Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι η πιο συχνή θανατηφόρος κακοήθεια,τόσο στους άντρες όσο και στις γυναίκες. Αντιπροσωπεύει ποσοστό 14%-15% όλων των νέων

Transcript

1 ΓΕΡΑΣΙΜΟΥ ΣΤΥΛΙΑΝΟΣ

2 Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι η πιο συχνή θανατηφόρος κακοήθεια,τόσο στους άντρες όσο και στις γυναίκες. Αντιπροσωπεύει ποσοστό 14%-15% όλων των νέων καρκίνων και είναι υπεύθυνος για το 26%-30% όλων των θανάτων από καρκίνο. Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι συχνότερος στους άντρες απ ότι στις γυναίκες,αλλά σήμερα η επίπτωσή του μειώνεται στους άντρες και αυξάνεται στις γυναίκες!

3 Οι 15 πιο συχνοί τύπου καρκίνου για τις γυναίκες είναι: μαστού 4.934, Παχέος εντέρου 1.911, Πνεύμονα 1.204, Λευχαιμίες 999, Ωοθηκών 915, Μήτρας 865, Παγκρέατος 710, Εγκεφάλου και κεντρικού νευρικού συστήματος 630, Στομάχου 575, Ουροδόχου κύστης 474, Τραχήλου Μήτρας 421, Νεφρών 375, Ήπατος 346, Πολλαπλό μυέλωμα 274, non Hodgkin Λέμφωμα 210 Οι 15 πιο συχνοί τύπου καρκίνου για τους άνδρες είναι: πνεύμονα 5.680, Προστάτη 2.224, Ουροδόχου κύστης 2.303, Παχέος εντέρου 2.074, Λευχαιμίες 1.248, Στομάχου 903, Παγκρέατος 829, Νεφρών 719, Ήπατος 708, Εγκεφάλου και κεντρικού νευρικού συστήματος 704, Λάρυγγα 485, Χειλέων, στοματικής κοιλότητας και φάρυγγα 399, Πολλαπλό μυέλωμα 263. Μελάνωμα 263, non Hodgkin Λέμφωμα 257

4 Στην Ελλάδα τα ποσοστά διαφέρουν: 8% του ολικού ποσοστού του καρκίνου είναι γυναίκες 29,8% είναι άντρες το 63% των ανηλίκων στη χώρα μας είναι καπνιστές, ποσοστό που τους κατατάσσει παγκόσμια πρώτους! (news247.gr)

5 Το κάπνισμα ευθύνεται για το 80%-90% των περιπτώσεων καρκίνου του πνεύμονα Η πάροδος της ηλικίας Η επαγγελματική έκθεση σε διάφορους παράγοντες (αρσενικό,νικέλιο,χρώμιο,αμίαντος,βηρύλλιο,κάδμιο,ο υπερίτης(αέριο μουστάρδας),τα παρασιτοκτόνα,το ράδιο ή το ουράνιο Η διάχυτη πνευμονική ίνωση(10πλάσια αύξηση του κινδύνου) Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια(χρόνια βρογχίτιδα και εμφύσημα) Η γενετική προδιάθεση Ο συνδυασμός δύο ή περισσότερων παραγόντων

6 Βρογχογενές καρκίνωμα:(αδενοκαρκίνωμα,καρκίνωμα εκ πλακωδών κυττάρων,μικροκυτταρικό καρκίνωμα, Μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα) Μάζες της τραχείας και των βρόγχων Μεταστάσεις Μη επιθηλιακές παρεγχυματικές κακοήθειες και καταστάσεις που ομοιάζουν με νεόπλασμα

7 ΤΥΠΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙ ΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙ ΣΤΙΚΑ Αδενοκαρκίνωμα Πλακώδες καρκίνωμα Μικροκυτταρι κό καρκίνωμα Μεγαλοκυττα ρικό καρκίνωμα 35% Περιφερικός όζος Περιφερική μάζα 25% Μάζα πύλης Ατελεκτασία 25% Μάζα πύλης Μάζα μεσοθωρακίου 15% Μεγάλη περιφερική μάζα ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ι-ΙΙΙ=Χειρ/κή III-IV=ΑΚΘ/ ΧΜΘ Ι-ΙΙΙ=Χειρ/κή III-IV=ΑΚΘ/ ΧΜΘ 5-ΕΤΗΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗ 17% 15% ΧΜΘ 5% Ι-ΙΙΙ=Χειρ/κή III-IV=ΑΚΘ/ ΧΜΘ 11%

8 Το αδενοκαρκίνωμα είναι το πιο συχνό.συνήθως προκύπτει περιφερικά(1/4 κεντρικά).συχνά με ακανόνιστη ή ακανθωτή εμφάνιση λόγω ίνωσης μέσα και γύρω από τον όγκο. Το εντοπισμένο βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα εμφανίζεται σαν μονήρης πνευμονικός όζος ή εστιακή περιοχή θαμβής υάλου στην Αξονική Τομογραφία.

9 Το καρκίνωμα εκ πλακωδών κυττάρων ή πλακώδες είναι ο δεύτερος συχνότερος υπότυπος.συνήθως προκύπτει κεντρικά.συχνά υπάρχει κεντρική νέκρωση σε μεγάλους όγκους.ακόμη μπορεί να γίνει σπηλαιοποίηση.

