Διαταραχζσ φδατοσ - θλεκτρολυτών

Transcript

1 Διαταραχζσ φδατοσ - θλεκτρολυτών Δθμιτριοσ Β. Βλαχάκοσ Κακθγθτισ Πακολογίασ-Νεφρολογίασ Τπεφκυνοσ τθσ Νεφρολογικισ Μονάδασ Β ϋ Προπαιδευτικι Πακολογικι Κλινικι Γενικό Πανεπιςτθμιακό Νοςοκομείο «ΑΣΣΙΚΟΝ»

2 0.4% τοσ βάροσς μας είναι ~ 300 g αλάτι K+ Na+ Cl-

3 [Na+] meq/l (m/v) υνολικό νάτριο 5000 meq (300 g) Κφριοσ Ρυκμιςτισ τθσ ωςμωτικότθτασ (90%) υντθρεί τον εξωκυττάριο χϊρο, τον όγκο του αίματοσ και τθν πίεςθ

4

5 Νόμοσ των «τρίτων»

6 Ιςοηφγιο υγρϊν Προςλαμβανόμενα ml per os ι EΦ ml από τροφζσ ml από οξείδωςθ Αποβαλλόμενα ml οφρα ml δζρμα ml αναπνοι ml κόπρανα - ΤΝΟΛΟ 2600 ml - ΤΝΟΛΟ 2600 ml

7 GFR = 180 L/HM = 125 ml/min Να + = 9 g x 180 L/θμ = 1620 g/θμ

8 1200 mosm/l 50 mosm/l

9 600 mosm / 1200 mosm/l = 0.5 L 600 mosm / 50 mosm/l = 12 L mosm/l 1200 mosm/l 50 mosm/l

10 ΚΛΟΑ εςογκαιμία ςποογκαιμία ςπεπογκαιμία Πίεςθ ενςφθνώςεωσ

11 3) SNS 1) ADH 2) RAAS

12 υμπτϊματα και ςθμεία επί υποογκαιμίασ τεγνό ςτόμα, δίψα, κόπωςθ Ηάλθ ςτθν όρκια ςτάςθ, μυϊκζσ κράμπεσ Κοιλιακό άλγοσ, προκάρδιο άλγοσ, λικαργοσ, ςφγχυςθ, ςπαςμοί, κϊμα Ελαττωμζνθ ςπαργι, ςτεγνό δζρμα και βλεννογόνοι Ορκοςτατικι υπόταςθ, χαμθλι ΚΦΠ και πίεςθ ενςφθνϊςεωσ

13 υμπτϊματα και ςθμεία επί υπερογκαιμίασ (καρδιακι ανεπάρκεια) Δφςπνοια ςτθν κόπωςθ, ορκόπνοια, νυχτερινι παροξυςμικι δφςπνοια ι βιχασ Δίψα, οιδιματα ςφυρϊν, αςκίτθσ, πλευριτικι ςυλλογι Σαχυκαρδία, καλπαςτικόσ ρυκμόσ Τποτρίηοντεσ ςτισ βάςεισ των πνευμόνων Αυξθμζνθ ΚΦΠ και πίεςθ ενςφθνϊςεωσ

14 Τπολογιςμόσ Ωςμωτικότθτασ Ωςμωτικότθτα (mοsmol/kg H20) = [Na+Κ]x2 + [γλυκόηθ/18] + [ουρία/6] 2 [Να] + 10

15

16 Disorders of Sodium Metabolism ICF ECF 6 g Nacl / day

17 Τπονατριαιμία

18 Επιδθμιολογία τθσ υπονατριαιμίασ 1% του γενικοφ πλθκυςμοφ 5-8% των νοςθλευομζνων ςε νοςοκομείο 30% των νοςθλευομζνων ςε ΜΕΘ

19 Τπονατριαιμία Ψευδοχπονατριαιμία (φυςιολογικι ωςμωτικότθτα) Τπερλιπιδαιμία Τπερπρωτεϊναιμία Τπονατριαιμία εξ αραιώςεωσ (υπερωςμωτικότθτα) Τπεργλυκαιμία Μαννιτόλθ, ςορβιτόλθ, γλυκερόλθ Πραγματικι υπονατριαιμία (υποωςμωτικότθτα)

20

21 ΑΡΧΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΠΟΝΑΣΡΙΑΙΜΙΑ ε οξεία ςυμπτωματικι υπονατριαιμία, χορθγείται υπζρτονο διάλυμα ΝaCl 3% (150 ml /20 min) μζχρι να αυξθκεί το Νa κατά 5 meq/l ι μζχρι τθν εξάλειψθ των ςυμπτωμάτων). Ζλεγχοσ [Na] κάκε 2-4 h. ΠΡΟΟΧΘ! ε χρόνια υπονατριαιμία, θ διόρκωςθ πρζπει να είναι αργι (8-10 meq/l το πρϊτο 24ωρο και κάτω από 18 meq/l το πρϊτο 48ωρο)

