Για γνυζη και ανηιμεηω πιζη ηηρ οξει αρ νεθπικη ρ βλα βηρ ζε νοζηλεςο μενοςρ αζθενει ρ

Transcript

1 Για γνυζη και ανηιμεηω πιζη ηηρ οξει αρ νεθπικη ρ βλα βηρ ζε νοζηλεςο μενοςρ αζθενει ρ

2 Δεν ϋχω καμμύα ςύγκρουςη ςυμφερόντων

3 κλινικο ζύνδπομο πνπ ραξαθηεξίδεηαη από αιθνι δια (ώξεο ή κέξεο) μει υζη ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο πνπ νδεγεί ζε δηαηαξαρέο: Λειηοςπγιω ν ηος νεθπού: νκνηόζηαζε ησλ πγξώλ ηνπ ζώκαηνο, ειεθηξνιπηηθή θαη νμενβαζηθή ηζνξξνπία, απνβνιή αδσηνύρσλ πξνηόλησλ (νπξία, θξεαηηλίλε) ελδνθξηληθέο ιεηηνπξγίεο (EPO, ξελίλε, AGII, D3, PG) κεηαβνιηζκόο πεπηηδηθώλ νξκνλώλ

4 Έρεη πνιιέο αηηίεο θαη δηαθνξεηηθέο εθδειώζεηο Καιύπηεη έλα θάζκα από κηα ήπηα κέρξη κηα απεηιεηηθή γηα ηε δσή δηαηαξαρή Όιεο ζρεδόλ νη ηαηξηθέο εηδηθόηεηεο Απνηειεί κία από ηηο παζνινγηθέο θαηαζηάζεηο πνπ αξθεηέο θνξέο είλαη πλη πυρ αναηα ξιμη, ελώ ζε αξθεηέο πεξηπηώζεηο είλαη δπλαηόλ αθόκε θαη λα απνθεπρζεί ε εκθάληζή ηνπ Γηαξθώο απμαλόκελε ζπρλόηεηα, ηδίσο ζηνπο λνζειεπόκελνπο αζζελείο Δλώ έρεη ζπληειεζηεί ζεκαληηθή πξόνδνο ζηηο γλώζεηο καο γηα ηελ παζνθπζηνινγία ηεο ΟΝΒ θαη ζηηο κεζόδνπο ππνζηήξημεο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο, ε ζλεηόηεηα παξακέλεη εμαηξεηηθά πςειή (40-60%) Αδπλακία λα πξνβιέςνπκε ηε βαξύηεηα, λα εθηηκήζνπκε ηελ εμέιημε θαη λα ππνινγίζνπκε ηελ αληαπόθξηζε ζηε ζεξαπεία, κε απνηέιεζκα λα δπζρεξαίλεηαη ν ζρεδηαζκόο πνιπθεληξηθώλ πξννπηηθώλ κειεηώλ

5 Η πξαγκαηηθή ζπρλόηεηα εκθάληζεο ηνπ ζπλδξόκνπ είλαη α γνυζηη πξννδεπηηθή αύμεζε ηεο θξεαηηλίλεο ηνπ νξνύ παξνπζηάδεη ην 1% ησλ εηζαγόκελσλ αζζελώλ ζηα Ννζνθνκεία, ην 5% ησλ λνζειεπνκέλσλ αζζελώλ ην 25% ησλ ρεηξνπξγεκέλσλ αζζελώλ Τν 5%-30% ησλ εηζαγνκέλσλ ζε ΜΔΘ εθδειώλνπλ ΟΝΑ

6 Σε όινπο ηνπο λνζειεπόκελνπο αζζελείο 1% Σε παζνινγηθνύο ή ρεηξνπξγηθνύο αζζ. 3-5% Σε αζζελείο πνπ λνζειεύνληαη ζηε ΜΔΘ 15-25% Σε εγρεηξήζεηο αλνηθηήο θαξδηάο 4-40% Μεηά από ζεξαπεία κε ακηλνγιπθνζίδεο 10-30% Σε βαξεηά εγθαύκαηα 20-60% Σε ξαβδνκπόιπζε 20-30% Μεηά από ζεξαπεία κε Cisplatinum 15-25%

7 ηο ζύνολο ηυν αζθενω ν με ΟΝΒ 40-60% ε βαπύηεπερ πεπιπηω ζειρ ΟΝΒ* 70-80% Η ςτηλη αςηη θνηηο ηηηα δεν έσει βεληιυθει ζημανηικα ηα ηελεςηαι α σπο νια * ζε αζθενει ρ καπδιοσειποςπγικούρ, με οξει α παγκπεαηι ηιηδα, πη ξη ανεςπύζμαηορ αοπηη ρ, κ.α.

