ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΣ. ΣΤΥΛΙΑΝΟΣ Β. ΜΠΕΝΑΚΗΣ Επιμ. Α CT/MRI ΓΝΑ «ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»

Transcript

1 ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΣ ΣΤΥΛΙΑΝΟΣ Β. ΜΠΕΝΑΚΗΣ Επιμ. Α CT/MRI ΓΝΑ «ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»

2 ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΣ-OSTEOMYELITIS ΟΣΤΕΟ...OSTEON.BONE ΜΥΕΛΟ...MYELO.MARROW.ITIS.INFLAMMATION

3 Οστεομυελίτις Ομάδα ασθενών: - παιδιά - ενήλικες με ΣΔ, AIDS, κακώς διατρεφόμενοι, δρεπανοκυτταρική αναιμία, χρήστες ενδοφλεβίων ουσιών Αποτέλεσμα: -παιδιά: Αιματογενής διασπορά από κάποιο άλλο όργανο -ενήλικες: Αιματογενώς Επέκταση φλεγμονής γειτονικού οργάνου Μετεγχειρητική επιμόλυνση μετά ορθοπεδικές επεμβάσεις (χρήση ορθοπεδικών υλικών-βίδες,ενδοπροθέσεις,σπονδυλοδεσίες) Επιμόλυνση μετά επιπλεγμένου κατάγματος

4 Συχνότερα παθογόνα μικρόβια Νεογνά / Νήπια: Staphylococcus aureus, B Streptococcus, Str.pneumoniae, E.coli, Pseudomonas aeroginosa Haemophilus influenza Παιδιά>4 ετών:staphylococcus aureus Ενήλικες:Staphylococci, Gram (-) - Pseudomonas aeroginosa σε χρήστες i.v. Επί δρεπανοκυτταρικής αναιμίας: Salmonella HIV+: S aureus, Salmonella,.Neisseria, Cryptococcus, Nocardia. Fungal osteomyelitis Mycobacterium tuberculosis: ΣΣ

5 Εντόπιση Μακρά οστά - Οστά των άκρων (κυρίως των κάτω άκρων) Σπονδυλική Στήλη ΟΜΣΣ 50%, ΘΜΣΣ 40%, ΑΜΣΣ 10% Σώμα σπονδύλου και μεσοσπονδύλιο δίσκο οπίσθια στοιχεία σπονδύλων 20% Δυνητικά σε οποιοδήποτε οστό Στα παιδιά, είναι συνηθέστερη η εντόπιση στα οστά των άκρων (distal femur, proximal tibia, followed by the distal humerus, distal radius, proximal femur, and proximal humerus) Στους ενήλικες, πιο συχνή είναι η προσβολή της ΣΣ

6 Επέκταση και Επιπλοκές Μακρά οστά:επέκταση προς τη διάφυση, την επίφυση ΣΣ:επέκταση προς το μεσοσπονδύλιο δίσκο και γειτονικό σπόνδυλο Γενικότερες επιπλοκές πρώιμες: -επέκταση προς τα παρακείμενα μαλακά μόρια -φλέγμων -απόστημα μαλακών μορίων ή ενδοστικό όψιμες: -παθολογικά κατάγματα -κακοήθεια (οστεοσάρκωμα, επιθηλίωμα συριγγώδους πόρου) -αμυλοείδωση

7 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΤΑ Waldvogel Αιματογενώς-Κατά συνέχεια ιστού Κατά συνέχεια ιστού: με ή χωρίς αγγειακές βλάβες Οξεία-Χρόνια

8 Cierny-Mader staging system for Anatomic type Stage 1: Medullary osteomyelitis Stage 2: Superficial osteomyelitis Stage 3: Localized osteomyelitis Stage 4: Diffuse osteomyelitis Physiologic class A Host Normal host B Host Systemic compromise (Bs) Local compromise (Bl) Systemic and local compromise (Bls) C Host Treatment worse than the disease osteomyelitis Systemic or local factors that affect immune surveillance, metabolism, and local vascularity Systemic (Bs) Malnutrition Renal, hepatic failure Diabetes mellitus Chronic hypoxia Immune disease Malignancy Extremes of age Immunosuppression or neuropathy Immune deficiency Local (Bl) Chronic lymphedema Venous stasis Major vessel compromise Arteritis Extensive scarring Radiation fibrosis Small vessel disease Complete loss of sensation Tobacco abuse

