Έφη Μυλωνάκη MD, PhD Πνευμονολόγος. 5/2/2011 Ημερίδα Χειρουργικές Παθήσεις Θώρακος

Transcript

1 Έφη Μυλωνάκη MD, PhD Πνευμονολόγος 5/2/2011 Ημερίδα Χειρουργικές Παθήσεις Θώρακος

2 Συχνότερη κακοήθεια στον δυτικό κόσμο Πρώτη αιτία θανάτου μεταξύ των θανάτων από καρκίνο Ως ενδημική νόσος NSCLC: 85% SCLC: 15% Η διεθνής ΤΝΜ ταξινόμηση και σταδιοποίηση αποτελεί την βάση για την εκτίμηση της πρόγνωσης και την επιλογή της καταλληλότερης για τον ασθενή θεραπείας

3 στάδιο της νόσου αντανακλά ρυθμό ανάπτυξης έκταση του νεοπλάσματος σχέση όγκου ξενιστή Η πρακτική της ταξινόμησης σε στάδια σχετίζεται: το εύρος επιβίωσης νόσο εντοπισμένη (πρώϊμη) νόσος εκτεταμένη Καταγραφή ακριβών πληροφοριών για την ανατομική έκταση της νόσου οποιασδήποτε εντόπισης με μια μέθοδο που να μεταφέρει την κλινική εμπειρία χωρίς ασάφεια

4 Καλύτερος προγνωστικός δείκτης συνολικής επιβίωσης στους ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα Ένα από τα κύρια εργαλεία στην διαδικασία λήψης θεραπευτικών αποφάσεων (Σχεδιασμός και επιλογή της θεραπείας) Εκτίμηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας Κοινή γλώσσα παγκοσμίως για όλους τους επιστήμονες Συνεισφορά στην συνεχιζόμενη έρευνα για τον καρκίνο

5 Φυσική εξέταση Αιματολογικός έλεγχος Απεικόνιση:RοΘώρακα, CT s, MRI Βρογχοσκόπηση / ΤΒΝΑ FNB Σπινθηρογράφημα οστών PET CT Μεσοθωρακοσκόπηση Θωρακοσκόπηση Διαγνωστική θωρακοτομή

6 1953 ΤΝΜ (Denoix PF. The TNM staging System. Bull Inst Nat Hyg 7, ) 1973 Review ΤΝΜ (Μountain CF. Carr DT, Anderson WAD. A system for the clinical staging of lung cancer. AM J Roent Rad Ther Nuc Me 1973;120: ) 1979 Review ΤΝΜ (Harmer EM. TNM classification of malignant tumors. Geneva:Union Internationale Contre le Cancer, 1978:41 45) 1986 Review ΤΝΜ(Mountain CF. A new international staging system for lung cancer. Chest 1986; 89: ) 1997 Review ΤΝΜ(Mountain CF. Revisions in the international staging system for lung cancer. Chest 1997;111: ) 2002 Review ΤΝΜ 6 η αναθεώρηση(mountain CF. Staging classification of lung cancer. Acritical evaluation. Clin Chest Med 2002;23: ) 2009 Review TNM 7 η αναθεώρηση IASLC International Association for the Study of Lung Cancer

7 1 μόνο βάση δεδομένων κυρίως από χειρουργικές περιπτώσεις εκτωνοποίωνσχεδόνόλεςπροερχόταναπόέναμόνοκέντρο 5319 περιπτώσεις που καταγράφηκαν σε διάστημα > 30 ετών Εμφάνιση μεγάλων αλλαγών στις τεχνικές σταδιοποίησης και στους τρόπους θεραπείας

