CĂILE SENSIBILITĂŢII PROPRIOCEPTIVE I. Căile sensibilităţii proprioceptive pentre trunchi şi membre

Transcript

1 1 SNC CURS CĂILE SENSIBILITĂŢII PROPRIOCEPTIVE I. Căile sensibilităţii proprioceptive pentre trunchi şi membre 1. Calea sensibilităţii kinestezice sau proprioceptive conştiente Sensibilitatea kinestezică («simţ articular» sau simţul «atitudinilor segmentare») informează despre poziţia organismului în spaţiu sau despre deplasarea diferitelor segmente ale membrelor sau trunchiului. Această sensibilitatea este condusă prin fasciculele spinobulbare Goll (gracilis) şi Burdach(cuneat), din cordoanele posterioare. Pe lângă sensibilitatea kinestezică, prin aceste fascicule mai sunt conduse sensibilitatea vibratorie şi sensibilitatea tactilă epicritică. Receptorii pentru sensibilitatea kinestezică sunt reprezentaţi de proprioceptorii localizaţi la nivelul articulaţiilor, în capsulele articulare, ligamente, periost, tendoane, respectiv de: - corpusculi neurotendinoşi Golgi - corpusculi Ruffini - corpusculi Pacini - terminaţii nervoase libere. N1 Primul neuron, neuron pseudounipolar din ganglionii spinali. Prelungirea lui dendritică ajunge la periferie şi intră în contact cu receptorii. Pentru sensibilitatea vibratorie şi kinestezică, prelungirea centrală (axon) a neuronului pseudounipolar este o fibră nervoasă groasă, cu diametru de 20 şi viteză de conducere de m/s, dispusă în partea medială a rădăcinii posterioare. Pe calea rădăcinii posterioare a nervului spinal, axonii protoneuronului intră direct în funiculele medulare posterioare, unde formează fasciculele gracilis şi cuneat. La nivelul fasciculelor spinobulbare există o dublă somatotopie (fig. 1): - funcţională, fibrele: - superficiale conduc sensibilitatea epicritică - cele intermediare, sensibilitatea vibratorie - cele profunde sensibilitatea kinestezică. - regională, fibrele sunt dispuse medio-lateral, în ordinea pătrunderii în măduvă:: - fasciculul gracil conţine, dinspre medial spre lateral, fibre coccigiene, sacrate, lombare, toracale inferioare, dispuse somatotopic dinspre medial spre lateral. - fasciculul cuneat, situat lateral de fasciculul gracil, superior de T6, conţine, dinspre medial spre lateral, fibre din regiunea toracală superioară şi din regiunea cervicală.

2 2 Fig. 1 Din fasciculele gracil şi cuneat se desprind colaterale spre nucleii motori din coarnele anterioare, ce alcătuiesc fascicul reflex Köllicker, care reprezintă substratul anatomic al reflexului monosinaptic osteotendinos, ca de ex. reflexele bicipital, tricipital, rotulian, achilean. N2 În cadrul acestor fascicule nu poate fi vorba de corespondenţă între mielomer şi rizomer. Cele două fascicule străbat ascendent segmentele medulare, ajungând în bulb la nucleii Goll şi Burdach (gracilis şi cuneat). Ambii nuclei sunt situaţi în regiunea dorsală a bulbului, în profunzimea tuberculilor omonimi. Fibrele fasciculelor gracil şi cuneat înconjură nucleii pe feţele laterală, dorsală şi medială înainte de a pătrunde în ei. La nivelul celor doi nuclei se află neuroni cu mare specificitate cu câmp receptor fix (sinapsele se fac în raportde 1/1), ce constituie al doilea neuron al căii spinobulbare şi neuroni inhibitori care realizează inhibiţie laterală ascendentă. Axonii neuronilor din aceşti nuclei (fibre arcuate interne) se îndreaptă anterior şi, ventral de substanţa cenuşie centrală, se încrucişează cu cei de partea opusă pe linia mediană, formând decusaţia senzitivă Spitzka. De la nivelul decusaţiei, axonii N2 iau traiect ascendent şi formează lemniscul medial.

