Κ.Ν.Σ. Κλινικές εικόνες/διαγνωστικά προβλήματα και Κατευθυντήριες οδηγίες. Σαμπατάκου Ελένη

Transcript

1 Κ.Ν.Σ. Κλινικές εικόνες/διαγνωστικά προβλήματα και Κατευθυντήριες οδηγίες. Σαμπατάκου Ελένη

2 New York Magazine The New HIV Scare

3 HIV και νευροπάθεια? Έως και 50% των HIV ασθενών, σε κάποια χρονική στιγμή, έχουν κλινικά εμφανή νευρολογικά συνδρομή 1,2. Έως και 20% των HIV ασθενών παρουσιάζονται για πρώτη φορά μόνο με νευρολογικές εκδηλώσεις. Έως και 90% των HIV ασθενών έχουν ευρήματα νευροπαθολογικά σε νεκροτομικό υλικό 3. 1) Brouwman et al, Neurology ; 50: ) McArthur J Neuroimmunol 2004; 157 : ) Vago et al., AIDS. 2002;16:

4 Πως ο HIV προσβάλλει το ΚΝΣ? Έμμεση καταστροφή κυττάρων του ΚΝΣ από τον HIV indirectly destroys cells in the nervous system Kaul, Garden & Lipton (2001). Pathways to neuronal injury and apoptosis in HIVassociated dementia. Nature 410,

5 HIV Nευροπαθογένεια Εμμένουσα φλεγμονώδης αντίδραση του ΚΝΣ Εξελισσόμενη αγγειακή νόσος Εναπόθεση αμυλοειδούς

6 Πως ο HIV προσβάλλει το ΚΝΣ? Άμεση επίδραση του HIV : AIDS Dementia Κενοτοπιώδης μυελοπάθεια (νωτιαίος μυελός) Mηνιγγίτιδα (οξεία, χρόνια)

7 Πώς ο HIV προσβάλλει το Κ.Ν.Σ.? Η ανοσοκαταστολή μπορεί να οδηγήσει σε: Καιροσκοπικές λοιμώξεις Κρυπτοκοκκική, TBC μηνιγγίτιδα Τοξοπλάσμωση Προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια (PML) Eγκεφαλίτιδα ( CMV, HSV, VZV) Νευροσύφιλη Νεοπλασίες σχετιζόμενες με τον HIV πρωτοπαθές λέμφωμα ΚΝΣ Kaposi s sarcoma ΚΝΣ ( σπάνιο ) Λεμφώματα με επινέμηση ΚΝΣ

8 Παρόν.αλλαγή της HIV dementia με HAART 5 μήνες επιβίωση το έως 38.5 μήνες το (Dore, AIDS 2003) Προ HAART: υποφλοιώδεις βλάβες : απάθεια και σοβαρή ψυχοκινητική επιβράδυνση, απώλεια μνήμης. Εξελισσόμενη. Εγκεφαλίτιδα από πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα και απώλεια νευρώνων. Μετά HAART: Mεικτή φλοιώδης και υποφλοιώδης προσβολή, ηπιότερος φαινότυπος, εξάρσεις και υφέσεις. Βλάβη συναπτοδενδριτική με λιγότερο ιϊκό πολ/σμό στο ΚΝΣ.

9 Neuropsychological impairment (ΝCI) in the era of cart HIV- Associated Dementia Mild Neurocognitive Disorder Asymptomatic Neurocognitive Impairment HIV infection without cognitive impairment CHARTER Study (n=1,555 HIV-infected adults) 52% had NP impairment: HAD 2%, MND 12%, ANI 33% Heaton RK, et al. Neurology 2010;75:

10 Increasing research efforts and relevance of HAND PubMed Search Results on HAND = 164 Hits (December 7, 2012) Publication Date from January 2006 to present

11 Spectrum of HAND No alternative cause Delirium absent Acquired impairment in 2 cognitive abilities Interferes with daily functioning Asymptomatic Neurocognitive Impairment (ANI) Mild Neurocognitive Disorder (MND) No Mild HIV-Associated Dementia (HAD) Marked Marked Antinori A, et al. Neurology 2007;69:

12 Επίπτωση HIV Associated Neurocognitive Disorders - HAND Minor Cognitive Motor Disorder MCMD/Mild Neurocognitive Disorder NP Normal Sub-clinical NP Test Impairment 30-50% MCMD 20% HAD 2-4% Functional Impairment NP Neuro-Psychological Functional Impairment HIV Associated Dementia Moderate cognitive mood disorders (

13 Επίπτωση HAND την εποχή της ΗΑART (12-69%) Asia-Pacific (2008) 1 : 12% (0-23% in 10 sites; 63% on cart) Switzerland (2010) 2 : 69% (aviremic for median of 48 months) Botswana (2010) 3 : 38% (98% on cart) Malawi (2010) 4 : 14% (75% on cart) South Africa (2010) 5 : 23.5% (48% on cart) Thailand (2010) 6 : 37.5% (2NN Cohort) Singapore (2012) 7 : 22.7% (91% on cart) 1. Wright E, et al. Neurology 2008;71:50 6; 2. Simioni S, et al. AIDS 2010;24: ; 3. Lawler K, et al. J Int AIDS Soc 2010;13:15; 4. Patel VN, et al. J Int J STD AIDS 2010; 21:356 8; 5. Joska JA, et al. AIDS Behav 2010; 14:371 8; 6. Pumpradit W, et al. J Neurovirol 2010;16:76 82; 7. Chan LG, et al. BMJ Open 2012;2:e000662

14 Percent impaired Prevalence of HAND and CDC stage 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Grant (1987) HNRC-500 (1995) CHARTER (2010) HIV- CDC-A CDC-B CDC-C Grant I, et al. Ann Intern Med 1987;107: Heaton RK, et al. J Int Neuropsychol Soc 1995;1: Heaton RK, et al. Neurology 2010;75:

15 Η HAND σχετίζεται με χαμηλά CD4 nadir Ellis et al, 17 th CROI 2010, Abstract 429

16 HAND είναι ακόμα συχνή ακόμα και σε ασθενείς με μη ανιχνεύσιμο ιικο φορτίο Simioni, et al. AIDS. 2010

17 Xρόνια Τ κυττάρων ανοσολογική ενεργοποίηση στο ΕΝΥ παρά την HAART Sinclair et al. J acquir immune def syndr 2008

18 Aξιολόγηση νευροψυχιατρικών εκδηλώσεων Έλεγχος για υποκείμενο βιολογικό αίτιο 1. Φάρμακα παρενέργειες : ART, ψυχιατρικά, ιντερφερόνη 2. Χρήση ουσιών, κάπνισμα, αλκοόλ.. 3. Νευροεκφυλιστικά αίτια (Alzheimer s), κακώσεις ΚΝΣ 4. Μεταβολικές ή συστηματικές διαταραχές (ουραιμία, ηπατική εγκεφαλοπάθεια), HCV, έλλειψη Β12), σύφιλη 5. Νόσοι σχετιζόμενοι με HIV : 1. ΚΝΣ βλάβες, λοιμώξεις 2. CSF-escape / χαμηλά επίπεδα ιϊκού πολ/σμού στο ΕΝΥ και/η Ψυχιατρικά σύνδρομα HIV-νευροψυχιατρικές διαταραχές

19 Άλλοι παράγοντες κινδύνου για NCI Σ.Δ, Α.Π Ηλικία >45 years Γενετικοί Μορφωτικό επίπεδο, κοινωνικοοικονομικό status, εθνικότητα, φύλο Αποφρακτική Sleep Apnoea Αναιμία, θρομβοπενία χοληστερόλη, τριγλυκερίδια, καρδιαγγειακός κίνδυνος Σχετιζόμενες με την HΙV λοίμωξη Χαμηλά nadir CD4 (Heaton et al, 2011, Childs et al, 1999) πλάσμα, ΕΝΥ HIV-RNA Νευροτοξικότητα ΗΑΑRT Διάρκεια HIV λοίμωξης ( Bhaskaran et al, 2008) Ιστορικό νόσου ΚΝΣ