10 Το Μικροκυτταρικό Καρκίνωμα είναι το τρίτο συχνότερο. Συνήθως εμφανίζεται ως μια πυλαία μάζα ή μάζα μεσοθωρακίου με επέκταση στα περιβρογχικά ή υποβλεννογόνια λεμφαγγεία οδηγώντας στη διόγκωση τοπικών(επιχώριων) λεμφαδένων

11 Το Μεγαλοκυτταρικό Καρκίνωμα αριθμεί το 15% των βρογχογενών καρκινωμάτων. Ο όγκος τείνει να παρουσιάζεται περιφερικά ως μονήρης μάζα και συνήθως είναι μεγάλος όταν πλέον ανακαλυφθεί.

12 Τα ακτινολογικά ευρήματα σε βρογχογενές καρκίνωμα εξαρτώνται από τον υπότυπο του καρκίνου καθώς και το στάδιο της νόσου τη στιγμή της διάγνωσης. Τα δύο πιο συχνά ευρήματα είναι ο μονήρης πνευμονικός όζος (μεγέθους μεταξύ 2mm και 3cm) ή μάζα (3cm ή μεγαλύτερη) και μια πυλαία μάζα με ή χωρίς βρογχική απόφραξη. Όλοι οι κυτταρικοί τύποι μπορεί να παρουσιαστούν με πνευμονικό όζο.

13 Μη-μικροκυτταρικό καρκίνωμα που παρουσιάζεται ως πυλαία μάζα. Α.Ακτινογραφία Θώρακος με πυλαία μάζα δεξιά(βέλος), με ατελεκτασία(από απορρόφηση) πρόσθιου τμήματος δεξιού άνω λοβού(κεφαλή βέλους) Β.Η Αξονική Τομογραφία επιβεβαιώνει ότι η πυλαία μάζα δεξιά (ευθύ βέλος) αποφράσσει τον δεξιό άνω λοβαίο βρόγχο (κυρτό βέλος) Η διάγνωση επιβεβαιώθηκε βρογχοσκοπικά Επειδή το πλακώδες και το μικροκυτταρικό καρκίνωμα προέρχονται από τον κεντρικό βρόγχο,η πλειονότητα αυτών των τύπων του βρογχογενούς καρκινώματος προκαλούν μια πυλαία μάζα Η πυλαία μάζα αντιπροσωπεύει είτε το εξωαυλικό τμήμα του βρογχικού όγκου ή διόγκωση πυλαίων λεμφαδένων από μεταστατική νόσο

14 Πυλαία μάζα λόγω πλακώδους κυτταρικού καρκινώματος Α.Ο-Π Ακτινογραφία θώρακος σε άντρα 58 ετών καπνιστή με αιμόπτυση αναδεικνύει μια (ΑΡ) πυλαία μάζα με ατελεκτασία ΑΑΛ Β.CT με σκιαγρ. Απεικονίζει την (ΑΡ) πυλαία μάζα να αποφράσσει τον βρόγχο του ΑΑΛ με παρουσία ενδοβρογχικού στοιχείου(ευθύ βέλος). Παρατηρούμε την παρουσία βρογχογράμματος μέσα στον ατελεκτατικό πνεύμονα(κυρτό βέλος)

15 Η απόφραξη του βρογχικού αυλού μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την ατελεκτασία από απορρόφηση (λοβαία ή ολόκληρου του πνεύμονα) ή αποφρακτική πνευμονίτιδα του πνεύμονα μακριά από την απόφραξη Η μάζα που προκαλεί την λοβαία ατελεκτασία δημιουργεί μια κεντρική κυρτότητα στο φυσιολογικά κοίλο περίγραμμα του κολλαπσαρισμένου πνεύμονα, προκαλώντας το S sign του Golden

16 Ο όγκος Pancoast είναι ένα περιφερειακό νεόπλασμα που εκφύεται στο τμήμα εκείνο της πνευμονικής κορυφής που οριοθετείται κάτω από την υποκλείδια αρτηρία. Παρόλο που μπορεί να είναι οποιουδήποτε κυτταρικού τύπου καρκίνωμα,τα συχνότερα είναι πλακώδους επιθηλίου ή αδενοκαρκινώματα. Οι ασθενείς παρουσιάζουν συμπτώματα που σχετίζονται με την επέκταση του όγκου σε παρακείμενες δομές,με άλγος άνω άκρου και μυϊκή ατροφία λόγω προσβολής του βραχιονίου πλέγματος, Σύνδρομο Horner από προσβολή της συμπαθητικής αλύσου και άλγος στον ώμο από προσβολή του θωρακικού τοιχώματος.

17 Όγκος άνω αύλακας (Pancoast Tumor) Α.Ακτινογραφία Θώρακος:Αναδεικνύεται μάζα (ΑΡ) κορυφής (κεφαλή βέλους) με εξάλειψη του μέσου τμήματος της δεύτερης πλευράς (μακρύ βέλος) Β.Η Αξονική Τομογραφία απεικονίζει ένα όζο(κεφαλή βέλους) με επέκταση στον υπεζωκότα και καταστροφή της (ΑΡ) δεύτερης πλευράς (μακρύ βέλος) Η διάγνωση ήταν μη-μικροκυτταρικό καρκίνωμα

18 Ένας υπότυπος του Αδενοκαρκινώματος που πρόσφατα ορίζεται σαν Adenocarcinoma-In-Situ(AIS) παλαιότερα οριζόταν ως Bronchioloalveolar Cell Carcinoma(BAC)Βρογχιολοκυψελιδικό Καρκίνωμα. Το Βρογχιολοκυψελιδικό Καρκίνωμα μπορεί να προκαλέσει πύκνωση.η πλειονότητα είναι εστιακά καρκινώματα και εμφανίζονται σαν μονήρης πνευμονικός όζος. Η διάχυτη μορφή μπορεί να εμφανιστεί σαν λοβιακή ή πολυλοβιακή πύκνωση ή ως διάχυτη αμφοτερόπλευρη οζώδης θολεροποίηση(πύκνωση).

