Η Καρδιολογία συναντά την Παθολογία

Transcript

1 Η Καρδιολογία συναντά την Παθολογία Στέφανος Γρ. Φούσας MD,FESC,FACC Πέμπτη 18 Οκτωβρίου 2018

2 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ Αναιμία Σακχαρώδης Διαβήτης Προχωρημένη ηλικία Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Παχυσαρκία- Καχεξία Κολπική μαρμαρυγή

3 ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Πόσο % των νοσηλευόμενων ασθενών έχουν αμιγώς καρδιολογικό πρόβλημα;

4 ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Πόσο % των νοσηλευόμενων ασθενών έχουν αμιγώς καρδιολογικό πρόβλημα; ~ 30% αμιγώς καρδιολογικοί ~ 70% με συννοσηρότητες

5 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ Αναιμία Σακχαρώδης Διαβήτης Προχωρημένη ηλικία Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Παχυσαρκία- Καχεξία Κολπική μαρμαρυγή

6 ΑΝΑΙΜΙΑ Αίτια αναιμίας Η χρήση DES πρέπει να είναι περιορισμένη Αιμοσφαιρίνη ανεξ. προγνωστικός παράγοντας αιμορραγίας Η αιμορραγία σχετίζεται με δυσμενή πρόγνωση στα ACS ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

7 % Mortality at 1 year ΟΕΜ: Ο υψηλός αιματοκρίτης συνδυάζεται με χαμηλότερη θνητότητα 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% Odds Ratio ,00% 15,00% 10,00% 5,00% ,00% > 40% 36-39% 30-35% < 30% Hematocrit Η αναιμία σχετίζεται με χειρότερη πρόγνωση (θάνατος, έμφραγμα του μυοκαρδίου, ή υποτροπιάζουσα ισχαιμία) στα ACS Langston, Kid Int 2003, 64:

8 Death / MI Increased Efficacy at the Price of Increased Bleeding Bleeding 1988 ASA 1992 ASA+ Heparin 1998 ASA+ Heparin+ Anti- GPIIB/IIIA 2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention 16-20% 12-15% 8-12% 6-10% 4-8% Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί στην αντιθρομβωτική θεραπεία καθώς αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας

9 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ Αναιμία Σακχαρώδης Διαβήτης Προχωρημένη ηλικία Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Παχυσαρκία- Καχεξία Κολπική μαρμαρυγή

10 Το μέγεθος του προβλήματος Η ετήσια θνητότητα ενηλίκων διαβητικών είναι 5,4% Η Στεφανιαία νόσος ευθύνεται για το 35% των θανάτων IDDM 75% των θανάτων NIDDM Μείωση μέσου όρου ζωής διαβητικών 5-10 έτη Περίπου το 20-30% των ασθενών με ACS έχουν σακχαρώδη διαβήτη

11 Αξιολόγηση Κινδύνου στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα με ST κατά την παρουσίαση στα επείγοντα Eπαναιμάτωση λιγότερο συχνή στους διαβητικούς Άτυπη μορφή άλγους Time is muscle Υπογλυκαιμικά φάρμακα προκαλούν διαταραχές στο ΗΚΓ ηρεμίας και ελαττώνουν την ανάσπαση του ST και το ύψος του T Ανεπαρκής γνώση για τις παρενέργειες Καθυστερημένη προσέλευση

12 Σακχαρωδης διαβητης Οι διαβητικοί είναι Υ. Κ. : Επιθετικές φαρμακολογικές παρεμβάσεις Επεμβατική αντιμετώπιση CABG > PCI Σταθερή στεφανιαία νόσο ACS? Eur Heart J Oct 1;35(37):

13 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ Αναιμία Σακχαρώδης Διαβήτης Προχωρημένη ηλικία Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Παχυσαρκία- Καχεξία Κολπική μαρμαρυγή

14 ηλικιωμενοι 65 χρόνια είναι το όριο > 75 ή ακόμα και >80 Η ηλικία αυξάνει τον κίνδυνο για ACS. Pts > 75 2 Οι ηλικιωμένοι Pts επεμβατικά ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

15 Type of MI by Age Τα NSTEMI είναι πιο συχνά στους ηλικιωμένους Avezum A, et al. Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am Heart J (2005) 149:67 73

16 Use of Early Invasive Strategy by Age Οι ηλικιωμένοι, παρά τον αυξημένο περιεγχειρητικό κίνδυνο οφελούνται περισσότερο από την επεμβατική αντιμετώπιση σε σύγκριση με τους νεότερους εξαιτίας του μεγαλύτερου κινδύνου που έχουν από τις παρενέργειες της μόνο φαρμακευτικής αντιμετώπισης Event Rate (%) OR Age Group (n) Cons. Inv. (Inv v. Cons) 55 y (716) y (614) y (612) y (278) Invasive Better Odds of DEATH or MI Conservative Better * P <0.016 (TACTICS TIMI 18) ; 141: ; J Am Coll Cardiol 2007;50:

17 Αποφάσεις για ηλικιωμένους με ΟΣΣ Όφελος Κίνδυνος αιμορραγίας Προσδόκιμο επιβίωσης Συννοσηροτήτες Ποιότητα ζωής Επιθυμία ασθενούς ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

18 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ Αναιμία Σακχαρώδης Διαβήτης Προχωρημένη ηλικία Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Παχυσαρκία- Καχεξία Κολπική μαρμαρυγή

19 Χρονια νεφρικη ανεπαρκεια Νεφρική λειτουργία στο 30-40% των ασθενών με NSTE-ACS Pts με ΧΝΑ παρουσιάζονται με KA και χωρίς στηθάγχη Οι ασθενείς με ACS και ΧΝΑ συχνά υποθεραπεύονται ΧΝΑ κακή πρόγνωση, ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης θνητότητας και μείζονος αιμορραγίας σε Pts με NSTE-ACS Οι Pts με NSTE-ACS και ΧΝΑ υποεκπροσωπούνται στις κλ. Μ Eur Heart J Oct 1;35(37):

20 Στάδια της νεφρικής ανεπάρκειας. Χρήση πάντα της Clearence Kρεατινίνης Η νεφρική λειτουργία αξιολογείται καλύτερα με το egfr, που συνεκτιμά την ηλικία, το βάρος και το φύλο του ασθενούς McCullough et all. J.Am.Coll.Cardiol 41:725,2003

21 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ Αναιμία Σακχαρώδης Διαβήτης Προχωρημένη ηλικία Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Παχυσαρκία- Καχεξία Κολπική μαρμαρυγή

22 Παχυσαρκια - καχεξια ΣΒ κίνδυνος Θ ή ΟΕΜ και αιμορραγίας Φυσ. Kρεατινίνη σε Pts βάρος Ν.Α. σε ηλικιωμένους ασθενείς Παχύσαρκοι με NSTE-ACS Θ και αιμορραγίες (obesity paradox) Παχύσαρκοι Pts Νέοι Καλύτερη θεραπεία ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

23 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ Αναιμία Σακχαρώδης Διαβήτης Προχωρημένη ηλικία Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Παχυσαρκία- Καχεξία Κολπική μαρμαρυγή

24 Κολπικη μαρμαρυγη Τριπλή αντιθρομβωτική αγωγή είδος stent? Όφελος - Κίνδυνος Ασθενείς που δε λαμβάνουν κουμαρινικά αντιπηκτικά παρουσιάζουν αύξηση της θνησιμότητας και των μειζόνων συμβαμάτων, ενώ αυτοί που λαμβάνουν δεν παρουσιάζουν στατιστικά σημαντική αύξηση στις μείζονες αιμορραγίες ESC Guidelines for the management of atrial fibrilation. European Heart Journal (2012)

25

26

27 NEOΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

28 ASPREE Trial 2018 ΑΜΦΙΣΒΗΤΕΙΤΑΙ Η ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ ΣΕ ΥΓΙΕΙΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ McNeill JJ, et al., N Eng J Med 2018 DOI /NEJMoa

29 Αντιδιαβητικά δισκία για όφελος της καρδιάς; Empagliflozin καρδιαγγειακού θανάτου, επανεισαγωγές ΚΑ, πρόοδο νεφρικής νόσου Liraglutide & Semaglutide (GLP1) εμφάνισης καρδιαγγειακού θανάτου ΕMPA-REG trial ESC 2016 LEADER & SUSTAIN-6 trial, 2016

30 Νεότερα στην Αντιλιπιδαιμική αγωγή HDL Αναστολείς της πρωτεΐνης μεταφοράς των εστέρων της χοληστερόλης (CETP)-ανασετραπίμπη HDL 100%, Σχετικού κινδύνου 9% Reveal study, N Engl J Med September 2017

31 Δυσλιπιδαιμίες-PCSK9 I Μονοκλωνικά αντισώματα έναντι του PCSK9 - Alirocumab, evolocumab LDL 70%, sbc Δευτερογενώς μειώνουν τα καρδιακά επεισόδια και το θ. MACE και μετά από ΟΣΣ Υ.Κ. Pts ή δυσανεξία στη στατίνη Αθηρωματικής πλάκας 1-2 μην., ακριβά ODYSSEY trial ACC 2018 ESC 2017 Glagov Trial, JAMA 2016