3 3 La nivelul lemniscului medial, fibrele din nc. gracil sunt aşezate anterior, iar fibrele nc. cuneat sunt aşezate posterior. Lemniscul medial - în bulb, este situat sagital, de o parte şi de alta a rafeului median, medial de oliva bulbară. Prezintă următoarea organizare somatotopică: fibrele coccigiene, sacrate, lombare, toracale inferioare, toracale superioare, cervicale sunt dispuse ventro-dorsal - în punte, este situat frontal, dorsal de corpul trapezoid şi ventro-medial de nc. motor al nervului VII. Somatotopic, fibrele sunt dispuse, dinspre lateral spre medial, astfel: fibrele coccigiene, sacrate, lombare, toracale inferioare, toracale superioare, cervicale - în mezencefal, este situat oblic, ventrolateral de nc. roşu şi dorsal de substanţa neagră. Somatotopic, fibrele sunt dispuse, dinspre medial spre lateral, astfel: fibrele din regiunile coccigiană, sacrată, lombară, toracală inferioară, toracală superioară, cervicală. N3. Al treilea neuron al căilor spinobulbare găseşte în nucleul talamic ventral posterolateral (VPL), unde membrele inferioare se proiectează lateral, iar membrele superioare se proiectează medial, aria cea mai întinsă fiind ocupată de proiecţia mâinii (fig. 2 a). Axonul N3 se proiectează pe scoarţă, ajungând atât în aria somestezică I de la nivelul girului postcentral din lobul parietal (câmpurile 3,1,2), cât şi în aria somestezică II (câmpurile 40, 43) şi în aria senzitivo-motorie parieto-frontala, unde au loc analiza şi sinteza informaţiilor kinestezice (fig. 3). Fig. 2. a. Homunculus senzitiv talamic b. Homunculus senzitiv cortical Homunculus senzitiv cortical

4 4 Proiecţia corpului în aria somestezică primară se face punct cu punct, în relaţie cu importanţa functională a regiunii (proporţional cu densitatea receptorilor cutanaţi). Reprezentarea grafică, proportională cu numărul de neuroni, realizata de Penfield, constituie un desen caricatural, numit homunculus senzitiv, cu apect uman deformat şi răsturnat. Dinspre inferior spre superior se proiecteaza : - limba, faţa, membrul superior şi toracele. Pelvisul şi membrele inferioare se proiectează pe fata medială a emisferei (în partea posterioara a lobulului paracentral). Buzele, limba, mâna şi regiunea genitală sunt reprezentate exagerat. Informaţiile ajunse aici sunt discriminate, asigurându-se o stereognoză (interpretarea tridimensională a unui obiect), datorită legăturilor pe care această arie le are cu ariile somatopsihice 5 şi 6 din lobul parietal, prin compararea obiectului cu informaţiile stocate anterior în centrii de memorie. Rezultă recunoaşterea sau nu a obiectului. Lezarea ariei somestezice primare duce la: - astereognozie - tulburări de percepţie tridimensională ce duc la nerecunoasterea tactilă a unui obiect - asomatognozie - tulburări de schemă corporală (nu-şi mai recunoaşte un membru ca fiind al lui) Pentru decelarea leziunilor sistemului kinestezic se efectuează mişcări pasive uşoare ale diferitelor segmente de membre, iar bolnavul, cu ochii închişi, trebuie să spună ce mişcare i s-a imprimat sau să le reproducă cu membrul opus Simţul kinestezic poate fi diminuat sau abolit. Implicaţii clinice Creierul reuşeşte să coordoneze mişcările voluntare printr-un reglaj central diferenţiat, în care informaţiile emise de receptorii vizuali, vestibulari si de proprioceptorii articulari şi musculari ajung la centrii nervoşi care coordoneaza tonusul, postura şi gesturile în raport cu intenţia. Printr-un sistem de feed-back, comanda este controlată, în fiecare moment, prin efectul produs. Lezarea oricărui segment al analizatorului kinestezic determină tulburări de coordonare a muşchilor. 1. Lezarea proprioceptorilor articulari Cand fasciculele musculare se contractă, ele exercită o forţă de tracţiune pe tendon şi periost. Proprioceptorii percep intensitatea acestei tracţiuni şi informează centrii motori medulari şi cei superiori despre forţa, direcţia şi viteza de mişcare. Aceşti centrii modulează, în mod normal, stimulii nervoşi motori transmişi muşchilor. Dacă tensiunea de contracţie musculară este prea mare, atunci impulsul nervos este transmis măduvei spinarii, care reduce activitatea muşchiului respectiv. Reflexul tendinos actionează, în consecinţă, ca un mecanism de feed-back negativ, care se opune dezvoltării unei tensiuni prea mari în muşchi, prevenind ruperea sau smulgerea inserţiilor acestora.

