Διευθυντής Νεφρολογικού Τμήματος «ΑΝΤΩΝΙΟΣ Γ ΜΠΙΛΛΗΣ» ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘΑΛΜΙΑΤΡΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ»

Transcript

1 Ανοσοκατασταλτικά φάρμακα Δρ Φάνης Αποστόλου Διευθυντής Νεφρολογικού Τμήματος «ΑΝΤΩΝΙΟΣ Γ ΜΠΙΛΛΗΣ» ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘΑΛΜΙΑΤΡΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ»

2 Η μεταμόσχευση είναι πολύπλοκη ανοσολογική διαδικασία αποτέλεσμα της συνεχούς αλληλεπίδρασης ης του μοσχεύματος μ και του ανοσολογικού συστήματος του λήπτη Γενετικό υπόστρωμα λήπτη και δότη Ανοσoλογικό σύστημα του λήπτη Τοπικό ανοσολογικό μικροπεριβάλλον (τοπική παραγωγή συμπληρώματος, χημειοκιών, κυτταροκινών) Ο ίδιος ο ιστός του δότη (ιεραρχία ή διαφορά στην ανοσογονικότητα, διαφορετική απάντηση στην ανοσοκαταστολή) Η συνομιλία αυτοάνοσης και αλλοάνοσης απάντησης

3

4 Παράγοντες που συμβάλλουν στην επιτυχία ή μη της μεταμόσχευσης νεφρού

5 Το χρονοδιάγραμμα καταστροφής ενός νεφρού

6 Σημασία ανοσοκαταστολής Πρόοδοι στην ανοσοκαταστολή βοήθησαν Μείωση της ΟΑ Αύξηση στην επιβίωση του μοσχεύματος και ληπτών Πληθώρα φαρμακευτικών σκευασμάτων ουσιαστικά προσφέρουν δυνατότητα εξατομίκευσης θεραπείας

7

8

9 Ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες Κορτικοστεροειδή Αζαθειοπρίνη Μουκοφαινολικό οξύ-mpa Κυκλοσπορίνη-Τακρόλιμους Αντιλεμφοκυτταρικά αντισώματα Ραπαμικίνη-Εβερολιμους βρ μ Μονοκλωνικά αντισώματα Νεότερα

10 Maintenance immunosuppression over first year after transplantation ( ). (2005 OPTN/SRTR Annual report)

11 ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ

12 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΗΣ ΤΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΟΥΣ ΑΠΑΝΤΗΣΗΣ ΜΕ ΤΑ ΚΣ Αναστολή πολλαπλασιασμού Τ-λεμφοκυττάρων Αναστολή παραγωγής κυτταροκινών και αυξητικών παραγόντων (IL-1, 1IL2IL3IL4IL6IL8IGF IL-2, IL-3, IL-4, IL-6, IL-8, IGF- 1, TNF-a, MACF, PAF, In-γ, IL-2R κλπ) Ελαττώνουν πρωτεάσες (ελαστάση, κολλαγενάση, tp-a) Λεμφοπενία Αναστολή μετανάστευσης, προσκόλλησης, αύξησης διαπερατότητας Αύξηση κοκκιοκυττάρων Μείωση έκφρασης MHC II

13 Παρενέργειες ργ κορτικοειδών Drug and Side Effects Corticosteroids Acne Cushingoid facial appearance Hirsutism Mood disorders Hypertension Glucose intolerance Cataracts Osteoporosis Growth retardation in children Clinical Implications May potentiate adverse events of CNIs

14 Αντι-υπερπλαστικοί παράγοντες Agent Daily Dose Monitoring Azathioprine (Imuran) 1-3 mg/kg qd None available Mycophenolate mofetil (MMF, Cellcept, Myfortic MPA) 750 mg-1.5 g bid Not required MPA: mg/l* *Borrows R, et al. Am J Transplant 2006(6):12-128

15 Αζαθειοπρίνη Η αζαθειοπρίνη (azathioprine) ανταγωνίζεται τον μεταβολισμό της πουρίνης και μπορεί να αναστείλλει τη σύνθεση του DNA, RNA και πρωτεϊνών. Μπορεί επίσης να επηρεάσει τον κυτταρικό μεταβολισμό και να αναστείλλει την μίτωση. Ο μηχανισμός δράσης της είναι πιθανόν να οφείλεται στην ενσωμάτωση των αναλόγων θειοπουρίνης στη δομή του DNA, προκαλώντας τερματισμό της αλυσίδας και κυτταροτοξικότητα. Πηγή: Γαληνός Οδηγός Φαρμάκων 6-(1-methyl-4-nitroimidazole-sye) thiopurine Περιέχει 2 τμήματα 1) 6-μερκαπτοπουρίνη 2) ένα παράγωγο ιμιδαζόλης τερματισμό της αλυσίδας και κυτταροτοξικότητα. Hoffmann M et al. J Am Chem Soc 132: 6401, 2001