9 ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΟΞΕΙΑ ΥΠΟΞΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑ

10 ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ Μυελός: φλεγμονή, οίδημα, συμφόρηση αγγειακών κλάδων, θρόμβωση Επέκταση ενδομυελική, αυξημένη πίεση, επέκταση στον φλοιό και στο περιόστεο Υπέγερση περιοστέου Επέκταση στα μαλακά μόρια Συρίγγια, δέρμα Αγγειακές βλάβες φλοιού και μυελού νέκρωση Χρόνιες βλάβες: απόλυμα, νεκροθήκη, απόστημα, χρόνια συρίγγια

11 Λέξεις -Κλειδιά Απόλυμα (sequestrum):νεκρωμένο τμήμα οστού Νεκροθήκη(involucrum):νέο παχύ περιοστικό οστούν που περιβάλλει το πάσχον οστό ( οστούν εντός οστού ) Κλοάκη (cloaca):επέκταση της φλεγμονής από το μυελό προς την περιοχή υπό του κελύφους μέσω ελλείματος της νεκροθήκης και δημιουργίας συριγγώδους πόρου Συρίγγια (sinuses, fistulae): οδοί απο την περιοχή της φλεγμονής προς το δέρμα Απόστημα (Brodie s abscess)

12 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Συμπτωματολογία: ασαφής και μη ειδική Στους ενήλικες, ιδίως με ΣΔ, AIDS, χρήστες i.v. τα κλινικά ευρήματα μπορεί να είναι αβληχρά και η διάγνωση να καθυστερήσει αρκετά, οπότε και η νόσος είναι ήδη χρονία! Άλγος οξύ ή χρόνιο Εμπύρετο Εφιδρώσεις Εργαστηριακές εξετάσεις Καθυστέρηση στην διάγνωση δυσκολίες στην ίαση, χρονιότητα, επιπλοκές Σημαντική η έγκαιρη διάγνωση

13 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ακτινολογικός έλεγχος Σπινθηρογραφικός έλεγχος ± CT MRI US PET/CT

14 Απλή Ακτινογραφία Μπορεί να είναι φυσιολογική για 2-8 εβδομάδες από την έναρξη των συμπτωμάτων Συνήθως ορατά Α/α ευρήματα μετά 7-10 ημέρες X-ray changes that depend on decreased bone density require loss of approximately 30% to 50% of bone mineralization for changes to be apparent on plain films The sensitivity for plain film radiography has been reported to range from 43% to 75%, and the specificity from 75% to 83%

15 Απλή Ακτινογραφία-Μακρά οστά 1o απεικονιστικό εύρημα:oίδημα μαλακών μορίων Kύρτωση και ασαφοποίηση γραμμών μεσομύιου λίπους Περί τις 2 εβδομάδες: Ασαφών ορίων διαυγαστικές αλλοιώσεις οστού αρχικά στη μετάφυση, επεκτεινόμενες κατά τον επιμήκη άξονα του οστού (moth-eaten appearance / «σκοροφαγωμένη όψη») Περιοστική αντίδραση-κέλυφος νέου περιοστικού οστού Περί την 3 η εβδομάδα: Ανώμαλες νησίδες οστού μεγαλύτερης πυκνότητας(απόλυμα) Εντονότερη πάχυνση νέου περιοστικού οστού (νεκροθήκη)

16 Απλή Ακτινογραφία-Μακρά οστά Χρόνιο στάδιο: Περιοχές οστικής καταστροφής-απολύματα-σκλήρυνση οστούν εντός οστού (νεκροθήκη)

17

18

19

20

21

22

23

24 CT Μικρή ευαισθησία Μέθοδος εκλογής για Παρακέντηση-βιοψία-καλλιέργεια Παρουσία αέρα Μετεγχειρητικές λοιμώξεις μετά ορθοπεδικές επεμβάσεις Ορθοπεδικά υλικά προκαλούν τεχνικά σφάλματα Ανάδειξη μικρών ξένων σωμάτων που προκάλεσαν την βλάβη