5 5 Patologie - Exemplul comun este reprezentat de entorse. Entorsa este o afecţiune traumatică a unei articulaţii, produsă printr-o mişcare forţată peste limitele fiziologice, ce determină leziuni variate ale capsulei articulare, ale ligamentelor ce stabilizează articulaţia, ale tendoanelor muşchilor şi, uneori, chiar ale cartilajelor articulare. În entorsele de gradul III, se produc rupturi ligamentare şi chiar capsulare, perturbând activitatea proprioceptorilor(prin lezarea lor şi/sau întreruperea aferenţelor senzitive). La nivel cortical, lipsa informaţiilor de la proprioceptorii articulari poate fi suplinită de informaţiile vizuale (ex!), dar, în lipsa aferenţei proprioceptive, centrii medulari nu pot exercita un control eficient asupra muşchilor cu efect stabilizator pe articulaţia respectivă. Afectarea mecanică ligamentară şi insuficienţa elementelor buclei proprioceptive duce la instalarea instabilităţii cronice a articulaţiei respective. 2. Sindromul de degenerare combinată a cordoanelor medulare Apare frecvent în anemia megaloblastică Biermer şi anemiile parabiermeriene (sindrom neuro-anemic, determinat de deficitul de B 12) şi este cauzat de degenerarea fasciculelor spinobulbare, spinocerebeloase şi ale tracturilor corticospinale, polinevrite. Se manifestă prin tulburări ale sensibilităţii proprioceptive conştiente şi inconştiente, tactile epicritice, ataxie motorie şi areflexie osteo-tendinoasă. 3. Sindromul de disociaţie tabetică Apare în faza terţiară a sifilisului sau în sindroamele pseudotabetice ca urmare a lezării cordoanelor medulare posterioare. Se manifestă prin disociaţie senzitivă de tip tabetic: abolirea sensibilităţii tactile epicritice şi proprioceptive conştiente concomitent cu păstrarea celorlalte modalităţi senzoriale (termoalgezică şi tactilă protopatică). În consecinţă, bolnavul nu mai conştientizează schema corporală (asomatognozie). Disociaţia siringomielică: Se pierde sensibilitatea termoalgezică, dar se pastrează cea tactilă şi profundă (proprioceptivă). Se datorează leziunilor fibrelor termoalgezice din fasciculul spinotalamic la nivelul încrucişării în comisura cenuşie anterioară sau din fasciculul spinotalamic lateral. Afecţiunea este rară şi duce la apariţia unor cavităţi periependimare, uneori chiar la nivelul bulbului - siringomielobulbie. În consecinţă, bolnavul se poate tăia sau arde, fară să simtă. 4. Sindroame de hemisecţiune medulară realizează tablouri variate, în funcţie de nivelul şi întinderea leziunii. Sindromul de hemisecţiune medulară Brown-Sequard se caracterizează prin urmăroarele manifestări apărute sub nivelul leziunii: -contralateral paralizie motorie şi vasomotorie abolirea sensibilităţii termoalgezice abolirea sensibilităţii proprioceptive inconştiente -ipsilateral - abolirea sensibilităţii tactile epicritice şi proprioceptive conştiente. Dacă leziunea se află la nivel C8-T2, prin interesarea centrului ciliospinal, se adaugă sindromul Claude-Bernard-Horner, caracterizat prin mioză, enoftalmie şi îngustarea fantei palpebrale. În leziunile medulare caudale sunt afectate şi funcţiile vezicii urinare, rectului şi aparatului genitale.