16 MPA Mode Of Action Η μυκοφαινολάτη μοφετίλ (mycophenolate mofetil) είναι ο 2-μορφολινοαιθυλικός εστέρας του MPA. Το MPA είναι ένας ισχυρός, εκλεκτικός, μη συναγωνιστικός και αναστρέψιμος αναστολέας της αφυδρογονάσης της μονοφωσφορικής ινοσίνης και συνεπώς αναστέλλει την de novo οδό σύνθεσης του νουκλεοτιδίου της γουανοσίνης χωρίς ενσωμάτωση στο DNA. Πηγή: Γαληνός Οδηγός Φαρμάκων

17 MPA : mycophenolate acid MMF / cellcept EC-MPS / Myfortic Mycophenolate mofetil Enteric Coated Mycophenolate Sodium

18 Mode Of Action

19 Mode Of Action MPA inhibits both T and B lymphocytes. Azathioprine, EC-MPS, MMF

20 Παρενέργειες αζαθειοπρίνης-mpa Αιματολογικές Λευκοπενία, θρομβοπενία, μακροκυτταρική αναιμία και/ή πανκυτταραιμία (5-30%) Γαστρεντερικές Ναυτία, έμετοι, ηποτοξικότητα, χολοστατικός ίκτερος, παγκρεατίτιδα- Διάρροιες Άλλες Λοιμώξεις Νεοπλάσματα (Κaposi s sarcoma, λέμφωμα) Αζωοσπερμία, τερατογένεση Αλωπεκία, αντιδράσεις υπερευαισθησίας

21 Αλληλεπιδράσεις με φάρμακα η ΑΖΑ Αλλοπουρινόλη Κοτριμοξαζόλη Αμινοσαλυκιλικά παράγωγα Αναστολείς ΑCΕ Αντιπηκτικά (warfarin)

22 Οι αναστολείς της καλσινευρίνης (CNIs) αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της ανοσοκαταστολής στη μεταμόσχευση >90% ων εαο ευένων: υ όανα ολέα καλ νευρίνης 2003 >90% των μεταμοσχευμένων : υπό αναστολέα καλσινευρίνης Maarten Naesens et al, Clin. J. Am. Soc. Nephrol Andreoni KA et al, Am J Transplant 2007 Chadban S., Transplantation 2003

23 Αναστολείς καλτσινευρίνης Cyclosporine Different preparation are not equivalent Sandimmune (cyclosporine, USP) Gengraf (cyclosporine, USP Modified) Neoral l( (cyclosporine, USP Microemulsion) i Tacrolimus (FK 506, Prograf, Advagraf)

24

25 CNI: Δοσολογία Cyclosprine (Neoral, Gengraf, Sandimmune) Initial dosing: 8-10 mg/kg/day Maintenance: 2-6 mg/kg/day Tacrolimus (Prograf,Advagraf) f) Initial dosing: 0.15 mg/kg/day Maintenance: mg/kg/day

26 Cyclosporin: Monitoring Trough or C0 level Low risk Mod Risk High risk 0-6 m ng/ml n/ml ng/ml n/ml ng/ml n/ml 6-12 m ng/ml ng/ml ng/ml > 12 m ng/ml ng/ml ng/ml S Hariharan. Am J Kidney Dis (S2):S22-S36.

27 Monitoring

28 Cyclosporin: Monitoring Cyclosporin: C2 Level < 6 months: ng/ml ( ) > 6 months: ng/ml ( ) Little evidence from prospective studies to support the theoretical benefits of C2 monitoring. Potential dose reductions in stable patients may reduce costs, but no short-term clinical benefit is seen.* *Knight, S R. et al. Transplantation 2007 Jun; 83(12):

29 Tacrolimus (Prograf): Monitoring Low risk Mod Risk High risk 0-6 m ng/ml 8-12 ng/ml 8-15 ng/ml 6-12 m 5-8 ng/ml 5-10 ng/ml 6-12 ng/ml > 12 m 4-8 ng/ml 5-10 ng/ml 6-12 ng/ml S Hariharan. Am J Kidney Dis (S2):S22-S36.