19 Bronchioloalveolar Cell Carcinoma(BAC) Βρογχιολοκυψελιδικό Καρκίνωμα Α.Ακτινογραφία Θώρακος:Πύκνωση ΔΚΛ Β.Η Αξονική Τομογραφία επιβεβαιώνει την πύκνωση του ΔΚΛ με επιπρόσθετες περιοχές δίκην θαμβής υάλου στον ΔΜΛ Η βιοψία έδειξε (BAC)

20 Σύνδρομο Άνω Κοίλης Φλέβας(SVC) σε μικροκυτταρικό καρκίνωμα. Αξονική Τομογραφία στο ύψος του διχασμού της τραχείας αναδεικνύει (ΔΕ) παρατραχειακή μάζα (βέλος) η οποία εξαλείφει την Άνω Κοίλη Φλέβα. Παρατηρούμε το παράπλευρο φλεβικό δίκτυο στο μεσοθωράκιο(κόκκινες κεφαλές βελών) καθώς και τις διατεταμένες έσω μαστικές φλέβες(μπλε κεφαλές βελών). Το Σύνδρομο Άνω Κοίλης Φλέβας συχνά προκαλείται από μικροκυτταρικό καρκίνωμα ή λέμφωμα.

21 Η Αξονική Τομογραφία είναι χρήσιμη για σταδιοποίηση σε περίπτωση υπεζωκοτικής συμμετοχής ή προσβολής του θωρακικού τοιχώματος. Υπεζωκοτική πάχυνση μεγαλύτερη από 1cm,λοβωτή ή περιφερειακή πάχυνση (με συμμετοχή του μεσοθωρακικού υπεζωκότα πολλές φορές) σε CT ή MR υποδηλώνει έντονα επέκταση της νόσου στον υπεζωκότα. Η επέκταση της νόσου στο θωρακικό τοίχωμα ανιχνεύεται ακτινολογικά από την παρουσία εξωθωρακικής μάζας μαλακών μορίων ή καταστροφή πλευράς-ών.

22 Υπεζωκοτική συμμέτοχη σε Ca Α.Ακτινογραφία Θώρακος με μάζα (ΑΡ) κορυφής(βέλος),λοβωτή υπεζωκοτική πάχυνση(κεφαλές βελών) καθώς και υπεζωκοτική συλλογή υγρού. Αξονική Τομογραφία (τομή στο ύψος των άνω λοβών) αναδεικνύεται μια ακανόνιστη βλάβη ΑΑΛ(βέλος), με περιφερειακή ανώμαλη υπεζωκοτική πάχυνση (κεφαλές βελών). Η κυτταρολογική εξέταση της υπεζωκοτικής συλλογής ανέδειξε αδενοκαρκίνωμα.

23 Η Λεμφαγγειακή καρκινωμάτωση ή Λεμφαγγειακή διασπορά αντιπροσωπεύει προσβολή των λεμφαγγείων από τον όγκο. Τα ακτινολογικά ευρήματα περιλαμβάνουν γραμμωτές και δικτυοζώδεις σκιάσεις με πάχυνση του περιβρογχικού διάμεσου χώρου, πάχυνση μεσολόβιων σχισμών και υποϋπεζωκοτικό οίδημα ή πλευριτική συλλογή. Η ετερόπλευρη ή η ασύμμετρη συμμετοχή των πνευμόνων σε λεμφαγγειακή προσβολή από όγκο υποδηλώνει μάλλον καρκίνο πνεύμονα παρά εξωπνευμονική θέση της κακοήθειας.

24 Λεμφαγγειακή Καρκινωμάτωση Α.Ακτινογραφία Θώρακος σε γυναίκα 57 ετών με βήχα αναδεικνύει γραμμικές διάμεσες σκιάσεις (ΔΕ) σχετιζόμενες με (ΔΕ) πυλαία μάζα (βέλος). Β.Αξονική Τομογραφία(στεφανιαία ανασύνθεση στο ύψος των πυλών) απεικονίζει λεία πάχυνση των μεσολοβιδίων διαφραγματίων (κεφαλές βελών)

