Transcript

1 ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ Χρύσα Αρβανίτη Επιµελήτρια Α Β Νευρολογική Κλινική Νοσοκοµείο «Αττικόν» Η κεφαλαλγία αποτελεί µία από τις συχνότερες αιτίες που οδηγούν τους ασθενείς στο γιατρό. Η κεφαλαλγία µπορεί να είναι απλά ένα σύµπτωµα που επηρεάζει τη λειτουργικότητα και την ποιότητα ζωής του ατόµου (πρωτοπαθής κεφαλαλγία), µπορεί όµως να αποτελεί σύµπτωµα µια υποκείµενης νοσηρής κατάστασης, δυνητικά επικίνδυνης για τη ζωή του ασθενούς (δευτεροπαθής κεφαλαλγία). Ο Παγκόσµιος Οργανισµός Υγείας περιλαµβάνει την κεφαλαλγία στις 20 πρώτες παθήσεις ανά τον κόσµο που προκαλούν σηµαντικό πρόβληµα αναπηρίας, θέλοντας να τονίσει τη σηµασία της στην καθηµερινότητα και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Υπολογίζεται ότι στις ΗΠΑ πάσχουν από ηµικρανία περίπου 28 εκατ. ασθενείς, ηλικίας άνω των 12 ετών (21 εκατ. γυναίκες και 7 εκατ. άνδρες). Οι κεφαλαλγίες διακρίνονται σε πρωτοπαθείς, αν δεν υπάρχει υποκείµενο νόσηµα και σε δευτεροπαθείς όταν αποτελούν σύµπτωµα ενός υποκείµενου νοσήµατος. Ο χρόνος και ο τρόπος έναρξης της κεφαλαλγίας είναι πολύ σηµαντικός για τη διάγνωση. Οξεία εγκατάσταση έντονης κεφαλαλγίας θέτει την υποψία αγγειακής βλάβης (υπαραχνοειδής αιµορραγία, ενδοεγκεφαλική αιµορραγία, αιµορραγία όγκου του εγκεφάλου). Στην υπαραχνοειδή αιµορραγία οι ασθενείς αναφέρουν χαρακτηριστικά ότι ήταν «ο χειρότερος πονοκέφαλος της ζωής τους». Ένα άλλο «σήµα κινδύνου» είναι η επιδείνωση προϋπάρχουσας κεφαλαλγίας που συµβαίνει συχνά σε ασθενείς που κάνουν κατάχρηση αναλγητικών, αλλά µπορεί να υποκρύπτει χωροκατακτητική εξεργασία του εγκεφάλου ή υποσκληρίδιο αιµάτωµα. Κεφαλαλγία πρόσφατης εγκατάστασης σε ασθενείς µε καρκίνο ή σε ανοσοκατεσταλµένους ασθενείς θα πρέπει πάντα να υποβάλλεται σε παρακλινικό έλεγχο (αξονική ή µαγνητική τοµογραφία εγκεφάλου) για να αποκλειστούν οι δευτεροπαθείς εντοπίσεις εγκεφάλου (µεταστάσεις), η καρκινωµατώδης ή λοιµώδης µηνιγγίτις (ΟΝΠ) και το απόστηµα εγκεφάλου.

2 Ασθενής που εµφανίζει κεφαλαλγία µε πυρετό, εξάνθηµα, αυχενική δυσκαµψία και διαταραχές του επιπέδου συνείδησης θα πρέπει να ελέγχεται για λοίµωξη του ΚΝΣ (µηνιγγίτις, εγκεφαλίτις). Όταν υπάρχουν ενδείξεις συστηµατικού νοσήµατος θα πρέπει να συµπεριλαµβάνονται στη διαφορική διάγνωση και τα κολλαγονικά νοσήµατα. Εστιακά νευρολογικά σηµεία που δεν αφορούν την ηµικρανική αύρα µπορεί να υποκρύπτουν παρεγχυµατική βλάβη (όγκος, αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία ή ανεύρυσµα, ΑΕΕ, αυτοάνοσο νόσηµα). Το οίδηµα των οπτικών θηλών στη βυθοσκόπηση δηλώνει αυξηµένη ενδοκράνια πίεση (χωροκατακτητικές εξεργασίες, ιδιοπαθής ενδοκράνια υπέρταση). Κεφαλαλγία σε ασθενή άνω των 50 ετών µε διαταραχές από την όραση και αυξηµένη ΤΚΕ αφορά συνήθως την κροταφική αρτηριίτιδα και για τη διάγνωσή της χρειάζεται βιοψία των κροταφικών αρτηριών. Κεφαλαλγία σε γυναίκα που κάνει χρήση αντισυλληπτικών φαρµάκων και κυρίως σε καπνίστριες θέτει την υποψία της θρόµβωσης των φλεβωδών κόλπων. ιαγνωστική προσέγγιση της κεφαλαλγίας Σύµφωνα µε την κατάταξη της ιεθνούς Εταιρείας Κεφαλαλγίας, η διάγνωση των πρωτοπαθών συνδρόµων κεφαλαλγίας είναι φαινοµενολογική, και κατά συνέπεια στο µεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών η λήψη του ιστορικού καθορίζει και τη διάγνωση. Κατά τη λήψη του ιστορικού ιδιαίτερη σηµασία έχουν: Η ηλικία και τρόπος έναρξης της κεφαλαλγίας (οξεία, υποξεία ή χρόνια) Η συχνότητα των κεφαλαλγιών Η εντόπιση και η επέκταση του άλγους Ο χαρακτήρας (σφυγµώδης, πιεστική, διαξιφιστική κεφαλαλγία), η διάρκεια πόνου, η ένταση και οι τυχόν µεταβολές του Η ώρα εµφάνισης του πόνου Οι παράγοντες που επηρεάζουν την ένταση του πόνου Η αναζήτηση πρόδροµων συµπτωµάτων, αύρας και συνοδών συµπτωµάτων (ναυτία, έµετοι, ηχοφοβία, φωτοφοβία) Η συσχέτιση της κεφαλαλγίας µε την εµµηνορρυσία Η συµπεριφορά και στάση του ασθενούς κατά τη διάρκεια της κεφαλαλγίας Η επίδραση του πόνου στη λειτουργικότητα του ασθενούς