30 CNI Παρενέργειες ργ Event Hepatotoxicity Cardiovascular Hypertension Hypercholesterolemia Glucose intolerance Neurotoxicity Tremor Headache Insomnia Paresthesia Comments Liver function should be monitored at regular intervals Fewer tacrolimus-treated treated patients require antihypertensive medications Tacrolimus impact on lipid levels is less than that seen with cyclosporine Recent studies indicate little differences between tacrolimus and cyclosporine Seen more often with tacrolimus and generally improve with dose reduction

31 CNI More with Tacrolimus Neurologic SE More with Cyclosprin Hypertension GI side effects Hyperlipidemia PTDM Alopecia Hirsutism Hypertrophic cardimyopathy in children Gingival hyperplasia

32 Αλληλεπιδράσεις που αυξάνουν επίπεδα CNI Calcium channel blockers Verapamil Diltiazem Amlodipine Nicardipine Antifungal agents Ketoconazole Fluconazolel Itraconazole Clotrimazole Metronidazole Immunosuppressants Sirolimus Glucocorticoids Methylprednisolone Antibiotics Erythromycin Clarithromycin Josamycin Ponsinomycin Azithromycin Protease Inhibitors Saquinavir i Indinavir Nelfinavir Ritonavir Foods Grapefruit Grapefruit juice

33 Αλληλεπιδράσεις που μειώνουν τα επίπεδα CNI Antituberculosis drugs Rifampin Rifabutin Isoniazid Anticonvulsants Barbiturates Phenytoin Carbamazepine Herbal preparations p Saint John s wort Antibiotics Nafcillin IV trimethoprim IV sulfadimidine Imipenem Cephalosporines Terbinafine Ciprofloxacin Other drugs Ticlopidine Octreotide Nefazodone

34 Άλλες επιδράσεις των CNIs Drug Type Nephrotoxic agents NSAIDs Vancomycin Ganciclovir Aminoglycosides Potassium-sparing sparing diuretics Antacids HMG-CoA reductase inhibitors (statins) Comments Monitor renal function NSAIDs may have increased nephrotoxicity with hepatic impairment Hyperkalemia has been reported Magnesium and aluminum antacids may inhibit absorption of CNIs If necessary, should be taken 2 hours after CNI dose Increased risk of rhabdomyolysis, bone marrow suppression

35 CNI Tacrolimus v. Sandimmune acute rejection may be less with tacrolimus. similar graft survival Tacrolimus v. Neoral In some studies, tacrolimus has reportedly had lower acute rejection rates. Despite this, both agents are associated with similarly excellent allograft survival rates, although some studies report an advantage of one agent over the other.

36 Άλλα φάρμακα Agent Daily Dose Monitoring Sirolimus,everolimus 2-5 mg qd 5-15 ng/ml (whole blood trough level) l) *Borrows R, et al. Am J Transplant 2006(6):12-128

37 Rapamycin: 1 st PSI discovered at Easter Island in 1965, when it was isolated from a microorganism in soil (Streptomyces hygroscopicus)

38 PSIs mode of action PSIs Neuhaus P et al. Liver Transpl 2001;7(6):

39 PSIs inhibit proliferation of immune & non-immune cells 1 3 T Lymphocyte Smooth Muscle Cell Fibroblast Malignant Cell Vascular Endothelial Cell CELLULAR PROLIFERATION Allograft Allograft Allograft Tumor Tumor Rejection Vasculopathy Fibrosis Growth Angiogenesis 1. Neuhaus P,et al. Liver Transpl. 2001;7(6): Abraham RT. Curr Opin Immunol. 1998;10(3): Rovira P, Mascarell L, Truffa-Bachi P. Curr Med Chem. 2000;7(7):

40 Sirolimus (Rapamune) Everolimus (Certican) Side effects Hypelipidemia Anemia Diarrea Wound healing disorders Lemfocele Proteinuria Mouth ulcers Edema Acne Pneumonitis Advantages Antineoplasmatic Vascular protection Less CMV infections Non- CNI toxicity

41 Early Switching: Cancer Risk Transplant patients have a higher incidence of new onset of bothskin and solid organ cancers than do age matched cohorts. A change in therapy from a CNI to an mtor inhibitor is associated with a significantly lower malignancy rate at 2 years. For solid organ cancers, good data suggest that mtor inhibitor therapy is associated with fewer de novo malignancies, compared with CNI therapy. Eur J Cancer Jan;49(2): Risk of de novo cancers after transplantation: results from a cohort of 7217 kidney transplant recipients, Italy Piselli P, et al Immunosuppression and Cancer Study Group