25 (Τ) Tx T0 T1a T1b T2a T2b T3 T4 Πρωτοπαθής Όγκος (Primary Tumor) Κακοήθη κύτταρα στα πτύελα χωρίς αναγνωρίσιμο όγκο Δεν υπάρχει ένδειξη πρωτοπαθούς όγκου Όγκος 2cm σε διάμετρο περιβαλλόμενος από πνευμονικό παρέγχυμα ή σπλαχνικό υπεζωκότα,χωρίς διήθηση εγγύς λοβαίου βρόγχου Όγκος >2 αλλά 3cm σε διάμετρο Όγκος >3 αλλά 5cm σε διάμετρο, οποιοσδήποτε όγκος που διηθεί το σπλαχνικό υπεζωκότα ή διηθεί έναν κύριο βρόγχο σε απόσταση 2cm από την τρόπιδα ή σχετίζεται με ατελεκτασία ή αποφρακτκή πνευμονία που εκτείνεται στην πύλη αλλά δεν αφορά ολόκληρο τον πνεύμονα Όγκος >5 αλλά 7cm Όγκος >7cm σε διάμετρο,οποιοσδήποτε όγκος που συνοδεύεται από έναν ή περισσότερους «δορυφόρους» όζους στον ίδιο λοβό ή διηθεί το θωρακικό τοίχωμα,το διάφραγμα,το φρενικό νεύρο,το μεσοθωρακικό υπεζωκότα ή το περίτονο πέταλο του περικαρδίου ή αφορά κύριο βρόγχο σε απόσταση < 2cm από την τρόπιδα χωρίς συμμετοχή αυτής ή σχετίζεται με ατελεκτασία ή αποφρακτική πνευμονία ενός ολόκληρου πνεύμονα Ένας όγκος οποιουδήποτε μεγέθους που διηθεί το μεσοθωράκιο ή ζωτικές δομές του μεσοθωρακίου συμπεριλαμβανομένων της καρδιάς,των μεγάλων αγγείων, της τραχείας,της τρόπιδας,του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου,ή ενός σπονδυλικού σώματος Επιπλέον όζος(-οι) σε έναν άλλο λοβό του ιδίου πνεύμονα

26 (Ν) Ν0 Ν1 Λεμφαδενικές Μεταστάσεις (Nodal metastases) Χωρίς μετάσταση σε περιοχικούς λεμφαδένες Μετάσταση σε ομόπλευρους περιβρογχικούς,περιπυλαίους ή ενδοπνευμονικούς λεμφαδένες,συμπεριλαμβανομένης της απευθείας επέκτασης Ν2 Μετάσταση στους ομόπλευρους μεσοθωρακικούς ή υποτροπιδικούς λεμφαδένες Ν3 Μετάσταση στους ετερόπλευρους πυλαίους ή μεσοθωρακικούς λεμφαδένες ή στους λεμφαδένες του σκαληνού ή του υπερκλειδίου τριγώνου

27 (Μ) Μ0 Μ1a Απομακρυσμένες Μεταστάσεις (Distant Metastases) Δεν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις Ενδοθωρακικές μεταστάσεις με όζους στον αντίπλευρο πνεύμονα ή όγκος με υπεζωκοτικούς ή περικαρδιακούς όζους ή κακοήθη υπεζωκοτική ή περικαρδιακή συλλογή. (Η υπεζωκοτική συλλογή που δεν σχετίζεται άμεσα με μεταστάσεις ΔΕΝ έχει επιρροή στη σταδιοποίηση) Μ1b Απομακρυσμένες Μεταστάσεις

28 STAGE Ia Ib IIa IIb IIIa IIIb IV TNM T1a, ή b N0 M0 T2a N0 M0 T1a, ή b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 T2a N1 M0 T3 N0 M0 T1 ή Τ2 Ν2 Μ0 Τ3 Ν1 ή Ν2 Μ0 Τ4 Ν0 ή Ν1 Μ0 Τ4 Ν2 Μ0 Οποιοδήποτε Τ Ν3 Μ0 Οποιοδήποτε Τ, Οποιοδήποτε Ν, Μ1a ή Μ1b H σημαντικότερη διάκριση στην σταδιοποίηση είναι μεταξύ σταδίου Ι και ΙΙ (χειρουργήσιμος όγκος) από τα στάδια ΙΙΙ και ΙV (ανεγχείρητος όγκος)

29 Η συνέχεια μάζας με πνευμονικό όγκο,συμπίεση οισοφάγου ή αγγείου μεσοθωρακίου ή αντικατάσταση μεσοθωρακικού λίπους, υποδηλώνει επέκταση νόσου στο μεσοθωράκιο. Εξάλειψη του παρακείμενου στρώματος λίπους των αγγείων του μεσοθωρακίου,ο όγκος σε επαφή με το >1/4 της περιφέρειας της Αορτής, ή ο όγκος σε επαφή με >3cm από το μεσοθωράκιο. Αλλά το 29% των βλαβών χωρίς αυτά τα ευρήματα προσβάλλει το μεσοθωράκιο!!!

30 Σε ασθενή με μη-μικροκυτταρικό καρκίνωμα του έσω τμήματος του μέσου λοβού η Αξονική Τομογραφία απεικονίζει στρώμα λίπους (κεφαλές βελών) μεταξύ της βλάβης και της καρδιάς.η χειρουργική εκτομή επιβεβαίωσε την απουσία περικαρδιακής ή μεσοθωρακικής επέκτασης.

31 Προσβολή της τραχείας από μη-μικροκυτταρικό καρκίνωμα. Αξονική Τομογραφία στο ύψος της τραχείας σε ασθενή με αιμόπτυση αναδεικνύει μάζα μαλακών μορίων που προσβάλλει την τραχεία(βέλος) με μεγάλο εξωαυλικό τμήμα. Η βιοψία έδειξε μη-μικροκυτταρικό καρκίνωμα.

