λήψη συνδυασμένης αγωγής με κλοπιδογρέλη και ασπιρίνη, τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν κλοπιδογρέλη 150 mg/η ή 10 mg/η πρασουγρέλης διασταυρούμενα, για 1 μήνα την καθεμία, ενώ συγχρόνως έγινε γονοτυπικός έλεγχος για την παρουσία του αλληλίου CYP2C19*2. Η αιμοπεταλιακή αντιδραστικότητα ήταν σημαντικά ελαττωμένη μετά τη λήψη πρασουγρέλης σε σχέση με αυτήν που μετρήθηκε μετά την περίοδο λήψης της διπλής δόσης κλοπιδογρέλης (129,4 έναντι 201,7 PRU, p=0,001). ΥΥΑΑ παρουσίαζε το 7,5% των ασθενών μετά τη λήψη πρασουγρέλης και το 35,8% των ασθενών μετά τη διπλή δόση κλοπιδογρέλης (p=0,001). Στους φορείς του CYP2C19*2 τα ποσοστά ήταν 5,3% έναντι 47,4 % αντίστοιχα (p=0,007), ενώ στους μη φέροντες το συγκεκριμένο αλλήλιο 8,8% έναντι 29,4% (p=0,005). Το τελικό συμπέρασμα ήταν ότι σε ασθενείς με ΥΥΑΑ μετά από αγγειοπλαστική, η πρασουγρέλη είναι πιο αποτελεσματική από τη διπλή δόση κλοπιδογρέλης, ειδικά στους ασθενείς που φέρουν το αλλήλιο CYP2C19*2. Ο δε γονοτυπικός έλεγχος για το CYP2C19*2 είναι χρήσιμος μόνο στην περίπτωση που στόχος είναι η χορήγηση διπλής δόσης συντήρησης κλοπιδογρέλης [81]

41 Σε άλλη μελέτη συγκρίθηκε η αντιαιμοπεταλιακή δράση της τικαγρελόρης με αυτήν της πρασουγρέλης σε ασθενείς που παρουσίαζαν αντίσταση στην κλοπιδογρέλη μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και αγγειοπλαστική. 44 ασθενείς που 24 ώρες μετά την αγγειοπλαστική είχαν 235 PRU με τη μέθοδο Verify now, χωρίσθηκαν σε 2 ομάδες και έλαβαν διασταυρούμενα πρασουγρέλη 10 mg/ημέρα και τικαγρελόρη 90 mg x 2/Ημέρα, για 15 ημέρες το κάθε φάρμακο, με αμοιβαία αλλαγή των φαρμάκων μετά τις πρώτες 15 ημέρες. Το κύριο καταληκτικό σημείο που ήταν οι PRU στο τέλος κάθε φάσης, ήταν σημαντικά χαμηλότερο με την τικαγρελόρη, 32,9 PRU έναντι 101,3 PRU (p<0,001). Κανείς ασθενής μετά τη λήψη τικαγρελόρης και μόνο ένας μετά τη λήψη πρασουγρέλης παρουσίαζε τιμές PRU 235. Κανείς ασθενής δεν εμφάνισε σοβαρή αιμορραγία [82]. Εκτός της GRAVITAS, παρομοίως αρνητικά αποτελέσματα για την καθοδηγούμενη από τα επίπεδα της παραμένουσας αιμοπεταλιακής αντιδραστικότητας φαρμακευτική αγωγή, είχαν δύο πιο πρόσφατες μελέτες [83,84]. Η μελέτη TRIGGER-PCI συνέκρινε σε ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο και ΥΥΑΑ (PRU>208) μετά από εκλεκτική αγγειοπλαστική με DES, την κλοπιδογρέλη 75 mg/h με την πρασουγρέλη 10 mg/h. Στους 212 ασθενείς που λάμβαναν πρασουγρέλη, η διάμεση τιμή της αιμοπεταλιακής αντιδραστικότητας μειώθηκε στους τρεις μήνες από 245 PRU σε 80 PRU. Στους 211 ασθενείς που λάμβαναν κλοπιδογρέλη οι αντίστοιχες τιμές ήταν 249 PRU αρχικά και 241 στους τρεις μήνες (p<0,001 ως προς την πρασουγρέλη). Το κύριο καταληκτικό σημείο αποτελεσματικότητας (θάνατος ή ΕΜ στους 6 μήνες) συνέβη σε 1 ασθενή της ομάδας της κλοπιδογρέλης και σε κανένα της ομάδας της