6 6 5. Sindromul de secţiune medulară totală Determină tulburări a căror gravitate şi amploare sunt cu atât mai mari cu cât nivelul leziunii este mai înalt. Secţiunea cervicală înaltă (superior de C3) este mortală datorită paraliziei respiratorii. Secţiunile medulare situate inferior de C5 permit supravieţuirea şi evoluează în mai multe faze: - faza de şoc medular, care durează în medie trei săptămâni şi se caracterizează prin: - para sau tetraplegie flască - areflexie somatică şi vegetativă - abolirea sensibilităţii sublezional - tulburări sfincteriene (retenţie de urină şi materii fecale şi incontinenţă urinară prin prea plin) - tulburări trofice (escare). - faza de automatism medular, în care reapare activitatea reflexă sublezional şi care se manifestă prin: - tetraplegie sau paraplegie spastică (sindrom de neuron motor central) - anestezie în teritoriul sublezional - exacerbarea reflexelor osteo-tendinoase - hipertonie musculară - reinstalarea reflexelor vegetative medulare. 2. Calea sensibilităţii proprioceptive inconştiente Aduce informaţii ce permit controlul mişcării şi al tonusului muscular Sensibilitatea proprioceptivă inconştientă este condusă prin: - fasciculul spinocerebelos dorsal (direct) Fleschig - fasciculul spinocerebelos ventral încrucişat Gowers - fasciculele cuneocerebelos şi spino-cerebelos rostral (echivalente fasciculelor spinocerebeloase) R Aceste fascicule au receptorii situaţi în muşchi, reprezentaţi de fusurile neuromusculare şi corpusculii neurotendinoşi Golgi Fusurile neuromusculare au rol important în recepţionarea informaţiilor privind tonusul muscular şi în controlul gradului de contracţiei musculară. Fusurile neuromusculare sunt reprezentate de fibre musculare modificate, fibre intrafuzale, aşezate paralel cu fibrele musculare striate, extrafusale. Fiecare fus este format din 2-10 fibre intrafusale, cuprinse într- o capsulă conjunctivă. Există două feluri de fibre intrafusale: 1. Fibre cu sac nuclear În porţiunea lor centrală, necontractilă, mai dilatată ("sac), se află nuclei şi nu există miofibrile miofibrile. Porţiunile periferice, contractile, sunt prevăzute cu miofibrile striate şi au nucleii dispuşi în axul lor. Fibre cu sac nuclear se contractă lent. 2. Fibrele cu lanţ nuclear Sunt: - uniform calibrate - mai scurte - prevăzute cu striaţii transversale - cu nucleii dispuşi în ax ( lanţ nuclear ), pe toată lungimea fibrilelor. Inervaţia acestor două feluri de fibre este dublă. Inervaţia senzitivă este asigurată de dendrite ale neuronilor din ganglionul spinal. Aceste dendrite sunt de două feluri:

7 7 - unele formează terminaţii primare anulo-spirale, ce inconjură porţiunea centrală a fibrelor cu sac nuclear.. Fibrele anulo-spirale sunt foarte groase cu un diametru de μ şi cu viteză mare de conducere, m/s. - altele formează terminaţii secundare "în buchet" sau "în floare", care se dispun în porţiunea centrală a fibrelor cu lanţ nuclear. Fibrele nervoase au diametru mai mic, 4-12 μ şi viteză de conducere de m/s. Inervaţia motorie a fusurilor neuromusculare este constituită de neuronii γ 1si 2, cu originea în cornul anterior medular. Neuronii γ 1 îşi trimit axonul la porţiunile periferice (zonele polare) ale fibrelor cu sac nuclear. Axonul neuronilor γ 1 au diametru este de 16 μ şi o viteză de conducere de m/s. Neuronii γ 2 îşi trimit axonul la porţiunea periferică a fibrelor cu lanţ nuclear. Axonul lor are un diametru de 5 μ şi o viteză de conducere de 25 m/s. Activitatea neuronilor γ se află sub controlul impulsurilor descărcate de: - sistemul reticulospinal (sistem extrapiramidal) - sistemul vestibulospinal (sistem extrapiramidal) - sistemul corticospinal (sistem piramidal). Neuronii γ 1si 2, odată excitaţi, trimit la rândul lor impulsuri către părţile contractile ale fibrelor intrafuzale. Astfel: - la stimulare moderată, porţiunile contractile se scurtează, alungind porţiunea centrală a fibrelor cu sac şi lanţ nuclear, ceea ce excită terminatiile lor nervoase anulo-spirale şi "în floare". Informaţiile ajung la dendritele neuronilor α tonici, care, la rândul lor, prin axonul şi placa lor motorie, provoacă o contracţie moderată a muşchilor scheletici striaţi, cu creşterea tonusului muscular. - dacă stimularea este intensă, apare contracţia musculară propriu-zisă, decelabilă. Înafara fibrelor neuronilor γ, fibrele intrafuzale primesc şi colaterale de la fibrele eferente β, care inervează fibrele musculare extratrafusale lente. Ele se termină cu extremitaţile fibrelor,în afara capsulei, sub formă de ciorchine. a. Fasciculul spinocerebelos dorsal N1. Primul neuron, neuron pseudounipolar din ganglionii spinali. Prelungirea lui dendritică ajunge la periferie şi intră în contact cu receptorii. Axonul său este o fibră nervoasă, cu diametrul de 5-20, viteza de conducere de m/s, dispusă în partea mijlocie a rădăcinii posterioare a nervului spinal. Pătrunde în măduva spinării pe calea rădăcinii posterioare a nervului spinal şi urcă în substanţa albă 5-6 segmente, deci rizomerul se află cu 5-6 segmente mai jos faţă de mielomer. N2. Deutoneuronul se găseşte în lama VII, în nucleul toracic (C8-L2). Axonul N2 pătrunde în cordonul lateral de aceeaşi parte, formând fasciculul spinocerebelos dorsal direct Flechsig, situat la periferia funiculului lateral, fiind situat dorsal de fasciculul spinocerebelos ventral şi lateral de fasciculul corticospinal lateral (fig 1, 4). În cadrul fasciculului spinocerebelos dorsal există o dispoziţie somatotopică: fibrele care aduc informaţii de la membrul inferior au o poziţie superficială, iar cele de la nivelul trunchiului se găsesc profund. Fasciculul spinocerebelos dorsal urcă în bulb, de unde, prin pedunculii cerebeloşi inferiori, ajunge la paleocerebel (fig. 5). Fasciculul spinocerebelos ventral N1. Primul neuron, neuron pseudounipolar din ganglionii spinali. Prelungirea lui dendritică ajunge la periferie şi intră în contact cu receptorii.