32 Τ3:Χειρουργήσιμοι:Όγκοι που επεκτείνονται μέσα σε κύριο βρόγχο εντός 2cm από τον διχασμό της τραχείας (αλλά χωρίς να τον διηθούν). Τ4:Τραχειακή συμμετοχή ή συμμετοχή της καρίνας (τρόπιδας).λιγότερο πιθανό να είναι χειρουργήσιμη νόσος (κάποιοι χειρ/γοί κάνουν «sleeve pneumonectomy») Η CT μπορεί να υποεκτιμήσει την έκταση της κεντρικής συμμετοχής των αεραγωγών. Για καθορισμό της επέκτασης της νόσου σε κεντρικές βλάβες προτείνεται η βρογχοσκόπηση.

33 Α.CT στο επίπεδο του μέσου λοβαίου βρόγχου αναδεικνύει μάζα ΔΜΛ(Μ) με διογκωμένους (ΔΕ) πυλαίουςμεσολόβιους (κεφαλές βελών) (Ν1 disease) και υποτροπιδικούς (κυρτό βέλος) (Ν2 disease) λεμφαδένες. Β.PET-CT στο ίδιο ύψος αναδεικνύει αυξημένη δραστηριότητα του FDG τόσο στη μάζα όσο και στους λεμφαδένες. (Ν2 disease):σύστοιχη μεσοθωρακική ή υποτροπιδική λεμφαδενική μετάσταση.συνήθως φτωχή πρόγνωση.

34 C.CT στο ύψος των κορυφών αναδεικνύει ένα διογκωμένο υπερκλείδιο λεμφαδένα (ΔΕ) (βέλος) (Ν3 disease). D.PET-CT στο ίδιο ύψος απεικονίζει αυξημένη FDG δραστηριότητα στον υπερκλείδιο λεμφαδένα(βέλος). Η βιοψία του υπερκλειδίου λεμφαδένα έδειξε μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα. (Ν3 disease):ετερόπλευροι πυλαίοι,μεσοθωρακικοί, υπερκλείδιοι,σκαληνοί λεμφαδένες.ανεγχείρητη νόσος.

35 Proposed New Nodal Zones for Lung Cancer Staging. International Association for the Study of Lung Cancer nodal zones in revised staging system for lung cancer.

36 Α.Α/Θ Απεικονίζει ατελεκτασία ΔΑΛ(αστερίσκος) και (ΔΕ) πυλαία μάζα(κεφαλή βέλους) η οποία πιέζει την τραχεία και τον (ΔΕ) κύριο βρόγχο(μακρύ βέλος). Β.PET αναδεικνύει αυξημένη δραστηριότητα του ραδιονουκλιδίου στη μάζα(μ) και εστιακά στο (ΔΕ) υποχόνδριο (βέλος). C.PET-CT αναδεικνύει εστιακή πρόσληψη στο (ΔΕ) επινεφρίδιο(βέλος).

37 10% των ασθενών που υποβάλλονται σε CT έχουν μεταστάσεις στα επινεφρίδια. Χρησιμοποιούμε CT,MRI,FDG-PET και βιοψία FNA για διαφοροποίηση αδενωμάτων από κακοήθεις βλάβες επινεφριδίων. Η CT χωρίς σκιαγραφικό και οι καθυστερημένες λήψεις μετά την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού (μέτρηση washout), χρησιμοποιούνται για έλεγχο των αδενωμάτων πλούσιων ή μη σε λίπος,αντίστοιχα, έχουν υψηλή ακρίβεια στη διαφοροποίηση μεταξύ κακοήθειας και αδενώματος. Το MRI χρησιμοποιείται πιο σπάνια. PET: Η ευαισθησία είναι κοντά στο 100% για την ανίχνευση μεταστάσεων στα επινεφρίδια,(σε σημείο) που αν είναι αρνητικό η μετάσταση μπορεί να αποκλειστεί. Τα αδενώματα μπορεί να είναι FDG(+) δημιουργήσουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα,ως εκ τούτου FDG(+) μελέτες μπορεί να χρειαστούν βιοψία.

38 Το πλακώδες καρκίνωμα αποτελεί το συχνότερο πρωτοπαθές νεόπλασμα της τραχείας σε ποσοστό που φτάνει το 50%. Η πλειοψηφία εκφύεται στο άπω τμήμα της τραχείας σε απόσταση 3-4 cm από την τρόπιδα.το αυχενικό τμήμα της τραχείας είναι το δεύτερο σημείο. Η CT μπορεί να αναδείξει λοβωτή ή ακανόνιστη μάζα μαλακών μορίων η οποία μειώνει (περιορίζει) έκκεντρα τον αυλό της τραχείας.αν είναι >2cm συνήθως αποτελεί κακοήθεια. Η επασβέστωση δεν είναι συχνή. Αν είναι χειρουργήσιμο εξαρτάται από το μήκος της τραχειακής προσβολής, καθώς και την έκταση της προσβολής (επέλασης ) στο μεσοθωράκιο. Η CT είναι αξιόπιστη μέθοδος στον καθορισμό προσβολής του μεσοθωρακίου~ περίπου 50% τη στιγμή της διάγνωσης.