32 Δυσλιπιδαιμίες-PCSK9 II Πόσο χαμηλά; LDL<25mg/dl; Χωρίς διαφορά σε νευρολογικές διαταραχές ίσως μεγαλύτερη συχνότητα καταράκτη LDL <100mg/dl (μεγαλύτερο όφελος) JACC 2017 Odyssey trial ACC 2018

33 ODYSSEY OUTCOMES Trial Fourier (2017): (-) Μελέτη Odyssey (2018): LDL-C >100 mg/dl + μέγιστη δόση στατίνης + PCSK-9 -> oφελος στην επιβίωση (ΟΣΣ)

34 Αρτηριακή υπέρταση I Πόσο χαμηλά; Το όφελος της μείωσης της ΑΠ υπερβαίνει τον κίνδυνο επιπλοκών???? Nέες οδηγίες AHA AY στάδιο 1 ΑΠ>130/80 mmhg Στόχος αγωγής <130/80 mmhg AHA Guidelines Hypertension 2017

35 Aρτηριακή Υπέρταση Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες Νέοι αυστηρότεροι στόχοι

36 Aπονεύρωση Νεφρικών Αρτηριών: Τελικά υπάρχει όφελος;

37 Αξονική στεφανιογραφία Είναι χρήσιμη; NICE guidelines: πρώτη επιλογή στην διερεύνηση του προκάρδιου άλγους cost effectiveness Curr. Cardiovasc Imaging Rep Το ασβέστιο των στεφανιαίων αρτηριών (CACS) μπορεί να βοηθήσει στην τροποποίηση του καρδιαγγειακού κινδύνου μειώνοντας την λήψη στατινών MESA study Σε pts με στηθάγχη είτε κάνουν CTA είτε την κλασική διαδικασία ελέγχου (spect, stress echo, treadmil test) η πρόγνωση είναι ίδια PROMISE trial

38 Νεώτερα αντιπηκτικά p.os DOAC Έτοιμοι για αντίδοτο Dabigatran (Pradaxa) αν. θρομβίνης Idarucizumab Rivaroxaban (Xarelto) Abixaban (Eliquis) αντ. Χa- Αναμένεται Pollack CV Jr, et al. NEJM 2015;373:511

39 Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Πόσο διαρκεί; Όσο παρατείνεται: (μείωση) Θρομβ. (αύξηση) Αιμορ. Eπιλέγοντας τον ασθενή: DAPT score, Precise DAPT score European Heart Journal 2017 JAMA 2016

40 Τριπλή αντιθρομβωτική αγωγή ακόμη; Ριβαροξαμπάνη σε συνδυασμό με κλοπιδογρέλη έδειξε υπεροχή σε σχέση με την κλασική τριπλή αγωγή PIONEER-AF PCI NEJM 2016 Νταμπιγκατράνη και ασπιρίνη μη κατώτερη στα θρομβοεμβολικά με λιγότερες αιμορραγίες (Όχι ακόμα στις οδηγίες) REDUAL-PCI, NEJM 2017

41 Θεραπεία με «γέφυρα» Είναι χρήσιμη; Μόνο οι Υ.Κ. Pts οφελούνται από «γέφυρα» με LMWH προ του χειρουργείου Douketis JD, et al. NEJM 2015;373:823

42 Καρδιακή ανεπάρκεια I Η βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή θ. NEJM 2017; 377:41 Μπορούμε να αυξήσουμε την επιβίωση; Κλασική αγωγή (+) Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (sacubitril-valsartan) ESC Congress 2015

43 Καρδιακή ανεπάρκεια II Πόσο γρήγορα πρέπει να χορηγείται η διουρητική αγωγή σε οξεία ΚΑ; Time to therapy στρατηγική Η ενδοφλέβια χορήγηση φουροσεμίδης εντός 60 λεπτών από την άφιξη στα ΤΕΠ ενδονοσοκομειακή θνητότητα JACC 2017

44 Πνευμονική αρτηριακή Υπέρταση Διπλή θεραπεία; εκλεκτικός ανταγωνιστής υποδοχέων ενδοθηλίνης (ambisentan) + ανταγωνιστής φωσφοδιεστεράσης (tadalafil) improved clinical outcome Galie N, et al. NEJM 2015;373:834

45 Χρόνια κολπική μαρμαρυγή Έχει θέση η κατάλυση; (παροξυσμική ) Σε ΚΑ θνητότητας? CASTLE-AF ESC 2017 Σταθερή απομόνωση πνευμονικών φλεβών παρά σύνθετη μέθοδος STAR AF I NEJM 2015