3 Οι προηγούµενες θεραπείες και αποτελεσµατικότητα των φαρµάκων Το προηγούµενο ιατρικό ιστορικό Το οικογενειακό ιστορικό κεφαλαλγιών Το ιστορικό καταχρήσεων (αλκοόλ, φαρµάκων) Το ψυχολογικό ιστορικό Οι ασθενείς µε κεφαλαλγία θα πρέπει στη συνέχεια να υποβάλλονται σε κλινική εξέταση (πάντα θα πρέπει να εξετάζεται ο ασθενής για αυχενική δυσκαµψία) και ανάλογα µε τα ευρήµατα της κλινικής εξέτασης θα αποφασίζεται ο παρακλινικός έλεγχος. Η βυθοσκόπηση µπορεί να αποκαλύψει αυξηµένη ενδοκράνια πίεση, ενώ η εξέταση ΕΝΥ θα πρέπει να γίνεται όταν υπάρχει υποψία λοίµωξης του ΚΝΣ (µηνιγγίτις, εγκεφαλίτις) ή ισχυρή υποψία υπαραχνοειδούς αιµορραγίας χωρίς σαφή ακτινολογικά ευρήµατα. Ο απεικονιστικός έλεγχος µε αξονική ή µαγνητική τοµογραφία εγκεφάλου δεν είναι απαραίτητος σε κάθε κεφαλαλγία, αλλά επιβάλλεται στις εξής περιπτώσεις: 1. Σε ασθενείς που παρουσιάζουν εστιακά νευρολογικά σηµεία 2. Σε ασθενείς µε ΗΕΓραφικά εστιακά ευρήµατα 3. Σε ασθενείς µε ηµικρανία που εντοπίζεται πάντα στην ίδια πλευρά της κεφαλής και συνοδεύεται µε ετερόπλευρα εστιακά νευρολογικά σηµεία 4. Σε περιπτώσεις όπου η συχνότητα, η ένταση και τα κλινικά χαρακτηριστικά της κεφαλαλγίας έχουν αλλάξει 5. Σε όλες τις περιπτώσεις χρόνιας κεφαλαλγίας που είναι ανθεκτική στη φαρµακευτική αγωγή 6. Σε ασθενείς ηλικίας άνω των 50 ετών µε πρωτοεµφανιζόµενη κεφαλαλγία Στο Τµήµα των Επειγόντων Περιστατικών εφαρµόζεται συνήθως η αξονική τοµογραφία εγκεφάλου που µπορεί να απεικονίσει άµεσα µια εγκεφαλική αιµορραγία, ενώ η χρήση σκιαγραφικού βοηθά στην απεικόνιση των περισσότερων χωροκατακτητικών εξεργασιών, Η µαγνητική τοµογραφία εγκεφάλου είναι πιο ευαίσθητη στην απεικόνιση ισχαιµικών εµφράκτων σε πρώιµη φάση, όγκων, φλεγµονοδών ή αποµυελινωτικών βλαβών. Σε ασθενείς µε ηµικρανία και κυρίως σε ασθενείς µε ηµικρανία µε αύρα συχνά αποκαλύπτονται µη ειδικές υποφλοιώδεις βλάβες. Το Ηλεκτροεγκεφαλογράφηµα δεν βοηθά ιδιαίτερα στη διερεύνηση της κεφαλαλγίας αν και έχουν αναφερθεί πολλές συσχετίσεις µεταξύ ηµικρανίας και επιληψίας, όπως για παράδειγµα η µετακριτική κεφαλαλγία. Συνιστάται σε περιπτώσεις που η κεφαλαλγία

4 συνοδεύεται από επιληπτικούς σπασµούς, σε περιπτώσεις σύγχυσης ή διαταραχών επιπέδου συνείδησης, σε υποψία εγκεφαλίτιδος ή εγκεφαλοπάθειας. Η οσφυονωτιαία παρακέντηση (ΟΝΠ) θα πρέπει να γίνεται µετά από την αξονική τοµογραφία εγκεφάλου ή τη βυθοσκόπηση, για να αποκλειστεί ο κίνδυνος του εγκολεασµού. Αποτελεί την εξέταση εκλογής για τις λοιµώξεις του ΚΝΣ, είναι ιδιαίτερα χρήσιµη σε περιπτώσεις ισχυρής κλινικής υποψίας υπαραχνοειδούς αιµορραγίας που δεν απεικονίστηκε στην αξονική τοµογραφία εγκεφάλου. Επίσης συνιστάται σε περιπτώσεις αυξηµένης ενδοκράνιας πίεσης (µέτρηση της πίεσης του ΕΝΥ) που παρατηρείται στο σύνδροµο της ιδιοπαθούς ενδοκράνιας υπέρτασης, το οποίο εκδηλώνεται συνήθως σε γυναίκες παχύσαρκες και συνοδεύεται από διαταραχές της όρασης. Οι αιµατολογικές εξετάσεις που µπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση της δευτεροπαθούς κεφαλαλγίας αναφέρονται στον πίνακα 1. Εργαστηριακός έλεγχος στην κεφαλαλγία Εξέταση Γενική αίµατος Αιτία κεφαλαλγίας Αναιµία, λοίµωξη ΤΚΕ, CRP Κροταφική αρτηρίτις, λοίµωξη, αυτοάνοσα νοσήµατα Βιοχηµικός έλεγχος Νεφρική ανεπάρκεια, υπογλυκαιµία, υπερνατριαιµία, υπερασβεστιαιµία Αέρια αίµατος Υποξία, υπερκαπνία Θυρεοειδική λειτουργία Υπερθυρεοειδισµός Κολλαγονικός έλεγχος Αγγειίτις, αυτοάνοσο νόσηµα Καλλιέργειες αίµατος Λοίµωξη ΚΝΣ ή συστηµατική λοίµωξη Πίνακας 1. Αιµατολογικός έλεγχος σε πιθανή δευτεροπαθή κεφαλαλγία