39 Πλακώδες καρκίνωμα της τραχείας. Α.Πλάγια Α/Θ σε 68χρονο άνδρα αναδεικνύει μια μάζα (Μ) που περιορίζει(στενεύει) τον αυλό της τραχείας.(κεφαλές βελών) Β.CT απεικονίζει μια μάζα που εμπλουτίζεται με σκιαγραφικό (βέλος) στο οπίσθιο τοίχωμα της τραχείας προκαλώντας περιορισμό του αυλού της.

40 Όγκος από κοκκώδη κύτταρα. Ο όγκος από κοκκώδη κύτταρα συνήθως εκφύεται από νευρικά στοιχεία στην τραχεία ή στο τοίχωμα των βρόγχων. Συνήθως αφορά το αυχενικό τμήμα της τραχείας ή τους κύριους βρόγχους και τείνει να αναζωπυρώνεται τοπικά. Στην CT συνήθως φαίνεται μια ευρείας βάσεως ή μισχωτή μάζα μαλακών μορίων, να προσβάλλει το τοίχωμα της τραχείας.

41 Όγκος από κοκκώδη κύτταρα. CT στο ύψος των κάτω λοβών αναδεικνύει μάζα με λεία όρια (κεφαλή βέλους) η οποία στενεύει τον βρόγχο του πρόσθιου βασικού τμήματος (βέλος). Η χειρ/κή λοβεκτομή ανέδειξε όγκο από κοκκώδη κύτταρα ο οποίος εκφύεται από τον τμηματικό βρόγχο.

42 Το 80% των καρκινοειδών όγκων εκφύονται μέσα σε κεντρικό βρόγχο από τα νευροενδοκρινικά κύτταρα των αεραγωγών. Το κεντρικό βρογχικό καρκινοειδές παρουσιάζεται με ατελεκτασία, αιμόπτυση ή πνευμονία λόγω εκτεταμένης απόφραξης του αεραγωγού. Λεία λοβωτή μάζα μαλακών μορίων στην CT -Σαν παγόβουνο:μικρός ενδοαυλικός όγκος με μεγάλο εξωαυλικό τμήμα. Στικτές περιφερικές αποτιτανώσεις και έντονη ενίσχυση (από σκιαγραφικό) μπορεί να ξεχωρίσει το καρκινοειδές από το βρογχογενές καρκίνωμα.

43 Α.CT αναδεικνύει λοβωτή μάζα μαλακών μορίων στην (ΑΡ) πύλη (κεφαλή βέλους) με ενδοαυλικό στοιχείο στον (ΑΡ) άνω λοβαίο βρόγχο (βέλος). Β.Στεφανιαία ανασύνθεση (τεχνική απόδοσης όγκου-vrt) διαμέσου της (ΑΡ) πύλης αναδεικνύει τη μάζα μέσα στον (ΑΡ) άνω λοβαίο βρόγχο. Η βιοψία διαμέσου βρογχοσκόπησης ανέδειξε τυπικό καρκινοειδή όγκο. Επεξεργασία: Agadakos E.

44 Οι οδοί διασποράς εξωθωρακικών όγκων στους πνεύμονες είναι: α)αιματογενής διασπορά β)λεμφαγγειακή διασπορά γ)άμεση επέκταση δ)ενδοβρογχική διασπορά Νεοπλάσματα με πλούσια αγγειακή αιμάτωση που παροχετεύονται στην φλεβική κυκλοφορία είναι: νεφροκυτταρικό,σαρκώματα,τροφοβλαστικοί όγκοι, όρχεως,θυρεοειδούς. Νεοπλάσματα με λεμφαγγειακή διασπορά: μαστού(συνήθως μονόπλευρα),στομάχου (συνήθως αμφοτερόπλευρα),παγκρέατος,λάρυγγα,τραχήλου. Άλλα νεοπλάσματα με ροπή προς τους πνεύμονες είναι του παχέος εντέρου,το μελάνωμα και το σάρκωμα.

45 Πολλαπλές εστίες 95%, μονήρης μετάσταση 5% Σε αιματογενείς μεταστάσεις η πλειονότητά τους βρίσκεται στην περιφέρεια των κάτω λοβών, λόγω της αυξημένης αιμάτωσης αυτών των περιοχών. Η CT είναι η πιο ευαίσθητη μέθοδος για την αξιολόγηση των πνευμονικών μεταστάσεων. Η διάκριση μεταξύ μεταστάσεων και κοκκιωματώδους νόσου είναι μάλλον αδύνατη. Η παρουσία αποτιτανώσεων σε πολλαπλούς πνευμονικούς όζους εν τη απουσία οστεοποιού κακοήθειας, όπως οστεοσάρκωμα ή χονδροσάρκωμα συνήθως υποδεικνύει κοκκιωματώδη νόσο.

46 Οζώδεις πνευμονικές μεταστάσεις. CT στο ύψος των κάτω λοβών σε γυναίκα 50 ετών με μεταστατικό θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς απεικονίζει πολλαπλούς λείους όζους, αντικατοπτρίζοντας αιματογενείς πνευμονικές μεταστάσεις.

47 Α.Α/Θ απεικονίζει μια μάζα στο ΔΚΛ (βέλος). Β. CT στο ύψος της (ΔΕ) κάτω πνευμονικής φλέβας απεικονίζει μια λοβωτή μάζα στο μέσο και κάτω λοβό (ΔΕ) (βέλη) η οποία περιβάλλει αλλά δεν αποφράσσει τον βασικό τμηματικό βρόγχο. Η βιοψία ανέδειξε non-hodgkin B-cell lymphoma.