8 Διεθνής προσπάθεια για βάση δεδομένων από ασθενείς που θεραπεύθηκαν με όλους τους τρόπους θεραπείας και φροντίδας από όλο τον κόσμο International Association for the Study of Lung Cancer Cancer Staging Project : επιτροπή με πρόεδρο Peter Goldstraw, μέλη όλων των ειδικοτήτων, με κατάλληλη γεωγραφική κάλυψη και συμμετοχή μεγάλων κέντρων Σύνδεσμοι μεταξύ Cancer Research And Biostatistics (CRAB) μεγάλη εμπειρία στην πολυκεντρική και διεθνή συλλογή και ανάλυση δεδομένων Συμφωνήθηκε η βάση δεδομένων στο διάστημα συμπεριλήφθηκαν> ασθενείς από 46 κέντρα σε > 20 χώρες Υπο επιτροπές Εγκυρότητας και Μεθοδολογίας

9 81495 ασθενείς : NSCLC / SCLC 2007 IASLC Proposals 13 άρθρα Journal of Thoracic Oncology 50 + παρουσιάσεις σε 21 χώρες των 5 ηπείρων 2009 Οι αλλαγές Aποδοχή και δημοσίευση από: UICC Ιnternational Union Against Cancer και AJCC American Joint Committee on Cancer Ιανουάριο 2010 Εφαρμογή σε όλες τις νέες περιπτώσεις Goldstraw P, Crowley J et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project:Proposals for the Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming Edition of the TNM Classification of Malignant Tumors. J Thorac Oncol 2007;2:

10 Μέγεθος δεδομένων μεγαλύτερο από ποτέ για κάθε τύπο καρκίνου και για 1 η φορά δεδομένα από διαφορετικές χώρες Χρονικό όριο 10 ετών με 5ετή παρακολούθηση Συμπεριλήφθηκαν όλοι οι τρόποι θεραπείας Αναλύσεις επιβίωσης με παθολογοανατομική και κλινική σταδιοποίηση Στατιστικές αναλύσεις με εσωτερική και εξωτερική εγκυρότητα Αλλαγές ΤΝΜ δεικτών και ομάδων σταδίων αυστηρά από τα αποτελέσματα της μέτρησης της συνολικής επιβίωσης Προγνωστική αξία Τ παραμέτρου Διαχωρισμός Σταδίου II A Βελτίωση της προγνωστικής αξίας (κακοήθης όζος στον ίδιο λοβό ή σε σύστοιχο λοβό, πλευριτική συλλογή, υπεζωκοτικοί όζοι, περικαρδιακή συλλογή) Νέο ΤΝΜ σύστημα : λιγότερο διαισθητικό και περισσότερο σύνθετο από την 6 η αναθεώρηση / δυσκολότερο στην εκμάθηση του Η ογκολογική κοινότητα χρειάζεται να ξεπεράσει την υψηλότερη καμπύλη εκμάθησης με σκοπό να προσφέρει στους ασθενείς τις περισσότερο κατάλληλες επιλογές θεραπείας βασισμένες πάνω σε περισσότερο ακριβείς πληροφορίες πρόγνωσης

11 Aλλαγές Μετακινήσεις των σταδίων της νόσου ή Οι αλλαγές αντανακλούν την πρόγνωση των ασθενών με διαφορετικού σταδίου όγκους Βελτίωση της χρησιμότητας και εγκυρότητας της σταδιοποίησης για τον καρκίνο του πνεύμονα

12

13

14 H χρησιμότητα του στον SCLC έχει επιβεβαιωθεί με περισσότερα από ποτέ δεδομένα περιπτώσεων που αντιμετωπίσθηκαν με όλους τους τρόπους θεραπείας Η εγκυρότητα του ΤΝΜ στους καρκινοειδείς όγκους έχει αποδειχθεί και αυτά περιλαμβάνονται τώρα για πρώτη φορά στην ΤΝΜ ταξινόμηση 1. Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2: Vallieres E, Shepherd FA, Crowley J, et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals regarding the relevance of TNM in the pathological staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol In press. 3. Travis WD, Giroux DJ, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the inclusion of Carcinoid tumours in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol 2008;3:

15 Μικροσκοπική επιβεβαίωση βαθμός διαφοροποίησης (Grade) Δύο ταξινομήσεις για κάθε εντόπιση 1. ctnm: Κλινική ταξινόμηση προ της θεραπείας (φυσική εξέταση, απεικονιστικές εξετάσεις, ενδοσκόπηση, βιοψία, χειρουργική διερεύνηση κλπ) 2. ptnm: Ιστοπαθολογική ταξινόμηση μετεγχειρητική ακριβέστερα δεδομένα για την πρόγνωση (πληροφορίες και από την κλινική σταδιοποίηση και από άλλες επεμβατικές μεθόδους σταδιοποίησης: ΤΤΒ, εξέταση λεμφαδένων με μεσοθωρακοσκόπηση) ΤΝΜ κατάταξη σε στάδια

16 Περιγραφή ανατομικής έκτασης της νόσου Εκτίμηση 3 στοιχείων: Τ: έκταση του πρωτοπαθούς όγκου Ν: απουσία ή παρουσία και έκταση μεταστάσεων περιοχικών λεμφαδένων M: απουσία ή παρουσία απομεμακρυσμένων μεταστάσεων Η πρόσθεση αριθμών είναι ενδεικτική της έκτασης της νόσου: T0, T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3 / M0, M1

17 Tx : Η παρουσία πρωτοπαθούς καρκίνου του πνεύμονα δεν μπορεί να εκτιμηθεί ή διαγιγνώσκεται από την ανεύρεση κακοήθων κυττάρων σε πτύελα ή βρογχικό έκπλυμα, χωρίς να συνυπάρχουν απεικονιστικά ή βρογχοσκοπικά ευρήματα Τ0: καμμία ένδειξη / απόδειξη πρωτοπαθούς όγκου Τis: Καρκίνωμα in situ

18 T1 Όγκος μικρότερος 3cm T1a : 2cm * T2b :>2cmαλλά 3cm* περιβάλλεται από πνευμονικό παρέγχυμα ήσπλαγχνικό υπεζωκότα (1) χωρίς ένδειξη διήθησης κεντρικότερα από λοβαίο βρόγχο πχ. όχι στον κύριο βρόγχο (2) Επιφανειακής επέκτασης όγκος οποιουδήποτε μεγέθους με επιφανειακή διήθηση περιορισμένη στο τοίχωμα του βρόγχου (superficial), που μπορεί να επεκτείνεται κεντρικά

19 Τ2 T2a : Όγκος > 3cm αλλά 5cm* T2b : Όγκος > 5cm αλλά 7cm * Για πρώτη φορά καθορίσθηκε επακριβώς ή έννοια της διήθησης του σπλαγχνικού υπεζωκότα, μιας επί μακρόν Τ2 κατηγορίας, με συστάσεις για την χρήση χρώσεων ελαστίνης για τον καθορισμό αυτού του στοιχείου Πλευριτική συλλογή: Πολλαπλές μικροσκοπικά εξετάσεις για τον αποκλεισμό κακοήθων κυττάρων Πρέπει να είναι: μη αιματηρή και μη εξιδρωματική και Επιβάλλεται κλινική εκτίμηση για τον αποκλεισμό της σχέσης της με τον Όγκος > 3cm αλλά 7cm (1) ή με ένα από τα εξής στοιχεία: Εντόπιση στον κύριο βρόγχο σε απόσταση 2cm από την κύρια τρόπιδα (2) Διήθηση σπλαγχνικού υπεζωκότα (3) Προκαλεί ατελεκτασία ή αποφρακτική πνευμονίτιδα που επεκτείνεται στην περιοχή της πύλης αλλά όχι σε όλο τον πνεύμονα (4)

20 T3 Όγκος > 7cm* Πλευριτική συλλογή: Πολλαπλές μικροσκοπικά εξετάσεις για τον αποκλεισμό κακοήθων κυττάρων Πρέπει να είναι: μη αιματηρή και μη εξιδρωματική και Επιβάλλεται κλινική εκτίμηση για τον αποκλεισμό της σχέσης της με τον ή όγκος που διηθεί κατά συνέχεια ό,τι από τα εξής: Θωρακικό τοίχωμα συμπεριλαμβανομένων των όγκων Pancoast (superior sulcus tumours) Διάφραγμα Φρενικό νεύρο Τοιχωματικό περικάρδιο Τοιχωματικό Μεσαυλικό υπεζωκότα Πλευρά Συνοδά οζίδια στον ίδιο λοβό (T4) * Όγκος στον κύριο βρόγχο σε απόσταση < 2cm από την κύρια τρόπιδα, χωρίς να την διηθεί Ατελεκτασία ή αποφρακτική πνευμονίτιδα όλου του πνεύμονα