20 Παράγοντες κινδύνου για HAND αυξημένη κλινική υποψία Παράγοντες ξενιστή Γενετική προδιάθεση μεταβολικοί παράγοντες ηλικία αναιμία Παράγοντες hivνόσου CD4/AIDS Ανοσολογική ενεργοποίηση HIV υπότυπος νευροπροσαρμογή Συννοσηρότητες Χρήση ουσιών Ηπατίτιδα C Κατάθλιψη θρομβοπενία Κακή διατροφή Αντοχή φαρμάκων Letendre et al, J Infect Dis, 2007, 196: ; Hightower et al, Virology, 2009; Ancuta et al, PLoS ONE, 3(6): e2516 Valcour et al, Neurology, 2004, 63: 822-7; Valcour et al, JAIDS, 2006, 43: ; Cherner et al, Neurology, 2005, 64: ; Gonzalez et al, PNAS, 2002, 99: ; Ranga et al, J Virol, 2004, 78: ;

21 Σχετιζόμενες με HIV νευρογνωσια κές διαταραχές Άλλες καταστάσεις Οι εκδηλώσεις της HIV-Associated Neurocognitive Ιmpairment (NCI) μπορεί να αλληλεπικαλύπτονται με: Διαταραχές διάθεσης Χρήση φαρμάκων και αλκοόλ Mανία και ψύχωση Άλλες λοιμώξεις και νευρολογικά νοσήματα Καταστολή από υπναγωγά φάρμακα, αγχώδης συνδρομή.. Η HAND είναι διάγνωση αποκλεισμού

22 Γιατί μας αφορά η αναγνώριση HAND? Μικρότερη επιβίωση 1,2 Μειωμένη ικανότητα αυτοεξυπηρέτησης και ποιότητα ζωής 3 Μειωμένη απόδοση στην εργασία, μεγαλύτερη ποσοστά ανεργίας 4 Κακή συμμόρφωση στη HAART 5,6 Eπίδραση στη οδήγηση 7 Σημαντική επίπτωση σε ατομικό, οικονομικό και κοινωνικό επίπεδο 1. Sevigny JJ, et al. Arch Neurol 2007;64:97 102; 2. Vivithanaporn P, et al. Neurology 2010;75:1150 8; 3. Heaton RK, et al. J Int Neuropsychol Soc 2004;10:317 31; 4. Heaton RK, et al. Psychosom Med 1994;56:8 17; 5. Woods SP, et al. Arch Clin Neuropsychol 2008;23:257 70; 6. Hinkin CH, et al. Neurology 2002;59: ; 7. Marcotte TD, et al. J Clin Exp Neuropsychol 2006;28:13 28

23 Neurologic disease burden in treated HIV/AIDS predicts survival: a population-based study. Vivithanaporn P, et al. Neurology, 2010

24 Letendre et al., Arch Neurol 2008 Πόσο σημαντικό είναι το CPE? Subjects who had lower CNS Penetration-Effectiveness (CPE) ranks were more likely to have detectable cerebrospinal fluid (CSF) viral load when CPE rank was analyzed as a continuous variable (A) or as a categorical variable (B)

25 CNS Penetration-Effectiveness (CPE) score ranking 2010 CPE Score Drug Class NRTIs Zidovudine Abacavir Emtricitabine NNRTIs Nevirapine Delavirdine Efavirenz Protease Inhibitors Entry/Fusion Inhibitors Integrase Inhibitors /r = ritonavir boosted Indinavir/r Darunavir/r Fosamprenavir /r Indinavir Lopinavir/r Maraviroc Raltegravir Didanosine Lamivudine Stavudine Etravirine Atazanavir Atazanavir/r Fosamprenavi r Tenofovir Zalcitabine Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Saquinavir/r Tipranavir/r Enfuvirtide 1. Letendre S. Top Antivir Med 2011;19: Tozzi V, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2009;52:56 63