25 CT Οξύ στάδιο: 1 ο απεικονιστικό εύρημα:oίδημα μυελού (υπόπυκνο) Διόγκωση μαλακών μορίων Λυτικές βλάβες οστού Ανύψωση περιοστέου-υποπεριοστικό απόστημα υποπεριοστικό νέο οστούν Ενίσχυση μετά σκιαγραφικού μεσοσπονδυλίου δίσκου, μυελού, μαλακών μορίων

26 CT Χρόνιο στάδιο: Σκλήρυνση Απολύματα ακόμη και στα μαλακά μόρια Οστούν εντός οστού Παραμόρφωση ΣΣ Στένωση μεσοσπονδυλίου διαστήματος

27

28

29 MRI Μέθοδος εκλογής για έγκαιρη διάγνωση Ακολουθίες εκλογής : T1, T2 fat saturation, STIR Οξύ στάδιο: Ασαφών ορίων βλάβη του μυελού χαμηλού σήματος στην Τ1 και υψηλού στις Τ2 και STIR + Gd Περιορισμός όταν η βλάβη αφορά μόνο στον μυελό Ασαφοποίηση επιφυσιακών επιφανειών Ενίσχυση μετά σκιαγραφικού του μεσοσπονδυλίου δίσκου, του μυελού και των μαλακών μορίων Απεικόνιση συριγγώδους πόρου Επέκταση στα μαλακά μόρια

30 MRI Χρόνιο στάδιο: Σκληρυντικά χείλη οστού & Απόλυμα: signal void σε όλες τις ακολουθίες Χωρίς ενίχυση Παραμόρφωση ΣΣ

31

32

33

34

35 Σπονδυλίτις -Σπονδυλοδισκίτις Πυογενής σπονδυλίτιδα Προσβάλλει συνήθως μεγάλα σε ηλικία άτομα Οφείλεται συνήθως στον χρυσ.σταφυλόκκοκο Η προσβολή γίνεται αιματογενώς και αφορά πρωταρχικά τον μυελό των σπον.σωμάτων. Στα μικρά παιδιά οι μεσοσπον.δίσκοι προσβάλλονται αιματογενώς διότι διατηρούν ακόμη την αγγείωση τους

36 Απλή Ακτινογραφία-ΣΣ Οστεόλυση αρχικά στις επιφυσιακές αρθρικές επιφάνειες και το σπονδυλικό σώμα-πρόσθιο τμήμα επιφυσιακών πλακών σε επαφή με τον δίσκο. Αργότερα προς το οπίσθιο τμήμα με επέκταση στον δίσκο και στους επιμήκης συνδέσμους. Μετά 1-3 εβδ. επέκταση και στον παρακείμενο σπόνδυλο, με μείωση του ύψους του δίσκου και καταστροφή με διάβρωση των σωμάτων. Ακολουθεί μείωση του ύψους των παρακείμενων σπονδύλων Σκλήρυνση μετά εβδ.-παραμόρφωση ΣΣ Σκίαση μαλακών μορίων παρασπονδυλικά ΔΔχ φυματιώδη σπονδυλίτιδα

37

38

39

40

41

42

43 Φυματίωση των οστών Mycobacterium tuberculosis NON tuberculosis mycobacteria

44 Φυματίωση Οστών Απότοκη αιματογενούς διασποράς από πνευμονική TB εστία Δύσκολη η διάγνωση της εξωθωρακικής ΤΒ Μόνο στο 10-30% εντοπίζεται η πηγή λοίμωξης! Ακόμη και επί Α/ας και Mantoux αρνητικών, δεν αποκλείεται η εξωπνευμονική ΤΒ Η αναγνώριση ύποπτων Α/κών ευρημάτων βοηθά στη διάγνωση Η τελική διάγνωση απαιτεί θετική βιοψία

