Θέµα: Παιδιά ως εξαρτώµενα µέλη στις νοσοκοµειακές καλύψεις Π16 και Π32

Transcript

1 ΤΕΧΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΥΠΟ ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ ΖΩΗΣ Εγκύκλιος Υπηρεσιακή Ν Ο : 159 Αθήνα, 24 Ιουλίου 2008 Θέµα: Παιδιά ως εξαρτώµενα µέλη στις νοσοκοµειακές καλύψεις Π16 και Π32 Η Εταιρία αντιλαµβανόµενη την ανάγκη των παλαιών και πιστών πελατών της για ασφάλιση των ανηλίκων παιδιών τους στα δικά τους ασφαλιστήρια συµβόλαια και ταυτόχρονα εισακούοντας το σχετικό αίτηµα των δικτύων πωλήσεων, αποφάσισε να επιτρέψει την Προσθήκη των τέκνων ως εξαρτωµένων µελών στις νοσοκοµειακές προσθήκες Π16 και Π32. Για αυτόν και µόνο το σκοπό δηµιούργησε τις Προσθήκες Π42 και Π43. Στο πλαίσιο της κατά το δυνατόν λεπτοµερέστερης και πληρέστερης ενηµέρωσης των δικτύων πωλήσεων, αλλά και όλων των εµπλεκοµένων ή µη τµηµάτων και διευθύνσεων επισυνάπτονται: Όροι και Πίνακες Παροχών των προσθηκών Π42 και Π43. Ασφάλιστρα Π42 και Π43. Κανόνες Ανάληψης Π42 και Π43. Για την GROUPAMA ΦΟΙΝΙΞ. Ταταράκης Κων/νος Πάντος Τεχνικός /ντής Αναπ/τής /ντής Ζωής 1

2 ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΚΑΛΥΨΗ ΥΓΕΙΑΣ Π42 Οι παρακάτω αναγραφόµενοι όροι αυτής της Προσθήκης µαζί µε τους Πίνακες Παροχών και ασφαλίστρων που τη συνοδεύουν και τις δηλώσεις του λήπτη της Ασφάλισης και /ή του κυρίως Ασφαλισµένου που περιέχονται στην αίτηση ασφάλισης, των οποίων την αλήθεια και ακρίβεια αποδέχεται καλόπιστα η Εταιρία αποτελούν τη βάση αποδοχής αυτής της ασφάλισης. Άρθρο 1:ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΚΑΙ ΕΚΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ α) Η Εταιρία, µε την Προσθήκη αυτή και ανεξάρτητα από οποιαδήποτε άλλη είναι υποχρεωµένη σύµφωνα µε τα όσα αναγράφονται στον Πίνακα Παροχών, να πληρώσει, εφόσον το Συµβόλαιο είναι σε ισχύ, όλα τα λογικά, συνήθη και ιατρικώς απαραίτητα, πραγµατοποιηθέντα έξοδα νοσοκοµειακής περίθαλψης των Ασφαλισµένων τέκνων του κυρίως Ασφαλισµένου, τα οποία αναφέρονται στην σχετική Πρόσθετη Πράξη, συνεπεία ατυχήµατος ή ασθενείας, καθώς και την κάλυψη άλλων ιατρικών υπηρεσιών, όπως αυτές περιγράφονται αναλυτικά στον Πίνακα Παροχών, εφόσον η νοσηλεία γίνει "εντός θέσης". β) Το ανώτατο όριο κάλυψης, κατ ασφαλιστικό έτος, είναι αυτό που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών και σ αυτό περιλαµβάνονται συνυπολογιζόµενες, όλες ανεξαιρέτως οι καλυπτόµενες, σύµφωνα µε την Προσθήκη αυτή, δαπάνες. Σε κάθε περίπτωση όµως για κάθε µία καλυπτόµενη δαπάνη, παράλληλα τηρούνται και τα επί µέρους καθοριζόµενα όρια (ποσοστιαία, ποσοτικά) γι αυτήν, όπως ορίζονται επίσης στον Πίνακα Παροχών. Ειδικότερα όσον αφορά το χρονικό διάστηµα από την έναρξη ισχύος της σχετικής Πρόσθετης Πράξης έως την επόµενη επέτειο του Ασφαλιστηρίου Συµβολαίου, το ανωτέρω ετήσιο όριο διαµορφώνεται αναλόγως. γ) Ανώτατη περίοδος καλύψεως εντός νοσοκοµείου και νοσοκόµας στο σπίτι, κατά περίπτωση νοσηλείας ορίζεται αθροιστικά το διάστηµα των ηµερών που αναγράφονται στον Πίνακα Παροχών. δ) ύο ή περισσότερες νοσηλείες εφόσον δεν απέχουν µεταξύ τους πάνω από 90 ηµέρες και οφείλονται στην ίδια αιτία ή σε επιπλοκές της, θεωρούνται σαν µία νοσηλεία. ε) Το ποσό της αποζηµίωσης θα µειώνεται κατά το εκπιπτόµενο ποσό, εφ' όσον υπάρχει, που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. στ) ιευκρινίζεται ότι, η Προσθήκη αυτή ισχύει µόνο για µόνιµους κατοίκους της Ελλάδος. Κάθε Ασφαλισµένο τέκνο, που πρόκειται να µετοικήσει εκτός Ελλάδος, πρέπει να ειδοποιήσει αµέσως την Εταιρία. ζ) Αν η Προσθήκη αυτή ζητηθεί µετά την έκδοση του Συµβολαίου ή αν έχει διακοπεί και ζητηθεί η επαναφορά της σε ισχύ, η έναρξη της κάλυψης αρχίζει τρεις (3) µήνες µετά την ηµεροµηνία έναρξης ισχύος της, εάν το περιστατικό νοσηλείας αφορά ασθένεια. Άρθρο 2: ΟΡΙΣΜΟΙ "Ασφαλισµένα τέκνα": Είναι αποκλειστικά τα ανύπαντρα παιδιά του κυρίως Ασφαλισµένου, που αναφέρονται στην σχετική Πρόσθετη Πράξη και αναφέρονται ότι καλύπτονται µε την παρούσα Προσθήκη και έχουν ηλικία µεγαλύτερη των 14 ηµερών και µικρότερη των 20 ετών, εκτός εάν σπουδάζουν σε ανώτατο ή ανώτερο εκπαιδευτικό ίδρυµα, οπότε η κάλυψη παρατείνεται µέχρι το 25ο έτος της ηλικίας τους. 2

3 "Ατύχηµα": Είναι περιστατικό που οφείλεται σε αιτία αιφνίδια, εξωτερική, ορατή, βίαιη, τυχαία και που προκαλεί σαν αποκλειστική αιτία και ανεξάρτητη από κάθε άλλη, σωµατική βλάβη. "Ασθένεια": Είναι κάθε πάθηση που θα εκδηλωθεί για πρώτη φορά στο Ασφαλισµένο τέκνο µετά τριάντα (30) τουλάχιστον ηµέρες από την έναρξη ισχύος αυτής της Προσθήκης ή τρεις (3) µήνες µετά την επαναφορά της σε ισχύ. "Νοσηλευτικό Ίδρυµα": Θεωρείται κάθε Νοσοκοµείο ή Κλινική, µε νόµιµη άδεια λειτουργίας, περίθαλψης και θεραπείας ασθενών και τραυµατιών και το οποίο διαθέτει πλήρη νοσοκοµειακό εξοπλισµό, καθώς και µόνιµο ιατρικό και βοηθητικό προσωπικό. Σε κάθε περίπτωση δεν θεωρούνται νοσηλευτικά ιδρύµατα, τα ιδρύµατα για ναρκοµανείς ή αλκοολικούς, τα γηροκοµεία, τα αναπαυτήρια και γενικά τα φυσικοθεραπευτήρια. Σε αυτές τις περιπτώσεις νοσηλείας το Ασφαλισµένο τέκνο δεν δικαιούται αποζηµίωση. "Θέση": Ορίζεται η κατηγορία του δωµατίου στο νοσηλευτικό ίδρυµα που θα νοσηλευτεί, το Ασφαλισµένο τέκνο για την αποκατάσταση της υγείας του. Το συµβόλαιο αυτό περιλαµβάνει 4 κατηγορίες θέσεων ως εξής: Θέση ΑΑ' Αποκλειστικό δωµάτιο πολυτελείας (LUX) µε επιπλέον ανέσεις και παροχές από το µονόκλινο δωµάτιο. Θέση Α' Μονόκλινο δωµάτιο ή δωµάτιο το οποίο δεν µοιράζεται µε άλλον ασθενή και χρεώνεται σαν µονόκλινο. Θέση Β ίκλινο δωµάτιο ή δωµάτιο το οποίο δεν µοιράζεται µε πάνω από ένα (1) άλλο ασθενή και χρεώνεται σαν δίκλινο. Θέση Γ Τρίκλινο δωµάτιο ή δωµάτιο το οποίο δεν µοιράζεται µε πάνω από (2) άλλους ασθενείς και χρεώνεται σαν τρίκλινο. Η θέση ΑΑ' είναι η υψηλότερη κατηγορία κλίνης και η θέση Γ' η κατώτερη. "Εσωτερική νοσηλεία": Ορίζεται η θεραπεία που παρέχεται από νοσηλευτικό ίδρυµα και ο ασθενής µένει µέσα σε αυτό για ένα βράδυ τουλάχιστον. "Εκτός θέσης νοσηλεία": α) Αν το Ασφαλισµένο τέκνο νοσηλευθεί σε υψηλότερη θέση (εκτός θέσης νοσηλεία) απ' αυτή που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών, θα καλύπτεται µόνο εφόσον το περιστατικό αφορά εξαιρετικά βαρεία επέµβαση. β) Για οποιαδήποτε άλλη νοσηλεία, η Εταιρία θα καλύψει ποσοστό επί των πραγµατοποιηθέντων εξόδων νοσηλείας, αν αυτή γίνει σε υψηλότερη θέση (εκτός θέσης νοσηλεία) απ' αυτή που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Το ποσοστό κάλυψης αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών και δεν αφορά όσους είναι Ασφαλισµένοι στη θέση ΑΑ' ( ωµάτιο πολυτελείας "LUX"). Για τις υπόλοιπες θέσεις το ποσοστό είναι δυνατόν να αναπροσαρµόζεται ανάλογα µε τις εξελίξεις στο επίπεδο των εξόδων νοσηλείας. 3