22 Central Pontine Myelinolysis

23 ΤΠΕΡΝΑΣΡΙΑΙΜΙΑ Νa > 145 meq/l Λιγότερο ςυχνι από τθν ΤποΝa, αλλά με μεγαλφτερθ κνθτότθτα (40-60%) Απϊλεια περίςςειασ φδατοσ ςε ςχζςθ με το νάτριο (ελεφκερο νερό, υπότονα υγρά) Χοριγθςθ υπζρτονων διαλυμάτων ςχεδόν πάντα ιατρογενϊσ

24 Σφποι Τπερνατριαιμίασ

25 Κλινικζσ εκδθλώςεισ υπερνa Δίψα, ολιγοανουρία (υπερζκκριςθ ADH) Aφυδάτωςθ: ςτεγνό δζρμα και βλεννογόνοι, απουςία ιδρϊτα και ςιζλου, ςτεγνι γλϊςςα Κεφαλαλγία, ευερεκιςτότθτα, ςπαςμοί, κϊμα

26 Θεραπεία υπερνατριαιμίασ Μείωςθ ςυγκζντρωςθσ νατρίου όχι περιςςότερο από 12 meq/l τθν θμζρα Ελεφκερο φδωρ που απαιτείται: ~ ml/kg/θμζρα

27 Sir Humprhey Davy K+ Kάλιο Kalium Al-quili Potassium (pot ash)

28 ICF ECF 100 meq/day 92 meq/day 8 meq/day Total body K = 50 meq/kg

29

30

31

32

33

34

35

36 υμπτϊματα Τποκαλιαιμίασ Αδυναμία Κόπωςθ Κράμπεσ Δυςκοιλιότθτα Αρρυκμίεσ

37 Pseudohypokalemia: Increased uptake of potassium by white cells in patients with marked leukocytosis (e.g., leukemia) Decreased potassium intake by itself, rarely causes hypokalemia, because the kidneys are very efficient at conserving K+ Starvation (ETOH, tea and toast diets) Malabsorption Postoperative Fad diets (e.g., liquid protein)

38 Intracellular redistribution (transcellular shifts of potassium may transiently decrease (or increase) plasma K+ without altering total body K+ Medications (e.g., insulin, catecholamines, β-adrenergic agonists, caffeine, vitamin B12) Alkalosis Hypokalemic periodic paralysis (familial disorder with recurrent acute hypokalemia and weakness) Digibind therapy (for digoxin toxicity) Barium or toluene ingestion Anabolic states or conditions of rapid cell multiplication (e.g., thyrotoxicosis) Hypothermia Chloroquine overdose

39 Increased potassium loss GI Vomiting Diarrhea Laxative abuse - Nasogastric suction GI fistula Drugs [e.g., sodium polystyrene sulfonate (Kayexelate) ] Urine Drugs [e.g., diuretics, penicillin, aminoglycosides, steroids] Hyperaldosteronism Renal tubular acidosis types 1 or 2 Diabetic ketoacidosis Magnesium deficiency Gittelman s and Bartter's syndromes Cushing's syndrome - ureterosigmoidotomy Liddle's syndrome Excessive sweating

40 Διαγνωςτικόσ Aλγόρικμοσ Τποκαλιαιμίασ Να+ Υπεπαλδοζηεπονιζμόρ, Cushing, πεπιοδική παπάλςζη, σοπήγηζη ςγπών σωπίρ κάλιο Κ+ HCO3 Απώλειερ από ηον ζηόμασο, διοςπηηικά Να+ HCO3 Διάπποιερ, δςζαποππόθηζη, RTA, διαβηηική κεηοξέωζη

41 Θεραπεία υποκαλιαιμίασ Ποια θ αιτία τθσ υποκαλιαιμίασ; Θ μετακίνθςθ Κ+ μζςα ςτα κφτταρα κα απαιτιςει λιγότερο ΚCl προσ διόρκωςθ από ότι θ απϊλεια Κ+ Θ από του ςτόματοσ χοριγθςθ είναι αςφαλζςτερθ Εκτόσ από εξαιρετικζσ περιπτϊςεισ (αρρυκμία, ραβδομυόλυςθ, μεγάλθ αδυναμία, αναπνευςτικι ανεπάρκεια) μθ διορκϊνετε το κάλιο ΕΦ Χορθγοφνται άλλα φάρμακα που επθρεάηουν τα επίπεδα καλίου; Μετράτε ςυχνά τα επίπεδα Κ+ και αναπροςαρμόςετε το πρωτόκολλο χοριγθςθσ

42 Χοριγθςθ καλίου Θ από του ςτόματοσ χοριγθςθ απαιτεί meq x 2-4 θμερθςίωσ. Ενα κουταλάκι υποκατάςτατο άλατοσ περιζχει meq K+ ΕΦ Κ+ < meq/ϊρα χωρίσ monitoring. Χοριγθςθ με ρυκμό > 40 meq/ϊρα χρειάηεται ςυνεχι καταγραφι ΘΚΓ και ςυχνζσ μετριςεισ Κ+ Χοριγθςθ από περιφερικι φλζβα: 3-4 amp KCl/ 1 L NS Kεντρικι φλζβα 5-6 amp KCl/250 ml NS

43 Ευχαριςτώ για τθν προςοχι ςασ!