45 Φυματίωση Οστών Σκελετική συμμετοχή στο 1-3% των ασθενών με ΤΒ Συχνότερη εντόπιση: Σπονδυλική στήλη (ΘΜΣΣ και ΟΜΣΣ ) Μηριαίο, κνήμη, μικρά οστά άκρας χειρός & άκρου ποδός Σπανιότερα και δυνητικά σε οποιοδήποτε οστό Γυναίκες Μετανάστες απο Αφρική και Ασία Παιδιά και έφηβοι ΘΜΜΣ Ενήλικοι ΟΜΣΣ...ΘΜΣΣ

46 Μηχανισμός οστικής βλάβης Εγκατάσταση μυκοβακτηριδίου δημιουργία κοκκιωματώδους ιστού καταστροφή του οστού +/-επέκταση προς επίφυση, μεσοσπονδύλιο διάστημα, γειτονική άρθρωση, παρακείμενα μαλακά μόρια Κατά την ίαση: Αποτιτανώσεις παρασπονδυλικών αποστημάτων Μέτρια επασβέστωση και σκλήρυνση των οστών

47 Φυματιώδης Σπονδυλίτις (Νόσος του Pott ) Η ΣΣ αποτελεί την πιο συχνή εντόπιση της ΤΒ των οστών Συνηθέστερη εντόπιση στη ΘΜΣΣ και ΟΜΣΣ Από όλους τους σπόνδυλους, πιο συχνά ο Ο1 Προσβάλλονται συνήθως πολλοί σπόνδυλοι, χωρίς να είναι αδύνατη και η μονοεστιακή εντόπιση SKIP

48 TB Σπονδυλικής Στήλης Αρχικά προσβάλλεται το άνω και κάτω τμήμα της πρόσθιας μοίρας του σπονδυλικού σώματος Επέκταση της βλάβης προς την επίφυση και υπό τον πρόσθιο επιμήκη σύνδεσμο στο γειτονικό σπονδυλικό σώμα ή αιματογενώς πιο απομακρυσμένα Καταστροφή του σπονδυλικού σώματος, καθίζηση αυτού Επέκταση στο μεσοσπονδύλιο δίσκο Στένωση-εξάλειψη του μεσοσπονδυλίου διαστήματος ΤΒ κύφωση Επέκταση της λοίμωξης στα παρασπονδυλικά μαλακά μόρια και δημιουργία αποστήματος (ψυχρό απόστημα)

49 Α/α ευρήματα ΤΒ σπονδυλικής στήλης Διαυγαστική αλλοίωση με σαφή παρυφή, χωρίς περιεστιακή σκλήρυνση ή περιοστική αντίδραση Ασάφεια επίφυσης παρά την αλλοίωση Καθίζηση σπονδυλικού σώματος Πρόσθια σφηνοειδής παραμόρφωση Γωνιώδης κύφωση Υπεξάρθρημα σπονδυλικών σωμάτων Καθίζηση μεσοσπονδυλίου δίσκου Στένωση μεσοσπονδυλίου διαστήματος ΌΧΙ περιοστική αντίδραση ή σκλήρυνση

50 Κατά μέτωπο Α/α: Α/α ευρήματα ΤΒ σπονδυλικής στήλης Ψυχρά αποστήματα Ατρακτοειδής διόγκωση των παρασπονδυλικών μαλακών μορίων Μετατόπιση-κύρτωση προς τα έξω της παρασπονδυλικής γραμμής (ΘΜΣΣ) Κύρτωση παρυφής ψοϊτου (ΟΜΣΣ) Πλάγια Α/α: Διάβρωση-κοίλανση πρόσθιας επιφάνειας σπονδ.σώματος Διεύρυνση προσποδυλικών μαλακών μορίων (ΑΜΣΣ)

51

52

53 CT ευρήματα ΤΒ σπονδυλικής στήλης Πολυεπίπεδες βλάβες (skip lesions) Καταστροφή σπονδυλικών σωμάτων Επέκταση υπό τον πρόσθιο επιμήκη σύνδεσμο Σχεδόν άθικτοι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι Αποτιτανώσεις παρασπονδυλικών μυών-αποστημάτων Δακτυλιοειδής ενίσχυση μετά σκιαγραφικού των βλαβών των σπονδυλικών σωμάτων και των παρασπονδυλικών αποστημάτων