8 Άξξσζηνη κε κεκνλσκέλε ΟΝΒ Άξξσζηνη κε επηπεπιεγκέλε ΟΝΒ (ζεπηηθνί αζζελείο, αζζελείο ΜΔΘ)

9 Δπιδημιολογικα λα θη 1. Μηθξόο αξηζκόο αζζελώλ πξηλ Όρη ΜΔΘ πξηλ Πνηθηιία νξηζκώλ ΟΝΒ Bellomo R. The epidemiology of acute renal failure:1975 vs Curr Opin Crit Care,2006

10 560 εξεπλεηέο αλαθέξνπλ > 200 δηαθνξεηηθνύο νξηζκνύο ηεο ΟΝΑ θαη πεξίπνπ 90 δηαθνξεηηθά θξηηήξηα έλαξμεο ππνθαηάζηαζεο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο

11 Γιαθυνι ερ ππορ ηον δει κηη πος θα εκθπα ζει ποζοηικα ηη διαηαπαση Οι πεπιζζο ηεπερ αναθοπέρ αθοπούν ηην κπεαηινι νη

12 ΓΙΑΓΝΩΣΙΚΑ ΚΡΙΣΗΡΙΑ Σιμη ηηρ κπεαηινι νηρ >2mg/dl >2.2mg/dl MODS >3.4mg/dl >6mg/dl ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Lianos F 1996 Lins RL 2000 Schwilk B 1997 Turney JH 1990 Μεηαβολέρ ηηρ ηιμη ρ ηηρ κπεαηινι νηρ Αύμεζε θαηά 0,5mg/dl Αύμεζε θαηά 1,0mg/dl ζε 48 h Ward LA 1996 Lianos F 1998 Δπι εδα θοςρ ΥΝΝ Αύμεζε θξεαηηλίλεο >50% Αύμεζε θξεαηηλίλεο >100% Stevens PA 2001 Brivet FG 1996

13 Βιοδεύκτεσ ςτην Καρδιολογύα.. και ςτη Νεφρολογύα; Περύοδοσ Οξύ ϋμφραγμα του μυοκαρδύου Οξεύα νεφρικό βλϊβη 1960s LDH Κρεατινίνη ορού 1970s 1980s CK, Μυοσυαιρίνη CK-MB 1990s Τροπονίνη T 2000s Τροπονίνη I Κρεατινίνη ορού Πολλϋσ Θεραπεύεσ Υποςτηρικτικϋσ θεραπεύεσ 50% μεύωςη τησ θνηςιμότητασ Υψηλό θνηςιμότητα TROPONIN in Cardiology has changed the criteria of: definition, diagnosis, management therapy of MI. Devarajan ASN 2008

14 Γηαθνξέο κεηαμύ ησλ αζζελώλ ζρεηηθά κε ηελ θξεαηηλίλε ηνπ νξνύ θαη ηε baseline GFR, ζην κέγεζνο ηεο ιεηηνπξγηθήο λεθξηθήο εθεδξείαο θαη ζην ξπζκό παξαγσγήο θξεαηηλίλεο ME Thomas et al.: The definition of acute kidney injury.kidney International (2015) 87, 62 73

15 Δπνκέλσο: (1) ίδηνπ βαζκνύ λεθξηθή παξεγρπκαηηθή βιάβε κπνξεί λα νδεγήζεη ζε δηαθνξεηηθέο ηηκέο Scr. (2) Δπεηδή ε Scr δελ είλαη ζε steady state ηόζν θαηά ηελ εγθαηάζηαζε όζν θαη θαηά ηελ αλάλεςε ηεο ΑΚΙ, νη κεηαβνιέο ηεο Scr ππνιείπνληαη ρξνληθά ησλ κεηαβνιώλ ζηε λεθξηθή ιεηηνπξγία. Γελ κπνξνύλ λα ρξεζηκνπνηεζνύλ νη ηύπνη: Cockcroft Gault MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study), δηόηη πξνϋπνζέηνπλ ζηαζεξή θαηάζηαζε.