8 8 Axonul său este o fibră nervoasă groasă, cu diametrul de11-20, viteza de conducere de m/s, dispusă în partea mijlocie a rădăcinii posterioare a nervului spinal. Pătrunde în măduva spinării pe calea rădăcinii posterioare a nervului spinal şi urcă în substanţa albă 5-6 segmente, deci rizomerul se află cu 5-6 segmente mai jos faţă de mielomer. N2. Deutoneuronul se găseşte în lamele Rexed V, VI, VII Rexed. Axonul N2 se decusează în comisura cenuşie preependimară sau în comisura albă. După decusaţie, axonul trece în cordonul lateral opus, formând fasciculul spinocerebelos ventral încrucişat Gowers, dispus la periferia măduvei spinării, având medial de el fasciculele spinotalamic lateral şi spinotectal, iar posterior, fasciculul spinocerebelos dorsal (fig 1, 4). De menţionat că fasciculul spinocerebelos ventral conţine şi câteva fibre nedecusate(10%) În cadrul fasciculului spinocerebelos dorsal există o dispoziţie somatotopică: fibrele din partea inferioară au o poziţie superficială, iar cele din partea superioară se găsesc profund. Fasciculul spinocerebelos dorsal urcă în trunchiul cerebral, de unde: - unele fibre ajung, prin pedunculul cerebelos inferior, la paleocerebel - cele mai multe fibre urcă pe faţa superolaterală a pedunculilor cerebeloşi superiori şi ajung la paleocerebel. (Nu pătrund în pedunculii cerebeloşi superiori, deoarece orice fibră intrată în aceşti pedunculi se decusează în aşa numita decusaţie Werneking) (fig. 5). Fasciculele cuneocerebelos şi spinocerebelos rostral N1. Primul neuron, neuron pseudounipolar din ganglionii spinali din regiunea cervicală, de pe traiectul nervilor spinali ce participă la formarea plexurilor cervical şi brahial. Prelungirea lui dendritică ajunge la periferie şi intră în contact cu receptorii, culegând informaţii proprioceptive de la muşchii membrelor superioare şi de la muşchii gâtului. Axonul său pătrunde în măduva spinării pe calea rădăcinii posterioare a nervului spinal, ajungând direct în cordonul posterior, lateral de fasciculul cuneat, alături de care urcă în bulb (fascicul cuneocerebelos), sau trece în cordonul lateral de partea opusă, alăturându-se fasciculului spinocerebelos ventral încrucişat (fasciculul spinocerebelos rostral). N2. Deutoneuronul se găseşte în bulb, în nucleul cuneat accesor, situat ventral şi lateral de nucleul cuneat şi dorsal de nucleul tractului spinal al trigemenului. Structural, nucleul cuneat accesor are neuroni mari, veziculoşi, ca şi nucleul troracic şi nucleul tractului mezencefalic al V. Axonii N2 formează fibrele arcuate externe dorsale directe, care ajung pe calea pedunculilor cerebeloşi inferiori la paleocerebel (fig. 5). Fasciculul cuneocerebelos se prezintă ca o continuare cranială a fasciculului Flechsig. Fasciculul spinocerebelos rostral se prezintă ca o continuare cranială a fasciculului Gowers, alături de care urcă.