5 Ύποπτα σηµεία Πιθανή διάγνωση ιερεύνυση κεφαλαλγίας Αιφνίδια δυνατή κεφαλαλγία Οίδηµα οπτικών θηλών Υπαραχνοειδής αιµορραγία, ενδοεγκεφαλική αιµορραγία Χωροκατακτητική εξεργασία Ιδιοπαθής ενδοκράνια υπέρταση Νευροαπεικόνιση (CT εγκεφάλου, MRI MRA εγκεφάλου), ΟΝΠ (σε ισχυρή κλινική υποψία υπαραχνοειδούς αιµορραγίας µε αρνητική αξονική) Νευροαπεικόνιση, ΟΝΠ σε Ιδιοπαθή ενδοκράνια υπέρταση Κεφαλαλγία, πυρετός, Μηνιγγίτις, εγκεφαλίτις, Νευροαπεικόνιση, ΟΝΠ αυχενική δυσκαµψία, συστηµατική λοίµωξη, εξάνθηµα κολαγγόνωση Κεφαλαλγία σε Μηνιγγίτις, απόστηµα, Νευροαπεικόνιση, ΟΝΠ ανοσοκατεστελµένο µεταστάσεις ασθενή ή σε ασθενή µε καρκίνο Πρόσφατης έναρξης κεφαλαλγία σε ασθενή άνω των 50 ετών Χωροκατακτητική εξεργασία Κροταφική αρτηριίτις Νευροαπεικόνιση, ΤΚΕ, CRP, Υπερηχογράφηµα κροταφικών αρτηριών, βιοψία κροταφικών αρτηριών Ιστορικό κάκωσης Υποσκληρίδιο αιµάτωµα Νευροαπεικόνιση κεφαλής

6 Πίνακας 2. ιερεύνηση δευτεροπαθών κεφαλαλγιών Η ΟΝΠ (οσφυονωτιαία παρακέντηση θα πρέπει να γίνεται µετά την αξονική τοµογραφία εγκεφάλου) Πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες Οι κυριότερες πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες είναι: Η ηµικρανία Χωρίς αύρα Με αύρα Η κεφαλαλγία τύπου τάσεως Επεισοδιακή Χρόνια Η αθροιστική κεφαλαλγία και άλλες κεφαλαλγίες που σχετίζονται µε το τρίδυµο νεύρο και το αυτόνοµο νευρικό σύστηµα Ηµικρανία Η ηµικρανία είναι επεισοδιακή κεφαλαλγία, µε νευρολογικά σηµεία και συµπτώµατα από το πεπτικό και τα αυτόνοµο νευρικό σύστηµα. Έχει παρατηρηθεί αυξηµένος σχετικός κίνδυνος εµφάνισης ηµικρανίας σε συγγενείς πρώτου βαθµού και αφορά συχνότερα τις περιπτώσεις ηµικρανίας µε αύρα. ιακρίνεται σε ηµικρανία χωρίς αύρα και σε ηµικρανία µε αύρα. Ηµικρανία χωρίς αύρα Πρόκειται για επαναλαµβανόµενα επεισόδια κεφαλαλγίας διάρκειας 4-72 ωρών. Τυπικά χαρακτηριστικά της κεφαλαλγίας είναι η ετερόπλευρη εντόπιση, ο σφύζοντας χαρακτήρας, η µέση ή µεγάλη έντασή του και η επιδείνωση µετά από απλή σωµατική δραστηριότητα. Επίσης η συνύπαρξη µε ναυτία και/ή φωτοφοβία και ηχοφοβία. H ηµικρανία χαρακτηρίζεται χρόνια αν τα επεισόδια συµβαίνουν 15 ή περισσότερες ηµέρες το µήνα. Ηµικρανία µε αύρα