4 "Εντός θέσης νοσηλεία": Ορίζεται η νοσηλεία του Ασφαλισµένου τέκνου που γίνεται στη θέση που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών ή σε κατώτερη απ' αυτή. Λογική και συνήθης, θεωρείται η χρέωση για ιατρική περίθαλψη, που είναι σύµφωνη µε τα εκάστοτε ισχύοντα Τιµολόγια των Νοσηλευτικών Ιδρυµάτων. Όσον αφορά τις αµοιβές ιατρών (χειρούργων, αναισθησιολόγων κ.λ.π.), λογική και συνήθης χρέωση, θεωρείται εκείνη που είναι συγκρίσιµη µε την αµοιβή του συγκεκριµένου ιατρού για ίδιες ιατρικές περιπτώσεις άλλων ασθενών κατά την ίδια χρονική περίοδο. Άρθρο 3. "Έξοδα νοσοκοµείου": Θεωρούνται εκείνα που πληρώνονται για την παροχή ιατρικών συµβουλών, ιατρικών συµβουλίων και υπηρεσιών προς το Ασφαλισµένο τέκνο, κατά την περίοδο της εντός θέσης νοσηλείας και περιλαµβάνουν: α) Το κόστος διαµονής: Τα έξοδα δωµατίου και τροφής που αφορούν την θεραπεία και συµπεριλαµβάνουν επίσης το κόστος ενός κρεβατιού για ένα συνοδό παιδιού κάτω των 9 ετών. β) Έξοδα βοηθητικών υπηρεσιών και συσκευών: Τα έξοδα για φάρµακα, επιδέσµους, νάρθηκες, ορθοπεδικές ζώνες, νοσοκόµες, νοσηλευτικό προσωπικό, έξοδα χειρουργείου και χρήση χειρουργικών συσκευών, που είναι απαραίτητες για την επέµβαση, αίµα, πλάσµα αίµατος, οροί γενικά, οξυγόνο, ακτινοθεραπείες, ραδιοϊσότοπα, χρήση Laser κ.λ.π. γ) ιαγνωστικές εξετάσεις: Τα έξοδα για κλινικές και παρακλινικές εξετάσεις όπως: µικροβιολογικές, ακτινογραφίες, ηλεκτροκαρδιογραφήµατα, τοµογραφίες (αξονικές ή µαγνητικές), στεφανιογραφίες, αρτηριογραφίες κ.λ.π. ιευκρινίζεται ότι καλύπτεται πλήρως η εντός θέσης νοσηλεία του Ασφαλισµένου τέκνου για µεταµόσχευση οργάνου από άλλο δότη προς αυτόν. Σε κάθε περίπτωση καλύπτεται µόνο ο λήπτης του µοσχεύµατος και όχι ο δότης. Σηµειώνεται ότι δεν καλύπτεται η δαπάνη του µοσχεύµατος. Άρθρο 4. "Κατηγορία Χειρουργικής Επέµβασης": Ορίζεται η κατάταξη χειρουργικών επεµβάσεων σύµφωνα µε τη σοβαρότητά τους όπως αυτή καθορίζεται από την παρούσα Προσθήκη. Η κατάταξη των χειρουργικών επεµβάσεων θα αναθεωρείται ανά χρονικά διαστήµατα, ανάλογα µε την πρόοδο της ιατρικής επιστήµης. Η κατάταξη βασίζεται στις 5 παρακάτω κατηγορίες επεµβάσεων: α) Εξαιρετικά βαρείες επεµβάσεις β) Βαρείες επεµβάσεις γ) Μεγάλες επεµβάσεις δ) Μεσαίες επεµβάσεις ε) Μικρές επεµβάσεις 4. α " Έξοδα χειρούργου": Θεωρείται µόνο η αµοιβή χειρούργου για χειρουργική επέµβαση µέσα σε Νοσηλευτικό Ίδρυµα. 4. β " Έξοδα αναισθησιολόγου": Θεωρείται µόνο η αµοιβή του αναισθησιολόγου για την αναισθησία που απαιτείται κατά την εγχείρηση ή εξέταση, όπου αυτή είναι απαραίτητη. 4

5 Άρθρο 5. "Θεράπων Ιατρός Νοσοκοµείου": Θεωρείται ο ιατρός του Νοσηλευτικού Ιδρύµατος που παρακολουθεί το Ασφαλισµένο τέκνο κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του σαν εσωτερικό ασθενή. Άρθρο 6. "Μονάδα Εντατική Θεραπείας": Θεωρείται η ειδική µονάδα µέσα στο Νοσηλευτικό Ίδρυµα για τους ασθενείς που η κατάσταση της υγείας τους απαιτεί συνεχή ιατρική παρακολούθηση και συνεχή φροντίδα από το Νοσηλευτικό προσωπικό. εν θεωρούνται Μονάδες Εντατικής Θεραπείας οι Μονάδες Αυξηµένης Φροντίδας (Μ.Α.Φ.), τα δωµάτια ανάρρωσης και τα δωµάτια παρακολούθησης. Άρθρο7. "Ηµερήσια Νοσηλεία": α) Ορίζεται η "εντός θέσης" επέµβαση και οι απαραίτητες για αυτή διαγνωστικές εξετάσεις, εντός Νοσηλευτικού Ιδρύµατος, όπου όµως ο ασθενής δεν χρειάζεται να διανυκτερεύσει. Καλύπτονται µικρές χειρουργικές επεµβάσεις (αµοιβή χειρούργου, έξοδα τοπικής αναισθησίας) που γίνονται στα εξωτερικά ιατρεία, καθώς και εκείνες που γίνονται µε τους σύγχρονους τρόπους της ιατρικής όπως π.χ. οι Εξωσωµατικές Λιθοτριψίες, η χρήση Laser, οι Λαπαροτοµίες, κ.λ.π. και δεν απαιτούν εσωτερική νοσηλεία. β) Καλύπτεται η "εντός θέσης" θεραπεία και οι απαραίτητες για αυτή διαγνωστικές εξετάσεις εντός Νοσηλευτικού Ιδρύµατος, όπου όµως ο ασθενής δεν χρειάζεται να διανυκτερεύσει. ιευκρινίζεται ότι δεν καλύπτεται η θεραπεία που γίνεται σε εξωτερικά ιατρεία, η τακτική θεραπεία που γίνεται σε εξωτερικά ιατρεία, η τακτική θεραπεία των χρόνιων παθήσεων, η ηµερήσια ή εσωτερική νοσηλεία για διεξαγωγή διαγνωστικών ή διερευνητικών εξετάσεων. Άρθρο 8. "Νοσοκόµα στο σπίτι": Καλύπτεται το κόστος ιδιωτικής νοσοκόµας, στο σπίτι του Ασφαλισµένου τέκνου, µετά την εσωτερική ή ηµερήσια νοσηλεία του, µε την προϋπόθεση ότι έχει συσταθεί από το θεράποντα ιατρό και για όσο διάστηµα προβλέπεται από το άρθρο 1 παρ. γ. Για την πληρωµή της σχετικής δαπάνης χρειάζεται η προσκόµιση νόµιµου δελτίου παροχής υπηρεσιών. Άρθρο 9. "Επείγουσα Ιατρική βοήθεια (εντός Ελλάδος)": Εάν για κάποιο ιατρικό περιστατικό χρειασθεί επείγουσα µεταφορά του ασθενούς, όπου σύµφωνα µε τη γνώµη της Εταιρίας ή των ιατρικών συµβούλων της, χρειάζεται επείγουσα ιατρική θεραπεία, για την αποφυγή του θανάτου ή σοβαρής ανικανότητας για την άµεση ή µακροχρόνια κατάσταση της υγείας του Ασφαλισµένου τέκνου, η Εταιρία θα πληρώσει τα σχετικά έξοδα. Η σοβαρότητα της ιατρικής κατάστασης θα κρίνεται, µε βάση τη γεωγραφική περιοχή, τη φύση της επείγουσας ιατρικής ανάγκης, την ύπαρξη και την δυνατότητα παροχής κατάλληλης ιατρικής θεραπείας. Άρθρο 10. "Νοσοκοµειακό επίδοµα": Εάν για οποιαδήποτε νοσηλεία του Ασφαλισµένου τέκνου γίνει χρήση του Ασφαλιστικού του Ταµείου ή νοσηλευθεί σε Νοσηλευτικό Ίδρυµα που χαρακτηρίζεται ως Ν.Π... (Νοµικό Πρόσωπο ηµοσίου ικαίου) ή ως Κρατικό, τότε η Εταιρία θα καταβάλλει για κάθε διανυκτέρευση το ποσό του Νοσηλευτικού επιδόµατος που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. 5