16 Οκάδα Πξσηνβνπιίαο γηα ηελ Πνηόηεηα ηεο Ομείαο Κάζαξζεο-Acute Dialysis Quality Initiative: ADQI workgroup , R.I.F.L.E in critically ill patients Ronco, C, Kellum, JA, Mehta, R. Acute dialysis quality initiative (ADQI). Nephrol Dial Transplant 2001; 16:1555. Bellomo R; Ronco C; Kellum JA; Mehta RL; Palevsky P Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care Aug;8(4):R Epub 2004 May 24.

17 Αύξηζη ηηρ κπεαηινι νηρ οπού καηα 50% ενηο ρ επηα (7) ημεπω ν

18 Τξία ζηάδηα λεθξηθήο δπζιεηηνπξγίαο: Κι νδςνορ εκθάληζεο λεθξηθήο δπζιεηηνπξγίαο (Risk) Δκθάληζε βλα βηρ ζηνπο λεθξνύο (Injury) Ανεπα πκεια λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο (Failure) Γύν δπλαηόηεηεο έθβαζεο: Απω λεια ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο γηα > 4 εβδνκάδεο (Loss) Σελικο ζηα διο λεθξηθήο λόζνπ αλάγθε θάζαξζεο γηα > 3 κήλεο (End-stage)

19 ADQI Acute Kidney Injury: RIFLE Creatinine Criteria Urine Output Criteria ADQI Risk Increased creatinine x1.5 or Creatinine increase > 0.3 mg/dl UO <0.5 ml/kg/h x 6 hr High Sensitivity Injury Creatinine increase x 2 UO <0.5 ml/kg/h x 12 hr Failure Loss Creatinine increase x 3 or creatinine 4 mg/dl (Acute rise of 0.5 mg/dll UO <0.3 ml/kg/h x 24 hr or anuria x 12 hrs Persistent ARF** = complete loss of renal function > 4 weeks Oliguria High Specificity ESRD End Stage Renal Disease

20 Η εμφϊνιςη τησ ΟΝΒ ςχετύζεται ανεξϊρτητα με τη θνητότητα ςε νοςηλευόμενουσ αςθενεύσ Star RA. Treatment of acute renal failure. Kidney Int 1998;54: Chertow GM: Acute Kidney Injury, Mortality, Length of Stay, and Costs in Hospitalized Patients. J Am Soc Nephrol 2005,16:

21 Acute Kidney Injury Network an abrupt (within 48 hours) 1. absolute increase in serum creatinine of 0.3 mg/dl from baseline, 2. a percentage increase in the serum creatinine of 50 %, or 3. oliguria of < 0.5 ml/kg/hour for > 6hours * Modified from RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage kidney disease) criteria. The staging system proposed is a highly sensitive interim staging system and is based on recent data indicating that a small change in serum creatinine influences outcome. The diagnostic criteria should only be applied after volume status has been optimized. Only one criterion (creatinine or urine output) has to be fulfilled to qualify for a stage. 200 to 300 percent increase = 2- to 3-fold increase. Given wide variation in indications and timing of initiation of renal replacement therapy (RRT), individuals who receive RRT are considered to have met the criteria for stage 3 irrespective of the stage they are in at the time of RRT.Reproduced from: Mehta, RL, Kellum, JA, Shah, SV, et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11:R31. Copyright 2007 BioMed Central Ltd.

22 RIFLE STAGES RIFLE SERUM CREATININE INCREASE URINE OUTPUT Criteria (RIFLE and AKIN) AKIN SERUM CREATININE INCREASE AKIN Risk 150 to 200% < 0.5 ml/kg/hour 6 hours 0.3 mg/dl or 150 to 200% 1 Injury >200 to 300% < 0.5 ml/kg/hour 12 hours >200 to 300% 2 Failure >300% or serum creatinine 4 mg/dl with an acute rise > 0.5 mg/dl < 0.3 ml/kg/hour 24 hours, or anuria 12 hours >300% or RRT 3 Loss Persistent acute renal failure = complete loss of kidney function > 4 weeks End-stage renal disease End-stage renal disease > 3 months

