Παραλείψεις και υπερβολές στην αντιµετώπιση παιδιών και εφήβων µε διαταραχές πήξεως στην Ελλάδα

Transcript

1 Παραλείψεις και υπερβολές στην αντιµετώπιση παιδιών και εφήβων µε διαταραχές πήξεως στην Ελλάδα Ελένη Πλατοκούκη-Κοµιτοπούλου, MD,PhD Παιδίατρος Συντον. Διευθύντρια της Μονάδας Αιµορραγικών Διαθέσεων και του Κέντρου Αιµορροφιλικών Παιδιών/Εφήβων, Νοσοκοµείο Παίδων «Αγία Σοφία», Αθήνα

2 Κύρια κλινική έκφραση διαταραχών πήξεως Αιµορραγικά επεισόδια Θροµβωτικά επεισόδια

3 Αιµορραγικές διαταραχές: αίτιο ή αποτέλεσµα? ΑΙΤΙΟ Κληρονοµικές διαταραχές ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ Επίκτητες διαταραχές v Θροµβοπενίες/θροµβασθένειες v Ανεπάρκειες παραγόντων (µονήρεις πχ αιµορροφιλία) v Λοιµώξεις/ΔΕΠ v Κολλαγονώσεις v Ηπατοπάθειες v Αιµατολογικές κακοήθειες v Επίκτητοι αναστολείς v Επίκτητοι αναστολείς v Φαρµακα

4 Ηλικία διάγνωσης, κλινική εικόνα, πρόγνωση εξαρτώνται από το είδος και τη βαρύτητα της ανεπάρκειας ή το υποκείµενο νόσηµα Boender et al. J Thromb Haemost 2016;14:

5 Κυτταρική αιµόσταση

6 Θροµβοπενία: δύο κύρια ερωτήµατα v Κληρονοµική ή Επίκτητη?

7 Καθυστέρηση διάγνωσης κληρονοµικών ΘΠ v Συνήθως ήπια κλινική εικόνα v Μη στοχευµένη αναζήτηση συνοδών κλινικο/ εργαστηριακών ευρηµάτων Συγκεκριµένα: MPV ΑΜΠ, ανοσοσφαιρίνες, νεφρική λειτουργία, έλεγχος ακοής, οφθαλµολογικός έλεγχος, ιστορικό λοιµώξεων, έκζεµα κλπ

8 Θροµβοπενία: δύο κύρια ερωτήµατα v Άνοσος µηχανισµός ή όχι?

9 Ταυτοποίηση της ΘΠ Κληρονοµκή ή επίκτητη? v Δυνατότητα έγκαιρων θεραπευτικών παρεµβάσεων (βελτίωση της πρόγνωσης σε ΚΛ-ΘΠ) Άνοση ή όχι? v Επιλογή κατάλληλης θεραπείας (π.χ. µετάγγιση ΑΜΠ ή IVIG) v Θεραπευτική παρέµβαση αναλόγως της κλινικής εικόνας και όχι του αριθµού των ΑΜΠ

10 v Γενικώς, υποδιαγιγνώσκονται, παρότι θεωρούνται σχετικώς συχνές v Eφ όσον υπάρχει συµβατή κλινική εικόνα, θεωρείται παράλειψη ο µη επανέλεγχος επί φυσιολογικών τιµών (LTA: 47% ευαισθησία), v Υπερβολή οι συχνοί εργαστηριακοί επανέλεγχοι, εφ όσον υπάρχει ιστορικό λήψεως φαρµάκων (ASA κλπ), νεφρική ανεπάρκεια ή πρόσφατη λοίµωξη Gresele P. J Thromb Haemost 2015;13: Nurden AT et al. J Thromb Haemost 2015;13:S2-9 Cattaneo et al. J Thromb Haemost 2013;11:1183-9