7 Πρόκειται για υποτροπιάζουσα διαταραχή η οποία εκδηλώνεται µε αναστρέψιµα νευρολογικά συµπτώµατα, που εµφανίζονται προοδευτικά εντός 5-20 λεπτών και διαρκούν για λιγότερο από 60 λεπτά (αύρα). Στη συνέχεια ακολουθεί ηµικρανία µε τα χαρακτηριστικά της ηµικρανίας χωρίς αύρα. Ηµικρανική αύρα Η ηµικρανική αύρα είναι µια καλοήθης, παροξυσµική δυσλειτουργία του εγκεφαλικού φλοιού, που εκδηλώνεται µε εστιακά νευρολογικά συµπτώµατα διάρκειας λεπτών, σε στενή χρονική σχέση µε την κεφαλαλγία. Εµφανίζεται συνήθως πριν την κεφαλαλγία, αλλά µπορεί να εµφανιστεί και στη διάρκεια της κεφαλαλγίας (δεν µπορεί να έπεται της κεφαλαλγίας). εν εµφανίζεται πάντα στις κρίσεις ηµικρανίας και η ύπαρξη µόνο 2 επεισοδίων αύρας αρκεί για να χαρακτηριστεί η ηµικρανία µε αύρα. Συνήθως η αύρα είναι οπτική (φωταψίες, σκοτώµατα, θάµβος όρασης, τεθλασµένες γραµµές), αλλά µπορεί να εµφανίζεται και µε αισθητικά συµπτώµατα (µονόπλευρες δυσαισθησίες ή αιµωδίες), µε διαταραχές λόγου (αφασία). Η µονόπλευρη µυική αδυναµία που προηγείται της ηµικρανίας θα πρέπει πάντα να διερευνάται εργαστηριακά (ηµιπληγική ηµικρανία). Άλλες µορφές της ηµικρανίας µε αύρα είναι η ηµιπληγική ηµικρανία και η ηµικρανία της βασικής αρτηρίας. Η ηµιπληγική ηµικρανία είναι σπάνια και διακρίνεται σε οικογενή και σποραδική. Χαρακτηρίζεται από κεφαλαλγία µε τα χαρακτηριστικά της ηµικρανίας µε διάρκεια από λίγες ώρες έως µερικές ηµέρες (συνήθως 24 ώρες) και αύρα που εκδηλώνεται µε κινητική αδυναµία (ηµιπληγία) και ένα ή περισσότερα αναστρέψιµα συµπτώµατα της αύρας (οπτικά, αισθητικά, διαταραχές λόγου). Τα συµπτώµατα της αύρας ολοκληρώνονται εντός λεπτών και µπορεί να διαρκέσουν για ώρες ή και ηµέρες. Το χαρακτηριστικό της ηµιπληγικής ηµικρανίας είναι η κινητική αύρα. Η ανίχνευση παθογόνων µεταλλάξεων στο γονίδιο CACNA1A σε ασθενείς µε οικογενή ηµιπληγική ηµικρανία οδήγησε στην κατάταξή της στην οµάδα των νοσηµάτων των ιοντικών διαύλων.

8 Η ηµικρανία της βασικής αρτηρίας εµφανίζεται συχνότερα σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες και χαρακτηρίζεται από τυπική αύρα (οπτική, αισθητική ή µε διαταραχές λόγου), αλλά και άτυπη αύρα µε αµφοτερόπλευρες διαταραχές από την όραση, αµφοτερόπλευρες παραισθησίες, ίλιγγο, αταξία, δυσαρθρία, διαταραχές ακοής και διαταραχές επιπέδου συνείδησης. Στην ηµιπληγική ηµικρανία και την ηµικρανία της βασικής αρτηρίας δεν χορηγούνται τριπτάνες. Στάδια ηµικρανικής κρίσης 1. Πρόδροµα συµπτώµατα Τα πρόδροµα συµπτώµατα στην ηµικρανία προηγούνται του πόνου και είναι είτε αρνητικά συµπτώµατα (αίσθηµα κόπωσης, χασµουρητό, ελάττωση της όρεξης, υπνηλία, δυσανεξία, καταθλιπτικόµορφο συναίσθηµα, υποδραστηριότητα), είτε θετικά συµπτώµατα (ευερεθιστότητα, ευεξία, αύξηση της όρεξης, υπερδραστηριότητα, αυξηµένη ευαισθησία σε φώς και θορύβους). Τα πρόδροµα συµπτώµατα είναι ανεξάρτητα από την αύρα, προηγούνται της ηµικρανίας και δεν εµφανίζονται πάντα. Πιθανά οφείλονται σε υπερδραστηριότητα του µεταιχµιακού συστήµατος. 2. Ηµικρανική αύρα 3.Κεφαλαλγία και συνοδά συµπτώµατα (ναυτία, έµετοι, ηχοφοβία, φωτοφοβία, οσµοφοβία) 4. Υποχώρηση του πόνου και αποκατάσταση στο φυσιολογικό Παθογένεια ηµικρανίας Σύµφωνα µε την αγγειακή θεωρία της ηµικρανίας («Headache and Other Head Pain», Wolff 1948) η ηµικρανική αύρα οφείλεται σε αγγειοσύσπαση ενός ή περισσοτέρων βασικών αρτηριών του εγκεφάλου που οδηγεί σε εγκεφαλική ισχαιµία. Με την υποχώρηση του σπασµού ακολουθεί αντανακλαστική αγγειοδιαστολή, εξαγγείωση υγρών και περιαγγειακό οίδηµα. Τα εξωκρανικά αγγεία που δεν συµµετέχουν στο σπασµό προκαλούν την αίσθηση του πόνου.