48 Hodgkin:Δύο με τρεις φορές πιο πιθανό να υπάρχει συμμετοχή του παρεγχύματος παρά με το non-hodgkin. Δεν υπάρχει παρεγχυματική συμμετοχή της νόσου του Hodgkin εάν δεν υπάρχει νόσος στους πυλαίους λεμφαδένες ή στους λεμφαδένες του μεσοθωρακίου. Οι παρεγχυματικές βλάβες είναι συνήθως γραμμοειδείς και δικτυοζώδεις σκιάσεις επεκτεινόμενες από τους πυλαίους λεμφαδένες, αλλά και σκιάσεις σαν μάζες ή θολερότητα (πύκνωση) είναι επίσης πιθανά. Non-Hodgkin:Μπορεί να δούμε συμμετοχή του παρεγχύματος, με ή χωρίς λεμφαδενική ανάμειξη στο 50%. Η συμμετοχή του παρεγχύματος φαίνεται σαν μάζες ή πύκνωση (σκίαση) των αεραγωγών.

49 Εστιακή Λεμφική Υπερπλασία:Παλαιότερα γνωστή ως «ψευδολέμφωμα»,χρησιμοποιείται για να περιγράψει ένα εστιακό,μη-νεοπλασματικό αντιδραστικό πολ/σμό λεμφοκυττάρων στο πνευμονικό παρέγχυμα.συνήθως ένας μονήρης όζος ή μια εστιακή πύκνωση,αλλά μπορεί να υπάρχουν και πολλαπλοί όζοι.οι όζοι ή οι περιοχές οζώδους πύκνωσης συνήθως έχουν διάμετρο αρκετών εκατοστών και συνήθως παρουσιάζουν αεροβρογχογράμματα.δεν συνυπάρχει λεμφαδενοπάθεια.συνήθως με καλή πρόγνωση αλλά μπορεί να εξελιχθεί σε λέμφωμα στα πλαίσια του συνδρόμου Sjogren.

50 Λεμφοκυτταρική Διάμεση Πνευμονία ή διάχυτη λεμφική υπερπλασία. Α/Θ:Κάτω λοβοί, δικτυοζώδες και γραμμικό πρότυπο, αναμεμειγμένα με περιοχές πύκνωσης των αεραγωγών. CT:Διάχυτη σκίαση «δίκην θαμβής υάλου», ακαθόριστοι κεντρολοβιώδεις όζοι και λεπτοτοιχωματικές κύστεις. Ασθενείς σε κίνδυνο:aids, σύνδρομο Sjogren, υπογαμμασφαιριναιμία, πολυκεντρική νόσος του Castleman. Η εικόνα μιμείται επίσης τη λεμφαγγειακή διασπορά καρκινώματος με πάχυνση μεσολοβιδίων διαφραγμάτων και όζους.

51 Στεφανιαία ανασύνθεση στο βάθος του πρόσθιου (Α) και μέσου (Β) μεσοθωρακίου σε ανοσοκατασταλμένο ασθενή απεικονίζει,ασαφώς αφοριζόμενους κεντρολοβιώδεις όζους (βέλη), δικτυωτές σκιάσεις (κεφαλή βέλους) και κυστικές βλάβες (κυρτά βέλη) ενδεικτικά λεμφοκυτταρικής διάμεσης πνευμονίας.

52 Μεταμοσχευτική Λεμφοβλαστική Διαταραχή (Posttransplantantion Lympoproliferative Disorder- PTLD). Αντιπροσωπεύει ένα φάσμα από οντότητες που κυμαίνονται από καλόηθες πολυκλωνικό λεμφοκυτταρικό πολ/σμό μέχρι και επιθετικό non- Hodgkin λέμφωμα. Οι περισσότερες περιπτώσεις PTLD σχετίζονται με λοιμώξεις από Epstein-Barr virus. Παρουσιάζεται με μονήρεις ή πολλαπλούς όζους και περιστασιακά με πυλαία λεμφαδενοπάθεια. Οι βλάβες συνήθως υποχωρούν με ελάττωση της ανοσοκαταστολής.

53 Λεμφωματώδης Κοκκιωμάτωση: Παλαιότερα γινόταν αναφορά για ξεχωριστή ιστολογική οντότητα αλλά πρόσφατα έχει επανακατηγοριοποιηθεί σαν μια μορφή πνευμονικού λεμφώματος. Τα ευρήματα από την Α/Θ και την CT αποτελούνται πρωταρχικά από αμφοτερόπλευρες, πτωχά αφοριζόμενες οζώδεις αλλοιώσεις, που κυμαίνονται από 0,5-8 cm σε διάμετρο, με υπεροχή στις βάσεις. Οι αλλοιώσεις μπορεί να επιδεινωθούν ταχέως και να κοιλοποιηθούν μιμούμενες κοκκιωμάτωση Wegener. Μπορεί να υπάρχει και πλευριτική συλλογή.