26 In patients with HAND, no neurocognitive benefit of CNS-targeted vs. standard ART Does use of ART regimen with high CNS penetration enhance neurocognitive performance in patients with HAND who are initiating or changing ART? Planning committee provided list of suitable ART regimens to primary physician based on viral susceptibility Rated as CNS-targeted vs. non-cnstargeted ART based on CNS penetration effectiveness ranking Patients assessed for neurocognitive function (measured via global deficit score [GDS]) 16 weeks after starting regimen Outcome at week 16 Mean change in adjusted GDS (SD) HIV-1 RNA <50 c/ml, % Plasma CFS Screened (N=326) Randomized (n=59) CNS-T (n=26) Ellis R, et al. CROI Abstract 20. Reproduced from the CCO Non-CNS- T (n=23) P value (0.54) (0.43) Not eligible (n=196) Other exclusions (n=171) CNS-T arm (n=29) Non-CNS-T arm (n=30) Lost to follow-up CNS-T arm (n=26) ITT Non-CNS-T arm (n=23) Reached endpoint (n=23) Protocol violation Reached endpoint (n=19)

27 Τροποποίηση της HAART σε NCI? USA CHARTER μελέτη JID 2011 N: % mild neurocognitive disorders No correlation with CSF TNF, neopterin, MCP-1,VL CD4 nadir VL in plasma HAND >200 undetectable 30% >200 detectable 45% <200 all 50%

28 Ψυχιατρικές διαταραχές σε HIV Συχνές σε ασθενείς με HIV/AIDS (Bing 2001, Mellins 2002, McKinnon 2008) Κατάθλιψη 15% και 40% σε HIV, AIDS (5-17% γεν πληθ) Πανικός 10.5% 50% διαταραχές διάθεσης και άγχους 25% χρήση ουσιών, εξάρτηση 26% διαταραχές προσωπικότητας Οι ψυχιατρικές διαταραχές σχετίζονται με πτωχότερη συμμόρφωση και ιϊκή καταστολή (Pence et al 2007)

29 Screening tests (NP tests) συστήνονται

30 Time required for neuropsychological assessment NIMH, 1990: 2 recommendations Extended: 7 9 hours of duration Brief: 1 2 hours of duration Nowadays: Extended: 2 3 hours of duration Brief:??

31 Εργαλεία ταχέως screening για HAND Mini-Mental State Examination HIV Dementia Scale International HIV Dementia Scale Montreal Cognitive Assessment (MoCA) CogState (computerised testing system) Other screening protocols

32 Nευροψυχιατρικά tests Έλεγχος τουλάχιστον 6 λειτουργικών πεδίων Προσοχή και συγκέντρωση Αδρές και λεπτές κινητικές δεξιότητες Λεκτική και μη λεκτική μνήμη Δεξιότητες γλώσσας Δεξιότητες οπτικής αντίληψης Εκτελεστικές ικανότητες

33 Ορισμός HAND, ΝCI Ήπιες εκδηλώσεις HIV-Associated Mild Cognitive/Motor Disorder (MCMD) Mild Neurocognitive Disorder (MND) Διαγνωστικά κριτήρια 1. διαταραχές σε τουλαχ 2 λειτουργικά πεδία: προσοχή, συγκέντρωση, μνήμη, ψυχική και ψυχοκινητική επιβράδυνση, συντονισμό, διαταραχές προσωπικότητας. 2.>1 month

34 MMSE πλεονεκτήματα Οικείο στους κλινικούς Γρήγορη διεξαγωγή (10 min) περιορισμοί Πτωχή Ευαισθησία και ειδικότητα για HAND Ειδικό για φλοιώδεις βλάβες (Alzheimer )

35 Total score < 10: HAD 11-13: Mild cognitive impairment HDS Σχεδιάστηκε για ανίχνευση HAD Γρήγορη διεξαγωγή (10 minutes) Χαμηλή ευαισθησία σε ήπιες μορφές NCI Εγκεκριμένο για καυκάσιο πληθυσμό Χρειάζεται εκπαίδευση για τις κινήσεις των ματιών Λιγότερο ευαίσθητο για τις ήπιες μορφές HAND