9 9 Fig. 4. Căile de conducere ale sensibilităţii proprioceptive inconştiente (spinocerebeloase). 1-receptor muscular; 2-primul neuron al căii, din gangionul spinal; 3- fasciculul spinocerebelos direct (Flechsig); 4-fasciculul spinocerebelos încrucişat (Gowers), 5-măduva spinării; 6-bulbul rahidian; 7-puntea lui Varolio; 8-mezencefal; 9-peduncul cerebelos superior; 10-peduncul cerebelos mijlociu; 11-peduncul cerebelos inferior; 12- cerebel; 13-talamus; 14-cortex cerebral. Fig. 5. Harta reprezentării corporale la nivelul cortexului cerebelos

10 10 Ca şi în cazul reprezentării somatotopice din aria somestezică primară, proporţia diferitelor segmente reprezentate la nivelul paleocerebelului nu refectă dimensiunile anatomice ci importanţa funcţională a regiunii (densitatea receptorilor). Implicaţii clinice Paleocerebelul are rol în controlul tonusului muscular şi în sinergia activităţii musculare în ortostatism şi mers. La o privire superficială, putem spune că leziunile căilor spinobulbare sau ale paleocerebelului (sindrom paleocerebelos) determină tulburări ale tonusului muscular, ce merg de la hipotonie musculară până la atonie. De fapt, manifestările clinice sunt mult mai complexe, deoareceaceste leziuni duc la pierderea capacităţii cerebelului de a fi servomecanismul care coordoneaza mişcarea. Perturbările motilităţii, astfel generate, se referă la deficite în frecvenţa, amplitudinea, direcţia şi forţa mişcărilor - ataxie cerebelospinală. Termenul de ataxie provine de la cuvântul grecesc "a taxis" care înseamnă "fără comandă" sau " fără coordonare". Ataxia este deci lipsa de coordonare în mişcări. Ataxia spinocerebeloasă se caracterizează prin: 1. dismetrie cu hipermetrie (amplitudine crescută a mişcării), datorată lipsei de contracţie la timp a antagoniştilor. Aceasta se evidenţiază prin proba index-nas (se cere bolnavului să ducă degetul arătător pe vârful nasului) şi călcâi-genunchi (bolnavul, în decubit dorsal, este solicitat să ducă călcâiul pe genunchiul opus); în ambele probe, bolnavul nu atinge ţinta (dismetrie), ezită şi chiar o depăşeşte (hipermetrie) ; 2. asinergie (defect de coordonare a mişcărilor simultane care participă la executarea unei mişcări complexe) ; 3. adiadocokinezia (imposibilitatea de a executa mişcări repezi, succesive şi de sens contrar) evidenţiata prin proba închiderii şi deschiderii rapide a pumnului, proba moriştii (învârtirea rapidă a unui indexîin jurul celuilalt), proba bătutului măsurii cu piciorul (constă în mişcări succesive alternative de flexie extensie a ambelor picioare;) 4. tremuratura cerebeloasă statică (apare în timpul staţiunii şi mersului, dispare în decubit) si kinetică (intentionala), în timpul mişcărilor voluntare; 5. tulburari de scris (neregulat, tremurat), de vorbire (sacadată, monotonă, lentă dizartrie cerebeloasă) şi de mers (nesigur, în zig-zag). Sindromul vermisului rostral sau sindromul paleocerebelos se manifesta prin tulburări la nivelul membrelor inferioare - de staţiune şi mers, explicate prin lipsa de coordonare a trunchiului şi membrelor inferioare. Mersul este ebrios cu baza de sustinere largita, cu tendinta de a cadea pe spate (exceptional inainte). Prezintă şi dizartrie cerebeloasă.