9 Αργότερα η αύρα αποδόθηκε στο φαινόµενο της φλοιώδους µετακινούµενης καταστολής ΦΜΚ- (cortical spreading depression). Πρόκειται για µια βραχύτατη εκπόλωση των νευρώνων και των νευρογλοιακών κυττάρων την οποία διαδέχεται µια παρατεταµένη φάση (διάρκειας 5-60 λεπτών) καταστολής της κυτταρικής δραστηριότητας που µετακινείται µε ταχύτητα 2-3 mm/λεπτό (Lauritzen, 1994) και εκδηλώνεται µε εστιακά συµπτώµατα (αύρα) που προηγούνται της ηµικρανίας. Το 1979 ο M. Moskowitz διατυπώνει τη θεωρία του αγγειονευρώδους πλέγµατος του τριδύµου σύµφωνα µε την οποία κατά τη διάρκεια της κεφαλαλγίας εκκρίνονται από τις αισθητικές απολήξεις του τριδύµου αγγειοδραστικά πεπτίδια (ουσία P, νευροκινίνη Α, το πεπτίδιο που σχηµατίζεται από το γονίδιο της καλσιτονίνης (CGRP) που προκαλούν αγγειοδιαστολή, εξαγγείωση πλάσµατος και πρωτεινών µε αποτέλεσµα τη νευρογενή φλεγµονή. Η απάντηση στη νευρογενή φλεγµονή µεταφέρεται µε τις λεπτές νευρικές ίνες ορθόδροµα και αντίδροµα στον πυρήνα του τριδύµου και από εκεί στο φλοιό του εγκεφάλου όπου συνειδητοποιείται ο πόνος. Το 1987 εκφράζεται από τον M. Welch, η Βιοσυµπεριφορική θεωρία της ηµικρανίας σύµφωνα µε την οποία στους ηµικρανικούς ασθενείς υπάρχει ένα ενεργοποιηµένο εσωτερικό ηµικρανικό κατώφλι, νευρωνικό (αδρενεργικό) κύκλωµα που εκτείνεται από το µετωπιαίο λοβό µέχρι το εγκεφαλικό στέλεχος. Εξωγενείς εκλυτικοί παράγοντες (άγχος, διατροφή, αυπνία κ. α.) επιδρούν σ αυτό το κατώφλι και προκαλούν ηµικρανική κρίση. Η ηµικρανία οφείλεται σε χυµικούς και βιοχηµικούς παράγοντες που µεταβάλλουν τον ουδό αυτού του συστήµατος και ξεκινά µε χαµηλά δυναµικά που εξαπλώνονται στο φλοιό προκαλώντας διαδοχικές νευρωνικές εκπολώσεις. Στη διάρκεια της ηµικρανικής κρίσης υπάρχει χαµηλή συγκέντρωση ιόντων Mg υπερδραστηριότητα του ασπαρτικού και γλουταµικού και υποδραστηριότητα του GABA (διαµορφωτές του ηµικρανικού κατωφλιού) µε αποτέλεσµα τη δραστηριοποίηση των NMDA 2+,

10 υποδοχέων και τη δηµιουργία του φαινοµένου της ΦΜΚ (1990 M. Welch, ιατύπωση της υπόθεσης της νευρωνικής υπερδραστηριότητος του ΚΝΣ) Συµπερασµατικά, θα µπορούσαµε να πούµε ότι η ηµικρανία είναι µια νευροαγγειακή διαταραχή που πυροδοτείται ως απάντηση σε ξαφνικές αλλαγές του εσωτερικού ή εξωτερικού περιβάλλοντος του οργανισµού και κάθε άτοµο έχει έναν γενετικά καθορισµένο ηµικρανικό ουδό (κατώφλι). Γενικές αρχές της θεραπευτικής αντιµετώπισης της ηµικρανίας Το πρώτο βήµα στην αντιµετώπιση της ηµικρανίας είναι η οριστική διάγνωση µε βάση τα κριτήρια της ιεθνούς Εταιρείας Κεφαλαλγίας. Στη συνέχεια ακολουθεί η ενηµέρωση και επιµόρφωση του ασθενούς για την αναζήτηση εκλυτικών παραγόντων της ηµικρανίας, η παρακολούθηση µε το ηµερολόγιο της κεφαλαλγίας και η αλλαγή τόπου ζωής (άσκηση, αποφυγή παράλειψης γευµάτων, καλός ύπνος). Η θεραπεία διακρίνεται σε συµπτωµατική (θεραπεία των ηµικρανικών κρίσεων) και σε χρόνια προφυλακτική αγωγή. Για την αντιµετώπιση των κρίσεων (συµπτωµατική θεραπεία) επιλέγεται ένα φάρµακο εκλογής και ένα δεύτερο φάρµακο «διαφυγής» (εναλλακτικό φάρµακο αν δεν ανταποκριθεί ο ασθενής στο φάρµακο εκλογής). Φάρµακο «διαφυγής» Χορηγείται 2 ώρες µετά τη χορήγηση του πρώτου φαρµάκου, εφ όσον ο πόνος παραµένει έντονος (NRS: > 5/10), προτιµότερο να χορηγείται παρεντερικά και να ανήκει σε άλλη κατηγορία από το πρώτο φάρµακο (τριπτάνες αντιφλεγµονώδες και µετοκλοπραµίδη). Σε περίπτωση υποτροπής (σε επανεµφάνιση της κεφαλαλγίας που είχε υποχωρήσει µε το πρώτο φάρµακο) χορηγείται πάλι το φάρµακο εκλογής. Επιλέγουµε φάρµακα που χορηγούνται παρεντερικά σε ασθενείς µε ναυτία ή εµέτους και χορηγούµε και αντιεµετικά. Στο τµήµα επειγόντων περιστατικών προτιµούµε φάρµακα µε παρεντερική χορήγηση. Ειδικά φάρµακα για τη θεραπεία της ηµικρανίας είναι οι τριπτάνες. Πρόκειται για σεροτονινεργικούς αγωνιστές που δρουν σε υποτύπους των 5-ΗΤ I υποδοχέων και προκαλούν εκλεκτική αγγειοσύσπαση του καρωτιδικού συστήµατος και ειδικά των µεγάλων αρτηριών της σκληράς µήνιγγας. Παρεµποδίζουν την εξαγγείωση πλάσµατος και πρωτεινών και ελαττώνουν τα επίπεδα του πεπτιδίου που ελέγχεται από το γονίδιο της καλσιτονίνης (CGRP) στην σφαγίτιδα φλέβα. Η σουµατριπτάνη επηρεάζει και τα επίπεδα των νευροδιαβιβαστών στο ΚΝΣ.