36 Components of the HIV Dementia Scale Antisaccadic errors Written alphabet (timed) Recall of four words Dog Hat Green Peach Cube Copy (timed) Slide Courtesy Steven Paul Woods Power et al. J Acquir Immune Defic Hum Retrovirol. 1995; 8:

37 Modified HIV Dementia Scale Max Score Pt. Score Task 6 4 Memory-Registration Give four words to recall (dog, hat, green, peach) - 1 second to say each. Then ask the patient all 4 after you have said them.) Psychomotor Speed Ask patient to write the alphabet in upper case letters horizontally across the page below and record time: seconds. less than or equal to 21 sec = 6; sec = 5; sec = 4; sec = 3; sec = 2; sec = 1; > 36 sec = 0) Memory - Recall Ask for 4 words from Registration above. Give 1 point for each correct. For words not recalled, prompt with a "semantic" clue, as follows: animal (dog); piece of clothing (hat), color (green), fruit (peach). Give 1/2 point for each correct after prompting 2 Construction Copy the cube below; record time: seconds. (< 25 sec = 2; sec = 1; > 35 sec = 0) Total Score Max= 12 /12 < 7.5 may indicate dementia and should be evaluated by full battery if possible

38 International HIV Dementia Scale Advantages: Eύκολες οδηγίες (3 παράμετροι) Ποσοτικό score (cufoff 10 points) Μεγάλη αναπαραγωγή (USA and Uganda) (IHDS) Μειονεκτήματα: ειδικό για Dementia (Davis et al, 2002; Smith et al, 2003; Bottiggi et al, 2007) ειδικότητα 57% USA, 55% Uganda Sacktor et al, AIDS, 2005

39 γρήγορο (10 minutes) Μεταφρασμένο σε 35 γλώσσες Ελεύθερα διαθέσιμο στο διαδίκτυο Πρόσφατη μελέτη έδειξε 63% ευαισθησία and 71% ειδικότητα για HAND

40 Trail Making Test B (TMT-B) Εκτιμά Οπτική προσοχή Επεξεργασία πληροφοριών Ψυχοκινητική ταχύτητα Εκτελεστική λειτουργία Μέσος όρος ολοκλήρωσης δοκιμασίας : 75 seconds Αποτελέσματα ως χρόνος (σε sec) που χρειάζεται για ολοκλήρωση Μεσος Διαταραχή Rule of Thumb 75 seconds > 273 seconds Most in 3 minutes Lezak MD. Neuropsychological Assessment. 4th ed. New York: Oxford University Press (2004) Reitan RM. Percept Mot Skills 1958;8:271 6

41 Klove H. Med Clin N America 1963;47: Lafayette Instrument Grooved Pegboard Test User s Manual; Lafayette, USA Grooved Pegboard (GP) Απαιτεί ελάχιστη εκπαίδευση του χειριστή Εκτιμά: επιδεξιότητα Οπτικό-κινητικό συντονισμό Απόδοση και ταχύτητα λεπτών κινήσεων Γίνεται και με τα δύο χέρια (επικρατούν και μη) Επιτρεπτός χρόνος τεστ : 5 minutes Καταγράφονται αρκετά scores : (1) χρόνος (σε sec) επίδοσης από αρχή ως τέλος δοκιμασίας (2) αριθμό πτώσεων των καρφίδων μέχρι την σωστή τοποθέτηση τους στις οπές σε κάθε δοκιμασία (3) αριθμό καρφίδων που τοποθετούνται σωστά στις οπές

42 Digit Symbol Substitution Test (DSST) Εκτιμά Οπτική οξύτητα και προσοχή Ψυχοκινητική ταχύτητα Επεξεργασία πληροφοριών Επίσης ενσωματώνει ένα στοιχείο ελέγχου μνήμης Score =αριθμό των συμβόλων που σωστά κωδικοποιήθηκαν σε 90 sec Score μεταξύ 0 76: χαμηλότερα scores = μεγαλύτερη διαταραχή Lezak MD. Neuropsychological Assessment. 4th ed. New York: Oxford University Press (2004) DW. WAIS-R manual 1981, New York: Psychological Corporation