42 KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant 2009 Recommended: mtori should no be started until graft function is established and surgical wounds are healed

43 Anti-IL-2 Receptor Antibodies Basiliximab (Simulect) Chimeric antibody (75% human, 25% mouse) Dosing:20mgi.v.pre-op i.v. op and POD# 4 Daclizumab (Zenapax) Humanized (95% human, 5% mouse) Dosing: 1 mg/kg pre-op and q 2 w for total 6 doses Not effective for treating rejection

44 Ανταγωνιστές IL2-R basiliximab daclizumab (Zenapax ), αποσύρθηκε από την εταιρεία Οκτώβριο 2008

45 Ανταγωνιστές IL2-R Τα anti-cd25 μονοκλωνικά αντισώματα συμπληρώνουν τη δράση των αναστολέων καλτσινευρίνης και είναι σχεδιασμένα να προλαμβάνουν την οξεία απόρριψη όχι να την θεραπεύουν Ημίσεια ζωή > 7 ημέρες Συνδέονται με τους υποδοχείς δράσεις τους κατά τη διάρκεια της πρώιμης περιόδου μεταμόσχευσης όπου η επίπτωση ΟΑ είναι μεγαλύτερη basiliximab Δύο δόσεις, 20 mg IV (ημέρα 0 και 4) Αυτό δεσμεύει τους υποδοχείς IL-2α για ημέρες

46 Αντιλεμφοκυτταρικά αντισώματα Πολυκλωνικά αντισώματα ATG, ATGAM Μονοκλωνικά αντισώματα OKT3 Alemtuzumab (Campath-1H) Basiliximab, Daclizumab Bellatacept Rituximab

47 Πολυκλωνικά αντισώματα Προϊόντα ανοσοποίησης αλόγων ή κουνελιών με ανθρώπινο λεμφικό ιστό Αντισώματα κατά Β και Τ λεμφοκυττάρων (άμεση ή έμμεση καταστροφή) Αδρανοποίηση Τ λεμφοκυττάρων μέσω κάλυψης υποδοχέων ή αντιγονικής τροποποίησης Παραγωγή μειωμένης δραστικότητας Τ λεμφοκυττάρων Παρατεταμένη ανοσοκατασταλτική αταστα τι δράση (για χρόνια)

48 Μηχανισμοί δράσεις των αντιλεμφοκυτταρικών αντισωμάτων Εξάλειψη κυττάρων - φαγοκυττάρωση -λύση κυττάρων (μέσω συμπληρώματος) -απόπτωση -κυτταροτοξικότητα δια μέσου κυτταρικής ανοσίας Αναστολή λειτουργίας T κυττάρων απομάκρυνση λειτουργικών μορίων από την επιφάνεια των κυττάρων δεσμεύει τη θέση λειτουργικών μορίων και απαγορεύει την σύνδεση με υποδοχείς

49 Θεραπεία με αντισώματα Πολυκλωνικά Thymoglobulin (Genzyme, Cambridge, MA) (ATGs), Fresenius. πολυκλωνικά δημιουργημένα σε κουνέλια( ATG). (Αντιγόνο για ratg-thymoglobulin, ανθρώπινα θυμοκύτταρα ενώ ratg- Fresenius το αντιγόνο είναι κυτταρική σειρά (Jurkat T-cell leukemia line). ATGAM, κεκαθαρμένη γ-σφαιρίνη (ανοσοποίηση ί αλόγων με κύτταρα θύμου) ) Αντισώματα για μια μεγάλη ποικιλία ανθρώπινων T-cell surface antigens, (και για το ντισώματα για μια μεγάλη ποι ιλία ανθρώπινων ce su ace a t ge s,( αι για το μείζον σύμπλεγμα ιστοσυμβατότητας (MHC) antigens.