23

24 Crit eria for acut e kidney inj ury Serum creatinine criteria RI FLE AKI N KDI GO Urine output criteria Definit ion Increase in serum creatinine of >50 percent developing over <7 days Increase in serum creatinine of 0.3 mg/dl or >50 percent developing over <48 hours Increase in serum creatinine of 0.3 mg/dl developing over 48 hours or >50 percent developing over 7 days Urine output of <0.5 ml/kg/hr for >6 hours Staging RIFLE-Risk AKIN/KDIGO stage 1 Increase in serum creatinine of >50 percent Increase in serum creatinine of 0.3 mg/dl or >50 percent Increase in serum creatinine of 0.3 mg/dl or >50 percent Urine output of <0.5 ml/kg/hr for >6 hours RIFLE-Injury AKIN/KDIGO stage 2 Increase in serum creatinine of >100 percent Increase in serum creatinine of >100 percent Increase in serum creatinine of >100 percent Urine output of <0.5 ml/kg/hr for >12 hours RIFLE-Failure AKIN/KDIGO stage 3 Increase in serum creatinine of >200 percent Increase in serum creatinine of >200 percent Increase in serum creatinine of >200 percent Urine output of <0.3 ml/kg/hr for >12 hours or anuria for >12 hours RIFLE-Loss Need for renal replacement therapy for >4 weeks RIFLE-Endstage Need for renal replacement therapy for >3 months AKIN: Acute Kidney Injury Network; KDIGO: Kidney Disease/Improving Global Outcomes. Refer ences: 1. Bellom o R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failure-definition, outcom e m easures, anim al m odels, fluid therapy and inform ation technology needs: the Second I nternational Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality I nitiative (ADQI ) Group. Crit Care 2004; 8: B204. Copyright 2004 BioMed Central Ltd. 2. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. Acute Kidney I njury Network: report of an initiative to im prove outcom es in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11: R31. Copyright 2007 BioMed Central Ltd. 3. Kidney Disease: I m proving Global Outcom es ( KDI GO). Acute Kidney I njury Work Group. KDI GO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Kidney I nt Suppl 2012; 2: 1. Graphic Version 5.0

25 Zeng X et al. AKI Epidemiology in Hospitalized Individuals. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9: 12 20

26 Δίλαη αδύλαην λα ππνινγηζηεί ε αιιαγή ζηελ θξεαηηλίλε νξνύ ζε αζζελείο πνπ παξνπζηάδνληαη κε ΟΝΒ, αιιά ρσξίο κηα γλσζηή βαζηθή κέηξεζε ηεο θξεαηηλίλεο νξνύ.

27 Acute Kidney Injury

28 Conceptual Model of AKI Biomarkers (predictors) Biomarkers (prevention protection) Biomarkers (therapy)

29 Diagnosis and Monitoring of AKI Established AKI Early AKI Severity of AKI Coca SG, et al. Kidney Int 2007 ADQI Acute Dialysis Quality Initiative Consensus Group ADQI

30 NGAL : neutrophil gelatinase-associated lipocalin KIM-1 : kidney injury molecular-1

31

32

33 Ronco et al. Lancet Vol 382 September14,2013:939

34 Kidney Attack Necrosis Apoptosis NAG 2M 1M RBP Cystatin C KIM-1 NGAL CYR-61 IL-18 OPN FABP NHE3 Intact kidney No AKI Tubular damage RIFLE/ KDIGO negative Biomarker positive (NCRIAKI) Function loss RIFLE/KDIGO positive Biomarker negative (CRIAKI) Function loss and tubular damage RIFLE/ KDIGO positive Biomarker positive (CRIAKI) Creatinine criteria KDIGO Urine output criteria ADQI 2013 Functional criteria and/ or Injury criteria Stage 1 OR RIFLE-R or AKIN-1 Biomarker positivity (+) Stage 2 RIFLE-I or AKIN-2 Biomarker positivity (++) Stage 3 OR increase to RIFLE-F or AKIN-3 Biomarker positivity (+++) Fig. 1. New criteria for AKI diagnosis are displayed on the oval Claudio Ronco Blood Purif 2013;36:65 68 Lower left sector: RIFLE/KDIGO functional parameters (urine

35

36 Ππο λητη Θεπαπει α Τποζηη πιξη

37 Απνθπγή θαηαζηάζεσλ πνπ νδεγνύλ ζε κεησκέλν δξαζηηθό όγθν Δπβνιαηκηθή θαηάζηαζε Βειηίσζε ηεο θαξδηαθήο ιεηηνπξγίαο Πξνζεθηηθή ρνξήγεζε δηνπξεηηθώλ Απνθπγή λεθξνηνμηθώλ παξαγόλησλ (θάξκαθα, ζθηαγξαθηθά θιπ)