πρασουγρέλης. Σοβαρή αιμορραγία παρουσιάσθηκε σε 1 ασθενή (0,5%) της ομάδας της κλοπιδογρέλης και σε 3 ασθενείς (1,4%) της ομάδας της πρασουγρέλης. Η μελέτη διακόπηκε πρώιμα λόγω μικρής επίπτωσης του καταληκτικού σημείου και αδυναμία να δειχθεί διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων. Το τελικό συμπέρασμα ήταν ότι η αντικατάσταση της κλοπιδογρέλης από την πρασουγρέλη σε ασθενείς με ΥΥΑΑ προσφέρει ικανοποιητική αιμοπεταλιακή αναστολή. Με δεδομένη όμως την πολύ μικρή επίπτωση ισχαιμικών επιπλοκών μετά από αγγειοπλαστική με DES σε

42 ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο, η κλινική χρησιμότητα της στρατηγικής της αντικαταστάσης της κλοπιδογρέλης δεν κατέστη δυνατόν να αποδειχθεί [83]. Η μελέτη ARCTIC συνέκρινε τη συμβατική αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (1.227 ασθενείς) με την προσαρμοζόμενη, βάσει των επιπέδων της αιμοπεταλιακής συγκολλητικότητας, θεραπεία (1.213 ασθενείς) κατά τη διάρκεια ενός έτους μετά από αγγειοπλαστική. 37% των ασθενών είχαν NSTEACS και οι υπόλοιποι σοβαρή σταθερή στεφανιαία νόσο. Εκτός της ασπιρίνης, χορηγήθηκε κυρίως κλοπιδογρέλη. Πρασουγρέλη έλαβε μακροχρονίως το 6% της ομάδας της συμβατικής θεραπείας και το 12% της ομάδας της καθοδηγούμενης θεραπείας. Στην ομάδα της καθοδηγούμενης θεραπείας το 34,5% των ασθενών είχαν αντίσταση στην κλοπιδογρέλη και το 7,6% στην ασπιρίνη. Σε αυτούς χορηγήθηκε περιεπεμβατικά επιπρόσθετη δόση φόρτισης κλοπιδιγρέλης ή πρασουγρέλης, ασπιρίνης, καθώς και αναστολείς των υποδοχέων IIb/IIIa, ενώ όσοι ασθενείς 14 έως 30 ημέρες μετά την επέμβαση συνέχιζαν να παρουσιάζουν αντίσταση, έλαβαν είτε 150 mg/h κλοπιδογρέλη δόση συντήρησης είτε πρασουγρέλη 10 mg/h. Αντίθετα σε όσους ασθενείς παρουσίαζαν υπερβολικά αυξημένη αιμοπεταλιακή αναστολή και λάμβαναν είτε κλοπιδογρέλη 150 mg είτε πρασουγρέλη, έγινε αλλαγή της αγωγής σε 75 mg/h κλοπιδογρέλη. Το κύριο καταληκτικό σημείο (καρδιαγγειακός θάνατος, ΕΜ, θρόμβωση του στεντ, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, επείγουσα επαναγγείωση) συνέβη στο 34,6% της ομάδας της καθοδηγούμενης θεραπείας και στο 31,1% της ομάδας της συμβατικής θεραπείας (p=0,10). Διαφορά δεν υπήρχε ούτε στο ποσοστό των ασθενών που υπέστησαν θρόμβωση του στεντ ή χρειάσθηκαν επείγουσα επαναγγείωση (4,9% έναντι 4,6%, p=0,77). Οι μείζονες αιμορραγίες δεν διέφεραν μεταξύ των δύο ομάδων (2,3% έναντι 3,3%, p=0,70) [84]. Στην αντίσταση στην κλοπιδογρέλη μπορούν να συμβάλλουν αλληλεπιδράσεις με άλλα συγχορηγούμενα φάρμακα. Το 2003 δημοσιεύθηκαν μελέτες που υποστήριξαν ότι η συγχορήγηση λιπόφιλων στατινών, όπως η ατορβαστατίνη, με την κλοπιδογρέλη οδηγεί σε μειωμένη αντιαιμοπεταλιακή δραστικότητα της δεύτερης [85-87]. Οι συγκεκριμένες στατίνες ανταγωνίζονται τη σύνδεση της κλοπιδογρέλης στο κυττόχρωμα P προκαλώντας ελαττωμένη