11 4. Ανεπάρκειες παραγόντων

12 Κληρονοµικές διαταραχές

13 Βαρεία Αιµορροφιλία Α ή Β: Σπάνιες v Έγκαιρη διάγνωση v Παρακολούθηση σε Κέντρα Αιµορροφιλίας (HCCC ή ΗTC) v Ευρωπαϊκές οδηγίες/wfh v Προφύλαξη: 87% v FVIII/IX IU/capita: 4.18/0.52 διπλάσια κατανάλωση vs παγκόσµια ευρωπαϊκός µ. ο.(παραπλανητικός?) WFH: Annual Report 2016

14 v Συχνές στο γενικό πληθυσµό v Αιµορραγικά επεισόδια είτε σπανίως εµφανίζονται ή δεν αξιολογούνται v Διάγνωση µετά από µετεγχειρητική αιµορραγία ή εξαγωγές οδόντων Συνεπώς: διαλάθουν, υποεκτιµώνται ή καθυστερούν να διαγνωσθούν v 20% του γενικού πληθυσµού αναφέρει ποικίλες αιµορραγίες Συνεπώς: κίνδυνος υπερ-διάγνωσης/πιθανή έκθεση σε επιπλοκές «αιµοστατικών» θεραπειών Boender et al. J Thromb Haemost 2016;14: Palla et al. Blood 2015;125: Acharya SS. Pediatrics 2013;132:882-92

15

16 - ( )/ (BD) v Από το σύνολο των γυναικών/εφήβων µε ΗΜΒ, 17% έχει BD v ΗΜΒ: συχνό σύµπτωµα (90%) σε γυναίκες/έφηβες µε BD v Συγκεκριµένα, ΗΜΒ: είναι 2-3 φορές συχνότερη σε γυναίκες µε BD παρατείνεται >8 ηµ. σε 1:4 γυναίκες µε BD σε σχέση µε 1:25 χωρίς, µόνο 4:10 γυναίκες/έφηβες µε ΗΜΒ συµβουλεύονται ιατρό 2014 vs 2004, ΗΠΑ: 77% vs 16% των εφήβων µε ΗΜΒ παραπέµπονται από γυναικολόγο για διερεύνηση McLintock C. Haemophilia 2018;S6:22-28 Boender et al. J Thromb Haemost 2016;14: Peyvanti F et al. Haemophilia 2012;S4:

17 ? v? Διάγνωση ανεπάρκειας vwf ή άλλης ήπιας διαταραχής ενδέχεται να διαλάθει επί µακρόν σε έφηβες µε επίµονες µηνορραγίες, καθότι η κατάσταση εκλαµβάνεται ως φυσιολογική, εφόσον παρόµοια εικόνα είχαν θήλεα µέλη της οικογένειας. v Taboo? Κοινωνικά και θρησκευτικά taboo σχετιζόµενα µε την εµµηνορρυσία ισχύουν σε όλες τις κουλτούρες και στις περισσότερες θρησκείες McLintock C. Haemophilia 2018;S6:22-28

18 von Willebrand (vwf) von Willebrand (vwd) Τρανό παράδειγµα της δυσκολίας διάγνωσης ήπιων διαταραχών της αιµόστασης αποτελεί η vwd v Πληθυσµιακές µελέτες : επιπολασµός 1/100 v WFH, 2013 annual report: επιπολασµός 1.1/ Boender et al. J Thromb Haemost 2016;14:

19 vwf Τα επίπεδα του vwf στο αίµα ποικίλουν ευρέως στο γενικό πληθυσµό

20 τια διακ μανσης τιμ ν vwf στο γενικ πληθυσμ ΓΕΝΕΤΙΚΑ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΑ v οµάδα αίµατος (25% O ) v οµοζυγωτία Secretor allele (20% ) v platelet a2β1 polymorphism? v fucosyltransferase? v ηλικία v stress v άσκηση v τραύµα v ορµόνες

21 Τα επίπεδα vwf µεταβάλλονται σηµαντικά v Φυσιολογικό ή προκλητό stress v Οιστρογόνα v Βαζοπρεσίνη v Αυξητική ορµόνη v Εµµηνορρυσία: µεταβολή 40% v Κύηση: 3-5πλάσια στο 3 ο τρίµηνο