6 Άρθρο 11. "Προ και Μετά Νοσοκοµειακά έξοδα": Η Εταιρία θα πληρώσει µέχρι του ανωτάτου ποσού που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών, κατά περίπτωση νοσηλείας, τα έξοδα ιατρικών και διαγνωστικών εξετάσεων, που θα πραγµατοποιηθούν πριν ή και µετά την Εσωτερική Νοσηλεία του Ασφαλισµένου τέκνου µε τις παρακάτω προϋποθέσεις: 11.α "Προ Νοσοκοµειακά έξοδα". 1) Τα αποτελέσµατα των εξετάσεων αυτών θα σηµάνουν απαραίτητα, νοσηλεία του Ασφαλισµένου τέκνου εντός Νοσηλευτικού Ιδρύµατος. 2) Η εισαγωγή στο Νοσηλευτικό Ίδρυµα θα γίνει το αργότερο εντός 3 µηνών από την ηµεροµηνία της τελευταίας εξέτασης. ιευκρινίζεται ότι οι εξετάσεις αυτές δεν είναι απαραίτητο να έχουν γίνει εντός νοσοκοµείου. 11.β "Μετά Νοσοκοµειακά έξοδα": Θεωρούνται τα έξοδα µετανοσοκοµειακών υπηρεσιών και µικρών χειρουργικών επεµβάσεων, που έχουν σχέση µε τη νοσηλεία (ηµερήσια ή εσωτερική) που προηγήθηκε και αφορούν: Παρακολούθηση γιατρών, θεραπεία, φάρµακα, φυσικοθεραπεία, λογοθεραπεία, διαγνωστικές εξετάσεις κλπ. Η παροχή αυτή ισχύει 3 µήνες αφότου το Ασφαλισµένο τέκνο βγει από το Νοσηλευτικό Ίδρυµα. Άρθρο 12. "Νοσηλεία στο εξωτερικό": α) Σε περίπτωση εσωτερικής νοσηλείας στο εξωτερικό ή Εταιρία θα πληρώσει για κάθε νοσηλεία, το 80% των πραγµατοποιηθέντων συνολικών εξόδων και µέχρι του ανωτάτου ποσού κάλυψης που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. β) Εάν το Ασφαλισµένο τέκνο ευρίσκεται στο εξωτερικό (σε οποιαδήποτε χώρα του κόσµου) και απαιτηθεί επείγουσα ιατρική βοήθεια, µε συνέπεια να νοσηλευθεί σε Νοσηλευτικό Ίδρυµα του εξωτερικού, τότε η Εταιρία θα πληρώσει το 100% των πραγµατοποιηθέντων συνολικών εξόδων και µέχρι του ανωτάτου ποσού κάλυψης που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. γ) Τα αποδεικτικά έγγραφα νοσηλείας του Ασφαλισµένου τέκνου και τα δελτία παροχής υπηρεσιών πρέπει να είναι επικυρωµένα από την πλησιέστερη Ελληνική Προξενική Αρχή. Η Εταιρία θα καταβάλλει τα έξοδα λογαριασµών σε ΕΥΡΩ µε βάση την επίσηµη ισοτιµία της Τράπεζας της Ελλάδας την ηµέρα της καταβολής αυτών. δ) Η Εταιρία θα αποζηµιώσει, νοσηλεία του Ασφαλισµένου τέκνου στον ΚΑΝΑ Α ή στις ΗΠΑ, µε την προϋπόθεση ότι θα έχει προηγηθεί ενηµέρωσή της και γραπτή της συγκατάθεση εκτός εάν η νοσηλεία είναι το αποτέλεσµα επείγοντος περιστατικού εκεί, κατά τη διάρκεια ταξιδιού. Σε αυτή την περίπτωση πρέπει να αποδειχθεί ο λόγος του ταξιδιού του στην Εταιρία. Άρθρο 13. "Επείγουσα ιατρική βοήθεια (εκτός Ελλάδος)" Εάν κατά τη διάρκεια ταξιδιού του Ασφαλισµένου τέκνου στο εξωτερικό (σε οποιαδήποτε χώρα του κόσµου), απαιτηθεί ανάγκη επείγουσας ιατρικής βοήθειας, η Εταιρία του παρέχει τη δυνατότητα επικοινωνίας του µε το διεθνές κέντρο βοήθειας σε 24ωρη βάση, για την παροχή ιατρικών συµβουλών σχετικών µε την επείγουσα βοήθεια. Η γλώσσα επικοινωνίας θα είναι η Ελληνική, καθώς και οποιαδήποτε άλλη πλην αυτής, ο δε τρόπος περιγράφεται σε ένα από τα ειδικά αναλυτικά έντυπα οδηγιών που η Εταιρία προµηθεύει το λήπτη της ασφάλισης. Επιπλέον η Εταιρία θα πληρώσει τα σχετικά έξοδα για όλες τις υπηρεσίες που περιγράφονται πιο κάτω: 1. Όλα τα ιατρικώς απαραίτητα έξοδα για την επείγουσα µεταφορά, όπως και τα έξοδα θεραπείας του, αµέσως πριν και κατά τη διάρκεια της µεταφοράς. 2. Όλα τα έξοδα τηλεπικοινωνίας και όλων των βοηθητικών για τη µεταφορά του υπηρεσιών. 6

7 3. Όλα τα έξοδα για την αποστολή φαρµάκων, ορών αίµατος και ιατρικών εργαλείων, στον τόπο που ευρίσκεται το Ασφαλισµένο τέκνο, αν αυτό είναι απαραίτητο. 4. Όλα τα λογικά έξοδα µεταφοράς ενός συνοδού του Ασφαλισµένου τέκνου κατά την επείγουσα µεταφορά, αν αυτό κρίνεται αναγκαίο για ιατρικούς λόγους. 5. Όλα τα έξοδα που απαιτούνται να γίνουν για να ειδοποιηθούν οι ενδιαφερόµενοι ή τα µέλη της οικογένειας του Ασφαλισµένου τέκνου, σε περίπτωση που το ίδιο αδυνατεί να το πράξει. Η Εταιρία και οι εξουσιοδοτηµένοι αντιπρόσωποι της, θα συντονίσουν τη µεταφορά του Ασφαλισµένου τέκνου στο πλησιέστερο Νοσηλευτικό ίδρυµα ή κέντρο Υγείας, όπου µπορεί να του παρασχεθεί η κατάλληλη για την περίπτωση της υγείας του ιατρική περίθαλψη. Ακόµη διατηρούν το δικαίωµα της απόφασης, εάν η κατάσταση της υγείας του είναι τόσο σοβαρή ώστε να απαιτείται επείγουσα µεταφορά του, τόσο για τον τόπο όσο και για τον τρόπο µεταφοράς. ιευκρινίζεται ότι δεν καλύπτεται το κόστος της µεταφοράς του Ασφαλισµένου τέκνου από την Ελλάδα προς οποιαδήποτε άλλη χώρα. Εάν το κέντρο βοηθείας δεν ειδοποιηθεί, τότε η Εταιρία έχει το δικαίωµα να µην αποζηµιώσει τα παραπάνω έξοδα, εκτός και υπήρχαν αντικειµενικές δυσκολίες λόγω γεωγραφικών ή άλλων συνθηκών, που καθιστούσαν αδύνατη την επικοινωνία. Σηµειώνεται ότι οι παραπάνω καλύψεις ισχύουν για απεριόριστο αριθµό ταξιδιών του Ασφαλισµένου τέκνου στο εξωτερικό. Μοναδική προϋπόθεση είναι να µην υπερβαίνει για κάθε ταξίδι του, το όριο των 60 συνεχόµενων ηµερών παραµονής του στο εξωτερικό. ιευκρινίζεται ότι αν εκτός των παραπάνω Παροχών, απαιτηθεί νοσηλεία του Ασφαλισµένου τέκνου σε Νοσηλευτικό ίδρυµα του εξωτερικού, τότε τα έξοδα που θα δηµιουργηθούν συνεπεία αυτής της νοσηλείας, καλύπτονται σύµφωνα µε τους όρους του άρθρου 12, παράγραφος β (Νοσηλεία στο Εξωτερικό) αυτής της Προσθήκης και µέχρι του ανωτάτου ποσού, που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Το Ασφαλισµένο τέκνο θα εφοδιάζεται µε ειδική κάρτα επείγουσας βοήθειας που του δίνει τη δυνατότητα επικοινωνίας του µε το κέντρο βοήθειας. Η κάρτα αναφέρει τους Κωδικούς αριθµούς, που απαιτούνται για την επικοινωνία του, όπως και τις ηµεροµηνίες ισχύος της. Ακόµη τις σηµαντικές οδηγίες που πρέπει να τηρεί για την καλύτερη και ταχύτερη εξυπηρέτησή του. ιευκρινίζεται ότι αν η Προσθήκη αυτή ακυρωθεί για οποιοδήποτε λόγο, τότε αυτόµατα παύει να ισχύει και η ειδική κάρτα, έστω και αν η ηµεροµηνία λήξεώς της είναι µετά την ακύρωση της Προσθήκης. Σηµείωση: Η πληρωµή των εξόδων, που καλύπτονται από τις παροχές του άρθρου 13, θα καταβάλλονται από την Εταιρία σ' αυτούς που προσέφεραν τις σχετικές υπηρεσίες. Άρθρο 14: ΙΚΑΙΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΛΗΠΤΗ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΚΑΙ/ Ή ΤΟΥ ΚΥΡΙΩΣ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΚΑΙ/ Ή ΤΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΤΕΚΝΟΥ Ο λήπτης της ασφάλισης και/ ή ο κυρίως Ασφαλισµένος και/ ή το Ασφαλισµένο τέκνο είναι υποχρεωµένοι να ειδοποιήσουν τα Κεντρικά Γραφεία της Εταιρίας µέσα σε δέκα (10) ηµέρες το αργότερο από την ηµεροµηνία εισαγωγής του Ασφαλισµένου τέκνου στο Νοσηλευτικό Ίδρυµα και οπωσδήποτε πριν την ηµεροµηνία εξόδου του, εάν αυτή είναι νωρίτερα. Επίσης ο λήπτης της ασφάλισης και/ ή ο κυρίως Ασφαλισµένος και/ ή το Ασφαλισµένο τέκνο υποχρεούνται να δίνουν γραπτά και προφορικά κάθε πληροφορία που τους 7