11 Η σεροτονίνη (5-ΗΤ) είναι αµίνη του ΚΝΣ. Χρησιµοποιούµε ειδικά αντι ηµικρανικά φάρµακα (τριπτάνες) σε ασθενείς µε µέτρια η βαριά ηµικρανία, σε ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν σε NSAID ή συνδυασµούς φαρµάκων (aspirin plus acetaminophen plus caffeine.) Οι τριπτάνες θα πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς µε στεφανιαία νόσο, µε ΑΕΕ, µε περιφερική αγγειακή νόσο, µε στηθάγχη Prinzmetal, και µε ηµιπληγική ηµικρανία και ηµικρανία της βασικής αρτηρίας. Η παλαιότερη τριπτάνη είναι η σουµατριπτάνη (Imigran) που χορηγείται από το στόµα, υποδόρια ή µε ρινικούς ψεκασµούς. Καταπολεµά το σύνολο των συµπτωµάτων της ηµικρανικής κρίσης και είναι ασφαλής, ενώ είναι αποτελεσµατική στο 70-85% των ασθενών (γενετικός πολυµορφισµός υποδοχέων σεροτονίνης). Στις ανεπιθύµητες ενέργειες της σουµατριπτάνης αναφέρονται αίσθηµα έξαψης, σύσφιξης, βάρους και πίεσης στο πρόσωπο και το θώρακα (περιφερική αγγειοσύσπαση). Αντενδείκνυται σε ασθενείς µε ισχαιµική νόσο κάθε µορφής και υπέρταση. Στις νεότερες τριπτάνες ανήκουν η Ζολµιτριπτάνη, η Ναρατριπτάνη, η Ριζατριπτάνη (χορηγείται επιγλώσσια και προτιµάται σε ασθενείς µε εµέτους λόγω καλύτερης απορρρόφησης), η ελετριπτάνη, η αλµοτριπτάνη και η φλοβατριπτάνη (έχει µεγαλύτερο χρόνο ηµίσειας ζωής (25-30 ώρες) και είναι αποτελεσµατική σε ασθενείς µε υψηλό ποσοστό υποτροπών). Μη ειδικά φάρµακα για τη θεραπεία της ηµικρανικής κρίσης Απλά αναλγητικά Παρακεταµόλη, Ασπιρίνη (δράση µέσω σύνθεσης προσταγλανδινών και µέσω κεντρικών σεροτονινεργικών µηχανισµών). Έχουν καλά αποτελέσµατα σε συνδυασµό µε µετοκλοπραµίδη και αντενδείξεις αποτελούν η αιµορραγική διάθεση και οι παθήσεις πεπτικού συστήµατος. Μη στεροειδή αντιφλεγµονώδη (NSAIDs) Ναπροξένη, τολφεναµικό οξύ, ινδοµεθακίνη, νατριούχος δικλοφενάκη. ρούν µέσω αναστολής σύνθεσης προσταγλανδινών και αναστολή απελευθέρωσης σεροτονίνης. Είναι αποτελεσµατικά, αλλά δεν συνιστώνται για µακροχρόνια χρήση γιατί προκαλούν αντιδραστική κεφαλαλγία (rebound headache) σε κατάχρηση. Επίσης αντένδειξη στη χορήγησή τους αποτελεί η υπέρταση.

12 Ανταγωνιστές ντοπαµίνης Μετοκλοπραµίδη (PRIMPERAN), είναι αποτελεσµατική στη ναυτία και βοηθά την απορρόφηση άλλων φαρµάκων, δοµπεριδόνη (CILROTON). Χλωροπροµαζίνη ΕΦ σε στάγδην έγχυση σε σοβαρές κρίσεις ηµικρανίας που δεν ανταποκρίνονται σε άλλα φάρµακα (ZULEDINE) Αντενδείξεις : Καρδιαγγειακές παθήσεις (αρρυθµίες, εξωπυραµιδικά σύνδροµα) Μη ειδικά φάρµακα * Aspirin Ειδικά φάρµακα Triptans Paracetamol (1000mg) Sumatriptan (50-100mg) Naratriptan (2,5mg) NSAIDS Rizatriptan (10mg) Naproxen ( mg) Zolmitriptan (2.5-5mg) Ibuprofen ( mg) Eletriptan (40-80mg) Tolfenamic acid (200mg) Almotriptan (12.5mg) Frovatriptan (2.5mg) *Συχνά συνδυάζονται µε αντιεµετικά φάρµακα όπως metoclopramide (10mg)ή domperidone (10mg). Πίνακας 3. Φάρµακα για την αντιµετώπιση της ηµικρανικής κρίσης Χρόνια προφυλακτική αγωγή ηµικρανίας Η χρόνια προφυλακτική αγωγή έχει σκοπό την µείωση της συχνότητας, της διάρκειας και της έντασης των ηµικρανικών κρίσεων και κατά συνέπεια τη βελτίωση της λειτουργικότητος και της ποιότητας ζωής των ασθενών.