22 vwf vwd v Επανάληψη ελέγχου σε µεσοδιάστηµα >2-4 εβδοµάδες v Επανάληψη µακριά από αιµορραγία, κύηση, λοιµώξεις, εντατική άσκηση v Τα επίπεδα vwf ποικίλουν αναλόγως της οµάδας αίµατος (25% O )

23 von Willebrand (vwd) vwd Αιµορραγική διάθεση Μετάλλαξη Ανεπάρκεια vwf Leebeek FWG. N Engl J Med 2017; 376:

24 ? v Προσεκτική λήψη ατοµικού ιστορικού αιµορραγικής διάθεσης v Οικογενειακό ιστορικό: χρήσιµο, όταν υπάρχει /διερεύνηση v Αιµορραγικό score (bleeding score) Boender et al. J Thromb Haemost 2016;14:

25 / Validated bleeding scores are available and would help as a guide as to how far to go with specific testing v Condensed MCMDM1- VWD v EU-Questionnaire v Pediatric Bleeding questionnaire v Vicenza Questionnaire v ISTH-BAT Boender et al. J Thromb Haemost 2016;14: Federici et al. Blood 2014;123: Bidlingmaier C et al. J Thromb Haemost 2012;10:

26 Επίκτητες διαταραχές

27 ( ) v Ανεπάρκεια παραγόντων προθροµβινικού συµπλέγµατος (II, VII, IX, X) και αντιπηκτικών πρωτεϊνών (PC/S) v Δ.Δ. από ηπατοπάθεια: FV: ΟΧΙ vit. K v Ανιχνεύεται ως αποτέλεσµα παράλειψης χορήγησης βιταµίνης Κ στη γέννηση (κίνδυνος Ε.Α) ή προσθήκης βιταµίνης Κ σε παρεντερική διατροφή

28 ( -VKA) v Παραµένουν φάρµακα εκλογής ως αντιπηκτικά (προς πρόληψη ή αποφυγή επέκτασης θροµβωτικών επεισοδίων), καθότι οι µελέτες για τη χρήση NOACs σε παιδιά δεν έχουν ολοκληρωθεί v Τρόπος δράσης: αναστολή σύνθεσης FII, VII, IX, X ( PT) v INR (PT ασθενούς : PT µάρτυρα X ISI): 2-3 v Σηµαντική αιµορραγία από λήψη VKA σπανίως εµφανίζεται σε παιδιά v Υπερβολή θεωρείται, και δεν συνιστάται, µετάγγιση πλάσµατος, αν INR<8 J Thromb Haemost 2018;16:

29 Απαγορεύσεις και περιορισµοί σε παιδιά µε αιµορραγική διάθεση v Ανεξαρτήτως αιτιολογίας πιθανής αιµορραγίας, για πρόληψή της, επιβάλλονται περιορισµοί στην καθηµερινότητα του παιδιού v Συνεχείς απαγορεύσεις, άτεγκτοι κανόνες και υπερπροστασία πιέζουν υπερβολικά παιδιά/εφήβους v Αντιθέτως, ανοχή των πάντων και απουσία κανόνων εκθέτουν τα παιδιά, ιδίως µε κληρονοµικά νοσήµατα, σε κίνδυνο τραυµατισµού/ αιµορραγίας και αναπηρίας.

30

31 Θροµβώσεις κατά την παιδική ηλικία Είναι σπάνιες Συνεχώς αυξανόµενες Εντοπίζονται κυρίως στο ΚΝΣ Συχνότερες στα νεογνά

32 Η θρόµβωση στα παιδιά είναι πολυπαραγοντική νόσος Καθετήρες Κακοήθειες Λοιµώξεις Καρδιοπάθειες Αγγειίτιδες-ΣΕΛ Νεφρωσικό συνδροµο Triggering event Underlying disease Ακινητοποίηση Τραυµατισµοί Αφυδάτωση Χειρουργική επέµβαση Genetic predisposition