11 11 II. Căile sensibilităţii exteroceptive şi proprioceptive pentru extremitatea cefalică 1. Calea sensibilităţii proprioceptive pentru extremitatea cefalică Receptorii sunt reprezentaţi de: - receptori articulari, de la nivelul articualţiei temporo-mandibulare - fusurile neuromusculare din muşchii masticatori, extrinseci ai globului ocular, mimicii, limbii, faringelui şi laringelui N 1 Protoneuronul, neuron pseudounipolar din ganglionul trigeminal. Studii recente au evidenţiat faptul că o parte din fibre au corpul celular reprezentat de neuroni diseminaţi pe traiectul ramurilor trigemenului. Dendrita lui se îndreaptă spre periferie, conectându-se cu receptorii. N 2 Axonul N1 pătrunde în trunchiul cerebral şi urcă spre nucleul mezencefalic al nervului V, situat lateral de substanţa cenuşie centrală, în care se găsesc N2. Colaterale de la aceste fibre se îndreaptă spre nucleul masticator, având rolul de controla forţa muşcăturii. Axonii N2 se îndreaptă spre: - cerebel, pe calea PCS (fibrele se decusează în decusaţia PCS) - VPM talamic (puţine fibre), de unde se proiectează cortical. 2. Calea sensibilităţii exteroceptive pentru extremitatea cefalică Sensibilitatea exteroceptive pentru extremitatea cefalică este condusă prin lemniscul trigeminal, sistem de fibre similar fasciculului spinotalamic. El conduce sensibilitatea termoalgezică, tactilă protopatică şi de presiune, dar şi tactilă epicritică. Receptori: - terminaţii nervoase libere (sensibilitate termică şi dureroasă) - discuri Merkel, corpusculi Meissner, terminaţii peritrihiale (sensibilitate tactilă protopatică) - corpuscul Vater-Pacini, Golgi, Krause, Ruffini (sensibilitate de presiune) N1 - neuron pseudounipolar din ganglionul trigeminal. Dendritele N1 iau calea celor tri ramuri ale V şi se îndreaptă spre periferie, conectânduse cu receptorii. Axonul pătrunde în trunchiul cerebral, unde se comportă diferit: - unii axoni se bifurcă într-o ramură ascendentă scurtă, care se îndreaptă către nucleul senzitiv principal pontin, şi o ramură descendentă, lungă, ce se îndreaptă spre nucleul tractului spinal al nervului V. Aceşti axoni bifurcaţi deservesc sensibilitatea tactilă fină, epicritică

12 12 - unii axoni nebifurcaţi, cu direcţie ascendentă, urcă spre nucleul senzitiv pontin al nervului V din punte. Aceşti axoni conduc sensibilitatea tactilă protopatică şi de presiune - restul axonilor sunt nebifurcaţi, cu direcţie descendentă, spre nucleul tractului spinal al nervului V. Ei deservesc sensibilitatea termoalgezică. Fig. 6