8 ζητάει η Εταιρία σχετικά µε την νοσηλεία, καθώς επίσης να διευκολύνουν την Εταιρία σε οποιαδήποτε εξέταση ή έρευνα για την αιτία που του προκάλεσε τη νοσηλεία. Εάν προβληθεί άρνηση να εξετασθεί το Ασφαλισµένο τέκνο, εφ' όσον κριθεί απαραίτητο, από το γιατρό της Εταιρίας, τότε αυτή δεν υποχρεούται σε καταβολή αποζηµίωσης. Αν η Εταιρία ζητήσει πρόσθετες αποδείξεις ή εξετάσεις που θα αποδεικνύουν το δικαίωµα της αποζηµίωσης, τότε τα σχετικά έξοδα θα βαρύνουν αποκλειστικά αυτή. Κάθε ενέργεια της Εταιρίας που αποβλέπει στην εξακρίβωση των συνθηκών του ατυχήµατος ή της ασθένειας δεν µπορεί να θεωρηθεί σαν υποχρέωσή της να πληρώσει αποζηµίωση. Καµία αγωγή αποζηµίωσης δεν µπορεί να γίνει κατά της Εταιρίας πριν περάσουν 60 ηµέρες από την υποβολή των απαιτούµενων δικαιολογητικών για το ατύχηµα ή την ασθένεια. Σηµειώνεται ότι για την πληρωµή αποζηµίωσης πραγµατοποιηθέντων εξόδων, απαιτείται η εκ µέρους του λήπτη της ασφάλισης και/ ή του κυρίως Ασφαλισµένου και/ ή του Ασφαλισµένου τέκνου προσκόµιση πρωτότυπων αποδείξεων και όχι φωτοτυπηµένων. Σε περίπτωση όµως που εισπράττεται µέρος των εξόδων από άλλο φορέα, τότε η Εταιρία θα πληρώσει τη διαφορά που προκύπτει είτε µέσω πρωτότυπων δικαιολογητικών είτε µε την έγγραφη βεβαίωση του άλλου φορέα (Κοινωνικής ή άλλης ασφάλισης). ΚΑΡΤΑ ΥΓΕΙΑΣ "GROUPAMA - ΦΟΙΝΙΞ " Από τη στιγµή που γεννάται ανάγκη πληρωµής αποζηµίωσης, που προβλέπεται απ' αυτή την Προσθήκη, η Εταιρία είναι σε θέση να την καταβάλει είτε στον ίδιο τον Ασφαλισµένο είτε σ' αυτούς που προσέφεραν τις ιατρικές υπηρεσίες π.χ. (Νοσηλευτικά Ιδρύµατα, Ιατροί, Χειρούργοι, Αναισθησιολόγοι κ.λ.π.) και των οποίων η εξοφλητική απόδειξη απαλλάσσει την Εταιρία από περαιτέρω υποχρεώσεις σχετικές µε την συγκεκριµένη νοσηλεία ή αποζηµίωση. Για το σκοπό αυτό, η Εταιρία εφοδιάζει το Ασφαλισµένο τέκνο µε ειδική κάρτα "ΚΑΡΤΑ ΥΓΕΙΑΣ GROUPAMA - ΦΟΙΝΙΞ ", που αναγράφει το Ονοµατεπώνυµο του, τη θέση Νοσηλείας και την ηµεροµηνία λήξεως. Η "ΚΑΡΤΑ ΥΓΕΙΑΣ GROUPAMA - ΦΟΙΝΙΞ ", είναι το µέσο που χρησιµοποιείται στα Συµβεβληµένα µε την Εταιρία Νοσηλευτικά Ιδρύµατα και απαλλάσσει τον Ασφαλισµένο από την πληρωµή των εξόδων Νοσηλείας, εφόσον η νοσηλεία του αφορά περιστατικό, που καλύπτεται από το Συµβόλαιο. Η "ΚΑΡΤΑ ΥΓΕΙΑΣ GROUPAMA - ΦΟΙΝΙΞ " ισχύει όσο και το Ασφαλιστήριο και ανανεώνεται ετησίως. Σε περίπτωση διακοπής του Συµβολαίου για οποιοδήποτε λόγο, παύει η ισχύς της ΚΑΡΤΑΣ ΥΓΕΙΑΣ GROUPAMA - ΦΟΙΝΙΞ. "LIFE LINE GROUPAMA - ΦΟΙΝΙΞ" Για κάθε νοσηλεία του Ασφαλισµένου τέκνου, σε Νοσηλευτικό Ίδρυµα συµβεβληµένο µε την Εταιρία, ο λήπτης της ασφάλισης και/ ή ο κυρίως Ασφαλισµένος και/ ή το Ασφαλισµένο τέκνο είναι υποχρεωµένοι να ενηµερώσουν τρεις (3) µέρες πριν την εισαγωγή του, το συντονιστικό Κέντρο Life Line. Η Life Line αποτελεί το αρµόδιο όργανο για το συντονισµό των Παροχών της νοσοκοµειακής περίθαλψης στα συµβεβληµένα µε την Εταιρία Νοσηλευτικά Ιδρύµατα. Εάν δεν προηγηθεί ενηµέρωση της Life Line, περί της εισαγωγής νοσηλείας, η Εταιρία δεν θα εξοφλήσει απευθείας το Νοσηλευτικό Ίδρυµα. Ο λήπτης της ασφάλισης και/ ή ο κυρίως Ασφαλισµένος και/ ή το Ασφαλισµένο τέκνο ενηµερώνουν την Life Line σχετικά µε την πάθηση του τελευταίου ή την χειρουργική επέµβαση στην οποία πρόκειται να υποβληθεί, ενηµερώνοντας συγχρόνως για το 8

9 Νοσηλευτικό Ίδρυµα που πρόκειται να εισαχθεί, το ονοµατεπώνυµο του θεράποντα ιατρού και το τηλέφωνό του. Θα πρέπει να κατατεθούν τα πρωτότυπα δελτία παροχής υπηρεσιών στην Εταιρία για να εισπραχθεί η αποζηµίωση, εφόσον το περιστατικό νοσηλείας καλύπτεται. Η Εταιρία έχει το δικαίωµα να ζητήσει ιατρική εξέταση από δικό της γιατρό πριν την εισαγωγή του Ασφαλισµένου τέκνου στο Νοσηλευτικό Ίδρυµα. Τα παραπάνω αναγραφόµενα δεν ισχύουν εάν το περιστατικό νοσηλείας είναι ΕΠΕΙΓΟΝ. Άρθρο 15: ΕΙ ΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ-ΕΞΑΙΡΟΥΜΕΝΟΙ ΚΙΝ ΥΝΟΙ Από την Προσθήκη αυτή δεν καλύπτονται οι περιπτώσεις εκείνες που είναι το αποτέλεσµα των παρακάτω γεγονότων, πράξεων ή καταστάσεων. 1) Σωµατικές βλάβες ή ασθένειες καθώς και οι επιπλοκές τους που υπήρχαν πριν από την έναρξη ή την επαναφορά σε ισχύ αυτής της Προσθήκης. Αν όµως η Προσθήκη αυτή παρέµεινε σε ισχύ για δύο (2) συνεχή χρόνια από την ηµεροµηνία έναρξης της ή την επαναφορά της σε ισχύ, η εξαίρεση αυτή παύει να ισχύει, εκτός εάν διαφορετικά αναγράφεται στο Ασφαλιστήριο. Εάν όµως έχει γίνει εκ µέρους του λήπτη της ασφάλισης και/ ή του κυρίως Ασφαλισµένου και/ ή του Ασφαλισµένου τέκνου ψευδής δήλωση ή αποσιώπηση περιστατικών τέτοιων που αν η Εταιρία τα γνώριζε δεν θα προέβαινε στην ασφάλιση ή δε θα τη δεχόταν µε τους ίδιους όρους, τότε η Εταιρία δεν υποχρεούται σε πληρωµή αποζηµίωσης. 2) Χρήση ναρκωτικών, οι γενικές εξετάσεις (check-up) όπως και οι επαναλαµβανόµενες σε τακτά χρονικά διαστήµατα εξετάσεις, που αφορούν µακροχρόνια πάθηση και οι επιδράσεις ατοµικής και πυρηνικής ενέργειας. 3) ιανοητικές και ψυχιατρικές ανωµαλίες, ο χρόνιος αλκοολισµός, εκ γενετής παθήσεις, η θεραπεία ή εξετάσεις σχετικές µε τη στείρωση (εθελοντική ή µη) αντισύλληψη, εγκυµοσύνη, γυαλιά, φακοί επαφής και ακουστικά. 4) Απόπειρα αυτοκτονίας ανεξάρτητα από τη διανοητική κατάσταση του Ασφαλισµένου τέκνου, όπως και Σωµατικές βλάβες που προκαλούνται σκοπίµως από το ίδιο το Ασφαλισµένο τέκνο. 5) Τη θεραπεία και τις εξετάσεις που αφορούν το AIDS και κάθε ασθένεια ή κατάσταση που συνδέεται µε το AIDS. 6) Συµµετοχή ή εκπαίδευση σε επικίνδυνα σπορ και χόµπι (όπως ακροβασία, πυγµαχία, πάλη, κατάδυση κ.λ.π.) ή διαγωνισµούς και ράλι. 7) Επανάσταση, στρατιωτική στάση, εξωτερικό ή εµφύλιο πόλεµο. Επίσης δεν καλύπτονται όσοι υπηρετούν στις Ένοπλες υνάµεις. Αυτή η Προσθήκη δεν καλύπτεται από την Απαλλαγή Πληρωµής Ασφαλίστρων (Π- 02), (Π-02Α), εφόσον υπάρχει στο Συµβόλαιο. ιευκρινίζεται ότι ο ειδικός όρος "Β" "Αναπροσαρµογή των Συµπληρωµατικών Ασφαλίσεων", δεν έχει εφαρµογή στην παρούσα Προσθήκη. Άρθρο 16: ΙΕΥΚΡΙΝΙΣΕΙΣ Η Προσθήκη αυτή καλύπτει το Ασφαλισµένο τέκνο για ατυχήµατα που οφείλονται στην περιστασιακή ενασχόληση του µε αθλήµατα και σπορ όπως π.χ.: αλιεία, κωπηλασία, απλές ορειβατικές εκδροµές (χωρίς αναρριχήσεις), απλή γυµναστική, συνηθισµένο κυνήγι, κατάδυση (χωρίς συσκευές οξυγόνου), ποδόσφαιρο, µπάσκετ µπολ, βόλεϊ µπολ, σκι γενικά, ιππασία, αντισφαίριση, σκουός, γκολφ, κ.λπ. Άρθρο 17: ΕΙ ΙΚΕΣ ΚΑΛΥΨΕΙΣ α) Καλύπτονται οι συσκευές και τα ιατρικά Μηχανήµατα που είναι χειρουργικά απαραίτητα για τη θεραπεία του Ασφαλισµένου, όπως π.χ.: σωλήνες Τραχειοτοµής και άλλες συσκευές ή µηχανήµατα που είναι πρόσκαιρα τοποθετηµένες, στο σώµα του Ασφαλισµένου τέκνου. 9