21 Τ4 μεγέθους που διηθεί ό,τι από τα εξής : Μεσαύλιο Καρδιά Μεγάλα αγγεία ( αορτή, άνω κοίλη φλέβα, κάτω κοίλη φλέβα, κύρια πνευμονική αρτηρία, ενδοπερικαρδιακά τμήματα της δεξιάς και αριστερής πνευμονικής αρτηρίας, ενδοπερικαρδιακά τμήματα των άνω και κάτω δεξιών και αριστερών πνευμονικών φλεβών) Διήθηση περιφερικότερων κλάδων δεν αποτελεί Τ4 κατηγορία Τραχεία Παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο Οισοφάγος Σπονδυλικό σώμα Κύρια τρόπιδα Όγκος οποιουδήποτε μεγέθους με οζίδια (tumour nodules) σε διαφορετικό σύστοιχα λοβό (M1)*

22 Ακριβείς καθορισμούς Διευθετεί τις προηγούμενες διαφορές μεταξύ των Japanese and Mountain Dresler χαρτών Έχει εισαχθεί η έννοια των λεμφαδενικών ζωνών (nodal zones ) ώστε να διευκρινίζει θέματα λεμφαδενικών εντοπίσεων που παραβιάζουν τα όρια των ιδιαίτερων λεμφαδενικών σταθμών Rusch V, Asamura H, Watanabe H, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: a proposal for a new international node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2009;4:

23

24 ενδοθωρακικοί, σκαληνοί και υπερκλείδιοι Λεμφαδενική μετάσταση: απευθείας επέκταση του πρωτoπαθούς όγκου στους λεμφαδένες Nx : Η προσβολή επιχώριων λεμφαδένων δεν μπορεί να εκτιμηθεί Nο : Χωρίς μετάσταση σε επιχώριους λεμφαδένες

25 N1 Μετάσταση σε Σύστοιχους λεμφαδένες πυλαίους και / ή περιβρογχικούς και ενδοπνευμονικούς λοβαίους, τμηματικούς, υποτμηματικούς συμπεριλαμβανομένης της διήθησης κατά συνέχεια ιστών

26 Μετάσταση σε σύστοιχους Μεσοθωρακικούς και/ή Υποτροπιδικούς λεμφαδένες με ή χωρίς skip μεταστάσεις Ν2

27 N3 Μετάσταση σε λεμφαδένες : Ετερόπλευρους μεσοθωρακικούς Ετερόπλευρους πυλαίους Σύστοιχους ή ετερόπλευρους υπερκλείδιους ή σκαληνούς

28 M1a Όγκος οποιουδήποτε μεγέθους με: Ένα ή περισσότερα οζίδια σε λοβό του ετερόπλευρου πνεύμονα Υπεζωκοτικά οζίδια ή Kακοήθης υπεζωκοτική συλλογή * (T4) Κακοήθης περικαρδιακή συλλογή * (T4)