13 Συνιστάται σε ασθενείς που εµφανίζουν συχνές ηµικρανικές κρίσεις (2-3 µηνιαίως), που δεν ανταποκρίνονται καλά στη συµπτωµατική αγωγή και καταφεύγουν συχνά στο φάρµακο διαφυγής, σε ασθενείς που παρουσιάζουν ανεπιθύµητες ενέργειες από τη χρήση συµπτωµατικής αγωγής ή κάνουν κατάχρηση φαρµάκων και σε ιδιαίτερες ηµικρανικές µορφές (ηµιπληγική ηµικρανία, ηµικρανία της βασικής αρτηρίας). Η διάρκεια της προφυλακτικής αγωγής είναι από 6 µήνες έως ένα έτος. Η προφυλακτική αγωγή δρα µέσω ρύθµισης των υποδοχέων και των νευροδιαβιβαστών στο ΚΝΣ και στο τοίχωµα των αγγείων και προστατεύει από τις κρίσεις για τουλάχιστον 1-2 χρόνια µε το τέλος τη θεραπείας. Φάρµακα προφυλακτικής αγωγής Ανταγωνιστές β-αδρενεργικών υποδοχέων Propranolol (INDERAL) ρούν µέσω του κεντρικού κατεχολαµινεργικού συστήµατος, αντενδείξεις αποτελούν οι αποφρακτικές και περιοριστικές πνευµονοπάθειες, η καρδιακή ανεπάρκεια, οι αρρυθµίες, η υπόταση, η περιφερική αγγειοπάθεια και η κατάθλιψη. Αντιεπιληπτικά Βαλπροικό νάτριο. ρα µέσω σεροτονινεργικού συστήµατος και GABA και στις ανεπιθύµητες ενέργειες περιλαµβάνονται η αύξηση του σωµατικού βάρους και ναυτία. Τοπιραµάτη. Αντιεπιληπτικό φάρµακο µε καλά αποτελέσµατα στην ηµικρανία. Αντικαταθλιπτικά Αµιτριπτυλίνη. Έχει αναλγητική δράση µέσω ρύθµισης των 5-ΗΤ 2 υποδοχέων. SSRIs (σετραλίνη, παροξετίνη, φλουοξετίνη). Συνιστώνται σε περιπτώσεις που συνυπάρχει κατάθλιψη µε την ηµικρανία. Φάρµακο όση Ανεπιθύµητες ενέργειες β-αναστολείς Βραδυκαρδία, υπόταση, κατάθλιψη Αντένδειξη σε βρογχικό άσθµα Propranolol mg x2 Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά

14 Amitriptyline mg Ξηροστοµία, υπνηλία Αντιεπιληπτικά Topiramate mg/day Ζάλη, υπνηλία, αιµωδίες, ανορεξία και µείωση σωµατικού βάρους Valproate mg x2 Ναυτία, υπνηλία, αύξηση σωµατικού βάρους, τρόµος, αλωπεκία, λευκοπενία Gabapentin mg Υπνηλία, ζάλη, αταξία Flunarizine 5-15 mg /day Κατάθλιψη, εξωπυραµιδικό σύνδροµο Πίνακας 4. Φάρµακα για προφυλακτική θεραπεία της ηµικρανίας Κεφαλαλγία τάσης Μπορεί να εµφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία και είναι είτε επεισοδιακή (λιγότερες από 15 ηµέρες το µήνα) είτε χρόνια (περισσότερες από 15 ηµέρες το µήνα). Εντοπίζεται µετωπιαία, αυχενικά, ινιακά και σπάνια µονόπλευρα και είναι σαν πίεση ή σαν σφίξιµο. Μπορεί να διαρκεί από λίγες ώρες έως ολόκληρη την ηµέρα. εν έχει πρόδροµα συµπτώµατα, αύρα ή ναυτία και εµέτους. Στους ασθενείς µε κεφαλαλγία τάσεως συνιστάται αλλαγή του τρόπου ζωής (άγχος, κακός ύπνος, καθιστική ζωή), σωµατική άσκηση. Η συµπτωµατική αγωγή περιλαµβάνει απλά αναλγητικά και αντιφλεγµονώδη και η προφυλακτική αγωγή αµιτριπτιλίνη, προπρανολόλη, SSRIs. Αθροιστική κεφαλαλγία Εµφανίζεται συχνότερα σε άνδρες, ηλικίας ετών µε συχνότητα 1 ή περισσότερες κρίσεις την ηµέρα για διάστηµα περίπου 6 εβδοµάδων. Ο πόνος εντοπίζεται πάντα µονόπλευρα και περιοφθαλµικά, είναι διαξιφιστικός και πάρα πολύ έντονος, διαρκεί από 30 λεπτά έως 2 ώρες. Τυπικά συνοδεύεται από πτώση βλεφάρου, δακρύρροια, ερυθρότητα οφθαλµού και ρινική καταρροή. Στην κρίση χορηγείται οξυγόνο 7-10 lt/ min για λεπτά ή σουµατριπτάνη υποδόρια. Σαν θεραπεία προφύλαξης προτείνονται η βεραπαµίλη το λίθιο και η πρεδνιζόνη.