10 β) Καλύπτονται τα προσθετικά τµήµατα σώµατος, όπως π.χ. χέρι, πόδι, µάτι. γ) Καλύπτονται οι απαραίτητες για τη θεραπεία του Ασφαλισµένου τέκνου διορθωτικές συσκευές, όπως π.χ. Βαλβίδα καρδιάς, βηµατοδότης. ιευκρινίζεται ότι οι παραπάνω ειδικές καλύψεις δεν προβλέπουν την αλλαγή των προσθετικών τµηµάτων ή των ιορθωτικών συσκευών. δ) Καλύπτεται συνεπεία ατυχήµατος και µόνο: 1) Η αισθητική ή πλαστική χειρουργική. 2) Η οδοντιατρική θεραπεία και χειρουργική. Άρθρο 18: ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟ, ΑΝΩΤΑΤΑ ΟΡΙΑ ΚΑΛΥΨΗΣ Υπολογισµός και αναπροσαρµογή Ασφαλίστρου 1. Ο προσδιορισµός του αρχικού ασφαλίστρου της παρούσας Προσθήκης γίνεται µε βάση τους παρακάτω παράγοντες: α) Την ηλικία και το φύλο του Ασφαλιζοµένου τέκνου. β) Το ύψος του Ασφαλιζοµένου κεφαλαίου. γ) Τη σχέση αποζηµιώσεων (πληρωθεισών και εκκρεµών) και ασφαλίστρων για το σύνολο του χαρτοφυλακίου των Ασφαλισµένων της Εταιρίας, οι οποίοι υπάγονται στην παρούσα Προσθήκη. δ) ιεθνώς αποδεκτή αναλογιστική τεχνική, η οποία εφαρµόζεται στην τιµολόγηση της Προσθήκης. ε) Το κόστος εργασιών της Εταιρίας. στ) Μεταβολή του κινδύνου ως προς το Ασφαλισµένο τέκνο. ζ) Την εν γένει σχετική εµπειρία της Εταιρίας καθώς και την αντίστοιχη εµπειρία Ελληνικών και ιεθνών Οργανισµών. η) Τις τιµές των φαρµάκων και υλικών που απαιτούνται για τη νοσηλεία, τις αµοιβές των γιατρών, τις επιστηµονικές µεθόδους διάγνωσης και θεραπείας, την τεχνολογία που χρησιµοποιείται από την Ιατρική. 2. Η Εταιρία διατηρεί το δικαίωµα να αναπροσαρµόζει το ασφάλιστρο της Προσθήκης, όταν µεταβάλλεται οποιοσδήποτε από τους παράγοντες που αναφέρονται παραπάνω, είτε µεµονωµένα είτε σε συνδυασµό µε οποιονδήποτε από τους λοιπούς. 3. Οµοίως σε περίπτωση µεταβολής των παραπάνω παραγόντων της παρ. 1 σε κάθε επέτειο του ασφαλιστηρίου η Εταιρία διατηρεί το δικαίωµα αναπροσαρµογής των ανωτάτων ορίων κάλυψης. 4. Κάθε αναπροσαρµογή (ασφαλίστρων ή ανωτάτων ορίων κάλυψης) γίνεται από την Εταιρία κατά δίκαιη κρίση και µόνο σε επέτειο από την ηµεροµηνία έναρξης ισχύος του Ασφαλιστηρίου Συµβολαίου και θα αφορά το σύνολο των Ασφαλισµένων της Εταιρίας που υπάγονται στην παρούσα Προσθήκη. Άρθρο 19: ΛΗΞΗ ΙΣΧΥΟΣ ΤΗΣ ΠΡΟΣΘΗΚΗΣ Η παρούσα κάλυψη παύει να ισχύει: α) Με τη λήξη της ισχύος, την ακύρωση ή την ελευθεροποίηση του Συµβολαίου για οποιοδήποτε λόγο. β) Στην επέτειο του Συµβολαίου που είναι πιο κοντά στα γενέθλια του εικοστού (20ου) έτους της ηλικίας του Ασφαλισµένου τέκνου. Εφόσον όµως το Ασφαλισµένο τέκνο σπουδάζει σε ανώτατο ή ανώτερο εκπαιδευτικό ίδρυµα, η κάλυψη παρατείνεται µέχρι το 25 ο έτος της ηλικίας του. Στην τελευταία αυτή περίπτωση πρέπει να προσκοµίζεται κατ έτος πιστοποιητικό φοίτησης σε ανώτατο ή ανώτερο εκπαιδευτικό ίδρυµα. Και σε κάθε περίπτωση στην επέτειο του Συµβολαίου που είναι πιο κοντά στα γενέθλια του 25 ου έτους της ηλικίας του Ασφαλισµένου τέκνου. 10

11 γ) Με την καταγγελία από το Συµβαλλόµενο ή την Εταιρία. Εάν όµως έχουν παρέλθει δύο (2) χρόνια από την έναρξη ισχύος ή την επαναφορά της σε ισχύ, η Εταιρία για κανένα λόγο δεν µπορεί να την καταγγείλει εκτός και έχει γίνει εκ µέρους του λήπτη της ασφάλισης και/ ή του κυρίως Ασφαλισµένου και/ ή του Ασφαλισµένου τέκνου ψευδής δήλωση ή αποσιώπηση περιστατικών τέτοιων που αν η Εταιρία τα γνώριζε δε θα προέβαινε στην ασφάλιση ή δε θα την δεχόταν µε τους ίδιους όρους. Άρθρο 20 Οι γενικές διατάξεις που περιλαµβάνονται στο Α' µέρος των Γενικών όρων του Συµβολαίου έχουν εφαρµογή και στην παρούσα Προσθήκη, εκτός εάν διαφορετικά ορίζεται σε αυτή. 11

12 ΘΕΣΗ ΑΑ ( ωµάτιο LUX ) ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΑΡΟΧΩΝ Το ανώτατο όριο κάλυψης, κατά ασφαλιστικό έτος, ΑΝΩΤΑΤΗ ΙΑΡΚΕΙΑ ΠΑΡΟΧΗΣ είναι και σε αυτό περιλαµβάνονται 365 ΗΜΕΡΕΣ ΑΝΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟ συνυπολογιζόµενες, όλες ανεξαιρέτως οι ΚΑΤΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ καλυπτόµενες, σύµφωνα µε την Προσθήκη αυτή, δαπάνες, παράλληλα δε τηρούνται και τα παρακάτω επιµέρους όρια (ποσοστιαία και ποσοτικά) ΑΑ1 ΕΞΟ Α ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ α) Έξοδα θεραπείας β) Εξαιρετικά βαρείες επεµβάσεις ΑΑ2 ΕΞΟ Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ & ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΥ α) Εξαιρετικά βαρείες επεµβάσεις β) Για κάθε βαρεία επέµβαση γ) Για κάθε µεγάλη επέµβαση δ) Για κάθε µεσαία επέµβαση ε) Για κάθε µικρή επέµβαση 100% ΑΑ3 ΘΕΡΑΠΩΝ ΙΑΤΡΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ α) Για θεραπεία εντός Νοσοκοµείου β) Μονάδα εντατικής θεραπείας ΑΑ4 ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ (Εντός νοσηλευτικού ιδρύµατος χωρίς διανυκτέρευση) ΑΑ5 ΝΟΣΟΚΟΜΑ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ ΑΑ6 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΟΗΘΕΙΑ (Εντός Ελλάδος) ΑΑ7 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΟΗΘΕΙΑ 100% (Σε οποιοδήποτε µέρος του κόσµου εκτός Ελλάδος) ΑΑ8 ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΕΠΙ ΟΜΑ 255,00 (Για κάθε διανυκτέρευση) ΑΑ9 ΠΡΟ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΕΞΟ Α 100% ΑΑ10 ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ ,00 12

13 ΘΕΣΗ Α (Μονόκλινο ωµάτιο) ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΑΡΟΧΩΝ Για τις παρακάτω κατηγορίες Παροχών, το ανώτατο όριο κάλυψης, κατά ασφαλιστικό έτος, είναι στο οποίο συνυπολογίζονται όλες ανεξαιρέτως οι καλυπτόµενες κατηγορίες δαπανών, παράλληλα δε τηρούνται και τα παρακάτω επιµέρους όρια (ποσοστιαία και ποσοτικά) Α1 ΕΞΟ Α ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ α) Έξοδα θεραπείας β) Εξαιρετικά βαρείες επεµβάσεις ΑΝΩΤΑΤΗ ΙΑΡΚΕΙΑ ΠΑΡΟΧΗΣ 365 ΗΜΕΡΕΣ ΑΝΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟ ΚΑΤΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ εντός θέσης εκτός θέσης Στο σύνολο των πραγµατοποιηθέντων εξόδων η Εταιρία θα πληρώσει ανά θέση τα παρακάτω ποσοστά. ΘΕΣΗ Γ ΘΕΣΗ Β ΘΕΣΗ ΑΑ 100% 100% 100% 65% 100% 100% 100% 100% Α2 ΕΞΟ Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ & ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΥ α) Εξαιρετικά βαρείες επεµβάσεις 100% 100% 100% 100% β) Για κάθε βαρεία επέµβαση γ) Για κάθε µεγάλη επέµβαση δ) Για κάθε µεσαία επέµβαση 100% 100% 100% 65% ε) Για κάθε µικρή επέµβαση Α3 ΘΕΡΑΠΩΝ ΙΑΤΡΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ α) Για θεραπεία εντός Νοσοκοµείου 100% 100% 100% 65% β) Μονάδα εντατικής θεραπείας 100% 100% 100% 100% Α4 ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ (Εντός νοσηλευτικού ιδρύµατος χωρίς 100% 100% 100% 65% διανυκτέρευση) Α5 ΝΟΣΟΚΟΜΑ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ 100% 100% 100% 100% Α6 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΟΗΘΕΙΑ (Εντός Ελλάδος) 100% 100% 100% 100% Α7 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΟΗΘΕΙΑ (Σε οποιοδήποτε µέρος του κόσµου εκτός Ελλάδος) 100% 100% 100% 100% Α8 ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΕΠΙ ΟΜΑ (Για κάθε διανυκτέρευση) 216,00 Α9 ΠΡΟ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΕΞΟ Α 2.595,00 Α10 ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ ,00 13

14 ΘΕΣΗ Β ( ίκλινο ωµάτιο) ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΑΡΟΧΩΝ Για τις παρακάτω κατηγορίες Παροχών, το ανώτατο όριο κάλυψης, κατά ασφαλιστικό έτος, είναι στο οποίο συνυπολογίζονται όλες ανεξαιρέτως οι καλυπτόµενες κατηγορίες δαπανών, παράλληλα δε τηρούνται και τα παρακάτω επιµέρους όρια (ποσοστιαία και ποσοτικά) Β1 ΕΞΟ Α ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ α) Έξοδα θεραπείας β) Εξαιρετικά βαρείες επεµβάσεις ΑΝΩΤΑΤΗ ΙΑΡΚΕΙΑ ΠΑΡΟΧΗΣ 365 ΗΜΕΡΕΣ ΑΝΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟ ΚΑΤΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ εντός θέσης εκτός θέσης Στο σύνολο των πραγµατοποιηθέντων εξόδων η Εταιρία θα πληρώσει ανά θέση τα παρακάτω ποσοστά. ΘΕΣΗ Γ ΘΕΣΗ Α ΘΕΣΗ ΑΑ 100% 100% 65% 50% 100% 100% 100% 100% Β2 ΕΞΟ Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ & ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΥ α) Εξαιρετικά βαρείες επεµβάσεις 100% 100% 100% 100% β) Για κάθε βαρεία επέµβαση γ) Για κάθε µεγάλη επέµβαση δ) Για κάθε µεσαία επέµβαση 100% 100% 65% 50% ε) Για κάθε µικρή επέµβαση Β3 ΘΕΡΑΠΩΝ ΙΑΤΡΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ α) Για θεραπεία εντός Νοσοκοµείου 100% 100% 65% 50% β) Μονάδα εντατικής θεραπείας 100% 100% 100% 100% Β4 ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ (Εντός νοσηλευτικού ιδρύµατος χωρίς 100% 100% 65% 50% διανυκτέρευση) Β5 ΝΟΣΟΚΟΜΑ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ 100% 100% 100% 100% Β6 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΟΗΘΕΙΑ (Εντός Ελλάδος) 100% 100% 100% 100% Β7 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΟΗΘΕΙΑ (Σε οποιοδήποτε µέρος του κόσµου εκτός Ελλάδος) 100% 100% 100% 100% Β8 ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΕΠΙ ΟΜΑ (Για κάθε διανυκτέρευση) 189,00 Β9 ΠΡΟ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΕΞΟ Α 2.345,00 Β10 ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ ,00 14