46 Βηματοδότες Απαιτούνται πάντα ηλεκτρόδια; Βηματοδότηση δεξιάς κοιλίας (VVI) LEADLESS II Reddy VY, et al NEJM 2015;373;1125

47 Χρήση κερκιδικής Πoια είναι η θέση της; Προτιμάτε πλέον η χρήση της στα οξέα επεισόδια (PCI) STEMI Guidelines ESC 2017

48 Αγγειοπλαστική στελέχους; Έχουμε επαρκή δεδομένα υπεροχής; Διαφορετικά αποτελέσματα δυσκολεύουν την προτίμηση EXCEL trial NEJM 2016 & NOBLE trial, LANCET 2016

49 Αγγειοπλαστική σε σταθερή ΣΝ? Είναι ανώτερη της βέλτιστης φαρμακευτικής αγωγής? Μη καταληκτικά αποτελέσματα ORBITA TRIAL 2018

50 Νεώτερα stents Ποια προτιμούνται; DES μείωσαν τα ποσοστά επαναστένωσης Βιοδιασπώμενα σε ειδικές κατηγορίες και περιπτώσεις; ABSORB ΙΙ, 2016

51 Διαδερμική αντιμετώπιση βαλβιδοπαθειών; TAVI Σε ποιους ασθενείς; Σε ανεγχείρητους ή αυξημένου κινδύνου pts Επέκταση(;) και σε ενδιαμέσου κινδύνου ασθενείς PARTNER 2, NEJM 2016 & SAPIEN 3, LANCET 2016

52 ACURATE neo Aortic Valve System Advancing TAVI Intuitive & Predictable Intuitive Procedure Flexible delivery system and self-aligning valve Predictable Release Safe two-step, top-down deployment Stable Positioning Effective self-fixation and self-sealing Superior Outcomes Very low gradients and new pacemaker rates 1 1. Real-world experience using a 2 nd generation self-expanding prosthesis: 1-year outcomes of 1000 patients enrolled in the SAVI-TF registry: Prof. Dr H. Moellmann, presented EuroPCR 2017 Page 71/ Boston Scientific Corporation or its affiliates. All rights reserved. SH AA AUG2017

53 ACURATE neo Transfemoral Aortic Valve System Unique Two-step, Top-down Deployment: Stable Positioning & Predictable Release Valve positioning, pre-deployment Release of stabilization arches Full valve release

54 Διαδερμική αντιμετώπιση βαλβιδοπαθειών; Εκτός από τα MITRAL CLIP & MITRAL CLIP NT έτοιμη; και για διαδερμική δακτυλιοπλαστική; (Cardioband system) Εur. Heart J 2016 Διαδερμική αντικατάσταση μιτροειδούς βαλβίδας;; JACC 2017 Διαδερμικές παρεμβάσεις στην τριγλώχινα; JACC 2017

55 2018 COAPT: Cardiovascular Outcomes Assessment of the Mitralclip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with Functional MR ΟΦΕΛΟΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΣΤΑ 2 ΕΤΗ Stone GW., et al., COAPT trial 2018

56 Σύγκλειση ανοιχτού ωοειδούς τρήματος; Πολλά αντικρουόμενα δεδομένα

57 Μεταμόσχευση καρδιάς-συσκευές υποβοήθησης Στη χώρα μας 5000 pts < 75 ετών θα μπορούσαν να ωφεληθούν με μεταμόσχευση ή μηχανική υποστήριξη Η ετήσια επιβίωση ασθενών με συσκευές μηχανικής υποστήριξης πλησιάζει το 90% = ετησία επιβίωση των ασθενών μετά από μεταμόσχευση.

58 Μεταμόσχευση καρδιάς-συσκευές υποβοήθησης Ελλάδα;;;

59 ehealth στην Καρδιολογία Παρακολούθηση εκ του μακρόθεν; Περισσότερα δεδομένα αναμένονται για την πιο αποτελεσματική αντιμετώπιση ESC 2017

60 Το μέλλον της καρδιολογίας στην Ελλάδα της οικονομικής κρίσης Επηρεάζει η οικονομική κρίση; Μεγάλη έρευνα στον ελληνικό χώρο έδειξε; διακοπής της αγωγής για υψηλή χοληστερόλη Διπλασιάστηκε το ποσοστό των pts που θεωρούν «δυσβάσταχτο» το κόστος «Μήνας Ελέγχου Χοληστερόλης-Πρόγραμμα εκτίμησης Καρδιαγγειακού Κινδύνου»

61

62

63

64

65

66

67 Ευχαριστώ