54

55

56 CT-MRI Μη ειδικές μέθοδοι Ωστόσο, παίζουν σημαντικό ρόλο ειδικά: α. στην ανάδειξη-απεικόνιση μικρής εστίας λοίμωξης β. στο βαθμό επέκτασης της νόσου MRI Χαμηλής έντασης σήμα στην Τ1 & υψηλής στην Τ2 Στένωση των μεσοσπονδυλίων διαστημάτων Καλύτερη απεικόνιση των παρασπονδυλικών και επισκληριδίων αποστημάτων

57

58

59

60

61

62 Λιγότερο συχνές εντοπίσεις ΤΒ οστών TB Οστεομυελίτις Μακρά οστά, π.χ.μηριαίο, κνήμη Μικρά οστά άκρας χειρός & άκρου ποδός Πλατέα οστά λεκάνης TB Αρθρίτις Ιερολαγόνιος άρθρωση Κατ ισχίoν αρθρώσεις

63 TB Οστεομυελίτις Εντόπιση της λοίμωξης τυπικά στις μεταφύσεις Στα παιδιά διαπερνά τη επίφυση (ΔΔ πυογόνος οστεομυελίτις)

64 Απεικονιστικά ευρήματα TB Οστεομυελίτιδος Απλή Ακτινογραφία -οστεοπενία -ασαφών ορίων οστεολυτικές βλάβες -ποικίλου βαθμού σκλήρυνση CT,MRI -έκταση της νόσου -επιπλοκές

65

66

67 TB Οστεομυελίτις μικρών οστών των άκρων TB δακτυλίτις Spina ventosa Συνήθης στα παιδιά Α/α:-διόγκωση μαλακών μορίων-οστεολυτική/κυστική απεικόνιση - διαπλάτυνση οστού & διαταραχή της υφής του ( ballooning, wind-filled sail ) -πεπαχυσμένος φλοιός

68 ΕΙΔΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΟΣ ΑΠΟΣΤΗΜΑ BRODIE Υποξεία βλάβη είτε εξαρχής σαν ανεξάρτητη οντότητα είτε σαν επιπλοκή οξείας οστεομυελίτιδος Νέα άτομα-s.aureus Μεταφύσεις (διαφύσεις) μηρού και κνήμης Ερύθημα, οίδημα, πόνος Στρογγύλη ή ωοειδής λυτική βλάβη 1-4 εκ. Με σαφή όρια και σκληρυντικό χείλος ± απόλυμα MRI: T1, T2, double-line effect

69

70

71

72 Ειδικές μορφές οστεομυελίτιδας Σκληρυντική οστεομυελίτιδα του Garré Χρόνια μη πυογόνος φλεγμονή Χαμηλής τοξικότητας οργανισμοί Εντοπίζεται στη διάφυση ενός μακρού οστού Χαρακτηρίζεται από έντονη σκλήρυνση του οστού, που καταλαμβάνει και τη μυελική κοιλότητα, χωρίς περιοστική αντίδραση ή απόλυμα ΔΔχ οστεοειδές οστέωμα-διαυγαστική φωλέα

73

74 Εχινόκοκκος κύστη οστών

75 Εχινόκοκκος κύστη οστών 1-4% εντόπιση της εχινικόκκου κύστεως στα οστά Συχνότερη εντόπιση: σπόνδυλοι & οστά λεκάνης Σπανιότερα: μηριαίο, κνήμη, πλευρές, κρανίο Επεκτείνεται χωρίς αντίσταση εντός του οστού καθώς και σε γειτονικές μη οστικές δομές Αργή ανάπτυξη ΔΕΝ αποτιτανώνεται Αποτιτανώνεται η επέκτασή της σε γύρω μαλακά μόρια

76 Ακτινολογικά χαρακτηριστικά Πολλαπλές στρογγύλες ή ανώμαλες περιοχές οστικής καταστροφής, με πολυλοβωτή μορφή σαν τσαμπί σταφυλιού Όχι σκλήρυνση ή αποτιτάνωση Πιθανή επέκταση σε γύρω ιστούς Η ακτινολογική μελέτη βοηθά στη διαφορική διάγνωση και στη χειρουργική εκτίμηση πριν την εξαίρεση του προσβεβλημένου οστού

77

78

79 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