Πρωτόκολλο αντιμετώπισης χρόνιας μη βακτηριακής προστατίτιδαςχρόνιου. Ιωάννης Μυκονιάτης

Transcript

1 Πρωτόκολλο αντιμετώπισης χρόνιας μη βακτηριακής προστατίτιδαςχρόνιου πυελικού άλγους Ιωάννης Μυκονιάτης

2 Σύγκρουση συμφερόντων Καμία

3

4

5

6 Περιεχόμενα 1. Πότε ένας ασθενής ανήκει στη κατηγορία της χρόνιας μη βακτηριακής προστατίτιδας/ χρόνιου πυελικού άλγους; 2. Ποια η ανάγκη έρευνας; 3. Ποια η παθοφυσιολογία της νόσου; 4. Ποιος είναι ο προτεινόμενος διαγνωστικός/θεραπευτικός αλγόριθμος; 5. Τα 3 προφίλ ασθενών με χρόνια μη βακτηριακής προστατίτιδας/ χρόνιο πυελικό άλγος; 6. Τι μας λείπει ερευνητικά; 7. Συμπεράσματα

8 Ορισμός «ουρολογικός πόνος ή δυσφορία στην περιοχή της πυέλου, που σχετίζεται με συμπτώματα ούρησης και / ή σεξουαλική δυσλειτουργία, που διαρκεί τουλάχιστον 3 από τους προηγούμενους 6 μήνες», σε απουσία οποιασδήποτε αναγνωρίσιμης παθολογίας όπως ο καρκίνος, λοίμωξη ουροποιητικού ή ανατομικές ανωμαλίες, ενώ συχνά συνοδεύεται από «συναφείς αρνητικές γνωστικές, συμπεριφορικές, σεξουαλικές ή συναισθηματικές συνέπειες»

9 NIH Classification

10 NIH Classification

12 ü Αποτελεί τη συνηθέστερη ουρολογική διάγνωση μεταξύ ανδρών < 50 ετών ü 2 εκατομμύρια επισκέψεις σε ουρολόγους στις Ηνωμένες Πολιτείες ü Tο ετήσιο κόστος για τη θεραπεία είναι περίπου 150 εκατομμύρια δολάρια στις ΗΠΑ.

13 ü Oι αρνητικές επιπτώσεις της στην ποιότητα ζωής (QOL) συγκρίνονται με αυτές άλλων σοβαρών ασθενειών όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου, τον σακχαρώδη διαβήτη, τη στηθάγχη, τη νόσο του Crohn

14 ü Η αιτιολογία-παθοφυσιολογία, η διάγνωση και η θεραπεία δεν έχουν τεκμηριωθεί επαρκώς

16

17 Περιεχόμενα 1. Πότε ένας ασθενής ανήκει στη κατηγορία της χρόνιας μη βακτηριακής προστατίτιδας/ χρόνιου πυελικού άλγους; 2. Ποια η ανάγκη έρευνας; 3. Ποια η παθοφυσιολογία της νόσου; 4. Ποιος είναι ο προτεινόμενος διαγνωστικός / θεραπευτικός αλγόριθμος; 5. Τα 3 προφίλ ασθενών με χρόνια μη βακτηριακής προστατίτιδας/ χρόνιο πυελικό άλγος; 6. Τι μας λείπει ερευνητικά; 7. Συμπεράσματα

18 Μεθοδολογία Αρχική επίσκεψη Διάγνωση Διάγνωση σύμφωνα με: Κλινικά κριτήρια Παρακλινικές εξετάσεις Εργαλεία εκτίμησης Στάδιο νόσου - Βαρύτητα Χρονικό διάστημα μέχρι επανεκτίμηση/αξιολόγηση θεραπευτικού αποτελέσματος Επανεκτίμηση - Παράμετροι επανεκτίμησης Προτεινόμενα εργαλεία για την επανεκτίμηση έκβασης Ανταπόκριση στη θεραπεία Ποια κλινικά δεδομένα απαιτούνται; Ποια παρακλινικά δεδομένα; απαιτούνται Προτεινόμενες εκδοχές για τη συνέχιση της θεραπευτικής αντιμετώπισης με βάση τα δεδομένα έκβασηςανταπόκρισης

19 ΑΡΧΙΚΗ ΕΠΙΣΚΕΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ουρολογικό Σεξουαλικό Γενική Αίματος- PSA(?) Γενική εξέταση ούρων 2 glass test-καλλιέργεια σπέρματος (?) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Έξω γεννητικά όργανα Δακτυλική Προστάτη Πυελικό Έδαφος Κοιλιακή χώρα Αδρή Νευρολογική ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Υπερηχογράφημα νεφρών-κύστεως-προστάτη Ουρορροομετρία-PVR