15 ΘΕΣΗ Γ (Τρίκλινο ωµάτιο) ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΑΡΟΧΩΝ Για τις παρακάτω κατηγορίες Παροχών, το ανώτατο όριο κάλυψης, κατά ασφαλιστικό έτος, είναι στο οποίο συνυπολογίζονται όλες ανεξαιρέτως οι καλυπτόµενες κατηγορίες δαπανών, παράλληλα δε τηρούνται και τα παρακάτω επιµέρους όρια (ποσοστιαία και ποσοτικά) Γ1 ΕΞΟ Α ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ α) Έξοδα θεραπείας β) Εξαιρετικά βαρείες επεµβάσεις ΑΝΩΤΑΤΗ ΙΑΡΚΕΙΑ ΠΑΡΟΧΗΣ 365 ΗΜΕΡΕΣ ΑΝΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟ ΚΑΤΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ εντός θέσης εκτός θέσης Στο σύνολο των πραγµατοποιηθέντων εξόδων η Εταιρία θα πληρώσει ανά θέση τα παρακάτω ποσοστά. ΘΕΣΗ Β ΘΕΣΗ Α ΘΕΣΗ ΑΑ 100% 65% 50% 35% 100% 100% 100% 100% Γ2 ΕΞΟ Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ & ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΥ α) Εξαιρετικά βαρείες επεµβάσεις 100% 100% 100% 100% β) Για κάθε βαρεία επέµβαση γ) Για κάθε µεγάλη επέµβαση δ) Για κάθε µεσαία επέµβαση 100% 65% 50% 35% ε) Για κάθε µικρή επέµβαση Γ3 ΘΕΡΑΠΩΝ ΙΑΤΡΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ α) Για θεραπεία εντός Νοσοκοµείου 100% 65% 50% 35% β) Μονάδα εντατικής θεραπείας 100% 100% 100% 100% Γ4 ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ (Εντός νοσηλευτικού ιδρύµατος χωρίς 100% 65% 50% 35% διανυκτέρευση) Γ5 ΝΟΣΟΚΟΜΑ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ 100% 100% 100% 100% Γ6 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΟΗΘΕΙΑ (Εντός Ελλάδος) 100% 100% 100% 100% Γ7 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΟΗΘΕΙΑ (Σε οποιοδήποτε µέρος του κόσµου εκτός Ελλάδος) 100% 100% 100% 100% Γ8 ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΕΠΙ ΟΜΑ (Για κάθε διανυκτέρευση) 189,00 Γ9 ΠΡΟ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΕΞΟ Α 2.000,00 Γ10 ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ ,00 15

16 ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΚΑΛΥΨΗ ΥΓΕΙΑΣ Π43 Οι παρακάτω αναγραφόµενοι όροι αυτής της Προσθήκης µαζί µε τους Πίνακες Παροχών και ασφαλίστρων που τη συνοδεύουν και τις δηλώσεις του λήπτη της ασφάλισης και/ ή του κυρίως Ασφαλισµένου, που περιέχονται στην αίτηση ασφάλισης, των οποίων την αλήθεια και ακρίβεια αποδέχεται καλόπιστα η εταιρία αποτελούν τη βάση αποδοχής αυτής της ασφάλισης. Άρθρο 1: ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΚΑΙ ΕΚΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ α) Η εταιρία µε την Προσθήκη αυτή και ανεξάρτητα από οποιαδήποτε άλλη, είναι υποχρεωµένη σύµφωνα µε τα όσα αναγράφονται στον Πίνακα Παροχών, να πληρώσει, εφόσον το Συµβόλαιο είναι σε ισχύ, όλα τα λογικά, συνήθη και ιατρικώς απαραίτητα, πραγµατοποιηθέντα έξοδα νοσοκοµειακής περίθαλψης των Ασφαλισµένων τέκνων του κυρίως Ασφαλισµένου, τα οποία αναφέρονται στην σχετική πρόσθετη πράξη, συνεπεία ατυχήµατος ή ασθένειας, καθώς και την κάλυψη άλλων ιατρικών υπηρεσιών, όπως αυτές περιγράφονται αναλυτικά στον Πίνακα Παροχών, εφόσον η νοσηλεία γίνει "εντός θέσης". β) Το ανώτατο όριο κάλυψης, κατ ασφαλιστικό έτος, είναι αυτό που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών και σ αυτό περιλαµβάνονται συνυπολογιζόµενες, όλες ανεξαιρέτως οι καλυπτόµενες, σύµφωνα µε την Προσθήκη αυτή, δαπάνες. Σε κάθε περίπτωση όµως για κάθε µία καλυπτόµενη δαπάνη, παράλληλα τηρούνται και τα επί µέρους καθοριζόµενα όρια (ποσοστιαία, ποσοτικά) γι αυτήν, όπως ορίζονται επίσης στον Πίνακα Παροχών. Ειδικότερα όσον αφορά το χρονικό διάστηµα από την έναρξη ισχύος της σχετικής Πρόσθετης Πράξης έως την επόµενη επέτειο του Ασφαλιστηρίου Συµβολαίου, το ανωτέρω ετήσιο όριο διαµορφώνεται αναλόγως. γ) Ανώτατη περίοδος καλύψεως εντός νοσοκοµείου και νοσοκόµας στο σπίτι, κατά περίπτωση νοσηλείας, ορίζεται αθροιστικά το διάστηµα των ηµερών που αναγράφονται στον Πίνακα Παροχών. δ) ύο ή περισσότερες νοσηλείες, εφόσον δεν απέχουν µεταξύ τους πάνω από 90 ηµέρες και οφείλονται στην ίδια αιτία ή σε επιπλοκές της, θεωρούνται σαν µία νοσηλεία. ε) ιευκρινίζεται ότι, η Προσθήκη αυτή ισχύει µόνο για µόνιµους κατοίκους της Ελλάδος. Κάθε Ασφαλισµένο τέκνο, που πρόκειται να µετοικήσει εκτός Ελλάδος, πρέπει να ειδοποιήσει αµέσως την εταιρία. στ) Εάν η Προσθήκη αυτή ζητηθεί µετά την έκδοση του Συµβολαίου ή αν έχει διακοπεί και ζητηθεί η επαναφορά της σε ισχύ, η έναρξη της κάλυψης αρχίζει τρεις (3) µήνες µετά την ηµεροµηνία έναρξης ισχύος της, εάν το περιστατικό νοσηλείας αφορά ασθένεια. "Εσωτερική νοσηλεία": Ορίζεται εκείνη που παρέχεται από νοσηλευτικό ίδρυµα και ο ασθενής µένει µέσα σε αυτό για ένα βράδυ τουλάχιστον. "Εκτός θέσης νοσηλεία": α) Αν το Ασφαλισµένο τέκνο νοσηλευθεί σε υψηλότερη θέση (εκτός θέσης νοσηλεία) απ' αυτή που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών, θα καλύπτεται µόνο εφόσον το περιστατικό αφορά εξαιρετικά βαρεία επέµβαση ή εάν το Ασφαλισµένο τέκνο εισαχθεί λόγω µεταδοτικής νόσου και νοσηλευθεί µετά από γραπτή υπόδειξη του θεράποντα ιατρού. β) Για οποιαδήποτε άλλη νοσηλεία που θα γίνει, επίσης σε υψηλότερη θέση (έστω και λόγω πληρότητας του Νοσηλευτικού Ιδρύµατος) η εταιρία θα καλύψει ποσοστό επί των πραγµατοποιηθέντων εξόδων νοσηλείας που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. 16