50 Πολυκλωνικά λ αντισώματα Δύσκολη ρύθμιση δόσης 1-10mg/Kg από κουνέλι 10-20mg/Kg από άλογο Μείωση στο 10% των αρχικών CD3+ λεμφοκυττάρων

51 Χορήγηση Σε ορό από κεντρική φλέβα ή AV fistula, >6 ώρες για 7-14 μέρες 30 min πριν 40mg Solumedrol και 50mg Benadryl IV, 500mg Depon per os Ζωτικά σημεία ανά 15 min την 1 η ώρα και μετά ανά ώρα Δακο Διακοπή ήαζα, MPA και πρεδνιζολόνης μείωση ή δακο διακοπή ήcya, FK506 Αντιική και αντιμικροβιακή προφύλαξη

52 Ανεπιθύμητες ενέργειες Πυρετός και ρίγος 75-80% (παραγωγή πυρετογόνων ή παραγωγή κυτταροκινών) Ευαισθητοποίηση στην ξένη πρωτεΐνη 10-50% Λευκοπενία (κυρίως λεμφοπενία) Θρομβοπενία Λοιμώξεις (κυρίως ιοί αλλά και ευκαιριακές από μικρόβια ή μύκητες) Νεοπλασίες (PTLD)

53 ATG Σε αντίθεση με OKT3, ATG δεν οδηγεί σε αντισώματα έναντι του ορού των κουνελιών ή των αλόγων και έτσι είναι δυνατόν να επαναχορηγηθεί

54 ATG ATG επιφέρει παρατεταμένη και γρήγορη εξάπλωση των CD4+, CD25+, FOXP3+ ρυθμιστικών κυττάρων (ανοχή) Λεμφοπενία είναι δυνατόν να συμβεί και τα CD4 κύτταρα καταστέλλονται για αρκετά χρόνια mg/kg σε 4 to 10 ημέρες (<6 mg/kg)

55 Θεραπεία επαγωγής Επίπτωση και βαρύτητα ΚΝΛ (DGF) Συχνότητα οξείας απόρριψης Λοιμώξεις Νοσηλεία Κόστος Πιθανότητα νεοπλασιών

56 Νό Νεότερα ανοσοτροποποιητικά Belatacept εξανθρωποποιημένο αντίσωμα που αναστέλλει την Τ κυτταρική συνδιέγερση (έναντι σήματος 2) Clin Nephrol May;73(5): Novel immunosuppressive agents in kidney transplantation. Cooper JE, Wiseman AC.

57

58

59 belatacept δίδεται IV (προετοιμάζεται υποδόρια χορήγηση) σε πρωτόκολλα χαμηλής και υψηλής έντασης (συχνότητα θεραπείας ανά 4 ή 8 εβδομάδες σε μεταμοσχεύσεις νεφρού

60 Σύνοψη ασφάλειας Belatacept Αυξημένη εμφάνιση PTLD (ΚΝΣ) και PML Μεγαλύτερος κίνδυνος σε EBV- ασθενείς και στις μεγαλύτερες δόσεις Η μικρότερης έντασης θεραπεία θα πρέπει να είναι η επιλογή

61 Alemtuzimab (CAMPATH) anti CD-52 αντίσωμα CD-52 Εκφράζεται στα Τ, Β, ΝΚ κύτταρα Δεν εκφράζεται στα κύτταρα του νωτιαίου μυελού, ερυθροκύτταρα και βλαστικά κύτταρα Το αντίσωμα καταστρέφει τα κύτταρα μέσω συμπληρώματος και AMCT Εξαφάνιση κυττάρων σε 2 μέρες, επανέρχονται σε 16 μήνες Ένδειξη 1999) Κακοήθειες λεμφοκυτταρικές

62 Alemtuzimab (CAMPATH) anti CD-52 αντίσωμα Ένδειξη για θεραπεία χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας Χρησιμοποιείται μόνο του σε συνδυασμό με sirolimus ή αναστολείς καλτσινευρίνης σε χαμηλή δοσολογία σε πρωτόκολλα αποφυγής κορτικοειδών Οι όροι «prope tolerance» και «near tolerance» έχουν χρησιμοποιηθεί για την ανοσολογική ισορροπία που μπορεί να επιφέρει

63 Alemtuzimab (CAMPATH) anti CD-52 αντίσωμα Όμως το Alemtuzumab, δεν έχει συγκριθεί σε μεγάλες μελέτες και αξιολόγηση για να τεθεί η ένδειξη χορήγησης σε Τχ νεφρού Δίδεται πάντως σαν μια δόση 30 mg κατά τη διάρκεια του χειρουργείου ργ Επιφέρει σοβαρή λεμφοπενία και υπάρχει η πιθανότητα εμφάνισης καθυστερημένης κυτταρικής οξείας απόρριψης και χυμική όταν τα λεμφοκύτταρα επανέρχονται στο φυσιολογικό.. Παρενέργειες παρόμοιες με τα άλλα αντιλεμφοκυτταρικά λείπουν τα φαινόμενα αναφυλαξίας επειδή δίδεται κάτω από συνθήκες αναισθησίας Έχει δοθεί και σε MS, ΡΑ, Σκληρόδερμα