29 Μ1b Απομακρυσμένες μεταστάσεις

30 EDITORIAL The 7th Edition of TNM in Lung Cancer: What Now? Peter Goldstraw, MB, FRCS Journal of Thoracic Oncology Volume 4, Number 6, June 2009 STAGE GROUPINGS IN 6TH AND 7TH EDITIONS OF TNM = Change in classification T and M descriptors N0 N1 N2 N3 6 th Edition 7 th Edition Stage Stage Stage Stage T1 ( 2 cm) T1a IA IIA IIIA IIIB T1 (>2 3 cm) T1b IA IIA IIIA IIIB T2(>3 5 cm) T2a IB IIAIIB IIIA IIIB T2 (>5 7 cm) T2b IIA IB IIB IIIA IIIB T2 (>7 cm) IIB IB IIIA IIB IIIA IIIB T3 invasion T3 IIB IIIA IIIA IIIB T4 (same lobe nodules) IIB IIIB IIIA IIIB IIIA IIIB IIIB T4 (extension) IIIB IIIAIIIB IIIA IIIB IIIB T4 M1 (ipsilateral lung) IIIA IV IIIA IV IIIB IV IIIB IV T4 (pleural effusion) IV IIIB IV IIIB IV IIIB IV IIIB M1 (contralateral lung) M1a IV IV IV IV M1 (distant) M1b IV IV IV IV a. Οι μικρότερου μεγέθους όγκοι μεταξύ 3 και5cm έγιναν Τ2a και οι T2a N1M0 περιπτώσεις τώρα κατέβηκαν από το στάδιο ΙΙΒ στο ΙΙΑ b. Οι μεγαλύτερου μεγέθους όγκοι μεταξύ 5 και 7cm έγιναν Τ2b και εκείνοι οι >7cm έγιναν Τ3 και ανέβηκαν στάδιο (στις νέες ΤΝΜ υποομάδες: οι Τ2bΝ0Μ0 περιπτώσεις από το στάδιο ΙΒ στο ΙΙΑ, οι Τ3Ν0Μ0 από το ΙΒ στο ΙΙΒ και οι Τ3Ν1Μ0 από το ΙΙΒ στο ΙΙΙΑ c. Οι περιπτώσεις με επιπρόσθετα οζίδια στον ίδιο με τον πρωτοπαθή όγκο λοβό από Τ4 είναι τώρα Τ3 και κατεβαίνουν στάδιο από το στάδιο ΙΙΙΒ: αν είναι Ν1 ή Ν2 στο στάδιο ΙΙΙΑ και αν Ν0 στο ΙΙΒ

31 EDITORIAL The 7th Edition of TNM in Lung Cancer: What Now? Peter Goldstraw, MB, FRCS Journal of Thoracic Oncology Volume 4, Number 6, June 2009 STAGE GROUPINGS IN 6TH AND 7TH EDITIONS OF TNM = Change in classification T and M descriptors N0 N1 N2 N3 6 th Edition 7 th Edition Stage Stage Stage Stage T1 ( 2 cm) T1a IA IIA IIIA IIIB T1 (>2 3 cm) T1b IA IIA IIIA IIIB T2(>3 5 cm) T2a IB IIAIIB IIIA IIIB T2 (>5 7 cm) T2b IIA IB IIB IIIA IIIB T2 (>7 cm) IIB IB IIIA IIB IIIA IIIB T3 invasion T3 IIB IIIA IIIA IIIB T4 (same lobe nodules) IIB IIIB IIIA IIIB IIIA IIIB IIIB T4 (extension) IIIB IIIAIIIB IIIA IIIB IIIB T4 M1 (ipsilateral lung) IIIA IV IIIA IV IIIB IV IIIB IV T4 (pleural effusion) IV IIIB IV IIIB IV IIIB IV IIIB M1 (contralateral lung) M1a IV IV IV IV M1 (distant) M1b IV IV IV IV d. Επιπρόσθεταοζίδιασεάλλο λοβό ή λοβούς σύστοιχα είναι τώρα Τ4 και όχι Μ1: κατεβαίνουν στάδιο από το ΙV αν είναι Ν0 ή Ν1 στο ΙΙΙΑ και αν Ν2 ή Ν3 στο ΙΙΙΒ e. Όγκοι που κατατάσονται Τ4 λόγω άλλων στοιχείων κατεβαίνουν στάδιο αν είναι Ν0 ή Ν1 από το στάδιο ΙΙΙΒ στο στάδιο ΙΙΙΑ f. Όγκοι με υπεζωκοτικά ή περικαρδιακά οζίδια / συλλογέςγίνονταιμ1 αντί τουt4 και συνεπώς ανεβαίνουν στάδιο από το ΙΙΙΒ στο IV