20 ΦΑΙΝΟΤΥΠΙΚΗ ΚΑΤΑΤΑΞΗ-ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΝΟΣΟΥ NIH-CPSI ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

21 ΦΑΙΝΟΤΥΠΙΚΗ ΚΑΤΑΤΑΞΗ-ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΝΟΣΟΥ IPSS ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΑ IIEF-ED

22 ΦΑΙΝΟΤΥΠΙΚΗ ΚΑΤΑΤΑΞΗ-ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΝΟΣΟΥ ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΣ URINARY PSYCHOSOCIAL ORGAN SPESIFIC INFECTION NEYROLOGICAL/ SYSTEMIC TENDERNESS(SKELETAL MUSCLES) SEXUAL DYSFUNCTION ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ CPSI score > 4 Επιτακτικότητα, συχνουρία ή νυκτουρία Υπολειπόμενο μετά ούρηση >100ml Ιστορικό ή ενεργός λήψη αντικαταθλιπτικής αγωγής Στοιχεία καταστροφολογίας κατά τη λήψη ιστορικού Ευαισθησία στη δακτυλική προστάτη Παρουσία λευκοκυττάρων στα μετά μάλαξης ούρα Αιμοσπερμία Εκτεταμένη επασβέστωση προστάτη (U/S) Gram(-) ή εντερόκοκκος στα μετά μάλαξης ούρα Ιστορικό υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων Άλγος εκτός πυέλου-κοιλιακής χώρας Ινομυαλγία Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου Σύνδρομο χρόνιας κόπωσης UPOINTS Ψηλαφητός μυϊκός σπασμός ή εκλυτικά σημεία (trigger points) πόνου στο πυελικό έδαφος ή/και στη κοιλιακή χώρα Στυτική Δυσλειτουργία ( IIEF-EF<26) Οργασμική Δυσλειτουργία (IIEF 9-10 <9) Μειωμένη σεξουαλική επιθυμία (IIEF 11-12<9) Διαταραχές εκσπερμάτισης

23 ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΣ URINARY ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΒΑΣΗ ΦΑΙΝΟΤΥΠΙΚΗΣ ΚΑΤΑΤΑΞΗΣ-ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΝΟΣΟΥ PSYCHOSOCIAL ORGAN SPESIFIC INFECTION NEYROLOGICAL/ SYSTEMIC TENDERNESS(SKELETAL MUSCLES) SEXUAL DYSFUNCTION ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αντιχολινεργικά Α-αποκλειστές Συμβουλευτική Τρικυκλικά Αντικαταθλιπτικά Παραπομπή σε ψυχίατρο Φυτοθεραπεία (serenoa, pollen extracts, quercentin) Αντιφλεγμονώδη Α-αποκλειστές, αναστολείς 5α ρεδουκτάσης Προστατικές μαλάξεις Κρουστικά κύματα Αντιβιοτική αγωγή (κινολόνες 4-6 εβδομάδες) Πρεγκαμπαλίνη (Lyrica) Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά Βελονισμός Κρουστικά κύματα Κανναβινοειδή Φυσιοθεραπεία Πυελικού εδάφους Βελονισμός Κρουστικά κύματα ΑναστολείςίΦωσφοδιεστεράσης-5 Δαποξετίνη (Priligy) Κρουστικά κύματα Συμπεριφορική UPPOINTS Θερμοθεραπεία Φυσική Άσκηση Μυοχαλαρωτικά

24 ΙΔΑΝΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

25 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ vs ΜΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ

26 ΦΥΤΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΡΟΥΣΤΙΚΑ ΚΥΜΑΤΑ ΒΕΛΟΝΙΣΜΟΣ ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

27 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΑΣΗ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ ΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΑ ΕΝΟΧΛΗΜΑΤΑ-ΑΡΧΙΚΗ ΕΠΙΣΚΕΨΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΓΝΩΣΤΗΣ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΠΑΘΗΣΗΣ ΟΧΙ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΗ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑΣ/ΧΡΟΝΙΟΥ ΠΥΕΛΙΚΟΥ ΑΛΓΟΥΣ ΦΑΙΝΟΤΥΠΙΚΗ ΚΑΤΑΤΑΞΗ-ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΝΟΣΟΥ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΑ UPOINTS ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΒΑΣΗ ΦΑΙΝΟΤΥΠΙΚΗΣ ΚΑΤΑΤΑΞΗΣ-ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΝΟΣΟΥ ΕΠΙΣΚΕΨΗ ΕΠΑΝΕΚΤΙΜΗΣΗΣ(4-6 εβδομάδες) ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΑ UPOINTS ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΜΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ/ΜΕΡΙΚΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΛΛΑΓΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΠΟΛΥΤΡΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΑΝΕΚΤΙΜΗΣΗ ΕΠΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ

28 Περιεχόμενα 1. Πότε ένας ασθενής ανήκει στη κατηγορία της χρόνιας μη βακτηριακής προστατίτιδας/ χρόνιου πυελικού άλγους; 2. Ποια η ανάγκη έρευνας; 3. Ποια η παθοφυσιολογία της νόσου; 4. Ποιος είναι ο προτεινόμενος διαγνωστικός / θεραπευτικός αλγόριθμος; 5. Τα 3 προφίλ ασθενών με χρόνια μη βακτηριακής προστατίτιδας/ χρόνιο πυελικό άλγος; 6. Tι μας λείπει ερευνητικά; 7.Συμπεράσματα

29 ü ü ü ü ü 40 ετών Έγγαμος (9 χρόνια) Υπάλληλος γραφείου Δεν λαμβάνει φάρμακα Καπνιστής 15 χρόνια O Βαλάντης ü Προσήλθε με αναφερόμενο πόνο-αίσθημα καύσου στο περίνεο - μειωμένη ακτίνα ούρησης και νυκτουρία καθώς και πόνο μετά την εκσπερμάτιση.

30 Πως θα προχωρήσουμε διαγνωστικά. ü Ιστορικό Έναρξη συμπ/των από έτους, επιδείνωση το τελευταίο 6μηνο ü Κλινική εξέταση DRE κφ όμως ο ίδιος αναφέρει έντονη ευαισθησία, σπασμός πυελικού εδάφους ü Εργαστηριακά Γεν αίματος (κφ), PSA:0.7, 2 glass test (κφ) ü Απεικόνιση U/S: Vpro=30ml, Uroflow: Qmax=12 - Urine vol=220ml - PostVoid resid=100ml ü Ερωτηματολόγια NIH CPSI=26, IPSS=17, IIEF-ED=29

31 Τι θεραπεία θα δώσουμε. UPOINTS U P - O I - N - T S - ΘΕΡΑΠΕΙΑ U O T a-blockers ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Μειωμένη ακτίνα ούρησης και νυκτουρία Ευαισθησία στη DRE Περινεική Μυϊκή ευαισθησία Pollen extract and/or quercetin, serenoa repens, Αντιφλεγμονώδη, LiST Μυοχαλαρωτικά, Φυσιοθεραπεία πυελικού εδάφους, Άσκηση, LiST, Βελονισμός

32 O Χριστόφορος ü ü ü ü ü ü 44 ετών Έγγαμος (12 χρόνια) Οδηγός ταξί Δεν λαμβάνει φάρμακα Καπνιστής 23 χρόνια Προσήλθε με αναφερόμενο πόνο που ξεκινά από το περίνεο και αντανακλά συχνά στο πέος αλλά κ πίσω στη μέση.

33 Πως θα προχωρήσουμε διαγνωστικά. ü Ιστορικό Έναρξη συμπ/των από 3 έτη, επιδείνωση το τελευταίο έτος με φοβία για κακοήθεια και διαταραχές ύπνου-έντονη κόπωση. Αποστροφή για οποιαδήποτε κοινωνική επαφή. Παραμέληση προσωπικής υγιεινής. Προ 6μηνου διάγνωση ευερέθιστου εντέρου. ü Κλινική εξέταση DRE κφ, πυελικό έδαφος έντονη ευαισθησία στη ψηλάφηση ü Εργαστηριακά Γεν αίματος (κφ), PSA:1.2, 2 glass test (κφ) ü Απεικόνιση U/S: Vpro=35ml Uroflow: Qmax=23 - Urine vol=270ml - PostVoid resid=20ml ü Ερωτηματολόγια NIH CPSI=23, IPSS=3, IIEF-ED=28

34 Τι θεραπεία θα δώσουμε. UPOINTS ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ U - P Κατάθλιψη O - I - N T Νευροπαθητικό άλγος S - ΘΕΡΑΠΕΙΑ P N T Παραπομπή σε ψυχολόγο,tka Περινεική Μυϊκή ευαισθησία Πρεγκαμπαλίνη, ΤΚΑ, Βελονισμός,LiST Μυοχαλαρωτικά, Φυσιοθεραπεία πυελικού εδάφους, Άσκηση, LiST, Βελονισμός

35 O Βαγγελής ü ü ü ü ü ü 36 ετών Ελεύθερος Barman Δεν λαμβάνει φάρμακα Καπνιστής: όχι Προσήλθε με αναφερόμενο πόνο στο περίνεο που αντανακλά στη βάση του πέους αλλά κ υπερηβικά με συνοδό επιτακτικότητα.

