Βασικές αρχές για τη χρήση και την ερμηνεία των διαγνωστικών εξετάσεων

Transcript

1 1 Βασικές αρχές για τη χρήση και την ερμηνεία των διαγνωστικών εξετάσεων Diana Nicoll, MD, PhD, MPA, και Michael Pignone, MD, MPH Το κύριο καθήκον του γιατρού είναι να η λήψη σωστών αποφάσεων για τη φροντίδα των ασθενών του ακόμη και στις περιπτώσεις που υπάρχουν, ελλιπείς κλινικές πληροφορίες και αβεβαιότητα για την κλινική έκβαση. Μολονότι τα στοιχεία που λαμβάνονται από το ιστορικό και την κλινική εξέταση συχνά επαρκούν για να τεθεί διάγνωση ή να δοθεί θεραπεία, μερικές φορές χρειάζονται περισσότερες πληροφορίες. Στις περιπτώσεις αυτές, οι γιατροί συχνά καταφεύγουν στη βοήθεια του κλινικού εργαστηρίου. ΟΦΕΛΗ, ΚΟΣΤΟΣ ΚΑΙ ΚΙΝΔΥΝΟΙ Η σωστή χρησιμοποίηση των διαγνωστικών εξετάσεων αποτελεί σημαντικό βοήθημα. Οι εξετάσεις είναι χρήσιμες στον προληπτικό έλεγχο, δηλαδή την ανεύρεση παραγόντων κινδύνου για νόσο και τον εντοπισμό λανθάνουσας νόσου σε ασυμπτωματικά άτομα. Η ανεύρεση των παραγόντων κινδύνου θα επιτρέψει την έγκαιρη προληπτική παρέμβαση, ενώ ο εντοπισμός λανθάνουσας νόσου μπορεί να περιορίσει τη νοσηρότητα και τη θνητότητα με την έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση. Οι προληπτικές εξετάσεις που συνιστώνται σε ασυμπτωματικά άτομα χαμηλού κινδύνου περιλαμβάνουν μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης και των λιπιδίων του αίματος. Συνιστάται επίσης ο έλεγχος για καρκίνο του μαστού, του τραχήλου της μήτρας και του παχέος εντέρου, ενώ για τον καρκίνο του προστάτη οι γνώμες διίστανται. Οι πιο χρήσιμες προληπτικές εξετάσεις πληρούν τα κριτήρια του Πίνακα 1 1. Οι εξετάσεις επίσης είναι χρήσιμες για τη διάγνωση και βοηθούν να τεκμηριωθεί ή να αποκλειστεί η παρουσία νόσου σε συμπτωματικά άτομα. Μερικές εξετάσεις συμβάλλουν στην πρώιμη διάγνωση μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων και σημείων άλλες είναι χρήσιμες για τη διαφορική διάγνωση και άλλες βοηθούν στον καθορισμό του σταδίου και της ενεργότητας της νόσου. Οι εξετάσεις μπορούν να φανούν χρήσιμες και για την αντιμετώπιση του ασθενή βοηθώντας στην: (1) αξιολόγηση της βαρύτητας της νόσου, (2) εκτίμηση της πρόγνωσης, (3) παρακολούθηση της πορείας της νόσου (εξέλιξη, σταθεροποίηση ή αποδρομή), (4) ανακάλυψη υποτροπών, και (5) επιλογή φαρμάκων και επικουρικής θεραπείας. 1

2 28 Συνοπτικός οδηγός διαγνωστικών εξετάσεων Λευκά αιμοσφαίρια Ερυθρά αιμοσφαίρια Πλακώδη επιθηλιακά κύτταρα Σπειράματα Curschmann Βρογχικά επιθηλιακά κύτταρα Gram (+) Gram ( ) Ζυμομύκητας Οξεάντοχα P. jirovecii κόκκοι κόκκοι βακτηρίδια Σχήμα 2 1 Συνηθισμένα ευρήματα στη μικροσκόπηση πτυέλων. Τα περισσότερα στοιχεία είναι ορατά με τη χρώση Gram, πλην των οξεάντοχων βακτηριδίων (χρώση αουραμίνης-ροδαμίνης) και