17 Τα παραπάνω δεν αφορούν όσα τέκνα είναι ασφαλισµένα στην θέση ΑΑ' ( ωµάτιο LUX). Για τις υπόλοιπες θέσεις το ποσοστό είναι δυνατόν να αναπροσαρµόζεται ανάλογα µε τις εξελίξεις στο επίπεδο των εξόδων νοσηλείας. ΙΕΥΚΡΙΝΙΣΗ: ιευκρινίζεται ότι, σε περίπτωση νοσηλείας σε υψηλότερη θέση (εκτός θέσης νοσηλεία) σε "Συµβεβληµένο Νοσηλευτικό Ίδρυµα" το οποίο χρεώνει έξοδα νοσηλείας (π.χ. έξοδα χειρουργείου, αναισθησίας, ιατρικών και διαγνωστικών εξετάσεων) σύµφωνα µε τον επίσηµο κατάλογο τιµών του, µε τα ίδια ποσά ανεξάρτητα της θέσης νοσηλείας, τότε το ποσοστό κάλυψης που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών για τη συγκεκριµένη και µόνο κατηγορία, θα είναι 100%. "Εντός θέσης νοσηλεία" Ορίζεται η νοσηλεία του Ασφαλισµένου τέκνου που γίνεται στη θέση που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών ή σε κατώτερη απ' αυτή. Λογική και συνήθης, θεωρείται η χρέωση για ιατρική περίθαλψη, που είναι σύµφωνη µε τα εκάστοτε ισχύοντα Τιµολόγια των Νοσηλευτικών Ιδρυµάτων. Όσον αφορά τις αµοιβές ιατρών (χειρούργων, αναισθησιολόγων κ.λπ.) λογική και συνήθης χρέωση, θεωρείται εκείνη που είναι συγκρίσιµη µε την αµοιβή του συγκεκριµένου ιατρού για ίδιες ιατρικές περιπτώσεις άλλων ασθενών κατά την ίδια χρονική περίοδο. Άρθρο 2: ΟΡΙΣΜΟΙ "Ασφαλισµένα τέκνα": Είναι αποκλειστικά τα ανύπαντρα παιδιά του κυρίως Ασφαλισµένου, που αναφέρονται στην σχετική Πρόσθετη Πράξη και αναφέρονται ότι καλύπτονται µε την παρούσα Προσθήκη και έχουν ηλικία µεγαλύτερη των 14 ηµερών και µικρότερη των 20 ετών, εκτός εάν σπουδάζουν σε ανώτατο ή ανώτερο εκπαιδευτικό ίδρυµα, οπότε η κάλυψη παρατείνεται µέχρι το 25ο έτος της ηλικίας τους. "Ατύχηµα": Είναι περιστατικό που οφείλεται σε αιτία αιφνίδια, εξωτερική, ορατή, βίαιη, τυχαία και που προκαλεί σαν αποκλειστική αιτία και ανεξάρτητη από κάθε άλλη, σωµατική βλάβη. "Ασθένεια": Είναι κάθε πάθηση που θα εκδηλωθεί για πρώτη φορά στο Ασφαλισµένο τέκνο µετά τριάντα (30) τουλάχιστον ηµέρες από την έναρξη ισχύος αυτής της Προσθήκης ή τρεις (3) µήνες µετά την επαναφορά της σε ισχύ. "Νοσηλευτικό Ίδρυµα": Θεωρείται κάθε Νοσοκοµείο ή Κλινική, µε νόµιµη άδεια λειτουργίας, περίθαλψης και θεραπείας ασθενών και τραυµατιών και το οποίο διαθέτει πλήρη νοσοκοµειακό εξοπλισµό, καθώς και µόνιµο ιατρικό και βοηθητικό προσωπικό. Σε κάθε περίπτωση δεν θεωρούνται νοσηλευτικά ιδρύµατα, τα ιδρύµατα για ναρκοµανείς ή αλκοολικούς, τα γηροκοµεία, τα αναπαυτήρια και γενικά τα φυσικοθεραπευτήρια. Σε αυτές τις περιπτώσεις νοσηλείας το Ασφαλισµένο τέκνο δεν δικαιούται αποζηµίωση. "Συµβεβληµένο Νοσηλευτικό Ίδρυµα": Θεωρείται το "Νοσηλευτικό Ίδρυµα", που έχει συµβληθεί µε την εταιρία για να παρέχει περίθαλψη σε πρόσωπα καλυπτόµενα µε αυτή την Προσθήκη. "LIFE LINE GROUPAMA - ΦΟΙΝΙΞ ": Θεωρείται το συντονιστικό κέντρο, το οποίο λειτουργεί 24 ώρες το 24ωρο καθ' όλη τη διάρκεια του χρόνου και είναι στελεχωµένο µε διοικητικό, καθώς και ιατρικό προσωπικό που παρέχει ιατρικές συµβουλές µέσω τηλεφώνου, καθώς και πληροφορίες για τη χρήση των Παροχών του Συµβολαίου. Η "Life - Line" αποτελεί το κατ' εξοχήν αρµόδιο όργανο για το συντονισµό των Παροχών της νοσοκοµειακής περίθαλψης, στα συµβεβληµένα µε την Εταιρία Νοσηλευτικά Ιδρύµατα. 17

18 Ο λήπτης της ασφάλισης και/ ή ο κυρίως Ασφαλισµένος και/ ή το Ασφαλισµένο τέκνο υποχρεούνται για το οποιοδήποτε ιατρικό πρόβληµα του τελευταίου να επικοινωνούν µε αυτή. "θέση": Ορίζεται η κατηγορία του δωµατίου στο νοσηλευτικό ίδρυµα που θα νοσηλευθεί το Ασφαλισµένο τέκνο για την αποκατάσταση της υγείας του. Το Συµβόλαιο περιλαµβάνει 4 κατηγορίες θέσεων ως εξής: "Θέση ΑΑ": Αποκλειστικό δωµάτιο πολυτελείας (LUX) µε επιπλέον ανέσεις και παροχές από το µονόκλινο δωµάτιο. "θέση Α": Μονόκλινο δωµάτιο ή δωµάτιο, το οποίο δεν µοιράζεται µε άλλον ασθενή και χρεώνεται σαν µονόκλινο. "Θέση Β": ίκλινο δωµάτιο ή δωµάτιο, το οποίο δεν µοιράζεται µε πάνω από έναν (1) άλλον ασθενή και χρεώνεται σαν δίκλινο. "Θέση Γ": Τρίκλινο δωµάτιο ή δωµάτιο, το οποίο δεν µοιράζεται µε πάνω από δύο (2) άλλους ασθενείς και χρεώνεται σαν τρίκλινο. Η θέση ΑΑ' είναι η υψηλότερη κατηγορία κλίνης και η θέση Γ' η κατώτερη. "Εκπιπτόµενο Ποσό": Είναι το ποσό που αναφέρεται στον Πίνακα Παροχών, το οποίο πρέπει να συνεισφέρει το Ασφαλισµένο τέκνο για κάθε περίπτωση νοσηλείας όπως αυτές (νοσηλείες) ορίζονται στο άρθρο 1 παρ. δ. Το εκπιπτόµενο ποσό δεν ισχύει στις παρακάτω κατηγορίες πραγµατοποιηθέντων εξόδων/ Παροχών: α) Νοσηλεία σε κρατικό Νοσοκοµείο Ν.Π... β) Νοσοκοµειακό Επίδοµα γ) Προ και Μετά Νοσοκοµειακά Έξοδα δ) Νοσηλεία στο εξωτερικό ε) Τα έξοδα που περιγράφονται στο άρθρο 8 στ)είσπραξη εξόδων νοσηλείας από άλλο ασφαλιστικό φορέα Άρθρο 3: ΕΞΟ Α ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ Θεωρούνται εκείνα που πληρώνονται για την παροχή ιατρικών υπηρεσιών προς το Ασφαλισµένο τέκνο, κατά την περίοδο της εντός θέσης νοσηλείας και περιλαµβάνουν: α) Το κόστος διαµονής: Τα έξοδα δωµατίου και τροφής αφορούν τη θεραπεία και συµπεριλαµβάνουν επίσης το κόστος ενός κρεβατιού για ένα συνοδό παιδιού κάτω των 12 ετών. β) Έξοδα βοηθητικών υπηρεσιών και συσκευών: Τα έξοδα για φάρµακα, επιδέσµους, νάρθηκες, ορθοπεδικές ζώνες, νοσοκόµες (αποκλειστικές µετά από σύσταση του θεράποντος ιατρού), νοσηλευτικό προσωπικό, έξοδα χειρουργείου και χρήση χειρουργικών συσκευών, που είναι απαραίτητα για την επέµβαση, αίµα, πλάσµα αίµατος, οροί γενικά, οξυγόνο, ακτινοθεραπείες, ραδιοϊσότοπα, χρήση Laser κ.λπ. γ) ιαγνωστικές εξετάσεις : Τα έξοδα για κλινικές και παρακλινικές εξετάσεις όπως: µικροβιολογικές, ακτινογραφίες, ηλεκτροκαρδιογραφήµατα, τοµογραφίες (αξονικές ή µαγνητικές), στεφανιογραφίες, αρτηριογραφίες κ.λπ. 18

19 Άρθρο 4: ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ Ορίζεται η κατάταξη χειρουργικών επεµβάσεων σύµφωνα µε τη σοβαρότητα τους όπως αυτή καθορίζεται από την παρούσα Προσθήκη. Η κατάταξη των χειρουργικών επεµβάσεων θα αναθεωρείται ανά χρονικά διαστήµατα, ανάλογα µε την πρόοδο της ιατρικής επιστήµης. Η κατάταξη βασίζεται στις 5 παρακάτω κατηγορίες επεµβάσεων: α) Εξαιρετικά βαρείες επεµβάσεις β) Βαρείες επεµβάσεις γ) Μεγάλες επεµβάσεις δ) Μεσαίες επεµβάσεις ε) Μικρές επεµβάσεις 4.α. "Έξοδα χειρούργου": Θεωρείται µόνον η αµοιβή χειρούργου για χειρουργική επέµβαση µέσα σε νοσηλευτικό ίδρυµα ή σε εξωτερικό ιατρείο. 4.β. "Έξοδα αναισθησιολόγου": Θεωρείται µόνο η αµοιβή του αναισθησιολόγου για την αναισθησία που απαιτείται κατά την εγχείρηση ή εξέταση, όπου αυτή είναι απαραίτητη. Άρθρο 5: ΘΕΡΑΠΩΝ ΙΑΤΡΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Θεωρείται ο ιατρός του Νοσηλευτικού ιδρύµατος που παρακολουθεί το Ασφαλισµένο τέκνο κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του σαν εσωτερικό ασθενή. Η πληρωµή της αποζηµίωσης θα γίνει µε την προσκόµιση του πρωτότυπου ελτίου Παροχής Υπηρεσιών. Σε περίπτωση κατά την οποία το Ασφαλισµένο τέκνο, εκτός του θεράποντος ιατρού, παρακολουθείται και από άλλους ιατρούς, τότε η προσωπική αµοιβή του καθενός εξ αυτών, βάσει πρωτότυπου δελτίου παροχής υπηρεσιών, θα καθορίζεται σε ποσοστό 50% επί ενός ηµερήσιου Νοσοκοµειακού Επιδόµατος της αντίστοιχης θέσης στην οποία καλύπτεται το Ασφαλισµένο τέκνο. Άρθρο 6: ΜΟΝΑ Α ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Θεωρείται η ειδική µονάδα µέσα στο Νοσηλευτικό ίδρυµα για τους ασθενείς, που η κατάσταση υγείας τους απαιτεί συνεχή ιατρική παρακολούθηση και συνεχή φροντίδα από το Νοσηλευτικό προσωπικό. εν θεωρούνται Μονάδες Εντατικής θεραπείας οι Μονάδες Αυξηµένης Φροντίδας (Μ.Α.Φ.), τα δωµάτια ανάρρωσης και τα δωµάτια παρακολούθησης. Άρθρο 7: ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ α) Ορίζεται η "εντός θέσης" επέµβαση και οι απαραίτητες γι' αυτή διαγνωστικές εξετάσεις, εντός Νοσηλευτικού ιδρύµατος, όπου όµως ο ασθενής δεν χρειάζεται να διανυκτερεύσει. β) Καλύπτονται οι χειρουργικές επεµβάσεις, που γίνονται µε τους σύγχρονους τρόπους της Ιατρικής όπως π.χ.: οι Εξωσωµατικές Λιθοτριψίες, η χρήση Laser, οι Λαπαροτοµίες κ.λπ. και δεν απαιτούν εσωτερική νοσηλεία. γ) Καλύπτεται η "εντός θέσης" θεραπεία και οι απαραίτητες γι' αυτή διαγνωστικές εξετάσεις εντός νοσηλευτικού ιδρύµατος, όπου όµως ο ασθενής δεν χρειάζεται να διανυκτερεύσει. Άρθρο 8: ΚΑΛΥΨΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΕ ΕΞΩΤΕΡΙΚΑ ΙΑΤΡΕΙΑ α) Καλύπτονται οι µικρές χειρουργικές επεµβάσεις (αµοιβή χειρούργου, έξοδα τοπικής νάρκωσης), που γίνονται στα εξωτερικά ιατρεία νοσηλευτικών ιδρυµάτων ή των ιδιωτών ιατρών. 19