43 Brief Neuropsychological Testing Brief Neurocognitive Screen (ALLRT) Trailmaking A & B Digit Symbol Test Sensitivity up to 65% Specificity up to 84% Grooved Pegboard Computerized Testing Woods SP et al, Neuropsychologia. 2005; 43: Ellis RJ, et al. J Neurovirol 2005; 11:

44 Stroop Color Test Stroop J, Journal of Experimental Psychology 1935;18:

45

46 MyNeuro-i PAD Project (Germany)

47 Mαθηματικά μοντέλα για screening??? Cysique et al. Cognitive impairment is predicted to occur when this expression is true

48 Υπάρχει συσχέτιση των αναφερόμενων διαταραχών με τα αποτελέσματα των NP test?? Yes: Stern et al., 1991 Mapou et al., 1993 Beason-Hazen et al., 1994 Poutiainen et al., 1996 Rourke et al., 1999a No Relationship: van Gorp et al., 1991 Wilkins et al., 1991 Burgess et al., 1993 Hinkin et al., 1996 Moore et al., 1997 Rourke et al., 1999b 48

49 0-48% of normal population score below threshold 26-76%, ANI/mild neurocognitive disorder 1-35% HIV-associated dementia (measurement error?) False positive frequencies depend on Z score thresholds and neuropsychological battery size. A 15% false positive frequency is acceptable for neuropsychological tests Neuroepidemiology 2013;41:208-16

50

51 Προηγούμενες Ευρωπαϊκές οδηγίες (EACS Guidelines): screening σε όλους ( ΑΝΙ ) Screen using 3 Questions for all HIV patients Abnormal IADL Questionnaire Abnormal NP Examination Abnormal 1. Frequent memory loss? 2. Slower reasoning, planning, solving? 3. Difficulties paying attention? Not Abnormal Repeat 3 Questions After 2 Years Neurological Examination Brain MRI CSF Examination Identify and treat causes of NCI other than HAND European AIDS Clinical Society Guidelines, October 2011; Available at: [last accessed 15 Nov 2011]

52 Αναθεωρημένες συστάσεις για διάγνωση NCI HIV-positive person -self ortheir relatives complaining of, or care giver noting cognitive problems without obvious confounding conditions, Screening for NCI: 3 questions Problems confirmed Evaluation for depression-treat Abnormal NP Examination Abnormal 3 questions 1. Do you experience frequent memory loss (e.g. do you forget the occurrence of special events even the more recent ones, appointments, etc.)? 2. Do you feel that you are slower when reasoning, planning activities, or solving problems? 3. Do you have difficulties paying attention (e.g. to a conversation, a book, or a movie)? Neurological examination Brain MRI CSF examination Additional causes of NCI other than HIV excluded Diagnosis HIV-associated NCI EACS Guidelines Nov 2015

53 Diagnosis and management of HIVassociated neurocognitive impairment

54 Potentially CNS-active drugs ARV drugs with either demonstrated clear CSF penetration when studied in healthy HIV-infected populations (concentration above the IC90 in > 90% examined patients) or Proven short-term (3 6 months) efficacy on cognitive function or CSF viral load decay when evaluated as single agents or in controlled studies in peer-reviewed papers EACS Guidelines Nov 2015 [

55 Potentially CNS-active drugs Agents with demonstrated clear CSF penetration (concentration above the IC90 in > 90% examined patients) NRTIs: ZDV, ABC NNRTIs: EFV, NVP Boosted PIs: IND/r, LPV/r, DRV/r Other classes: MARAVIROC Drugs with proven efficacy NRTIs: ZDV, ABC Boosted PIs: LPV/r INSTIs: DTG EACS Guidelines Nov 2015 [