της Pneumocystis jirovecii (χρώση Giemsa). (Αναδημοσίευση κατόπιν αδείας από Krupp MA et al: Physician s Handbook, 21st ed. Αρχική έκδοση από Lange Medical Publications. Copyright 1985 by The McGraw-Hill Companies, Inc.) 3. ΑΛΛΕΣ ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΕΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Α. Ανάλυση ούρων Λήψη και προετοιμασία του δείγματος α. Συλλέξτε ποσότητα ούρων από το μέσον της ούρησης. Το δείγμα δεν πρέπει να περιέχει επιθηλιακά κύτταρα ή βακτήρια του δέρματος, εκκρίσεις, τρίχες, ίνες υφάσματος κλπ. β. Εξετάστε το δείγμα όσο είναι ακόμη θερμό. Αλλιώς, μπορεί τα βακτήρια να πολλαπλασιαστούν, οι κύλινδροι και οι κρύσταλλοι να διαλυθούν και τα υλικά σωματίδια να καθιζήσουν. (Μερικές φορές, άμορφοι κρύσταλλοι καθιζάνουν και αποκρύπτουν τα έμμορφα στοιχεία. Στα κρύα ούρα υπάρχουν άμορφοι ουρικοί κρύσταλλοι που μπορεί να επαναδιαλυθούν με ήπια θέρμανση των ούρων. Στα αλκαλικά ούρα υπάρχουν άμορφοι φωσφορικοί κρύσταλλοι που μπορεί να επαναδιαλυθούν με προσθήκη 1 ml οξικού οξέος.) γ. Τοποθετήστε 10 ml ούρων σε σωλήνα και φυγοκεντρήστε επί 3 5 λεπτά στις σ.α.λ. δ. Αποχύστε το υπερκείμενο υγρό. Με τις ελάχιστες σταγόνες που απέμειναν στον σωλήνα και ελαφρά ανάδευση αραιώστε το ίζημα. ε. Τοποθετήστε μία σταγόνα σε αντικειμενοφόρο πλάκα, καλύψτε

3 Εργαστηριακές εξετάσεις στην Κλινική Πράξη 29 ΕΡΥΘΡΑ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΑ Φυσιολογικά Στοχοκύτταρα Δακρυοκύτταρα Ελλειπτοκύτταρα ερυθρά (ωοκύτταρα) Ακανθοκύτταρα Μακροκύτταρα Σφαιροκύτταρα Στοματοκύτταρα Υπόχρωμα Σχιστοκύτταρα Σωμάτια Βασεόφιλη μικροκυτταρικά Howell-Jolly στίξη ερυθρά ΛΕΥΚΑ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΑ Εχινοκύτταρα Δρεπανοκύτταρα Δαγκωμένα κύτταρα Μονοκύτταρο Ηωσινόφιλο Λεμφοκύτταρο Βασεόφιλο ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ Ραβδοπύρηνο Ουδετερόφιλο (πολυμορφοπύρηνο λευκοκύτταρο) Υπερκατατμημένο ουδετερόφιλο Ουδετερόφιλο με τοξική κοκκίωση Σχήμα 2 2 Συνηθισμένα ευρήματα στο περιφερειακό αίμα. με καλυπτρίδα και εξετάστε στο μικροσκόπιο δεν απαιτείται χρώση. Εάν βρείτε βακτηριακή λοίμωξη, η τοποθέτηση μιας σταγόνας κυανού του μεθυλενίου στο άκρον της καλυπτρίδας ή η χρώση κατά Gram επιχρίσματος στεγνωμένου στον αέρα και μονιμοποιημένου με θέρμανση θα βοηθήσουν στη διάκριση

4 216 Συνοπτικός οδηγός διαγνωστικών εξετάσεων ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Μηνιγγίτιδα, βακτηριακή Μικροοργανισμός Δείγμα/Διαγνωστικές εξετάσεις Σχόλια Βακτηριακή μηνιγγίτιδα Νεογνά: Στρεπτόκοκκοι ομάδας Β (GPC) (70%), L monocytogenes (GPR) (20%), S pneumoniae (GPC) (10%), E coli (GNR) και Klebsiella sp. (GNR) (1%) και άλλοι στρεπτόκοκκοι. Βρέφη: S pneumoniae (GPC) (47%), Ν meningitidis (GNDC) (30%), στρεπτόκοκκοι ομάδας Β (GPC) (18%), L monocytogenes (GPR), H influenzae (GNCB) (5%). Παιδιά: Ν meningitidis (60%), S pneumoniae (25%), H influenzae (8%) και άλλοι στρεπτόκοκκοι. Ενήλικες: S pneumoniae (60%), Ν meningitidis (20%), L monocytogenes (6%), στρεπτόκοκκοι ομάδας Β (4%), άλλοι Hemophilus sp. και σταφυλόκοκκοι (1%). Μετεγχειρητικά: S aureus (GPC), S pneumoniae, P acnes (GPR), σταφυλόκοκκοι πηκτάση-αρνητικοί (GPC), Pseudomonas (GNR), E coli (GNR) άλλα Enterobacteriaceae, Acinetobacter (GNR). Αλκοολικοί και ηλικιωμένοι ασθενείς: Εκτός από τους μικροοργανισμούς των ενηλίκων, Enterobacteriaceae, Pseudomonas, H influenzae. ΕΝΥ: Πίεση (>180 mm H 2 O), αριθμός κυττάρων (WBC /mcL, >50% PMN), πρωτεΐνη ( mg/dl), γλυκόζη (<40% του ορού). (Βλέπε Προφίλ ΕΝΥ, Πίνακας 8 8). ΕΝΥ για χρώση του φυγοκεντρημένου ιζήματος κατά Gram (θετικό στο 70 80%). Καλλιέργεια ΕΝΥ για βακτήρια. Αιμοκαλλιέργεια θετική στο 40 60% των ασθενών με μηνιγγίτιδα από πνευμονιόκοκκο, μηνιγγιτιδόκοκκο και H influenzae. Η αναζήτηση στο ΕΝΥ αντιγόνων δεν θεωρείται πλέον χρήσιμη λόγω χαμηλής ευαισθησίας και ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων. Πρώτη προτεραιότητα στη φροντίδα ασθενών με πιθανή οξεία μηνιγγίτιδα είναι η θεραπεία και ύστερα η διάγνωση. Τα αντιβιοτικά πρέπει να αρχίσουν εντός 30 λεπτών από την εκδήλωση. Η θνητότητα από τη μηνιγγίτιδα είναι περίπου 50% για τον πνευμονιόκοκκο, λιγότερο για άλλες. Επί υποτροπών μηνιγγίτιδας από Ν meningitidis υποπτευθείτε έλλειψη συστατικού του συμπληρώματος. Με υποτροπές άλλων βακτηριακών μηνιγγίτιδων υποπτευθείτε διαρροή του ΕΝΥ. με τον S pneumoniae το πιθανότερο παθογόνο. Χορηγήστε κεφαλοσπορίνη 3ης γενιάς μαζί με βανκομυκίνη ώσπου να βγουν τα αποτελέσματα των καλλιεργειών. Έτσι καλύπτεται και ο H influenzae. Η θεραπεία μπορεί να αλλάξει όταν προσδιοριστεί η ευαισθησία. Εάν η χρώση του ΕΝΥ κατά Gram δείξει gram-αρνητικό βακτηρίδιο προσθέστε αμινογλυκοσίδη. Με τον S pneumoniae παρατηρείται αύξηση της αντίστασης στην πενικιλλίνη και σε πολλαπλά φάρμακα (δηλ. κεφαλοσπορίνες, μακρολίδες, καρβαπενέμες, TMP-SMX). Medicine (Baltimore) 2000;79:360. [PMID: ] J Infect Dis 2002;186(Suppl 2):S225. [PMID: ] Clin Infect Dis 2004;39:1267. [PMID: ] N Engl J Med 2004;351:1849. [PMID: ]

5 Μικροβιολογία: Επιλογή εξέτασης 217 ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Μηνιγγίτιδα, μυκητίαση Μυκητιασική μηνιγγίτιδα C neoformans (σφαιρικός, εκβλαστητικός ζυμομύκητας), C immitis (σφαιρίδια), H capsulatum. Σε ανοσοκαταστολή: Aspergillus sp., P boydii, Candida sp., Sporothrix, Blastomyces. ΕΝΥ: Πίεση (κανονική ή αυξημένη), αριθμός κυττάρων (WBC /mcL, κυρίως λεμφοκύτταρα), πρωτεΐνη (αυξημένη) και γλυκόζη (ελαττωμένη). Ορός για