54 Λευχαιμία: Η πλειονότητα των ευρημάτων σε ασθενείς με λευχαιμία προκαλείται από πνευμονία (επιπλοκή ανοσοκαταστολής),οίδημα από καρδιακή νόσο, ή αιμορραγία συνέπεια της θρομβοπενίας. Διόγκωση λεμφαδένων. Αμφοτερόπλευρη δικτύωση που μοιάζει με διάμεσο οίδημα ή λεμφαγγειακή καρκινωμάτωση. Εστιακή συσσώρευση λευχαιμικών κυττάρων μπορεί να προκαλέσει «χλώρωμα» και την εμφάνιση μονήρους πνευμονικού όζου. Μια ασυνήθιστη εκδήλωση της ΟΜΛ είναι η πνευμονική λευκόσταση (WBC:100, ,000/cm³)με αποτέλεσμα οι βλάστες των WBC να συσσωρεύονται στη πνευμονική μικροκυκλοφορία προκαλώντας δύσπνοια.

55 Πνευμονική Λευκόσταση Ασθενής με οξεία λευχαιμία,υψηλές τιμές WBC παρουσιάζει εμβαλωματικές (κατά τόπους) περιοχές πύκνωσης στον περιφερικό πνεύμονα.αυτές συνήθως απεικονίζουν πνευμονικό οίδημα. Περίπου οι μισοί ασθενείς έχουν φυσιολογική Α/Θ και οι υπόλοιποι ένα διάχυτο δικτυοζώδες πρότυπο.

56 Σάρκωμα Kaposi: Παρατηρείται στο 15%-20% των ασθενών με AIDS. Προκαλείται από προσβολή από ερπητικό ιό. Προσβολή των πνευμόνων στο 20%-50%. Συνήθως προηγείται δερματική προσβολή. Αλλοιώσεις των αεραγωγών ορατές βρογχοσκοπικά. Αδρές δικτυωτές σκιάσεις στις πνευμονικές βάσεις. Ασαφώς αφοριζόμενοι ή με ακτινωτές προσεκβολές «δίκην φλόγας» όζοι. Περιβρογχαγγειακή ή περιπυλαία κατανομή. Πάχυνση των μεσολοβιδιακών διαφραγματίων. Πλευριτική συλλογή. Λεμφαδενικές διογκώσεις.

57 Πνευμονική προσβολή από Σάρκωμα Kaposi. (α) Α/Θ απεικονίζει πολλαπλούς όζους ασαφών ορίων, αμφοτερόπλευρα (λευκές κεφαλές βελών).δύο ασαφείς μάζες ταυτοποιούνται στο (ΑΡ) ημιθωράκιο (μαύρα βέλη). (β)hrct καταδεικνύει δύο ακανόνιστου σχήματος (δίκην φλόγας) οζίδια στην (ΑΡ) κορυφή (λευκά βέλη) και μια ασαφή μάζα (μαύρα βέλη)στην (ΑΡ) κορυφή.

58 Πνευμονικό Βλάστωμα Σπάνιος πρωτοπαθής όγκος που προσβάλλει παιδιά και νεαρούς ενήλικες. Οι όγκοι περιλαμβάνουν τόσο μεσεγχυματικά όσο και αδενικά στοιχεία του πνεύμονα. Εξαιρετικά μεγάλος όγκος κατά τη διάγνωση. Φτωχή πρόγνωση.συνήθως υπάρχουν μεταστάσεις κατά τη στιγμή της διάγνωσης.

59 A)Α/Θ σε 29 άνδρα με αιμόπτυση αναδεικνύει μια τεράστια μάζα στον ΔΑΛ Β)CT απεικονίζει μια τεράστια μάζα που καταλαμβάνει μεγάλο μέρος του ΔΑΛ.

60 H σημαντικότερη διάκριση στην σταδιοποίηση είναι μεταξύ σταδίου Ι και ΙΙ (χειρουργήσιμος όγκος) από τα στάδια ΙΙΙ και ΙV (ανεγχείρητος όγκος)

61 1)Jeffrey S. Klein. Pulmonary Neoplasms. In: William E. Brant, Clyde A. Helms.Fundamendals of Diagnostic Radiology.Fourth Edition,2012.Wolters Kluwer/ Lippincott Williams &Wilkins )W. Richard Webb.Lung Cancer and Bronchopulmonary Neoplasms. In:W.Richard Webb, Charles B. Higgins. Thoracic Imaging.Second Edition,2011. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams &Wilkins ) W. Richard Webb.Lung Metastatic Disease. In:W.Richard Webb, Charles B. Higgins. Thoracic Imaging.Second Edition,2011. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams &Wilkins )Meenakshi P.Bhalla,Theresa C.McLoud,Jo-Anne O.Shepard.Chest Imaging.In:Ralph Weissleder,Jack Wittenberg,Mukesh G.Harisinghani,John W.Chen.Primer of Diagnostic Imaging.Fifth Edition,2011.Mosby/Elsevier )Carlos S. Restrepo, MD Santiago Martı nez, MD2 Julio A. Lemos, MD,Jorge A. Carrillo, MD Diego F. Lemos, MD Paulina Ojeda, MDPrakash Koshy, MD.Imaging Manifestations of Kaposi Sarcoma. Radiographics.2006.Volume 26.Number ) W. Richard Webb.Lymphoma and lymphoproliferative disorders. In:W.Richard Webb, Charles B. Higgins. Thoracic Imaging.Second Edition,2011. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams &Wilkins

62

63 ΑΠΟΕΛ-OLYMPIQUE LYONNAIS 1-0 (Manduca G.9 ) (4-3)penalty shoot out Κι όμως εγώ εφημέρευα