13 13 N2 - în nucleii tractului spinal şi senzitiv principal pontin ai nervului V. La nivelul celor doi nuclei ai nervului V s-a descris o laminaţie somatotopică. În lama: - anterioară, care corespunde în ambii nuclei, se termină fibrele sosite pe calea ramurii oftalmice - mijlocie, se termină fibrele sosite pe calea ramurii maxilare - posterioară, se termină fibrele sosite pe calea ramurii mandibulare În nc. tractului spinal al nervului V sosesc şi fibre de la zonei Ramsay Hunt, teritoriu senzitiv exteroceptiv al nervilor VII, IX. X. Primul neuron pentru aceste fibre se găseşte în: - ganglionul geniculat pentru n.vii - ganglionul superior al n. IX - ganglionul superior al n. X. Al doilea neuron pentru aceste fibre somato-aferente generale se află în lama posterioară a nc. tractului spinal al nervului V. Axonii N2 formează lemniscul trigeminal, cu două componente: - tractul trigeminotalamic ventral, ce cuprinde majoritatea fibrelor. Aceste fibre provin atât de la nucleul tractului spinal, cât şi de la nucleul senzitiv principal pontin şi sunt fibre încrucişate. Însoţeşte lemniscul medial. În punte, este situat între lemniscul medial, situat medial, şi lemniscul spinal, situat lateral. În mezencefal este situată în tegmentul mezencefalic, dorsal de substanţa neagră, ventro-lateral de nc. roşu, având medial lemniscul medial şi lateral, lemniscul spinal. - tractul trigeminotalamic dorsal, cu mai puţine fibre, care provin numai de la nucleul senzitiv principal pontin şi sunt directe şi încrucişate. Această componentă însoţeşte FLM, fiind plasată lateral de FLM, atât în punte, cât şi în mezencefal. N3 Ambele componente ale lemniscului trigeminal ajung în final în nucleul ventral postero-medial (VPM) al talaumsului, unde se află al treilea neuron. Axonul N3 se proiectează în partea inferioară a girului postcentral (piciorul circumvoluţiunii parietale ascendente). Implicaţii clinice În traiectul său ascendent, lemniscul trigeminal dă o serie de colaterale care se îndreaptă către nuclei ai trunchiului cerebral mediind o serie de reflexele. Aceste colaterale explică o serie de reflexe. 1. Închiderea pleoapelor la atingerea corneei La atingerea corneei excitaţia este preluată de nervii ciliari, transmisă prin nervul oftalmic către nucleii senzitivi ai nervului V. Centrul reflexului este reprezentat de nucleul motor al VII din punte, care controlează contracţia muşchiului orbicular al pleoapei.

14 14 2. Reflexul lacrimal Uscarea corneei excită terminaţiile trigeminale corneene. Centrul reflexului este nucleul lacrimal, la care ajung colateralele de la nucleii trigeminali. Prin nervul VII ajunge la nervul pietros mare, apoi nervul canalului pterigoidian şi ganglionul pterigopalatin. Fibrele postganglionare cu originea în acest ganglion, prin ramuri pterigopalatine, ajung în nervul maxilar. Printr-o colaterală a acestuia, excitaţia ajunge în nervul zigomatic care intră în orbită prin fisura orbitală inferioară şi se anastomozează cu nervul lacrimal care inervează glanda lacrimală. 3. Reflexul maseterin Dacă se zgârie pielea obrazului, se contractă muşchiul maseter. Excitaţia este preluată de nervul bucal, apoi mandibular, ajungând la ganglionii senzitivi trigeminali. De aici, printr-o colaterală, excitaţia ajunge la nucleul motor al nervului V din punte. 4. Reflexul oculo-cardiac Danini-Aschner Comprimarea globilor oculari excită terminaţiile nervoase. Prin nervii ciliari, excitaţia ajunge nucleii senzitivi a V, de unde, prin ramuri colaterale, ajunge la nucleul dorsal al vagului, cu acţiune bradicardizantă. 5. Reflexul de coordonare a mişcărilor limbii cu actul masticaţiei Excitaţia este preluată de nervul mandibular, ajunge la nucleii senzitivi ai nervului V, şi prin colaterale, la nucleul motor al nervului XII din bulb. Nevralgia de trigemen (durere facială paroxistică sau ticul dureros) este caracterizată prin dureri paroxistice în teritoriul ramurii maxilare sau mandibulare (la nivelul buzelor, gingiilor, obrajilor sau al bărbiei) şi foarte rar în teritoriul de distribuţie al ramurii oftalmice a trigemenului. Durerea durează rareori mai mult de câteva secunde sau minute, dar poate fi atât de intensă încât pacientul se cutremură, de unde şi termenul de tic. Paroxismele reapar frecvent, atât ziua cât şi noaptea, timp de mai multe săptămâni. Altă caracteristică este declanşarea durerii prin stimuli (mai degrabă tactili decât nociceptivi) aplicaţi pe anumite zone ale feţei, buzelor sau limbii (zone trigger) sau de mişcări ale acestor zone. În cazurile severe se practică alcoolizarea sau rezecţia ggl Gaser. Neuropatia trigeminală se manifestă cu pierderea sensibilităţii la nivelul feţei şi/sau cu pareza muşchilor masticatori. Anestezia corneană creşte riscul de ulceraţie corneană (neurokeratită). Anestezia corneană, manifestată prin dispariţia reflexului cornean poate apare şi în keratita herpetică (virusul herpetic sau cel varicelo-zosterian sunt cantonaţi în ggl trigeminal Gasser şi migrează în teritoriul ramurii oftalmice)