20 β) Καλύπτεται η θεραπεία εκτάκτων περιστατικών και οι απαραίτητες γι' αυτά διαγνωστικές εξετάσεις, που γίνονται σε εξωτερικά ιατρεία νοσηλευτικών ιδρυµάτων. Στην περίπτωση αυτή η σχετική δαπάνη θα πληρωθεί, µε την προσκόµιση πρωτότυπων αποδείξεων και µέχρι του διπλάσιου ποσού του Νοσοκοµειακού Επιδόµατος που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Άρθρο 9: ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗΣ ιευκρινίζεται ότι καλύπτεται πλήρως η "εντός θέσης" νοσηλεία του Ασφαλισµένου τέκνου για µεταµόσχευση οργάνου από άλλο δότη προς αυτόν. Σε κάθε περίπτωση καλύπτεται µόνον ο λήπτης του µοσχεύµατος και όχι ο δότης. Σηµειώνεται ότι δεν καλύπτεται η δαπάνη του µοσχεύµατος. Άρθρο 10: ΝΟΣΟΚΟΜΑ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ Καλύπτεται το κόστος ιδιωτικής νοσοκόµας, στο σπίτι του Ασφαλισµένου τέκνου, µετά την εσωτερική ή ηµερήσια νοσηλεία του, µε την προϋπόθεση ότι έχει συστηθεί από τον θεράποντα ιατρό και για όσο διάστηµα προβλέπεται από το άρθρο 1 παρ. γ. Για την πληρωµή της σχετικής δαπάνης χρειάζεται η προσκόµιση νόµιµου δελτίου παροχής υπηρεσιών. Άρθρο 11: ΕΙ ΙΚΗ ΚΑΛΥΨΗ ΣΕ ΚΡΑΤΙΚΟ (ΓΕΝΙΚΟ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟ) ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Η' Ν.Π... Σε περίπτωση νοσηλείας του Ασφαλισµένου τέκνου σε νοσηλευτικό ίδρυµα που χαρακτηρίζεται ως Ν.Π... (Κρατικό ή Περιφερειακό), η κάλυψη των εξόδων νοσηλείας θα καλύπτεται, ανεξάρτητα από τη θέση νοσηλείας. Άρθρο 12: ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΕΠΙ ΟΜΑ Εάν για οποιαδήποτε νοσηλεία το Ασφαλισµένο τέκνο κάνει χρήση του Ασφαλιστικού του Ταµείου ή νοσηλευθεί σε Νοσηλευτικό Ίδρυµα που χαρακτηρίζεται ως Ν.Π... (Νοµικό Πρόσωπο ηµοσίου ικαίου) ή ως Κρατικό, τότε η εταιρία θα καταβάλλει για κάθε διανυκτέρευση το ποσό του Νοσοκοµειακού επιδόµατος που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Άρθρο 13: ΠΡΟ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΕΞΟ Α Η εταιρία θα πληρώσει µέχρι του ανωτάτου ποσού που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών, κατά περίπτωση νοσηλείας, τα έξοδα φαρµάκων καθώς και των ιατρικών και διαγνωστικών εξετάσεων, που θα πραγµατοποιηθούν πριν ή και µετά την Εσωτερική Νοσηλεία του Ασφαλισµένου τέκνου µε τις παρακάτω προϋποθέσεις: 13α) Προ Νοσοκοµειακά έξοδα: 1) Τα αποτελέσµατα των εξετάσεων αυτών θα σηµάνουν απαραίτητα νοσηλεία του Ασφαλισµένου τέκνου εντός νοσηλευτικού ιδρύµατος. 2) Η εισαγωγή στο νοσηλευτικό ίδρυµα θα γίνει το αργότερο εντός τριών (3) µηνών από την ηµεροµηνία της τελευταίας εξέτασης. ιευκρινίζεται ότι οι εξετάσεις αυτές δεν είναι απαραίτητο να έχουν γίνει εντός νοσοκοµείου. 13β) Μετά Νοσοκοµειακά έξοδα: Θεωρούνται τα έξοδα µετανοσοκοµειακών υπηρεσιών, που έχουν σχέση µε τη νοσηλεία (ηµερήσια ή εσωτερική) που προηγήθηκε και αφορούν: Παρακολούθηση ιατρών, θεραπεία, φάρµακα, φυσικοθεραπεία, λογοθεραπεία, διαγνωστικές εξετάσεις κ.λπ. Η παροχή αυτή ισχύει για 6 µήνες αφότου το Ασφαλισµένο τέκνο βγει από το νοσηλευτικό ίδρυµα. 20

21 Άρθρο 14: ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ 1) Σε περίπτωση εσωτερικής νοσηλείας σε "Συµβεβληµένο Νοσηλευτικό Ίδρυµα" του εξωτερικού (εκτός Η.Π.Α. και ΚΑΝΑ Α), η εταιρία θα πληρώσει το 85% των πραγµατοποιηθέντων εξόδων και µέχρι του ανωτάτου ποσού κάλυψης που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Σχετικά µε τις δαπάνες πληρωµής από την εταιρία των νοσηλειών στο εξωτερικό, η διαδικασία θα είναι προβλεπόµενη από τους ισχύοντες όρους εξαγωγής συναλλάγµατος. 2) Σε περίπτωση εσωτερικής νοσηλείας σε µη "Συµβεβληµένο Νοσηλευτικό Ίδρυµα" του εξωτερικού (εκτός Η.Π.Α. και ΚΑΝΑ Α), η εταιρία θα πληρώσει το 85% των πραγµατοποιηθέντων συνολικών εξόδων και µέχρι του ανωτάτου ποσού κάλυψης που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Μετά την εξόφληση της συνολικής δαπάνης νοσηλείας, τα αποδεικτικά έγγραφα νοσηλείας του Ασφαλισµένου τέκνου και τα δελτία παροχής υπηρεσιών πρέπει να είναι επικυρωµένα από την πλησιέστερη Ελληνική Προξενική Αρχή. 3) Η εταιρία θα αποζηµιώσει εσωτερική νοσηλεία του Ασφαλισµένου τέκνου, στον ΚΑΝΑ Α ή στις Η.Π.Α., µε την προϋπόθεση ότι θα έχει προηγηθεί ενηµέρωση της και γραπτή της συγκατάθεση, εκτός εάν η νοσηλεία είναι το αποτέλεσµα επείγοντος περιστατικού εκεί, κατά τη διάρκεια ταξιδιού του. Στις περιπτώσεις αυτές η εταιρία θα πληρώσει το 85% των πραγµατοποιηθέντων συνολικών εξόδων και µέχρι του ανωτάτου ποσού κάλυψης που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Η εξόφληση και η επικύρωση των σχετικών λογαριασµών νοσηλείας θα γίνει από τον λήπτη της ασφάλισης και/ ή τον κυρίως Ασφαλισµένο και/ ή το Ασφαλισµένο τέκνο, οι οποίοι στη συνέχεια θα τα προσκοµίσουν στην Εταιρία. ΣΗΜΕΙΩΣΗ: α) Για τις παραπάνω περιπτώσεις 2 και 3, η εταιρία θα καταβάλλει στον Ασφαλισµένο τα έξοδα λογαριασµών σε ΕΥΡΩ στην έδρα της µε βάση την επίσηµη τιµή πωλήσεως της Τράπεζας της Ελλάδος για το αντίστοιχο νόµισµα, κατά την ηµεροµηνία που φέρει η πρωτότυπη εξοφλητική απόδειξη του Νοσηλευτικού Ιδρύµατος. Προϋπόθεση είναι το τρέχον ασφάλιστρο δόσης του Συµβολαίου, να είναι εξοφληµένο. β) Σε περίπτωση πραγµατοποιήσεως µιας ή περισσοτέρων νοσηλειών µέσα στο ίδιο ασφαλιστικό έτος, µε την επιφύλαξη των οριζοµένων στο άρθρο 1 παρ. δ, το ανώτατο όριο ευθύνης της εταιρίας δεν µπορεί να υπερβαίνει το ανώτατο ποσό που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Άρθρο 15: ΙΚΑΙΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΛΗΠΤΗ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΚΑΙ/ Ή ΤΟΥ ΚΥΡΙΩΣ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΚΑΙ/ Ή ΤΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΤΕΚΝΟΥ α) Κατά τη σύναψη της ασφάλισης του λήπτη της Ασφάλισης και/ ή του κυρίως Ασφαλισµένου και/ ή του Ασφαλισµένου τέκνου είναι υποχρεωµένοι να περιγράψουν µε ακρίβεια και ειλικρίνεια στην εταιρία την κατάσταση της υγείας του Ασφαλισµένου τέκνου. Αν κάνουν ψευδή δήλωση ή αποσιωπήσουν γνωστά περιστατικά σε αυτούς, η εταιρία απαλλάσσεται από τις υποχρεώσεις της από την Προσθήκη αυτή, εφόσον η δήλωση ή η αποσιώπηση είναι τέτοιας φύσεως ώστε, η εταιρία δεν θα την δεχόταν µε τους ίδιους όρους. β) Ο λήπτης της Ασφάλισης και/ ή ο κυρίως Ασφαλισµένο και/ ή το Ασφαλισµένο τέκνο οφείλουν κατά τη διάρκεια της ασφάλισης να γνωστοποιούν στην εταιρία κάθε µεταβολή της διαµονής του τελευταίου. 21