33 Περιγεννητικό Stroke (αναλόγως της ηλικίας διάγνωσης: εµβρυϊκό, νεογνικό, PPS) v Διάγνωση περιγεννητικού stroke (1:4000 γεννήσεις) αναδροµικά v Καθυστέρηση θεραπευτικών παρεµβάσεων (φ/θ, λογο/θ κλπ) v Έλεγχος θροµβοφιλίας / δεν απαντάει σε όλα τα ερωτήµατα

34 Σηµαντικοί θροµβοφιλικοί παράγοντες KΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΙ ΕΠΙΚΤΗΤΟΙ Protein C / S Antithrombin (AT) FV Leiden FII A Lupus anticoagulant Anticardiolipin antibody..αρα

35 Factor ( ) VIII, IX, XI, ( ) XII Dysfibrinogenemia Plasminogen deficiency Plasminogen activator inhibitor (PAI 4G/5G) Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) Lipoprotein (a) Methyl tetrahydrofolate reductase (MTHFR)-Hyperhomocysteinemia

36 Ποια παιδιά µε θρόµβωση πρέπει να ελέγχονται για θροµβοφιλία; Όλα τα παιδιά µε φλεβική ή αρτηριακή θρόµβωση Εκτός aπό νεογνά/παιδιά µε ασυµπτωµατική θρόµβωση σχετιζόµενη µε καθετήρα (υψηλή συχνότητα θρόµβωσης / έλλειψη δεδοµένων για υψηλή συχνότητα θροµβοφιλίας)

37 v Σε υγιή παιδιά, έλεγχος θροµβοφιλίας συνιστάται µόνον υπό την προϋπόθεση της αναγκαιότητας για λήψη θεραπευτικών αποφάσεων (π.χ. αντισυλληπτικά κλπ) v Επαναλαµβανόµενοι έλεγχοι για µέτρηση π.χ. επιπέδων Hcy και χορήγηση βιταµινών, αντί οδηγιών τρόπου ζωής, υποβάλουν την έννοια νόσου v Εφ όσον υπάρχει ιστορικό θρόµβωσης σε νεαρή ηλικία σε στενού βαθµού συγγενείς, τότε η πιθανότητα εµφάνισης Θ.Ε. σε παιδί είναι πολύ µεγαλύτερη (αλλά όχι υποχρεωτική) από οποιοδήποτε εργαστηριακό εύρηµα σε έλεγχο θροµβοφιλίας. Monagle et al.chest 2012;141:e737S-e801S

38 Έχει χρησιµότητα ο έλεγχος σε ασυµπτωµατικά παιδιά µε οικογενειακό ιστορικό θρόµβωσης; ΟΧΙ, εφ όσον δεν υπάρχει σαφές όφελος όχι αντιπηκτική αγωγή σε ασυµπτωµατικό παιδί επίπτωση ΦΘ:0.07/ υγιούς παιδικού πληθυσµού Επί θανάτου γονέα από ΘΕ/ΠΕ, σε νεαρή ηλικία, το όποιο θετικό αποτέλεσµα στο παιδί δηµιουργεί άγχος, ενώ φυσιολογικά αποτελέσµατα δίνουν ψευδές αίσθηµα ασφαλείας Εξατοµίκευση / Οδηγίες για υγιεινό τρόπο ζωής

39 Παραλείψεις και υπερβολές: Συµβαίνουν? Νοσήµατα/Καταστάσεις που σχετίζονται µε αιµορραγία Νοσήµατα/Καταστάσεις που σχετίζονται µε θρόµβωση v Κληρονοµικές Διάγνωση: ΝΑΙ (ήπιες) Θεραπευτική αντιµετώπιση: OXI? QoL, Ψ/Κ στήριξη: ΝΑΙ/ΟΧΙ v Θροµβωτικό επεισόδιο Διάγνωση: OXI (PPS?) Θεραπεία: OXI? QoL, Ψ/Κ στήριξη:ναι/όχι v Επίκτητες Διάγνωση: ΟΧΙ? Θεραπευτική αντιµετώπιση:? v Έλεγχος θροµβοφιλίας: ΝΑΙ

40 Συµβαίνουν µόνο στην Ελλάδα?

41 Ευχαριστώ πολύ