56 CID 2013; 56(7):

57 Περιστατικό 1 Γυναίκα, 58 ετών, HIV(+), από 10ετίας παρακολούθηση από τον ίδιο γιατρό Λοίμωξη λόγω IVDU Aρχική διάγνωση με Pneumocystis jiroveci (CD4:5 /μl). ZDV/3TC/EFV. Στην παρούσα φάση: CD4 580/mλ, ΗΙV-RΝΑ: μη ανιχνεύσιμο. Αρνείται χρήση ουσιών από την διάγνωση. Αναφέρει ήπιες διαταραχές μνήμης, αν και θεωρεί ότι είναι όχι κάτι σοβαρό. Φοβάται για απώλεια εργασίας

58 Περιστατικό 1 Η κλινική εξέταση ανέδειξε έλλειψη συγκέντρωσης, περιφερική νευροπάθεια και ήπια αύξηση μυικού τόνου άκρων MRI κφ Πλήρης εργαστηριακός ( περιλαμβανομένων Β12, TSH, T3, T4) κφ Ιστορικό CD4 nadir, IVDU, EFV

59 Περιστατικό 1 Μήπως η αναφερόμενη συμπτωματολογία είναι επαρκής για διάγνωση???? Θα πρέπει να υποβληθεί σε screening για νευρογνωσιακές διαταραχές???? Ποια διαγνωστικά εργαλεία πρέπει να χρησιμοποιηθούν????

60 MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) Εξοικείωση των κλινικών Σχεδιασμένο για έλεγχο dementia ( φλοιώδεις βλάβες ) κυρίως ελέγχει προσανατολισμό, που συνήθως δεν επηρεάζεται σε HAND Δεν ελέγχει εκτελεστικές επιδεξιότητες Ταχύ Πτωχή ευαισθησία, ειδικότητα σε ήπιες μορφές Folstein MF et al. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinicians. J Psychiatr Res 1975

61 MoCA test Ευαισθησία στην ανίχνευση βλαβών φλοιώδους και υποφλοιώδους περιοχής Περιλαμβάνει έλεγχο προσοχής, συγκέντρωσης, μνήμης, εκτελεστικής, χωροταξικής δεξιότητας, ανάκλησης λέξεων Μπορεί να επισημάνει HAND Σε μία μελέτη*, το MoCA test είχε ευαισθησία 59% και ειδικότητα 81% με score cut point 26. H ευαισθησία ανήλθε σε 83% με cut point 28 ( αλλά < ειδικότητα?) Η ακρίβεια καλή σε συμπτωματικό ασθενή Glifford et al, Overton eta al, 2011

62 MOCA

63 Περιστατικό 1 Πρέπει να παραπέμψω την ασθενή σε ειδικό για περαιτέρω ενδελεχή έλεγχο????? Θα πρέπει να υποβληθεί σε ΟΝΠ???? Bελτιστοποίηση της HAART?????

64 Retrospective study, 6,000 patients 11 patients with acute/subacute neurological symptoms on stable HAART CSF VL >400 cop/ml ( plasma <50) or CSF 1log> plasma ( blips ) R in 7/8 genotyping tests CID 2010; 50:773

65 Περιστατικό 1 Mήπως η ασθενής έχει εκφυλιστική νευρολογική διαταραχή???? Πώς θα κάνω διαφοροδιάγνωση????

66 Φλοιώδης vs. υποφλοιώδης βλάβη ΚΝΣ φλοιώδης (e.g., AD) Aφασία Aπραξία Aγνωσία Aδυναμία μαθηματικών πράξεων Εκτελεστικές διαταραχές Διαταραχές μνήμης (ταχεία απώλεια) AD = Alzheimer s disease υποφλοιώδης Bραδυψυχισμός Ανεπάρκεια πολυεστίασης προσοχής Πρόβλημα ανάκλησης Μεταβολές διάθεσης Eκτελεστικές διαταραχές Διαταραχές μνήμης ( μαθησιακές, ανάκλησης δυσκολίες, ) 66

67 Eρώτηση Πώς μπορούμε να διακρίνουμε την HAND από άλλα νευρολογικά νοσήματα ( πχ Alzheimer, Parkinson) σε υπερήλικα HIV (+) ασθενή? Κλινικά χαρακτηριστικά Νευροψυχιατρικά τεστ Αιματολογικούς δείκτες Βιοδείκτες στο Ε.Ν.Υ Τίποτα από τα ανωτέρω