36 Πως θα προχωρήσουμε διαγνωστικά. ü Ιστορικό Έναρξη συμπ/των από 1.5 έτος, επιδείνωση το τελευταίο 5μηνο. Σταδιακή επιδείνωση της στυτικής λειτουργίας του και ελάττωση της σεξουαλικής επιθυμίας του. Επεισόδια αιμοσπερμίας. ü Κλινική εξέταση DRE ευαισθησία, μυικός σπασμός πυελικού εδάφους με έντονη ευαισθησία στη ψηλάφηση ü Εργαστηριακά Γεν αίματος (κφ), PSA:0.7, 2 glass test (κφ) ü Απεικόνιση U/S: Vpro=25ml, επασβεστώσεις Uroflow: Qmax=23 - Urine vol=100ml - PostVoid resid=15ml ü Ερωτηματολόγια NIH CPSI=29, IPSS=16, IIEF-ED=22

37 UPOINTS U Τι θεραπεία θα δώσουμε. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Επιτακτικότητα P - O I - N - T S ΘΕΡΑΠΕΙΑ U Ο N T Ευαισθησία στη ψηλάφηση, Επασβεστώσεις Προστάτη, Αιμοσπερμία Αντιχολινεργικά Περινεική Μυϊκή ευαισθησία Στυτική Δυσλειτουργία- Απώλεια Libido Pollen extract and/or quercetin, Αντιφλεγμονώδη Πρεγκαμπαλίνη, ΤΚΑ, Βελονισμός,LiST Μυοχαλαρωτικά, Φυσιοθεραπεία πυελικού εδάφους, Άσκηση, LiST, Βελονισμός S ΑναστολείςίΦωσφοδιεστεράσης-5 Κρουστικά κύματα Συμπεριφορική

39 ΠΘΦ μηχανισμοί? Βιοδείκτες? Νέες τεχνικές εντοπισμού μικροβιακών παραγόντων? Ορθότερη συσχέτιση φαινοτυπωνθεραπευτικων επιλογών? Θέση συνδυαστικών θεραπείων?

41

42

43 Ασθενής Θεραπεία Ασθενής Θεραπεία Ασθενής Treatment Paradigm Shift Θεραπεία Ασθενής Θεραπεία Ασθενής ΘεραπεΙα PRESENT FUTURE

44 Σας ευχαριστώ

45 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Krieger JN, Nyberg L, Jr., Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA. 1999;282(3): Duloy AM, Calhoun EA, Clemens JQ. Economic impact of chronic prostatitis. Curr Urol Rep. 2007;8(4): McNaughton, et al. Quality of life is impaired in men with chronic prostatitis: the Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Gen Intern Med. 2001;16(10): Pontari MA, Ruggieri MR. Mechanisms in prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol. 2004;172(3): McNaughton Collins M, MacDonald R, Wilt TJ. Diagnosis and treatment of chronic abacterial prostatitis: a systematic review. Ann Intern Med. 2000;133(5): Nickel, C et al: Reviews in urology, 2011; 13: Litwin MS, McNaughton-Collins M, Fowler FJ, Jr. et al. The National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Urol, 162(2), (1999). 8. Shoskes DA, Nickel JC, Kattan MW. Phenotypically directed multimodal therapy for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective study using UPOINT. Urology, 75(6), (2010). 9. Chen X, Zhou Z, Qiu X, Wang B, Dai J. The Effect of Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome (CP/CPPS) on Erectile Function: A Systematic Review and MetaAnalysis. PLoS One, 10(10), e (2015). 10. Nickel JC, Shoskes D, Wang Y et al. How does the pre-massage and post-massage 2glass test compare to the Meares-Stamey 4-glass test in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome? J Urol, 176(1), (2006). 11. Giuseppe Magistro a, Florian M.E. Wagenlehner b, Magnus Grabe c, Wolfgang Weidner b, Christian G. Stief a, J. Curtis Nickel Contemporary Management of Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome. European UrologyY 69 (2016)