κρυπτοκοκκικό αντιγόνο (CrAg) του C neoformans (99%). Για άλλους μύκητες λήψη και καλλιέργεια τουλάχιστον 5 ml ΕΝΥ. Οι αρχικές καλλιέργειες είναι θετικές στο 40% των περιπτώσεων με Coccidioides και 27 65% των περιπτώσεων με Histoplasma. Πρέπει να γίνουν επανειλημμένες καλλιέργειες. Καλλιέργεια μυελού οστών, δερματικών βλαβών ή άλλων προσβληθέντων οργάνων, εάν ενδείκνυται κλινικά. Δεν συνιστάται για τον Cryptococcus επίχρισμα ΕΝΥ με χρώση σινικής μελάνης. Η ορολογική εξέταση για Coccidioides στον ορό γίνεται με ανοσοδιάχυση (75 95%). Σπανίως απαιτείται ορολογική εξέταση του ΕΝΥ. (Βλέπε Αντισώματα κοκκιδιοειδικά, Κεφάλαιο 3). Εξέταση για ιστόπλασμα με σύνδεση του συμπληρώματος γίνεται σε ειδικά εργαστήρια (βλέπε Κεφ. 4). Αντιγόνο του ιστοπλάσματος μπορεί να ανιχνευθεί στα ούρα (90%), το αίμα (70%) ή το ΕΝΥ στο 61% των περιπτώσεων μηνιγγίτιδας από Histoplasma. Η κλινική εικόνα της μυκητικής μηνιγγίτιδας σε ανοσοκατεσταλμένο ασθενή είναι αυτή της νωθρής χρόνιας μηνιγγίτιδας. Προ του AIDS, η κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα εμφανιζόταν, περίπου με την ίδια αναλογία, τόσο σε ασθενείς με ελαττωματική κυτταρική ανοσία όσο και σε ασθενείς χωρίς εμφανή ελαττώματα. Στους ασθενείς με AIDS, ο κρυπτόκοκκος είναι η συνηθέστερη αιτία μηνιγγίτιδας και μπορεί τα ευρήματα από το ΕΝΥ να είναι φυσιολογικά. Ο τίτλος του CrAg στο ΕΝΥ μπορεί να χρησιμεύσει για την παρακολούθηση της απάντησης στη θεραπεία, θετικής (πτώση του τίτλου) ή αρνητικής (στασιμότητα ή αύξηση του τίτλου), ή για την πρόγνωση των υποτροπών κατά την κατασταλτική θεραπεία (αύξηση του τίτλου) σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς, αλλά όχι σε ασθενείς με AIDS. Clin Infect Dis 2002;16:836. [PMID: ] Clin Infect Dis 20023;36:337. [PMID: ] Trends Microbiol 2003;11:488. [PMID: ] Clin Infect Dis 2005; [PMID: ]

6 314 Συνοπτικός οδηγός διαγνωστικών εξετάσεων βοκομβική ταχυκαρδία (φλεβοκομβικός ρυθμός >100 σφύξεις) είναι συνηθισμένη. Σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες παρατηρείται συχνά φλεβοκομβική αρρυθμία (φλεβοκομβικός ρυθμός που διαφέρει περισσότερο από 10% μέσα σε 10 δευτερόλεπτα) εξαιτίας της αναπνοής. Έκτοπος κολπικός ρυθμός Σε μερικές καταστάσεις οι κόλποι διεγείρονται από ένα έκτοπο σημείο των κόλπων διαφορετικό του φλεβόκομβου. Σε αυτή την περίπτωση το κύμα P έχει μη φυσιολογικό σχήμα ανάλογα με το πού είναι η έκτοπη εστία. Για παράδειγμα αν η εστία είναι στον αριστερό κόλπο το κύμα P αναστρέφεται στις απαγωγές Ι και avl. Aν η συχνότητα εκπόλωσης της έκτοπης εστίας είναι ο ασθενής έχει έκτοπο κολπικό ρυθμό. Αν είναι μικρότερη από 60 τότε έχουμε έκτοπη κολπική βραδυκαρδία Κολπικός πτερυγισμός με 4;1 κολποκοιλιακή αγωγιμότητα Στον κολπικό πτερυγισμό οι κόλποι