68 Περιστατικό 1 Διάρκεια συμπτωμάτων 5 έτη, σχετικά σταθερή κατάσταση Όμως. Από την κλινική παρουσιάζει κινητικές, διαταραχές συμπεριφοράς και γνωσιακές ( τριάδα τυπική για HAND ) O εργαστηριακός έλεγχος και η MRI δεν ανέδειξε εναλλακτική αιτιολογία και αγωγή για κατάθλιψη χορηγήθηκε Mπορεί σε ήπια HAND, σε απουσία παρέμβασης, να έχουμε μετάπτωση σε HAD?

69 ΗΑΝD vs νευροεκφυλιστική νόσο σε μεγαλύτερης ηλικίας HIV(+) Η επικράτηση ψυχοκινητικών διαταραχών χαρακτηριστική σε HAND, διακυμάνσεις συμπτωματολογίας Σε ΗΑΝD, επίπεδα Β12, φυλλικού οξέος, θυρεοειδικών ορμονών κφ Στο ΕΝΥ σε HAND, δείκτες ανοσολογικής ενεργοποίησης ( β-2 μικροσφαιρίνη, νεοπτερίνη ). Αμυλοειδές β 1-42 και t-tau μπορεί αυξημένα σε αμφότερες

70 Νευροψυχιατρικό προφίλ ασθενούς T-Score Attention and working memory Learning efficiency Memory (retention) Psychomotor skills Executive skills Diagnosis: Minor cognitive/motor disorder (MCMD) ΝP impairment in attention, learning and psychomotor skills). (Neuropsychological ability is considered to be in the impaired range if T-Score < 40.) 70

71 Eπίπτωση ήπιας NCI στην απόδοση στην εργασία % Unemployed All HIV+ subjects HIV+ subjects without medical symptoms 0 NP Normal NP Impaired (Heaton et al., 1994; non-demented sample (N= 289); NP = neuropsychologically)

72 Περιστατικό 2 Γυναίκα 35 ετών, παντρεμένη, με HIV λοίμωξη διαγνωσμένη από 4ετίας. Ασυμπτωματική, εκτός από στοματική μυκητίαση, CD4 220 cells/μl, VL 89,000 cop/ml. Κακή συμμόρφωση στην HAART, με διακοπή από μηνών. Τους τελευταίους 4 μήνες αναφέρει μειωμένη απόδοση στην εργασία της, αν και συνεχίζει full-time απασχόληση. Nοιώθει έντονη εξάντληση επιστρέφοντας σπίτι. Είναι συνέπεια της HIV λοίμωξης, απλά stress, καιροσκοπική λοίμωξη ΚΝΣ ή συνδυασμός?? Τι θα συνιστούσατε?? 72

73 Διαφορική διάγνωση περιστατικού 2 Η συμπτωματολογία μπορεί να αντικατοπρίζει: 1) μαθησιακές δυσκολίες και προϋπάρχον χαμηλό status 2) προϋπάρχουσα νευρολογική συνδρομή ( ΚΕΚ? Κρίσεις Ε?) 3) μακροχρόνια ύπαρξη προβλημάτων 4) ψυχιατρική διαταραχή (προϋπάρχουσα ή οξεία έναρξης) 5) HIV-σχετιζόμενη NCI 6) ψυχοσωματική διαταραχή 7) λήψη ψυχοτρόπων φαρμάκων 8) αλκοόλ, άλλες ουσίες 73

74 Διαγνωστικός αλγόριθμος για HAND Eνδελεχής νευρολογική εκτίμηση Ανασκόπηση ιστορικού HAART, VL, συμμόρφωσης Ιστορικού άλλων φαρμάκων Αξιολόγηση για παρουσία κατάθλιψης Εκτίμηση για συννοσηρότητες-κλειδιά Έλεγχος για παρουσία άλλων παραγόντων σχετιζόμενων με ΝCI ( Β12, σύφιλη, ομοκυστεϊνη, θυρεοειδική λειτοργία, sleep apnea..) 74

75

76

77 Use it or lose it!