64 Complement-mediated B cell lysis Cell-mediated cytotoxicity Promotion of apoptosis Rituximab Μηχανισμός δράσης Silverman, Weisman. Arthritis Rheum 2003;48: ; Silverman, Carson. Arthritis Res Ther 2003; Lund et al. Curr Dir Autoimmun 2005; Duddy et al. J Immunol 2004

65 Παρενέργειες Υπογαμασφαιριναιμία (3%) Λοιμώξεις Αντιγονικότητα Αντιδράσεις έγχυσης

66 Εξατομίκευση αγωγής γής Ανθεκτική απόρριψη Changing from cyclosporine to tacrolimus has proven successful in reversing rejection Καρδιαγγειακή νόσος High blood pressure and high h cholesterol l may be lowered with changes from cyclosporine to tacrolimus High cholesterol may also be lowered by replacing sirolimus with MMF Διαβήτης De novo presentation of diabetes may improve with lowering of steroid dose Rarely, patients switched from tacrolimus to cyclosporine may see improvements of glucose metabolism

67 Εξατομίκευση αγωγής γής Υπερτρίχωση ρρχ Changing from cyclosporine to tacrolimus generally reverses hirsutism Υπερπλασία ούλων Replacing cyclosporine with tacrolimus can alleviate gingival i hyperplasia Withdrawing calcium channel blockers may also lead to improvements in gingival tissue Τρόμος If dose reduction of the CNI does not stop tremor, consider switching to the alternate therapy Ποδάγρα Convert azathioprine to MMF if allopurinol must be used

68 Η χρήση των CNIs θα πρέπει να γίνει σε όλους ή να εξατομικευτεί;

69 Γενική τοξικότητα CNI Overimmunosuppression(malignancy) i Nephrotoxicity Neurotoxicity Metabolic-Vascular Gastrointestinal Cosmetic

70 Παράγοντες κινδύνου για απόρριψη Re-transplantation Long ischemia time Positive flow crossmatch PRA>50% African American ABO A2 into O or B

71 Παράγοντες επαγωγής Muromonab (OKT3) Equine polyclonal ATG (ATGAM) Rabbit polyclonal l l ATG (Thymoglobulin) li Basiliximab (Simulect) Daclizumab (Zenapax) Alemtuzumab (Campath-1H) Bellatacept

72 Φάρμακα ανοσοκαταστολής-επαγωγή ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Επαγωγή με αντισώματα Αναστολείς καλσινευρίνης ΕΠΙΛΟΓΕΣ Αντισώματα που εξαλείφουν ή όχι τα λεμφοκύτταρα CsA, TAC Συμπληρωματικά ανοσοκατασταλτικά AZA, MMF, sirolimus, everolimus Κορτικοστεροειδή οσολογία

73 Πλεονέκτηματα θεραπείας επαγωγής Αρχική ισχυρή ανοσοκαταστολή Ευκολότερο να προλαμβάνεις την απόρριψη παρά να την θεραπεύεις Η απόρριψη μπορεί να επιδεινώσει την βλάβη επαναιμάτωσης Οι πρώιμες σοβαρές απορρίψεις επηρεάζουν την μακρά επιβίωση των

74 Κίνδυνοι ανοσοκατασταλτικής αγωγής Λοιμώξεις Λεμφουπερπλαστικά νοσήματα Παρενέργειες φαρμάκων Υψηλά κόστη

75 Πρωτόκολλα απόσυρσης Clinically well, low risk,selected patients 30% rejection risk Graft dysfunction, graft loss

76 Corticosteroids Calcineurin inhibitors Ciclosporin Tacrolimus Anti-IL2 receptor Antibodies Basiliximab Daclizumab Antigen presenting cell Antigen /T-cell receptor/ MHC II Helper T Lymphocyte A C T I V A T I O N Activated T Lymphocyte IL-2 2 R (High affinity) IL-2 P R O L I F E R A T I O N T Lymphocyte T Lymphocyte Mycophenolic acid Azathioprine Everolimus Sirolimus DNA synthesis

77 Για καλύτερα αποτελέσματα στην μεταμόσχευση Εξατομίκευση αγωγής Ανοσολογική παρακολούθηση Βο Βιοψία μοσχεύματος ος Σοφή επιλογή ανοσοκαταστολής

78 Thank you for your attention