32 Δορυφόρος κακοήθης όζος στον ίδιο λοβό TNM 2002 T 4 N 0 M 0 Stage IIIB IASLC TNM T 3 N 0 M 0 Stage IIB Κακοήθεις όζοι σε διαφορετικούς ομόπλευρους λοβούς ΤΝΜ 2002 T 2 N 2 M 1 Stage IV IASLC TNM T 4 N 2 M 0 Stage IIIB Αμφοτερόπλευροι κακοήθεις όζοι TNM 2002 T 2 N 0 M 1 Stage IV IASLC TNM T 3 N 0 M 1a Stage IV TNM 2002 T 4 N 0 M 0 Stage IΙΙI ΙΙB Κακοήθης πλευριτική συλλογή IASLC TNM T 2b N 0 M 1a Stage IV

33

34

35

36

37 Βάση δεδομένων μη ειδικά σχεδιασμένη για διεθνή μελέτη Μη πλήρης παγκόσμια κατανομή (China,Indian,Russia,Africa,South America) Απουσία δυνατότητας όλων των θεραπευτικών χειρισμών Αντινεοπλασματικοί παράγοντες? Μη εκτίμηση των μη μετρήσιμων Τ παραμέτρων (διήθηση σπλαγχνικού υπεζωκότα, ατελεκτασία, αποφρακτική πνευμονίτιδα) Περιοχικοί λεμφαδένες? Skip μετάσταση των λεμφαδένων? Διήθηση και επέκταση της νόσου πέραν της κάψας των λεμφαδένων? Λεμφαγγειακή Καρκινωμάτωση? PET CT (βελτίωση της σταδιοποίησης,προγνωστική

38 In the 2016 version, the following Proposals for Testing will be included Minimum number of Nodes considered adequate Uncertain resection R1 (un) Pleural lavage cytology M1a (cy+), R1(cy+) PL0 PL3 classification in VP1 Nodal zones in cn and pn Depth of chest wall invasion T3a T3c Lymphangitis classification cly0 cly4 Numbers of metastases and metastatic sites in M1b Details on additional tumour nodules in T3, T4, M1a cases Additional information on Carcinoids PET parameters such as SUV (max) at primary, nodal, metastatic sites.

39

40 Ακτινολογική έκταση: προγνωστική σημασία Προτείνεται ανάλυση στου στοιχείου αυτού με χρήση της cly κατηγορίας ως εξής: cly0 απουσία ακτινολογικής παρουσίας λεμφαγγεϊτιδας cly1 ένδειξη λεμφαγγεϊτιδας γύρω από την περιοχή του πρωτοπαθούς όγκου cly2 σε απόσταση από τον πρωτοπαθή όγκο αλλά στον ίδιο λοβό cly3 λεμφαγγεϊτιδα σε άλλους σύστοιχα λοβούς cly4 σε ετερόπλευρους λοβούς Radiologists and clinicians are encouraged to collect this information for future analysis

41 Η αναθεωρημένη ΤΝΜ σταδιοποίηση Επιτυγχάνει καλύτερη διαφοροποίηση των όγκων με διαφορετική πρόγνωση Παρέχει μεγαλύτερη σαφήνεια και περισσότερη αξιοπιστία στη σχέση μεταξύ σταδίου της νόσου και επιβίωσης του ασθενούς εφαρμόζοντας διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις σε ειδικές ομάδες ασθενών

42 ΤΝΜ Ταξινόμηση TNM classification suggests but does not dictate a certain type of treatment for each TNM category (P. Goldstraw R. Rami Porta P. Postmus Εξακολουθεί να αντανακλά την ανατομική εντόπιση της νόσου και μόνο, ενώ η ιδανική προσέγγιση θα έπρεπε να αντανακλά και την βιολογική συμπεριφορά του όγκου 1. Η ταχύτητα της ανάπτυξης του 2. Μεταστάσεις σε απόμακρα ανατομικά σημεία 3. Συμπεριφορά του σε μοριακό επίπεδο (gene regulation, metabolic factors i.e. interactions with the surrounding healthy tissue as well as local micro environment)

43 Perfection is achieved, not when there is nothing more to add, but when there is nothing left to take away. Antoine de Saint Exupéry