38 Πξνϋπάξρνπζα λεθξηθή αλεπάξθεηα Σαθραξώδεο Γηαβήηεο Ηιηθία Υπνζξεςία Ιζηνξηθό θαξδηαθήο αλεπάξθεηαο Ιζηνξηθό θίξξσζεο Φεηξνπξγηθή επέκβαζε

39 Ππο λητη Θεπαπει α Τποζηη πιξη

40 Πολλα θεπαπεςηικα ζση μαηα έσοςν δοκιμαζηει με επιηςσι α ζε πειπαμαηικα μονηέλα Κανένα δεν ει σε αποηέλεζμα ζηον α νθπυπο, πιθανω ρ λο γυ έλλειτηρ έγκαιπηρ δια γνυζηρ Zarjou A and Agarwal A. Sepsis and acute kidney injury. J Am Soc Nephrol 2011;22:

41 Απνθαηάζηαζε ηνπ όγθνπ Απνθαηάζηαζε αξηεξηαθήο πίεζεο Βειηίσζε θαξδηαθήο δπζιεηηνπξγίαο Αληηκεηώπηζε ηνπ αηηίνπ (π.ρ. Λνίκσμε-ζήςε) Πξνζνρή ζηε ρξήζε ησλ δηνπξεηηθώλ (KDIGO guidelines 2Β) Η ληνπακίλε δελ πξέπεη λα ρξεζηκνπνηείηαη ζηελ ΟΝΒ (KDIGO guidelines 1Α)

42 Απαξαίηεηε ζε θαηαζηάζεηο shock Τα θξπζηαιινεηδή ζεσξνύληαη πην αζθαιή απν ηα θνιινεηδή Οη πξόζθαηεο απόςεηο ζέινπλ πην «ζπληεξεηηθή» ρνξήγεζε πγξώλ ελ ζρέζε κε παιαηόηεξα πνπ ππήξρε ε άπνςε ηεο «επηζεηηθήο» ρνξήγεζεο πγξώλ Τν δηάκεζν νίδεκα θαη ε θιεβηθή ζηάζε θαίλεηαη λα παίδνπλ θαζνξηζηηθό ξόιν ζηελ εκθάληζε ηεο ΟΝΒ Mehta R and Bouchard J. Contrib Nephrol. Basel Karger 2011;174:

43 Ππο λητη Θεπαπει α Τποζηη πιξη

44 Καηαθξάηεζε πγξώλ κε νιηγνπξία-αλνπξία Πλεπκνληθό νίδεκα Υπεξθαιηαηκία Ομέσζε Υπνλαηξηαηκία «Οπξαηκηθή ζπλδξνκή»

45 Χρόνοσ ϋναρξησ εξωνεφρικόσ κϊθαρςησ Μϋθοδοσ εξωνεφρικόσ κϊθαρςησ Επϊρκεια εξωνεφρικόσ κϊθαρςησ

46 ΟΞΔΙΑ ΝΔΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Renal insufficiency Non oliguric ARF ARF anuria ARF MOF ARF MOF - Sepsis Severity of illness Conservative measures HD - APD Daily HD Daily ext.hd CRRT

47 Chawla L. Contrib Nephrol. Basel Karger 2011;174:

48 Chawla L. Contrib Nephrol. Basel Karger 2011;174:

49 Ο νξηζκόο ηεο ΟΝΒ εμαθνινπζεί λα απνηειεί κηα πξόθιεζε γηα ηελ λεθξνινγηθή θνηλόηεηα Οη κέρξη ηώξα νξηζκνί έρνπλ ζαλ βάζε ηελ θξεαηηλίλε νξνύ Ο πην πιήξεο είλαη απηόο απν ηελ KDIGO Γελ ππάξρνπλ ηθαλνί βηνδείθηεο γηα πξσΐκε δηάγλσζε ηεο ΟΝΒ Η εηδηθή ζεξαπεία ηεο ΟΝΒ εθιείπεη Μεγάιε ε ζεκαζία ηεο πξόιεςεο ηεο Η ΟΝΒ κπνξεί ζε αξθεηέο πεξηπηώζεηο, καθξνπξόζεζκα, λα νδεγήζεη ζε ΦΝΒ