Το Υπερηχογράφημα σε ασθενή με αιμοδυναμική κατάρριψη και ενδοαρτική αντλία

Transcript

1 Το Υπερηχογράφημα σε ασθενή με αιμοδυναμική κατάρριψη και ενδοαρτική αντλία A Πανεπιστημιακή Καρδιολογική κλινική ΓΝΑ Ιπποκράτειο Διευθυντής Καθηγητής Δ. Τούσουλης Κωνσταντίνου Κωνσταντίνος Ειδικευόμενος Kαρδιολογίας

2 Ο υπέρηχος στην ΜΕΘ

3 Ο υπέρηχος στην ΜΕΘ Guidelines for the Appropriate Use of Bedside General and Cardiac Ultrasonography in the Evaluation of Critically Ill Patients-Part II: Cardiac Ultrasonography. preload responsiveness in mechanically ventilated (1B) patients, left ventricular (LV) systolic (1C) and diastolic (2C) function, acute cor pulmonale (ACP) (1C), pulmonary hypertension (1B), symptomatic pulmonary embolism (PE) (1C), right ventricular (RV) infarct (1C), the efficacy of fluid resuscitation (1C) and inotropic therapy (2C), presence of RV dysfunction (2C) in septic shock, the reason for cardiac arrest to assist in cardiopulmonary resuscitation (1B-2C depending on rhythm), status in acute coronary syndromes (ACS) (1C), the presence of pericardial effusion (1C), cardiac tamponade (1B), valvular dysfunction (1C), endocarditis in native (2C) or mechanical valves (1B), great vessel disease and injury (2C), penetrating chest trauma (1C) and for use of contrast (1B-2C depending on indication). Levitov A et al. Crit Care Med Jun;

4 Πλεονεκτήματα χρήσης των υπερήχων στην ΜΕΘ reduction of invasive procedures and hence complications and especially infections in the ICU. smaller and portable US machines, which means that US can come to the patient, providing an immediate advantage over other imaging modalities. decreased cost of US technology, resulting in increased availability of US machines to areas outside the radiology department. improved probes achieving higher resolution images which are easier to interpret. Wilson et al. Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain. 1 August 2012

5

6 Διαγνωστική ακρίβεια των φορητών (handhelded) συσκευων στην ΜΕΘ

7 Ο ασθενής με καρδιογενή καταπληξία 1. BP <90mmHg for >30min or required catecholamine infusion to maintain BP >90mmHg 2. Clinical signs of pulmonary congestion 3. Impaired end-organ perfusion (altered mental status, cold, clammy skin and extremities, urine output <30ml/hr, lactate >2) Holger Thiele et. Al Lancet sep 2013,

8 Παρούσα νόσος Γυναίκα 58 ετών προσήλθε λόγω στηθαγχικού τύπου άλγος από 6ωρου με συνοδό εφίδρωση. Ατομικό ιστορικό: ΣΝ -παλαιό κατώτερο ΟΕΜ προ 6 έτη PCI RCA ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Κάπνισμα Χ Αρτηριακή Υπέρταση Χ Δυσλιπιδαιμία Χ ΣΔ - Κληρονομικο ιστορικό -

9 Φαρμακευτική αγωγή κατ οίκον Είχε διακόψει όλα τα φάρμακα

10 Αντικειμενική εξέταση Ακρόαση Καρδιάς: S1S2 ρυθμικοί ευκρινείς χωρίς πρόσθετους ήχους Ακρόαση πνευμόνων: Φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα άμφω. JDV (-) Οιδήματα κάτω άκρων (-) Κάθιδρη ανήσυχη Ζωτικά σημεία εισόδου: ΑΠ 115/78 mmhg ΗR: 76 bpm SO2= 97%

11 ECG

12 Στεφανιογραφικός έλεγχος

13 Στεφανιογραφικός έλεγχος

14 Στεφανιογραφικός έλεγχος

15 Βασικός εργαστηριακός έλεγχος Ht 38 CK 3400 Hb 12.3 CK MB 456 WBC SGOT 180 PLT SGPT 100 K 4 CRP 150 Na 137 T chol 270 Ur 33 LDL 145 Cr 0.8 HDL 34 Glu 760 TGL 230 Hs Trop I

16 Long Axis Υποξιφοειδική τομή

17 4 κοιλότητες

18 3 Κοιλοτήτων

19 Πορεία νόσου Η ασθενής κατέστη αιμοδυναμικά ασταθής με ΑΠ 60/40 mmhg Τέθηκε σε αγωγή με δ/μα νοραδρεναλίνης και ντοπαμίνης χωρίς αποτέλεσμα και στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε τοποθέτηση ενδοαρτικής αντλίας