15 Κρανιακές νευραλγίες-προσωπαλγίες Ο όρος νευραλγία χαρακτηρίζει τα άλγη τα οποία οφείλονται σε ερεθισµό των αισθητικών ινών ενός νεύρου κατά τη διαδροµή του. Οι κυριότερες νευραλγίες είναι: Νευραλγία τριδύµου Σύνδροµο λαιµού-γλώσσας Γλωσσοφαρυγγική νευραλγία Νευραλγία του διάµεσου νεύρου Ανώτερη λαρυγγική νευραλγία Ινιακή νευραλγία Νευραλγία τριδύµου Χαρακτηρίζεται από παροξυσµικές προσβολές προσωπικού ή µετωπιαίου πόνου, διάρκειας από µερικά sec έως το πολύ 2min. Ο πόνος έχει τουλάχιστον 4 από τα παρακάτω χαρακτηριστικά: 1. Εντοπίζεται στην περιοχή ενός ή περισσοτέρων κλάδων του τριδύµου 2. Είναι αιφνίδιος, οξύς, επιφανειακός, σαν κάψιµο ή µαχαιριά 3. Είναι µεγάλης έντασης 4. Προκαλείται από ερεθισµό συγκεκριµένων περιοχών ή από καθηµερινές δραστηριότητες (σίτιση, βούρτσισµα δοντιών) 5. Μεταξύ των κρίσεων ο ασθενής είναι ασυµπτωµατικός 6. Οι προσβολές είναι στερεότυπες σε κάθε ασθενή Η νευραλγία τριδύµου µπορεί να είναι ιδιοπαθής (άγνωστης αιτιολογίας) ή συµπτωµατική (δευτεροπαθής). Η δευτεροπαθής νευραλγία τριδύµου οφείλεται είτε σε βλάβες που συµπιέζουν το γάγγλιο του τριδύµου (βρόγχος αρτηριοσκληρυντικού αγγείου, ανεύρυσµα βασικής αρτηρίας, όγκοι γεφυροπαρεγκεφαλιδικής γωνίας) είτε αποµυελινωτικές βλάβες (υπερδιεγερσιµότητα του νευράξονα). Η θεραπεία είναι φαρµακευτική µε αντιεπιληπτικά (Carbamazepine, Phenytoin, Gabapentin, Pregabalin, Sodium Valproate, Lamotrigine, Oxcarbazepine) ή µη αντιεπιληπτικά φάρµακα (Baclofen, Amitriptyline) και χειρουργική (διαδερµική θερµοπηξία του µηνοειδούς γαγγλίου, διαδερµική έγχυση γλυκερόλης, µικροαγγειακή αποσυµπίεση του νεύρου).

16 ευτεροπαθείς κεφαλαλγίες Οι συχνότερες δευτεροπαθείς κεφαλαλγίες αφορούν χωροκατακτητικές εξεργασίες εγκεφάλου (νεοπλάσµατα), αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (υπαραχνοειδής αιµορραγία, ενδοπαρεγχυµατική αιµορραγία, υποσκληρίδια ή επισκληρίδια αιµατώµατα), λοιµώξεις του ΚΝΣ (µηνιγγίτις, εγκεφαλίτις, αποστήµτα εγκεφάλου), µεταβολικές διαταραχές (υποξία, υπογλυκαιµία) συνδεόµενη µε µη αγγειακής φύσης ενδοκρινική διαταραχή, γλαύκωµα, παραρρινοκολπίτις, κροταφική αρτηριίτις, ιδιοπαθής ενδοκράνια υπέρταση Τη δευτεροπαθή κεφαλαλγία θα πρέπει να την υποπτευόµαστε όταν υπάρχουν συστηµατικά συµπτώµατα (πυρετός, απώλεια βάρους), παράγοντες κινδύνου (νεόπλασµα, ανοσοκαταστολή, υπέρταση, αιµορραγική διάθεση), παθολογικά ευρήµατα στη νευρολογική εξέταση, πρόσφατης έναρξης επίµονη κεφαλαλγία, πρωτοεµφανιζόµενη κεφαλαλγία µετά την ηλικία των 50 ετών, αλλαγή στη συχνότητα ή τα χαρακτηριστικά µιας προυπάρχουσας κεφαλαλγίας, κεφαλαλγία που επιδεινώνεται µε την έγερση, το βήχα ή την άσκηση. Όταν υπάρχει υποψία δευτεροπαθούς κεφαλαλγίας θα πρέπει πάντα να γίνεται παρακλινικός έλεγχος (εξέταση αίµατος, αξονική ή µαγνητική τοµογραφία εγκεφάλου, οσφυονωτιαία παρακέντηση, βυθοσκόπηση). Σε ασθενείς άνω των 55 ετών µε πρόσφατη κεφαλαλγία θα πρέπει πάντα να γίνεται έλεγχος για κροταφική αρτηριίτιδα (γενική αίµατος, ΤΚΕ, CRP, υπερηχογράφηµα κροταφικών αρτηριών, οφθαλµολογική εξέταση) και σε ισχυρή υποψία θα πρέπει να γίνεται έλεγχος κροταφικών αρτηριών. Στην υπαραχνοειδή αιµορραγία η κεφαλαλγία έχει αιφνίδια εγκατάσταση στην ινιακή χώρα ή στον αυχένα, είναι πολύ έντονη και υπάρχει αυχενική δυσκαµψία. Στην µικροβιακή µηνιγγίτιδα συνυπάρχει πυρετός, αυχενική δυσκαµψία και διαταραχές του επιπέδου συνείδησης. Η αντιµετώπιση της δευτεροπαθούς συνίσταται στην αντιµετώπιση του βασικού νοσήµατος που την προκαλεί. Αναλγητικά µπορεί να χορηγηθούν για την ανακούφιση του ασθενούς.

17