ενεργοποιούνται ταχύτατα (συνήθως 300/min) λόγω σταθερού κυκλώματος επανεισόδου. Στις περισσότερες περιπτώσεις το κύκλωμα επανεισόδου περιστρέφεται με τη φορά του ρολογιού, συνήθως γύρω από την τριγλώχινα βαλβίδα. Επειδή ο αριστερός κόλπος και το μεσοκολπικό διάφραγμα ενεργοποιείται από τα χαμηλά προς τα ψηλά, «πριονωτά»κύματα πτερυγισμού εμφανίζονται στις απαγωγές (ΙΙ, ΙΙΙ, avf). Aν μεταδίδεται στις κοιλίες κάθε τέταρτος κολπικός χτύπος (εξαιτίας της αργής μετάδοσης στον κολποκοιλιακό κόμβο) εμφανίζεται μια φυσιολογική κοιλιακή συχνότητα περίπου 75 bpm. Επιταχυνόμενος ρυθμός Πρώιμη ενεργοποίηση QRS Είναι συνηθισμένο να υπάρχει απομονωμένη πρώιμη ενεργοποίηση QRS που διαταράσσει τον καρδιακό ρυθμό. Ένα πρώιμο στενό QRS συχνά αποδίδεται σε φυσιολογικό πρώιμο κολπικό σύμπλεγμα (premature atrial complex PAC) ή πιο σπάνια σε πρώιμο κομβικό σύμπλεγμα (premature junctional complex PJC). Ένα πρώιμο πλατύ QRS αποδίδεται σε πρώιμο κοιλιακό σύμπλεγμα (premature ventricular complex - PVC) ή σε πρώιμο υπερκοιλιακό σύμπλεγμα (PAC ή PJC) που μεταδίδεται στην κοιλία με aberrant (παραπληρωματική) αγωγή εξαιτίας αποκλεισμού σε ένα από τα σκέλη του δεματίου. Τα πρώιμα υπερκοιλιακά συμπλέγματα (με η χωρίς επιπλέον αγωγή) είναι συνηθισμένα φαινόμενα και δε σχετίζονται με καρδιακή νόσο. Παρότι τα PVC παρατηρούνται σε φυσιολογικά άτομα, σχετίζονται συνήθως με υψηλότερο κίνδυνο σε ασθενείς με καρδιακή νόσο. Γ. Ταχυκαρδία Η ταχυκαρδία κανονικά ταξινομείται με βάση αν το QRS είναι στενό ή πλατύ και αν ο ρυθμός είναι κανονικός ή όχι. Μια ταχυκαρδία με στενό QRS υποδεικνύει φυσιολογική ενεργοποίηση του κοιλιακού ιστού ανεξάρτητα από το μηχανισμό της ταχυκαρδίας. Οι ταχυκαρδίες με στενό QRS ομαδοποι-

7 Βασική ηλεκτροκαρδιογραφία 315 ούνται ως υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες (supraventricular tachycardia SVT) και μπορούν να οφείλονται σε έναν αριθμό από αιτίες που περιγράφονται στη συνέχεια. Η ομαδοποίηση αυτή έχει επίσης κλινική χρησιμότητα καθώς Κολπική ταχυκαρδία Κολπικός πτερυγισμός Κολπική μαρμαρυγή Κολπική ταχυκαρδία Κολπική ταχυκαρδία (Πολυεστιακή) Κομβικές ταχυκαρδίες Ταχυκαρδία επανεισόδου κολποκοιλιακού κόμβου Κοιλιακές ταχυκαρδίες Αυτόματη ταχυκαρδία κολποκοιλιακού κόμβου Κοιλιακή ταχυκαρδία Κοιλιακή μαρμαρυγή Ταχυκαρδίες μεσολαβούμενες από παραπληρωματικό/ βοηθητικό δεμάτιο Ορθόδρομη κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου Αντίδρομη κολποκοιλιακή ταχυκαρδία ποίηση κοιλιών μέσω της πα- Κολπική μαρμαρυγή με ενεργο- επανεισόδου ραπληρωματικής οδού και του κολποκοιλιακού κόμβου Σχήμα 7-1 Ανατομική ταξινόμηση ταχυκαρδίας. (Adapted from Kusumoto FM: Arrhythmias. In: Cardiovascular Pathophysiology, FM Kusumoto (editor), Hayes Barton Press, 2004).