20

21 Cardiogenic shock Complications of MI Prior to high risk PCI Prior to high risk CABG Refractory CHF Refractory VT/VF Severe MR Refractory angina Rescue after failed PCI going to CABG Bridge to heart tp or other mechanical assist Housman LB et al. JAMA. 1973;24

22 Pilarczyk K et al. Thorac Cardiovasc Surg. 2015

23 65 ετών γυναίκα προσέρχεται στα ΤΕΠ με εικόνα καρδιογενούς καταπληξίας 6 μέρες μετά απο νοσηλεία λογω STEΜI Προσθίου τοιχώματος

24 Έλαβε εξιτήριο από το νοσοκομείο 14 μέρες μετά Η ασθενής διασωληνώθηκε, εισήχθη στην Καρδιολογική ΜΕΘ, τέθηκε ΙΑΒΡ και 2 ώρες μετά οδηγήθηκε στο χειρουργείο

25 Βασικές αντενδείξεις χρήσης ΙΑΒΡ Contraindications Absolute Aortic Valve insufficiency Dissecting aortic aneurysm Relative Severe PVD Abdominal aortic aneurysm Blood dyscrasias Thrombocytopenia Ferguson J. et. al J Am Coll Cardiol. 2001

26 Ασθενής 64 ετών νοσηλευεται στην ΚΡΧ κλινική μετά από CABG προ 5 ημέρου. Παρουσίασε ξαφνικά προκάρδιο άλγος με αιμοδυναμική αστάθεια και πτώση επιπέδου συνείδησης

27 Υπερξιφοειδική τομή Διαχωριστικό ανεύρυσμα ανιούσης αορτής με συνοδό ανεπάρκεια της AV. O ασθενής οδηγήθηκε εκ νέου στο χειρουργείο με θετική έκβαση

28 Επιπλοκές χρήσης ΙΑΒΡ 2.9% Limb ischemia 2.4% Access site bleeding 1% Balloon leak 0.05% Death attributable to IABP OTHER Aortic perforation/dissection Renal failure Neurologic complications HIT Infection Ferguson. JACC Benchmark Registry. 16, 909 pts, 203 ctrs

29 Παρατηρείται η έκπτυξη και σύμπτυξη του μπαλονιού Υποξιφοειδική τομή

30 Positioning - The end of the balloon should be just distal (1-2 cm) to the takeoff of the left subclavian artery - Position should be confirmed by chest x-ray

31

32 Τοποθέτηση ΙΑΒΡ με ΤΕΕ καθοδήγηση Klopman et al. Int. Society of Anesthisiology. July 2011

33 Bonios MJ et al. Int J Cardiol

34 Expected changes with IABP support in hemodynamic profile in patients with Cardiogenic shock Increase in aortic Diastolic Press. by 30 % ( raise coronary blood flow) Increase in MAP Reduction of the HR by 20% Decrease in the PCWP by 20 % - Elevation in the CO by 20% Bonios MJ et al. Int J Cardiol. 2010

35 The normal augmented waveform Increased coronary perfusion

36 48 ώρες μετά την τοποθέτηση ΙΑΒΡ

37

38 E=111 cm/s A= 98 cm/s E/A= 1.13 E = 7 cm/s E/e = 16

39

40 HR = 82 bpm LVOT d = 1.9 cm VTI= 14.8 cm SV=41.96 ml CO=3.44 L/min VTI= 13.2 cm SV=37.43 ml CO=3.07 L/min

41 Transesophageal Doppler echocardiography during mechanical assist circulation. 32 PATIENTS intra-aortic balloon pumping = IABP Left main coronary flow was measured by TEE increase by 20-55% on IABP Elizabeth W. et al. Circulation 18 July 2000 Kyo S et al ASAIO Trans Jul-Sep;35(3):722-5

42 Προγραμματίστηκε η διακομιδή της ασθενούς σε άλλο κέντρο για την τοποθέτηση συσκευής μηχανικής υποστήριξης της Αρ. Κοιλίας (LVAT) Όμως η ασθενής παρουσίασε πυρετό και μικροβιαιμία από Gram (-) καθώς και επιδείνωση των ζωτικών σημείων της Τέθηκε σε ενδοφλέβια αντιμικροβιακή αγωγή με Μεροπενέμη και βανκομυκίνη Aφαιρέθηκε η ΙΑΒΡ Τέθηκε σε υψηλότερες δόσεις ινοτρόπων και αγγειοσυσπαστικών Παρουσίασε ηλεκτρική θύελλα Διασωλήνωση της ασθενούς Κατέληξε 24 ώρες μετά Πορεία νόσου

43 Thiele H. et al The Lancet 3 Sep 2013

44 Thiele H. et al The Lancet 3 Sep 2013

45 Ευχαριστώ πολύ.